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ESCUELA KENPO

KARATE KUDOKAI

Planilla de Registro

Sensei: Ángel Álvarez Fecha:___________________

• Datos Personales:
Nombres__________:_________ Apellidos_______:_________ C.I.: ______________
Ficha. Nro,:________ Edad:_______ Genero: F___ M___ Peso: _____Kg
Nivel de Cinturón: ____________ Celular: ___________ Otro: ______________
Dirección Actual: ______________________________________________________________
____________________________________________________________________________
Firma: _________________ Fecha: __________

• ¿Es egresado de otra academia? SI ___ NO ___


Si su respuesta es afirmativa, por favor mencionar nombre de la Academia
Nombre de la Academia: ____________________________________________________
Nivel de cinturón: __________________

IMPORTANTE
En caso de que el participante sea menor de edad debe de ser obligatoriamente ser
representado por un adulto

Nombre y Apellido del representante:___________________________________


C.I.: ________________ Celular: ________________ Otro: ______________
Firma: _____________ Fecha: ___________________

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