Capitulo 2

Capítulo 2
Investigación de accidentes
de trabajo
Autor: Francisco Javier Vitrián Ezquerro
13
Capítulo 2: Investigación de accidentes de trabajo
2.1. Introducción
Se trata de una Técnica Preventiva de Seguridad, Analítica, que tiene por objeto
descubrir de manera objetiva las causas que han intervenido en el
desencadenamiento de un accidente de trabajo para poder aprovechar la información
obtenida con fines preventivos mediante la aplicación de medidas que contribuyan a
evitar la repetición de otro accidente similar.
En relación con este tema, la Ley de Prevención de Riesgos Laborales establece una
serie de obligaciones para el Empresario que se resumen a continuación:
Artículo 23. 1.e.

Conservar una relación de accidentes de trabajo y enfermedades profesionales que
hayan causado al trabajador una incapacidad laboral superior a un día de trabajo.
Artículo 23.3
Notificar por escrito a la Autoridad Laboral los daños para la salud de los
trabajadores a su servicio que se hubieran producido con motivo del desarrollo de su
trabajo.
Artículo 16.3
Cuando se haya producido un daño para la salud de los trabajadores… el Empresario
llevará a cabo una investigación al respecto, a fin de detectar las causas de estos
hechos.
Artículo 16.1
La evaluación de los riesgos se revisará, si fuera necesario, con ocasión de los daños
para la salud que se hayan producido. (El contenido de este artículo se tratará en el
tema de evaluación del riesgo de accidente)
En el Texto refundido de la Ley sobre Infracciones y Sanciones en el Orden Social Real

Decreto Legislativo 5/2000 de 4 de agosto de 2000 en relación con este tema se recoge
lo siguiente:
© Universidad Internacional de La Rioja (UNIR)

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Son infracciones graves:
No dar cuenta en tiempo y forma a la Autoridad Laboral… de los accidentes de

trabajo ocurridos… o no llevar a cabo una investigación en caso de producirse
daños a la salud de los trabajadores o de tener indicios de que las medidas
preventivas son insuficientes. (Sección 2. artículo 12.3)
No registrar y archivar los datos obtenidos en las investigaciones. (Sección 2.
artículo 12.4)
La investigación de accidentes de trabajo nace como consecuencia de la existencia

manifiesta de un error o fallo del sistema de seguridad de la empresa que, en alguno de
sus aspectos, ha resultado ineficaz para el control del riesgo que ha materializado el
accidente.
En ocasiones, o quizá más justamente expresado, en ocasiones más de las debidas, el

riesgo desencadenante del accidente, o no había sido detectado previamente y por lo
tanto no estaba recogido en la evaluación inicial de riegos o, habiéndolo sido, no se
había valorado en su justa medida con lo que las medidas aplicadas al respecto no eran
las más recomendables o necesarias. De ahí la afirmación del párrafo anterior en
cuanto al error o fallo del sistema de seguridad de la empresa.
Para que esta técnica sea eficaz es preciso, para su desarrollo, seguir una metodología
de actuación que permita:
1. Conocer los hechos sucedidos.

2. La identificación de todos los factores intervinientes en ellos y que posibilitaron la
materialización del accidente, factores relativos tanto al ámbito de las condiciones
técnicas inherentes al trabajo desarrollado y a su entorno como al ámbito de la
organización del trabajo y a los aspectos individuales.
3. Deducir o identificar las causas que han intervenido en el accidente.
4. La eliminación de alguna de ellas para evitar que no se vuelva a repetir otro
suceso similar.
5. Mejorar la prevención aprovechando los datos obtenidos.

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2.2. ¿Qué accidentes deben investigarse?
Desde un punto de vista estrictamente legal, tal y como se ha transcrito anteriormente

el artículo de la Ley 31/95, deben investigarse todos los daños a la salud acaecidos en la
empresa, es decir, en nuestro caso todos los accidentes de trabajo. La Ley no hace
distinción entre los leves o los graves. En la práctica, en la mayoría de las empresas, si
se investigan los accidentes se investigan solo en el caso de los accidentes graves.
Desde un punto de vista preventivo, y si hemos de aprovechar la oportunidad que este

suceso nos brinda para mejorar la prevención, no solo deberíamos investigar todos los
accidentes de trabajo sino también los incidentes, es decir, aquellos sucesos en los
que, no habiendo existido ningún daño a la salud, las circunstancias que los rodean no
los hacen distintos a los accidentes y en esas circunstancias pueden en un futuro
desencadenar otro suceso con daños al trabajador. De ahí su interés preventivo fuera
del ámbito de aplicación legal.
2.3. Metodología de actuación
Para llevar a cabo una investigación lo más rigurosa y objetiva posible se recomienda
seguir cinco etapas a saber:
1. Recogida de información
Es una etapa fundamental para garantizar una correcta investigación. Se trata de poder
dar respuesta a dos preguntas:
¿Qué ocurrió?
¿Cómo ocurrió?
Si el investigador o el grupo investigador no son capaces de recoger de manera

exhaustiva y correcta los datos correspondientes, la respuesta a esas dos preguntas no
se corresponderá con la realidad y las etapas posteriores no podrán dar el fruto deseado
pues el enfoque que se aplicará a partir de aquí no será el correcto.

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En esta etapa se pretende reconstruir el suceso tal y como se produjo y los aspectos que
posibilitaron o potenciaron su materialización. Para ello se recabarán datos referentes
al tipo de accidente, el lugar, las condiciones de trabajo, el método de trabajo, la
experiencia del trabajador, su formación, la gestión preventiva de la empresa, etc.
Para obtener toda la información es muy recomendable seguir una serie de pautas de
comportamiento:
Evitar la búsqueda de responsabilidades. No es objetivo de la investigación y pondrá

"en guardia" a los entrevistados que adoptarán una postura poco colaboradora y
defensiva. El objetivo es buscar las "causas".
Aceptar solamente los hechos probados y dejar de lado las suposiciones y
elucubraciones.
Durante la toma de datos evitar hacer juicios de valor. No es el momento por
inmediatez y pueden condicionar los pasos siguientes a dar.
Llevar a cabo la investigación con prontitud, lo más rápidamente posible tras
haberse producido el suceso. Esto permitirá encontrar el escenario lo más
representativo posible del original.
Entrevistar siempre que sea posible al accidentado. En la mayoría de las ocasiones
será preceptivo hacerlo fuera de esta etapa, condicionado al estado físico del mismo
y la oportunidad y posibilidad de poder acceder a él. No hay que olvidar que es la
persona que puede aportar los datos más fiables sobre lo sucedido.
Entrevistar también a testigos, responsables y otras personas que puedan aportar
datos interesantes para la investigación.
Realizar las entrevistas de manera individualizada para evitar, en la medida de lo
posible, la interferencia de unos con otros lo que puede llevar a que los testimonios
estén condicionados.
Llevar a cabo la investigación siempre en el lugar del suceso, lo contrario limitará, o
incluso imposibilitará, la obtención de todos los datos necesarios relacionados con
el entorno y las condiciones de trabajo.
Prestar atención a todos los aspectos que hayan podido intervenir en el desarrollo de
los hechos, aspectos técnicos de máquinas, instalaciones, equipos, ambiente de
trabajo, iluminación, organización del trabajo, aspectos individuales, etc.

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2. Integración de la información
Una vez recogida la máxima información de que se haya sido capaz, se pasa a la etapa
de tratamiento, ordenación y valoración de la misma de forma que pueda establecerse
la cronología de los hechos y, por tanto, la descripción del suceso.
3. Detección de las causas
Cómo se ha dicho antes, el objetivo fundamental de la investigación de accidentes es la

determinación de las causas del accidente ya que ello permitirá la implantación de las
medidas correctoras más adecuadas para el control del riesgo que lo ha originado. En
esta etapa, el investigador deberá ser capaz de responder a la pregunta:
¿Por qué ocurrió?
En el proceso de obtención de las causas habrá que tener en cuenta las siguientes
cuestiones:
Deben considerarse exclusivamente las causas que sean agentes, hechos o

circunstancias que realmente han formado parte del suceso dejando de lado las que
podían haberlo sido.
Se considerarán solo aquellas que emanen de hechos probados no supuestos. Esto es
fundamental para que las medidas que se establezcan posteriormente sean
realmente eficaces, de lo contario se estarían dirigiendo a controlar riesgos o
circunstancias distintas a las del accidente en sí.
En la inmensa mayoría de los casos, una buena investigación de accidentes deberá
dar como resultado la detección de varias causas relacionadas o concatenadas entre
sí. Para ello una de las herramientas existentes y recomendada es la metodología del
árbol de causas (en el ejemplo posterior se aplicará esta metodología).
Para ayudar en la obtención de las causas pueden utilizarse, por parte del
investigador, tablas o relaciones de distintos tipos de causas.
Del conjunto de las causas detectadas, podrán existir dos tipos:
o Causas inmediatas: son las más próximas al accidente, están relacionadas con
las condiciones materiales y ambientales del puesto de trabajo (condiciones
inseguras), y los actos personales de la persona o personas trabajadoras que han
intervenido en el accidente (actos inseguros).

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Ejemplos de causas inmediatas:

Actos inseguros: trabajar sin autorización previa con un determinado equipo.
Condiciones inseguras: condiciones ambientales inadecuadas.
o Causas básicas: conocidas como causas orígenes, son las razones que dan
explicación a que existan las causas inmediatas, tanto aquellas producidas por
actos inseguros, como por condiciones inseguras. A diferencia de las causas
inmediatas que pueden resultar evidentes, el conocer las causas básicas requiere
llevar la investigación a un nivel más profundo.
Ejemplos de causas básicas:

Debidas a factores personales: falta de conocimiento por parte del personal.
Debidas a factores del trabajo: diseño inadecuado de los puestos y áreas de
trabajo.
4. Ordenación de las causas
La realización de esta etapa va a permitir priorizar las acciones que se diseñarán y

llevarán a cabo en la etapa posterior. Efectivamente, si se ordenan las causas por orden
de importancia, la corrección que necesariamente ha de llevarse a cabo posteriormente
será mucho más eficaz y de más fácil ejecución.
5. Propuesta y aplicación de medidas correctoras
Aunque en la práctica forma parte de la propia investigación, pues se lleva a cabo

inmediatamente después de la etapa anterior, debería considerarse como una Técnica
de Seguridad distinta dado que no se trata de una técnica analítica, como lo es la propia
investigación, si no de una técnica operativa, en este caso de aplicación posterior al
accidente y no anterior al mismo como lo son el resto.
A la hora de diseñar y sobre todo seleccionar las medidas, pues en la mayoría de los
casos habrá que implantar más de una, es necesario tener en cuenta los principios de la
acción preventiva recogidos en el artículo 15 de la Ley de Prevención de Riesgos
Laborales. Además deberá tenerse en cuenta criterios tales como:
Continuidad de la eficacia de la medida a lo largo del tiempo.

No incluir en su implantación riesgos suplementarios.

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Amplitud de cobertura de la medida, tanto de riesgos como de trabajadores

expuestos.
Observar en su diseño criterios ergonómicos que faciliten su utilización.
Tener en cuenta el costo económico en relación con el grado de control del riesgo.
2.4. Determinación de la causas de un accidente
Se transcribe a continuación de forma literal una relación no exhaustiva de causas

clasificadas en nueve grupos o familias. Esta relación ha sido elaborada por el grupo de
trabajo de investigación de accidentes mortales formado por las unidades técnicas en
materia preventiva de las distintas Comunidades Autónomas y de la Administración
General del Estado. Dicha relación es la herramienta de trabajo que utilizan desde el
año 2008 las unidades técnicas citadas en sus investigaciones de accidentes para la
determinación de las causas de los mismos. Se trata de una relación abierta a la que, si
fuese necesario, pueden incorporarse causas nuevas asignándoles un código correlativo
en la familia a la que pertenezcan.
CODIGOS DE CAUSAS DE ACCIDENTES

GRUPOS DE CAUSAS
G1.- CONDICIONES DE LOS ESPACIOS DE TRABAJO.

1.1.- Configuración de los espacios de trabajo.
1.2.- Orden y limpieza.
1.3.- Agentes físicos en el ambiente.
G.2.- INSTALACIONES DE SERVICIO O PROTECCION.

2.1.- Diseño, construcción, ubicación, montaje, mantenimiento, reparación y limpieza de
instalaciones de servicio o protección.
2.2.- Elementos y dispositivos de protección de instalaciones de servicio o protección.
2.3.- Señalización e información de instalaciones de servicio o protección.
G.3.- MAQUINAS.
3.1.- Diseño, construcción, ubicación, montaje, mantenimiento, reparación y limpieza de
máquinas.
3.2.- Elementos y dispositivos de protección de máquinas.
3.3.- Señalización e información de máquinas.
G.4.- OTROS EQUIPOS DE TRABAJO.

4.1.- Diseño, construcción, ubicación, montaje y limpieza de otros equipos de trabajo.
4.2.- Elementos y dispositivos de protección de otros equipos de trabajo.

20
4.3.- Señalización e información de otros equipos de trabajo.
G.5.- MATERIALES Y AGENTES CONTAMINANTES.

5.1.- Manipulación y almacenamiento de materiales.
5.2.- Productos químicos, (sustancias o preparados).
5.3.- Agentes biológicos y seres vivos.
G.6.- ORGANIZACION DEL TRABAJO.

6.1.- Método de trabajo.
6.2.- Realización de las tareas.
6.3.- Formación, información, instrucciones y señalización sobre la tarea.
6.4.- Selección y utilización de equipos y materiales.
G.7.- GESTION DE LA PREVENCION.

7.1.- Gestión de la prevención.
7.2.- Actividades preventivas.
G.8.- FACTORES PERSONALES/INDIVIDUALES.

8.1.- Factores de comportamiento.
8.2.- Factores intrínsecos, de salud o capacidades.
G.9.- OTRAS CAUSAS.

9.1.- Hechos no causales.
9.2.- Otras causas.
G.1 CONDICIONES DE LOS ESPACIOS DE TRABAJO
11 CONFIGURACIÓN DE LOS ESPACIOS DE TRABAJO
1101 Deficiente diseño ergonómico del puesto de trabajo. 1
1102 Superficies de trabajo habitualmente inestables, incluidos barcos.
1103 Espacio insuficiente en lugares de trabajo o en las zonas de tránsito
1104 Ausencia/deficiencia de protecciones colectivas frente a caídas de personas
1105 Aberturas y huecos desprotegidos
1106 Falta de seguridad estructural o estabilidad de paramentos, etc.
1107 Ausencia de señalización de límite de sobrecarga de uso de las superficies de trabajo
1108 Falta/deficiencia de entibación o taludes inadecuados
1109 Dificultad/deficiencia en el acceso al puesto de trabajo.
Pavimento deficiente o inadecuado (discontinuo, resbaladizo, inestable, con pendiente excesiva,

1110
etc.)
1 Incluida la falta de espacio entre los elementos del puesto.

21
Escaleras fijas, de servicio o escala inseguras por falta de anchura, peldaño desigual, huella
1111
insuficiente, etc. o en mal estado.
1112 Vías de evacuación o salida no señalizadas o señalizadas de forma insuficiente o incorrecta
Ausencia de vías de evacuación o insuficientes en número, mal dimensionadas, obstruidas o

1113
incorrectamente distribuida
Inexistencia, insuficiencia o ineficacia de sectorización o aislamiento de áreas de riesgos, como por

1114 ejemplo zonificación de atmósferas explosivas, espacios confinados, zonas extremadamente
calientes o frías, etc. 2
Deficiencia/ausencia de señalización u otro tipo de elementos necesarios para la delimitación de la

1115 zona de trabajo (ej.: Maniobras o trabajos próximos a instalaciones de a.t., área de obra,
movimientos de vehículos, etc.)
1116 Vías de circulación deficientes (insuficientes, mal dimensionadas o faltas de separación entre ellas)
Diseño incorrecto de ventanas (sistema de cierre inseguro, falta previsión situaciones de limpieza y
1117
mantenimiento)
Diseño incorrecto de puertas y pontones (sistema de cierre inseguro, sin parada de emergencia,
1118
falta previsión situaciones de limpieza y mantenimiento)
1199 Otras causas relativas a la configuración de los espacios de trabajo
12 ORDEN Y LIMPIEZA
1201 Orden y limpieza deficientes
1202 Ausencia de medios para drenaje de líquidos.
No delimitación entre las zonas de trabajo o tránsito y las de almacenamiento o no respetar las
1203
zonas establecidas.
1299 Otras causas relativas al orden y limpieza
13 AGENTES FÍSICOS EN EL AMBIENTE
1301 Causas relativas al nivel de ruido ambiental.
1302 Causas relativas a vibraciones.
1303 Causas relativas a radiaciones ionizantes.
1304 Causas relativas a radiaciones no ionizantes.
1305 Iluminación insuficiente o inapropiada.
1306 Deslumbramientos.
1307 Causas relativas a la temperatura y condiciones termo higrométricas. 3
1308 Causas relativas a los aspectos meteorológicos.
1309 Ausencia/deficiencia de protecciones para evitar la generación y propagación de agentes físicos.
2 En este apartado estarían incluidas las deficiencias de sectorización relativas a los cubetos de retención.
3 Hace referencia a condiciones internas (controlables) del centro de trabajo.

22
1399 Otras causas relativas a los agentes físicos en el ambiente.
G.2 INSTALACIONES DE SERVICIO O PROTECCIÓN
DISEÑO, CONSTRUCCIÓN, UBICACIÓN, MONTAJE, MANTENIMIENTO, REPARACIÓN Y

21
LIMPIEZA DE INSTALACIONES DE SERVICIO O PROTECCIÓN
Corte no debidamente previsto de suministro energético o de servicios (agua, electricidad, aire

2101
comprimido, gases etc.).
No uso de muy baja tensión de funcionamiento (compatible con el MI BT 036) estando establecido
2102
su uso obligatorio.
Defectos en el diseño, construcción, montaje, mantenimiento o uso de instalaciones eléctricas

2103
(ubicación de celdas de alta tensión, transformadores, aparallaje o instalaciones de baja tensión).
2104 Ausencia/deficiencia de sistemas para evitar la generación de electricidad estática.
2105 Sistemas de detección de incendios-transmisión de alarma inexistentes, insuficientes o ineficaces.
Almacenamiento de Sustancias y/o Preparados inflamables (“Clasificados como Clases A y B en la

2106 MIE-APQ 1”) en coexistencia con focos de ignición de distinta etiología (eléctricos, térmicos,
mecánicos...), sin el control preciso.
Inexistencia de instalación anti-explosiva en atmósferas potencialmente explosivas (aplicable a

2107
equipos eléctricos, instrumentos neumáticos e hidráulicos). 4
Dificultad para efectuar un adecuado mantenimiento o limpieza de instalaciones de servicio o

2108
protección.
2109 Instalación de servicio o protección en mal estado-por otra causa.
2110 Ausencia de cubeto de retención de una Instalación de Almacenamiento de Productos Químicos.
Tanques o Depósitos inadecuados (por diseño, construcción, ubicación, mantenimiento, uso, etc.)
2111 por ejemplo no estancos, fabricados con material inadecuado para la naturaleza de la sustancia
almacenada.
Sistemas de conducción de sustancias o preparados inadecuados (por diseño, construcción,

2112 ubicación, mantenimiento, uso, etc.) por ejemplo no estancos, fabricados con material inadecuado
para la naturaleza de la sustancia transportado.
Otras causas relativas al diseño, construcción, montaje, mantenimiento, reparación y limpieza de

2199
instalaciones de servicio y protección.
ELEMENTOS Y DISPOSITIVOS DE PROTECCIÓN DE INSTALACIONES DE SERVICIO O

22
PROTECCIÓN
Ausencia/deficiencia de medios para evitar los contactos eléctricos directos (defectos en el

2201 aislamiento de las partes activas, barreras o envolventes inexistentes o ineficaces, ausencia o
deficiencia en los medios para obstaculizar el paso o incumplimiento.
Deficiencias de aislamiento o inadecuado grado de protección (i.p.) en conductores, tomas de

2202
corriente, aparatos o conexiones eléctricas defectuosas de la instalación.
Ausencia o no funcionamiento de elementos constituyentes del sistema de prevención contra

2203 contactos indirectos (interruptores diferenciales por ser inadecuados o haber sido "puenteados”,
puesta a tierra, etc.) incluyendo dispositivos para la eliminación de electricidad estática.
4 Se refiere a explosiones por atmósferas explosivas, que debieran haberse prevenido por diseño.

23
2204 Ausencia o no funcionamiento de dispositivos para la eliminación de la electricidad estática.
2205 Imposibilidad de corte omnipolar simultáneo en Instalaciones eléctricas.
Ausencia de protección contra sobre-intensidad, sobrecarga y cortocircuito en instalaciones

2206
eléctricas.
Ausencia de protección contra sobrepresión (válvulas de presión, venteos, discos de rotura, válvulas
2207
de descarga,…). 5
2208 Inexistencia, insuficiencia o ineficacia de medios de extinción.
2209 Generación de atmósferas peligrosas por deficiencias de ventilación, natural o forzada. 6
2210 Dispositivos enclavamiento violados (puenteados, anulados, etc.).
Otras causas relativas los elementos y dispositivos de protección de instalaciones de servicio y

2299
protección.
23 SEÑALIZACIÓN E INFORMACIÓN DE INSTALACIONES DE SERVICIO O PROTECCIÓN
2301 Defectos o insuficiencias en la identificación de conductores activos y de protección.
Conducciones de fluidos peligrosos deficientemente señalizadas (inflamables, tóxicos, corrosivos,

2302
etc.).
Medios de lucha contra incendios no señalizados o señalizados incorrectamente (pulsadores de

2303
alarma, extintores, bie’s...).
Otras causas relativas a la señalización e información de protección de instalaciones de servicio y

2399
protección.
G.3 MÁQUINAS
DISEÑO, CONSTRUCCIÓN, UBICACIÓN, MONTAJE, MANTENIMIENTO, REPARACIÓN Y

31
LIMPIEZA DE MÁQUINAS
Diseño incorrecto de la máquina o componente que hace que no se cumplan los principios de la
3101
prevención intrínseca y/o de la ergonomía.
Modificaciones realizadas en la maquina que dan lugar a situaciones de riesgo no previstas por el
3102
fabricante.
3103 Deficiente ubicación de la máquina. 7
3104 Defectos de estabilidad en equipos, maquinas o sus componentes.
3105 Resistencia mecánica insuficiente de la máquina.
3106 Diseño incorrecto de la máquina frente a presión interna o temperatura o agresión química.
3107 Focos de ignición no controlados (por causa mecánica, eléctrica, térmica o química).
5 Puede utilizarse en la caso de explosiones por sobrepresión.

6 Puede ser aplicable a una máquina.
7 Se refiere a situaciones en las que no hay adecuación entre la máquina y el lugar donde se ubica, produciéndose por ello
situaciones de riesgos.

24
3108 Fallos en el sistema neumático, hidráulico o eléctrico.
Órganos de accionamiento inseguros (incorrecto diseño, no visibles o identificables, que posibilitan

3109 arranques intempestivos, imposibilitan la detención de partes móviles, variación incontrolada de
velocidad, mal funcionamiento del modo manual, etc.).
Falta de dispositivos de parada, puesta en marcha y control en el punto de operación (en este
3110
epígrafe no se contempla la parada de emergencia).
Accesibilidad a órganos de la máquina peligrosos (atrapantes, cortantes, punzantes, o con

3111
posibilidad de ocasionar un contacto eléctrico). 8
Accesibilidad o falta de medios de aislamiento a zonas de la máquina en las que puede haber
3112
sustancias peligrosas por perdidas, fugas etc. o a zonas extremadamente calientes/frías.
3113 Deficiencia de los medios de acceso al puesto de trabajo o de conducción de la maquina. 9
Visibilidad insuficiente en el puesto de conducción de la máquina ya sea por un mal diseño o por no
3114 disponer de de dispositivos auxiliares que mejoren la visibilidad cuando el campo de visión no es
directo (espejos, cámaras de T.V.).
Defectos o ausencia en el sistema de dirección de la maquina automotriz, en el mecanismo de

3115
embrague, en el sistema de cambio de velocidades o en el sistema de frenos.
Dificultad para efectuar un adecuado mantenimiento, reglaje o limpieza (accesibilidad a partes

3116
internas, dificultad de manipulación, dificultad de supervisión, ausencia de medios de diagnóstico).
3117 Ausencia/deficiencia de elementos de montaje de máquinas.
3118 Deficiencia en el dispositivo de enganche/desenganche entre maquinas.
3119 Categoría insuficiente del dispositivo de mando o de protección.
Otras causas relativas al diseño, ubicación, construcción, montaje, mantenimiento reparación y

3199
limpieza de máquinas.
32 ELEMENTOS Y DISPOSITIVOS DE PROTECCIÓN DE MÁQUINAS
Ausencia y/o deficiencia de resguardos y de dispositivos de protección (nota: el fallo puede consistir
3201 en la inexistencia de resguardos o de dispositivos de protección, en su mala instalación, en su
aplicación en lugar de otros más adecuados al riesgo). 10
3202 Parada de emergencia inexistente, ineficaz o no accesible.
Ausencia/deficiencia de protecciones colectivas frente a caídas de personas y objetos desde

3203
máquinas.
3204 Ausencia/deficiencia de protecciones antivuelco en maquinas automotrices (r.o.p.s.).
3205 Ausencia/deficiencia de estructura de protección contra caída de materiales (f.o.p.s.).
Ausencia de medios técnicos para la consignación (imposibilidad de puesta en marcha) de la

3206
máquina o vehículo. 11
8 Se refiere a situaciones en las que prevalece el control a través del diseño, más que en recurso a un medio de
protección.
9 Para el caso de caída de cargas suspendidas, es importante considerar el fallo eléctrico, que no estaba incluido.
10 Los resguardos suprimidos y los dispositivos de protección violados se reflejan como factores individuales.
11 Incluye dispositivos que obliguen a la presencia del trabajador en su puesto de conducción.

25
Ausencia de dispositivos que eviten que los trabajadores no autorizados utilicen los equipos de
3207
trabajo.
Ausencia/deficiencia o falta de uso de dispositivos que mantengan a los conductores o a los

3208
trabajadores transportados en su posición correcta durante el desplazamiento.
3299 Otras causas relativas a los elementos y dispositivos de protección de máquinas.
33 SEÑALIZACIÓN E INFORMACIÓN DE MÁQUINAS
3301 Ausencia de alarmas (puesta en marcha de maquinas peligrosas o marcha atrás de vehículos, etc.). 12
3302 Deficiencia/ausencia del manual de instrucciones de máquinas. 13
3399 Otras causas relativas a la señalización e información de máquinas.
12 En este código se incluirían tanto las alertas de funcionamiento, como las alarmas específicas que avisan de
situaciones extremas, como por ejemplo el exceso de velocidad, presión, etc.
13 El fallo puede consistir en la inexistencia del manual de instrucciones o en la insuficiente o ininteligible información
contenida en el o en la utilización de un idioma incomprensible para el trabajador.

26
G.4 OTROS EQUIPOS DE TRABAJO
DISEÑO, CONSTRUCCIÓN, UBICACIÓN, MONTAJE Y LIMPIEZA DE OTROS EQUIPOS DE

41
TRABAJO
Diseño incorrecto del equipo que hace que no se cumplan los principios de la prevención intrínseca
4101
y/o de la ergonomía.
Deficiente ubicación, defectos de estabilidad en equipos de trabajo debido a una incorrecta

4102
construcción, montaje y mantenimiento.
4103 Resistencia mecánica insuficiente del equipo de trabajo. 14
4104 Diseño incorrecto del equipo de trabajo frente a presión interna o temperatura o agresión química.
4105 Partes del equipo accesibles peligrosas (atrapantes, cortantes, punzantes, etc.). 15
4106 Escalera de mano insegura (material no resistente, apoyos inadecuados...).
Otras causas relativas al diseño, ubicación, construcción, montaje, y limpieza de otros equipos de
4199
trabajo.
42 ELEMENTOS Y DISPOSITIVOS DE PROTECCIÓN DE OTROS EQUIPOS DE TRABAJO
Ausencia/deficiencia de elementos de seguridad en los medios de elevación de cargas (pestillos de

4201
seguridad en ganchos, etc.).
4202 Ausencia de elementos de protección de herramientas (protectores de empuñaduras, etc.).
Ausencia/deficiencia de protecciones colectivas frente a caídas de personas desde equipos de

4203
trabajo. 16
4299 Otras causas relativas a los elementos y dispositivos de protección de otros equipos de trabajo.
43 SEÑALIZACIÓN E INFORMACIÓN DE OTROS EQUIPOS DE TRABAJO
4301 Deficiencia/ausencia del manual de instrucciones o señalización. 17
Falta de señalización e información acerca de la carga máxima en eslingas y otros accesorios de

4302
elevación. 18
4399 Otras causas relativas a la señalización e información de otros equipos de trabajo.
14 Incluye todo tipo de equipos (eslingas y otros accesorios de elevación, etc.).

15 Se refiere a situaciones en las que prevalece el control a través del diseño, más que en recurso a un medio de
protección.
16 Ejemplo: andamios.
17 El fallo puede consistir en la inexistencia del manual de instrucciones o en la insuficiente o ininteligible información
contenida en el o en la utilización de un idioma incomprensible.
18 La falta de resistencia mecánica está en la causa 4103.

27
G.5 MATERIALES Y AGENTES CONTAMINANTES
51 MANIPULACIÓN Y ALMACENAMIENTO DE MATERIALES
Defectos en los materiales utilizados de forma general, excluidos los que conforman una máquina,
5101
instalación y equipo.
Materiales muy pesados, voluminosos, de gran superficie, inestables o con aristas/perfiles

5102
cortantes, en relación con los medios utilizados en su manejo.
5103 No mecanización o automatización de las operaciones de carga/descarga.
5104 Deficiente sistema de almacenamiento, empaquetado, paletizado, apilamiento, etc. 19
5105 Zonas de almacenamiento inadecuadas o no previstas. 20
5106 Falta de planificación y/o vigilancia en operaciones de levantamiento de cargas.
5199 Otras causas relativas a la manipulación y almacenamiento de materiales.
52 PRODUCTOS QUÍMICOS (sustancias o preparados)
Inhalación, ingestión o contacto con productos químicos (sustancias o preparados) presentes en el

5201
puesto de trabajo.
Ausencia o deficiencia en los procedimientos de manipulado o almacenamiento de productos

5202
químicos (sustancias o preparados).
Presencia de productos químicos (sustancias o preparados) en el ambiente (tóxicos, irritantes,

5203 inflamables, etc.) en cualquier estado (polvos, vapores, gases, etc.), cuyo control o eliminación no
está garantizado.
Productos químicos (sustancias o preparados) capaces de producir reacciones peligrosas

5204
(exotérmicas, tóxicas, etc.) cuyo control o eliminación no está garantizado.
Productos químicos (sustancias o preparados) inflamable o explosiva, en cualquier estado físico,

5205
cuyo control o eliminación no está garantizado.
Posibilidad de contacto o mezcla de productos químicos (sustancias o preparados) incompatibles o

5206
que pueden generar una reacción con desprendimiento de productos tóxicos, corrosivos y/o calor.
Fugas o derrames de productos químicos (sustancias o preparados) (durante su fabricación,

5207
transporte, almacenamiento y manipulación).
Deficiente envasado y etiquetado de los productos químicos (sustancias o preparados) utilizados

5208
en caso de trasvase en la propia empresa.
Deficiente envasado y etiquetado de los productos químicos (sustancias o preparados) utilizados

5209
(excluido los trasvasados en la propia empresa).
Ausencia/deficiencia de protecciones para evitar la generación y propagación de agentes químicos

5210 (estará incluida la ausencia/deficiencia de dispositivos de encapsulamiento de la fuente y en
general de aquellos que eviten o minimicen la liberación de agentes).
19 Ejemplos al respecto (Almacenamiento en pilas superando la auto resistencia de los propios materiales almacenados,
almacenamiento a granel de productos orgánicos sin ventilación adecuada que permita la autoignición por acumulación
de calor, etc.).
20 Ejemplo de zona inadecuada es el almacenamiento de botellas de gas al sol.

28
5299 Otras causas relativas a los productos químicos.
53 AGENTES BIOLÓGICOS Y SERES VIVOS
5301 Contacto o presencia de animales
Agentes biológicos o seres vivos susceptibles de originar cualquier tipo de infección, alergia o
5302
toxicidad, cuyo control o eliminación no está garantizado
Ausencia/deficiencia de protecciones para evitar la generación y propagación de agentes biológicos

5303 (estará incluida la ausencia/deficiencia de dispositivos de encapsulamiento de la fuente y en
general de aquellos que eviten o minimicen la liberación de agentes).
Deficiencia de medidas de higiene personal adecuadas para la prevención de enfermedades

5304
infecciosas.
5399 Otras causas relativas a los agentes biológicos y seres vivos.
G.6 ORGANIZACIÓN DEL TRABAJO
61 MÉTODO DE TRABAJO
6101 Método de trabajo inexistente.
6102 Método de trabajo inadecuado.
6103 Diseño inadecuado del trabajo o tarea. 21
6104 Apremio de tiempo o ritmo de trabajo elevado.
6105 Trabajo monótono o rutinario, sin medidas para evitar su efecto nocivo.
6106 Trabajos solitarios sin las medidas de prevención adecuadas.
6107 Sobrecarga de la máquina o equipo (respecto a sus características técnicas).
6108 Sobrecarga trabajador (fatiga física o mental).
Existencia de interferencias o falta de coordinación entre trabajadores que realizan la misma o

6109
distintas tareas.
6110 Ausencia de vigilancia, control y dirección de persona competente. 22
6111 No organizar el trabajo teniendo en cuenta las condiciones meteorológicas adversas.
6199 Otras causas relativas a los métodos de trabajo.
62 REALIZACIÓN DE LAS TAREAS
6201 Operación inhabitual para el operario que la realiza, sea ordinaria o esporádica.
21 Se refiere a una inadecuada asignación de actividades a realizar en unas determinadas condiciones, de manera tal que
puedan favorecer la existencia de un accidente.
22 En trabajos que conlleven especial riesgo, por ejemplo caso de montaje y desmontaje de estructuras, encofrados,
piezas prefabricadas, soportes temporales, apuntalamientos, trabajos de derribo; demolición, construcción, montaje,
transformación y desmontaje de una ataguía.

29
6202 Operación destinada a evitar averías o incidentes o recuperar incidentes.
6203 Operación extraordinaria realizada en caso de incidentes, accidentes o emergencias.
6299 Otras causas relativas a la organización de las tareas.
63 FORMACIÓN, INFORMACIÓN, INSTRUCCIONES y SEÑALIZACIÓN SOBRE LA TAREA
Deficiencias en el sistema de comunicación a nivel horizontal o vertical, incluyendo la

6301
incomprensión del idioma.
6302 Instrucciones inexistentes.
6303 Instrucciones respecto a la tarea confusas, contradictorias o insuficientes.
6304 Formación/información inadecuada o inexistente sobre la tarea.
Procedimientos inexistentes o insuficientes para formar o informar a los trabajadores acerca de la

6305 utilización o manipulación de maquinaria, equipos, productos, materias primas y útiles de
trabajo. 23
Deficiencia/ausencia de información o señalización visual o acústica obligatoria o necesaria,

6306
incluyendo la utilización de un idioma incomprensible para el trabajador.
Falta de señalista en caso necesario para organizar la circulación de personas y/o vehículos, así
6307
como manejo de cargas.
Deficiencia/ausencia de señalización de "prohibido maniobra" en los órganos de accionamiento, en

6308
caso de trabajos a efectuar sin tensión, sin presión o sin otras energías. 24
6399 Otras causas relativas a la formación, información, instrucciones y señalización sobre la tarea.
64 SELECCIÓN Y UTILIZACIÓN DE EQUIPOS Y MATERIALES
No poner a disposición de los trabajadores las máquinas, equipos y medios auxiliares necesarios o
6401
adecuados.
6402 Selección de máquinas no adecuadas al trabajo a realizar.
6403 Selección de útiles, herramientas y medios auxiliares no adecuados al trabajo a realizar.
6404 Selección de materiales no adecuados al trabajo a realizar.
6405 Utilización de la máquina de manera no prevista por el fabricante.
6406 Utilización de útiles, herramientas y medios auxiliares de manera no prevista por el fabricante.
6407 Utilización de materiales en general de manera no prevista por el fabricante.
No comprobación del estado de las maquinas, herramientas, equipos o medios auxiliares antes de
6408
su utilización. 25
Ausencia de medios organizativos o procedimientos para la consignación de máquinas,

6409
instalaciones y lugares de trabajo.
23 Estará incluida la ausencia o falta de medios para valorar si los conocimientos transmitidos han sido asimilados por el
trabajador.
24 Incluidas las energías residuales.
25 La no comprobación puede conllevar el uso de equipos, herramientas... en mal estado o inapropiados.

30
6499 Otras causas relativas a la selección y utilización de equipos y materiales.
G.7 GESTIÓN DE LA PREVENCIÓN
71 GESTIÓN DE LA PREVENCIÓN
Inexistencia o insuficiencia de un procedimiento que regule la realización de las actividades

7101 dirigidas a la identificación y evaluación de riesgos, incluidas las referidas a los estudios requeridos
en las Obras de Construcción.
Inexistencia o deficiencia de un procedimiento que regule la planificación de la implantación de las

7102 medidas preventivas propuestas, incluidas las referidas a los planes de seguridad en las Obras de
Construcción.
Procedimientos inexistentes o insuficientes para formar o informar a los trabajadores de los

7103
riesgos y las medidas preventivas.
Deficiencias en la organización de los recursos obligatorios (organización preventiva) para la

7104
realización de las actividades preventivas exigidas por la normativa.
Procedimientos inexistentes, insuficientes o deficientes. para la coordinación de actividades

7105
realizadas por varias empresas.
7106 Inadecuada política de compras desde el punto de vista de la prevención.
Sistema inadecuado de asignación de tareas por otras razones que no sean la falta de cualificación
7107
o experiencia.
No apreciar las características de los trabajadores para la realización de la tarea o en función de los
7108
riesgos. 26
7199 Otras causas relativas a la gestión de la prevención.
72 ACTIVIDADES PREVENTIVAS
7201 No identificación del/los riesgos que han materializado el accidente.
Medidas preventivas propuestas en la planificación derivada de la evaluación de riesgos

7202 insuficientes o inadecuadas, incluidas las referidas al Plan de Seguridad y salud en el Trabajo en
Obras de Construcción.
No ejecución de medidas preventivas propuestas en la planificación derivada de la evaluación de

7203
riesgos.
7204 Falta de control del cumplimiento del Plan de seguridad y salud en Construcción. 27
7205 Mantenimiento preventivo inexistente o inadecuado o falta de revisiones periódicas oficiales.
7206 Formación/información inadecuada, inexistente sobre riesgos o medidas preventivas.
7207 Inexistencia o inadecuación de plan y/o medidas de emergencia.
No poner a disposición de los trabajadores las prendas o equipos de protección necesarios o ser
7208
estos inadecuados o mal mantenidos, o no supervisar su correcta utilización.
26 Incluye la falta de aptitud, las características fisiológicas, las limitaciones de los menores y de las mujeres
embarazadas y la de los trabajadores especialmente sensibles.
27 Deficiencias en relación con la organización de los recursos preventivos obligatorios, y su presencia en las ocasiones
establecidas por la normativa.

31
7209 Falta de presencia de los recursos preventivos requeridos.
7210 Vigilancia de la salud inadecuada a los riesgos del puesto de trabajo.
Ausencia/deficiencias de permisos y/o procedimientos de trabajo en intervenciones peligrosas

7211
(por ejemplo soldaduras en zonas de riesgo, trabajos en tensión, espacios confinados, etc.).
7212 Asignación de tarea a un trabajador con falta de cualificación o experiencia.
7299 Otras causas relativas a las actividades preventivas.
G.8 FACTORES PERSONALES/INDIVIDUALES
81 FACTORES DE COMPORTAMIENTO
8101 Realización de tareas no asignadas.
8102 Incumplimiento de procedimientos e instrucciones de trabajo. 28
8103 Incumplimiento de normas de seguridad establecidas. 29
8104 Uso indebido de materiales, herramientas o útiles de trabajo, puestos a disposición por la empresa.
Uso indebido o no utilización de medios auxiliares de trabajo o de seguridad puestos a disposición

8105
por la empresa y de uso obligatorio (empujadores, distanciadores, etc.).
No utilización de equipos de protección individual puestas a disposición por la empresa y de uso

8106
obligatorio.
8107 Retirada o anulación de protecciones o dispositivos de seguridad.
8108 Permanencia de algún trabajador dentro de una zona peligrosa o indebida. 30
8109 Adopción de una postura inadecuada en el puesto de trabajo.
8199 Otras causas relativas a los factores de comportamiento.
82 FACTORES INTRINSECOS, DE SALUD O CAPACIDADES
8201 Incapacidad física o mental para la realización normal del trabajo.
8202 Deficiente asimilación de órdenes recibidas.
8203 Falta de cualificación y/o experiencia para la tarea realizada achacable al trabajador.
8299 Otras causas relativas a los factores intrínsecos, de salud o capacidades.
28 Incluye las relativas a las realizadas para subsanar un problema, realizar ajustes, etc.
29 Generales o establecidas por la empresa, por ejemplo la detención de equipos de trabajo para realizar ajustes etc.
cuando así esté dispuesto.
30 El trabajador puede ser distinto al accidentado.

32
G.9 OTROS
91 OTRAS CAUSAS
9199 Otras causas.
92 HECHOS NO CAUSALES
9299 Hechos no causales.
2.5. Ejercicio práctico de determinación de causas
Descripción del accidente
Según las entrevistas mantenidas en obra, ese día iban a comenzar a excavar las zapatas
de cimentación del edificio, trabajo para el que se había subcontratado una
retroexcavadora propiedad del accidentado y que manejaba él mismo, y un dúmper del
mismo propietario que se alquiló sin conductor.
En principio se había previsto sacar las tierras del fondo de la excavación mediante
camiones pero debido a las particularidades del solar, situado en pleno casco viejo de la
ciudad, había problemas de acceso para los camiones que se necesitarían para las
fuertes pendientes de la rampa. Por ello decidieron hacerlo subiendo las tierras
mediante un dúmper hasta una zona de vertido intermedio situada al nivel de la calle
superior y desde allí cargarían posteriormente los camiones.
Era el primer día que trabajaba el dúmper en la obra, y a primera hora de la mañana,
después de descargarlo del camión, el trabajador que se iba a ocupar de su manejo
estuvo haciendo algunas pruebas de marcha, subiendo la rampa de la excavación y
volcando la tolva en vacío en el lugar de acopio de tierras.
Poco después de estas pruebas, el accidentado le dijo al conductor que sacase el dúmper
marcha atrás hasta la calle para llenar el depósito de gasoil trasegándolo desde un
bidón que traía en la parte trasera de un coche.
El accidentado había estacionado en la calle el vehículo que traía el bidón de gasoil y

desde allá daba las instrucciones de la maniobra de aproximación al conductor del
dúmper con la mano y con la voz. Estaba situado en la parte trasera derecha de la

33
máquina y el conductor podía verle cuando miraba hacia atrás. Dice el conductor que le
decía "tira para atrás" mientras hacía la maniobra.
En un momento determinado, cuando el conductor aun seguía haciendo la maniobra de

marcha atrás, oyó los gritos del accidentado y al mirar hacia atrás le vio que estaba de
pie y atrapado a la altura del pecho entre la parte trasera del dúmper y la fachada del
edificio situado al otro lado de la estrecha salida a la calle.
Fue rápidamente atendido y trasladado a un centro sanitario, donde falleció unas horas
después.
Parece ser, según creen los entrevistados, que el accidentado iba a pasar a la parte
izquierda del dúmper para abrir el tapón del depósito de combustible, que él debió
creer que estaba allá, aunque ese tapón realmente estaba en la parte derecha, estando a
la izquierda otros parecidos, correspondientes a los depósitos de aceite del motor y del
sistema hidráulico.
Posiblemente el accidentado creyó que la máquina ya había terminado la maniobra y

por eso pasó por detrás de la misma. Si dio alguna orden de parada el conductor dice no
haber llegado a oírla.
Otros datos complementarios
La empresa Contratista Principal de la obra es MMM S.L. quien presentó

recientemente (la obra está recién comenzada) el correspondiente Plan de Seguridad
y Salud. También presentó el Plan de Seguridad y Salud de la fase de derribo.
Según manifiestan los entrevistados no existen documentos escritos de coordinación

empresarial entre ambas empresas.
La empresa propietaria de las máquinas, de la cual el accidentado es Socio, tiene 2

trabajadores de plantilla. Carece de Servicio de Prevención y también de la
Evaluación Inicial de Riesgos.
El dúmper utilizado es marca XXX modelo 000, con nº de serie ------ y está
matriculado. Fue adquirido por la empresa en el año 1995. De la observación del
mismo se aprecian algunas carencias relacionadas con aspectos de seguridad como

34
las siguientes: los rótulos adhesivos de instrucciones están sucios y no pueden

leerse, el asiento del conductor está muy deteriorado y carece de cinturón de
seguridad, la máquina carece de luz giratoria y también de señal acústica de marcha
atrás (parece ser que de fábrica venía instalada una luz de marcha atrás).
El Manual de Instrucciones de la máquina no estaba el día del accidente en su

alojamiento propio que está situado detrás del asiento del conductor. Fue
proporcionado a este Técnico en la segunda entrevista. En dicho Manual se puede
apreciar la situación de la boca del depósito del combustible y varias instrucciones
de seguridad; una de ellas dice: "Al repostar compruebe que el motor está frío…"
El marcador de combustible, situado junto al tapón de llenado, marcaba unos 2/3 de

depósito lleno, suficiente para unos 2 o 3 días de trabajo. Parece ser que el
accidentado no llegó a verlo puesto que se dirigía al otro costado de la máquina a
llenar.
El conductor del dúmper según indican tiene experiencia en la conducción de este

tipo de máquinas desde hace unos 2 años, aunque este modelo no lo había
conducido, y por eso había estado haciendo alguna práctica.
Análisis del accidente (solución)
En este ejercicio práctico de las cinco etapas de que consta la investigación, como antes
ha quedado reflejado, no vamos a abordar las dos primeras por razones obvias, nos han
venido dadas ya que contamos como punto de partida con la descripción del accidente
fruto de dichas dos etapas. Por lo tanto lo que se muestra a continuación son las tres
etapas siguientes. Comenzaremos por la identificación de las causas.
El accidente ocurrió al intentar pasar D. XXX entre un edificio y la parte posterior de

un dúmper en movimiento siendo atrapado entre ambos, debido a:
A. CAUSAS INMEDIATAS
A1. Causas relativas a instalaciones, máquinas herramientas y equipos:

o Carencia de señal acústica de marcha atrás en la máquina, que habría indicado
al accidentado que aún estaba realizándose la maniobra de marcha atrás.
o Falta de retrovisor derecho.

35
A2. Causas relativas a los materiales:

o No se aprecian
A3. Causas relativas al ambiente y lugar de trabajo:

o Circulación en un lugar estrecho con poco espacio para personas y máquinas.
o Existencia del ruido del motor como posible agente enmascarador de avisos.
A4. Causas relativas al individuo:

o Descoordinación entre el conductor de la máquina y el señalista (el propio
accidentado) en la maniobra de marcha atrás, pensando posiblemente este
último que la máquina estaba detenida mientras el maquinista aún la
realizaba.
o Desconocimiento por parte del accidentado de la cantidad de combustible que
había en el depósito y de la situación de la boca de llenado del depósito de
combustible.
B. CAUSAS BÁSICAS
B1. Causas relativas a la organización del trabajo:

o Alquiler de máquina sin conductor y poca experiencia del conductor en el
manejo de este dúmper en condiciones especiales de poco espacio y rampa,
siendo primer día que lo utilizaba.
o Inexistencia del Manual de Instrucciones de la máquina en el lugar donde
debía estar alojado, que hubiera podido servir para conocer dónde estaba la
boca de llenado del depósito y las normas de seguridad.
o Según el Manual de Instrucciones de la máquina, el abastecimiento de
combustible debería haberse hecho con el motor frío, es decir, con el motor
parado y por lo tanto con la máquina totalmente estacionada.
B2. Causas relativas a la organización de la prevención:
o Falta de adaptación al RD 1215/97 de las máquinas de la empresa.

o Inexistente política preventiva de la empresa, careciendo de Evaluación de
Riesgos y de Planificación Preventiva.

36
MEDIDAS PREVENTIVAS
Establecer una política de Prevención en la empresa, conforme exige la Ley de

Prevención de Riesgos Laborales.
Adaptar esta máquina (y el resto de las máquinas de la empresa) al RD 1215/97

sobre equipos de trabajo, tanto las condiciones generales como las específicas de
equipos móviles (asiento, girofaro, señal acústica de marcha atrás, señalización,
etc.).
La conducción de máquinas debe estar limitada a personal especializado, lo que

debe exigirse más estrictamente cuanto más peligrosa es la máquina o cuando las
circunstancias del trabajo son más especiales.
El Manual de Instrucciones y de Seguridad debe estar situado permanentemente en

la máquina.
El Manual de Instrucciones de cada máquina debe ser conocido por el conductor de

la misma antes de manejarla.
Las personas a pie no deben entrar en el radio de acción de las máquinas sin
conocimiento del conductor y sin que este haya detenido la misma.
El llenado de combustible se hará con el motor frío, según indica el Manual de

Instrucciones de la máquina.
A continuación se expone la representación del "Árbol de Causas". Para su elaboración,

partiendo de las consecuencias del accidente, hay que preguntarse: ¿qué tuvo que
ocurrir para que este hecho se produjera? ¿Fue necesario que ocurriese algo más? De
esta manera se van conformando las distintas "ramas del árbol" y las correspondientes
a cada una de ellas.

37
Fallecimiento
Atrapamiento entre dúmper y edificio
El accidentado pasa por El dúmper circula Proximidad al

detrás del dúmper marcha atrás edificio
Va a l lado izquierdo a Invade el radio de No sabe que hay Maniobra para

llenar el depósito acción del dúmper alguien detrás estacionar
2.6. Referencias legales

Desconoce el Desconoce el El accidentado cree No oye el No mira Carencia de
nivel de lugar de llenado que el dúmper está posible atrás espejo retrov.
combustible del depósito parado aviso
38
Desconocimiento Carencia de señal Posible aviso Ruido de la Posible falta de
de su máquina acústica de al chófer (no máquina preparación del
marcha atrás se sabe) conductor
Deficiente Se permite entrar a El dúmper se

mantenimiento la obra máquina no alquila sin
preventivo adaptada conductor
Fallos de organización de
Ley 31/1995 de 8 de noviembre, Ley de Prevención de Riesgos Laborales.

la prevención
Fallos de la organización
de los trabajos

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Capítulo 2

Autor: Francisco Javier Vitrián Ezquerro

Artículo 23. 1.e.

En el Texto refundido de la Ley sobre Infracciones y Sanciones en el Orden Social Real

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Son infracciones graves:

No dar cuenta en tiempo y forma a la Autoridad Laboral… de los accidentes de

La investigación de accidentes de trabajo nace como consecuencia de la existencia

En ocasiones, o quizá más justamente expresado, en ocasiones más de las debidas, el

1. Conocer los hechos sucedidos.

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2.2. ¿Qué accidentes deben investigarse?

Desde un punto de vista estrictamente legal, tal y como se ha transcrito anteriormente

Desde un punto de vista preventivo, y si hemos de aprovechar la oportunidad que este

2.3. Metodología de actuación

Si el investigador o el grupo investigador no son capaces de recoger de manera

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Evitar la búsqueda de responsabilidades. No es objetivo de la investigación y pondrá

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3. Detección de las causas

Cómo se ha dicho antes, el objetivo fundamental de la investigación de accidentes es la

¿Por qué ocurrió?

Deben considerarse exclusivamente las causas que sean agentes, hechos o

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Ejemplos de causas inmediatas:

Ejemplos de causas básicas:

4. Ordenación de las causas

La realización de esta etapa va a permitir priorizar las acciones que se diseñarán y

5. Propuesta y aplicación de medidas correctoras

Aunque en la práctica forma parte de la propia investigación, pues se lleva a cabo

Continuidad de la eficacia de la medida a lo largo del tiempo.

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Amplitud de cobertura de la medida, tanto de riesgos como de trabajadores

2.4. Determinación de la causas de un accidente

Se transcribe a continuación de forma literal una relación no exhaustiva de causas

CODIGOS DE CAUSAS DE ACCIDENTES

G1.- CONDICIONES DE LOS ESPACIOS DE TRABAJO.

G.2.- INSTALACIONES DE SERVICIO O PROTECCION.

G.4.- OTROS EQUIPOS DE TRABAJO.

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4.3.- Señalización e información de otros equipos de trabajo.

G.5.- MATERIALES Y AGENTES CONTAMINANTES.

G.6.- ORGANIZACION DEL TRABAJO.

G.7.- GESTION DE LA PREVENCION.

G.8.- FACTORES PERSONALES/INDIVIDUALES.

G.9.- OTRAS CAUSAS.

G.1 CONDICIONES DE LOS ESPACIOS DE TRABAJO

11 CONFIGURACIÓN DE LOS ESPACIOS DE TRABAJO

1101 Deficiente diseño ergonómico del puesto de trabajo. 1

1102 Superficies de trabajo habitualmente inestables, incluidos barcos.

1103 Espacio insuficiente en lugares de trabajo o en las zonas de tránsito

1104 Ausencia/deficiencia de protecciones colectivas frente a caídas de personas

1105 Aberturas y huecos desprotegidos

1106 Falta de seguridad estructural o estabilidad de paramentos, etc.

1107 Ausencia de señalización de límite de sobrecarga de uso de las superficies de trabajo

1108 Falta/deficiencia de entibación o taludes inadecuados

1109 Dificultad/deficiencia en el acceso al puesto de trabajo.

Pavimento deficiente o inadecuado (discontinuo, resbaladizo, inestable, con pendiente excesiva,

1 Incluida la falta de espacio entre los elementos del puesto.

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1112 Vías de evacuación o salida no señalizadas o señalizadas de forma insuficiente o incorrecta

Ausencia de vías de evacuación o insuficientes en número, mal dimensionadas, obstruidas o

Inexistencia, insuficiencia o ineficacia de sectorización o aislamiento de áreas de riesgos, como por

Deficiencia/ausencia de señalización u otro tipo de elementos necesarios para la delimitación de la