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TRABAJADOR: xxxxxxxxxxxx
SUCESO: xxxxxxxxxxxxxxx
FECHA INVESTIGACIÓN: xxxxxxxxxxxxx
FORMATO DE INVESTIGACIÓN DE INCIDENTES Y ACCIDENTES
DE TRABAJO- INFORMACIÓN ADICIONAL AL REPORTE
(RESOLUCIÓN 1401 DE 2007)
ACCIDENTE : ACCIDENTE GRAVE ___ ACCIDENTE MORTAL___
INCIDENTE ___ INCIDENTE NO CARACTERIZADO____
Accidente
Caída de una altura de 4 metros
INVESTIGACIÓN ACCIDENTE DE TRABAJO
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Falta de estándar de
Supervisor ausente seguridad para el
trabajador
Sin equipo de
Desconocimiento de
protección de
las normas
personal
Falta de organización y
planeación
ANÁLISIS DE CAUSAS
CAUSAS BÁSICAS
FACTORES DE FACTORES
TRABAJO PERSONALES
Actitud indebida
Trabajar en altura sobre una Falta de concentración
superficie lisa Incapacidad física o mental
No uso de la línea de vida del Trabajar sin equipos de seguridad
cinturón de seguridad
INVESTIGACIÓN ACCIDENTE DE TRABAJO
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CONDICIÓN SUB
ESTÁNDAR ACTOS
SUB ESTÁNDAR
CAUSAS INMEDIATAS
RESUMEN DE CAUSAS
LESIÓN O
PERDIDA ¿Por qué? ¿Por qué? ¿Por qué? ¿Por qué? ¿Por qué?
Aunque el
Trabajador El trabajador No tenía los trabajador
Muerte a un cae de una Pierde el estaba elementos de tenía el
trabajador altura de 4 equilibrio distraído seguridad , conocimiento
metros general la
empresa no
tenía
estándares
de
seguridad.
INVESTIGACIÓN ACCIDENTE DE TRABAJO
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6. INTERPRETACIÓN DE LOS DATOS POR PARTE DEL INVESTIGADOR
ELEMENTOS DE JUICIO:
Controlar la situación
Recopilar datos y hechos
Analizar datos y colocarlos en el conjunto de causas
Proponer medias preventiva y correctivas
Ejecutar planes de acción
URGENTE,
INMEDIATA
INVESTIGACIÓN ACCIDENTE DE TRABAJO
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7. REGISTRO FOTOGRÁFICO
8. PARTICIPANTES DE LA INVESTIGACIÓN
NOMBRE CARGO
ASISTENTES A LA INVESTIGACIÓN:
REPRESENTANTE LEGAL
INVESTIGADOR:
________________________________________
REPRESENTANTE LEGAL
FIRMA
INVESTIGACIÓN ACCIDENTE DE TRABAJO
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INVESTIGADOR
_________________________________________
FIRMA
ANEXOS: