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Zapopan, Jal.___________ de ___________ del 20______.

Hora______________

Nombre del Paciente _________________________________________________


Fecha de Nacimiento _________________

Diagnóstico:

Dr. Manuel Alejandro Aguirre Muñoz


Cédula 0484818
Internista/Cirugía General
UNIVERSIDAD DE GUADALAJARA Tel. 31 34 07 70
Urgencias. 31 34 07 80
Firma Nicolás Copérnico #4000, Col. Arboledas,
Zapopan, Jalisco, México, CP.45070

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