DR OSWALDO ROSSI SPELUCIN

Universidad Nac. Mayor de San Marcos

Hospital Nacional Daniel A. Carrión
2022

Dr. OSWALDO ROSSI SPELUCIN

CALLAO2022
 LUXACIONES EXPUESTAS
 Pérdida del contacto normal de las superficies
articulares que se acompaña de ruptura de partes
blandas que la comunican con el medio externo
 Implica grave rotura de cápsula, ligamentos y piel
con o sin lesión de músculos, tendones y hueso
 Potencialmente grave al existir contaminación

LUXACIONES EXPUESTAS

TRATAMIENTO:
Manejo similar a fracturas expuestas que incluye
manejo inicial, preoperatorio, en sala de
operaciones y post operatorio
Reposición (reducción predomina sobre la
fractura):
1. Analgesia – anestesia: para vencer contractura
2. Posición neutra: disminuir tensión
3. Tracción – contratracción
4. Maniobras
5. Inmovilización: Vendaje – Férula – Yesos
Vigilar perfusión distal: Cianosis – dolor –
adormecimiento = Signos de compresión
 LUXACIONES EXPUESTAS

Complicaciones
(Retardo en la reducción – Maniobra incorrecta)
1. Rigidez
2. Calcificaciones
3. Parálisis – Neuropraxia
4. Sd. Volkmann
FRACTURAS EXPUESTAS
DEFINICION
Solución de continuidad ósea con lesión de piel y
partes blandas (músculos y/o vasos)
Herida en comunicación con el foco de fractura
Generalmente contaminadas → infección
FRACTURAS EXPUESTAS

IMPORTANCIA:
 Evitar Sepsis I° 0-2%, II° 2-7%, III° 10-25%
 Decidir una amputación precoz
 Tratar sind. Compartimental
 Identificar lesión vascular (60% amputa)

FRACTURAS EXPUESTAS
EPIDEMIOLOGÍA (USA):
 6 millones de fracturas al año
 4% expuestas: 240.000/año
 40% pierna: 96.000/año
 Tasa de infección fx exp: 3% – 40%
 Fx tibia: 49% – 63%

Tibia es más susceptible a infección

(10 – 20 veces más que otro hueso)
Clasificación Gustilo

FRACTURAS EXPUESTAS

CLASIFICACION (Gustilo):
TIPO I: (60%) Heridas menores de 1 cm

TIPO II: (30%) Heridas grandes con poco tej. desvitalizado y

poco material extraño

TIPO III: (10%) Heridas con mucho tej. blando

desvitalizado
 TIPO III A: Gran laceración de tejidos blandos pero el
hueso esta cubierto
 TIPO III B: Gran pérdida tejido blando y exposición ósea
 TIPO III C: Hueso no cubierto y con lesión vascular

*(Muchas veces el diagnóstico es postoperatorio)

 FRACTURAS EXPUESTAS

• En zona NO ARTICULAR
(diáfisis, metáfisis)

• En zona ARTICULAR

FRACTURAS EXPUESTAS
Clasificación Aybar
Fracturas Abiertas Diafisiarias
Tamaño de la herida Patrón de la fractura
Fx Iº 4a Fx Iº 4b

Fx IIº 4a Fx IIº 4b
Fx IIIº 4a - b Fx IIIº 4b

FRACTURAS EXPUESTAS

TRATAMIENTO - Toma de decisiones inicial

 Tomar en cuenta:
Edad – estado clínico general – Gravedad de la lesión
 Factores locales:
Extensión de la herida de partes blandas
 Tiempo transcurrido entre la lesión y el tratamiento:
< 6 horas: Contaminada - > 6 horas: Infectada
 Configuración de la fractura
 Existencia o no de lesiones de estructuras vitales (vascular)

Deben considerarse todos estos factores y el método terapeútico

elegido debe tener un cociente RIESGO/BENEFICIO favorable
al paciente
 FRACTURAS EXPUESTAS
Manejo inicial:
1. Lugar del accidente
• Retiro de la ropa - De ser posible irrigar con
ClNa
• Cubrir con apósito limpio y estéril
• Estabilización inicial (entablillado)
2. Evaluación y tratamiento Inicial
• Hora y lugar del accidente
• Antibiótico – Antitetánica – Analgésico

FRACTURAS EXPUESTAS

Tratamiento y medidas pre operatorias:

1. Vía de perfusión y manejo del shock
2. Antibiótico EV* – Antitetánica – Analgésico
3. Ex. aux. (grupo-Hto) - I/C lesiones asociadas
4. Lavado en tópico – Férula – RsX
¿Reconstrucción vs Amputación?

Antes de las 6 horas?

jbjsA: En-2005: 544 Fx expuestas niños no hay diferencias
con las cerradas, si ATB inicia antes de 3h*
 FRACTURAS EXPUESTAS
◼ Antibioterapia
◼ Grado I-II
Cefazolina 2 grs. al Ingreso
◼ 1 gr. / IV cada 6-8 horas

◼ Grado III
Cefazolina igual que en Grados I-II
Gentamicina 240 mgs. al Ingreso
◼ 3 mgs. / kg./ IV cada 24 horas

FRACTURAS EXPUESTAS
Tratamiento en Sala de Operaciones:
1. Antisepsia - Hemostasia - Limpieza mecánica
2. Limpieza Qx: Lavado con ClNa a baja presión
Iº = 3 lt – IIº = 6 lt – IIIº = 9 lt
3. Desbridamiento (partes blandas y hueso)
tratar radicalmente como un tumor
si no sangra = está muerto…
… si está muerto = eliminar
4. ATB tópicos: Perlas
5. Inmovilización – Estabilización Esquelética???
6. Manejo inicial de la Herida:
afrontamiento - cierre - injerto
7. Antibiótico EV – Antitetánica – Analgésico

Evitar reparar nervio-tendón: expone mas tiempo

FRACTURAS EXPUESTAS
Tratamiento Post operatorio:
1. CFV – Perfusión distal – Miembro en alto?
2. Antitrombóticos? – Antibióticos – Analgésicos
3. Plastia cutánea – Tx general de la fractura

FRACTURAS EXPUESTAS

CUIDADO DE LAS PARTES BLANDAS

Primario:
 Cubrir las estructuras sensibles (articulaciones,
nervios, tendones)
 Dejar abierta la herida cutánea
 (las incisiones de relajación y colgajos tienen
riesgo de necrosis)
Secundario:
 Cierre por segunda intención
 Injerto cutáneo
 Colgajo cutaneo
 Colgajo miofascial o miocutáneo
 FRACTURAS EXPUESTAS
Tratamiento y medidas pre operatorias:
1. Vía de perfusión y manejo del shock
2. Antibiótico EV* – Antitetánica – Analgésico
3. Ex. aux. (grupo-Hto) - I/C lesiones asociadas
4. Lavado en tópico – Férula – RsX
¿Reconstrucción vs Amputación?
Tratamiento en Sala de Operaciones:
1. Hemostasia - Limpieza mecánica
2. Limpieza Qx - Desbridamiento
3. Inmovilización – Estabilización Esquelética
4. Antibiótico – Antitetánica – Analgésico
Tratamiento Post operatorio:
1. CFV – Perfusión distal – Miembro en alto?
2. Antitrombóticos? – Antibióticos – Analgésicos
3. Plastia cutánea – Tx general de la fractura

¿RECONSTRUIR O AMPUTAR?
 FRACTURAS EXPUESTAS
Factores decisión terapéutica
Del hueso
Del componente articular
1. Factores de la fractura Exposición de la fractura
(“Personalidad de la fractura”) Osteoporosis
Conminución
Edad y Actividad
2. Factores del paciente Enfermedades asociadas
Aspiraciones y demandas

Conocimiento y habilidad
3. Factores del médico (Tracción-yeso-FE-Tc Qx)
(Conocimiento y Experiencia) Experiencia
(Entrenamiento -“Vida real”)
Hospital
4. Factores del medio
(Equip-Asistentes-Cultura)
(Recursos disponibles)
Comunidad
(S.social-Fisiotx-Enfermería)

FRACTURAS EXPUESTAS

Medio Estabilizador
FE PLACAS CEM R CEM noR
Iº 3.4 % 1.1 % 54.5 % 41.0 %
IIº 11.1 % 0.8 % 46.3 % 41.8 %
IIIºA 30.6 % 1.1 % 28.8 % 39.6 %
IIIºB 50.5 % 1.1 % 13.6 % 34.8 %

JBSJ (A) Nov-2001: Preferencias en el Tx de Fx de la diáfisis tibial

 La Fijación Externa

Procedimiento quirúrgico ……. En ocasiones, ineludible.

Finalidad principal:
Inmovilización del esqueleto …… características propias
…también permite* aplicar fuerzas compresivas,
deflexivas, distractoras o de transportación ósea.

*Esta particularidad depende del modelo o composición

mecánica del “fijador” … (Sólo algunos pueden hacerlo)

Fijador Externo:
Medio mecánico que hace uso de
clavos que sujetan al hueso de manera
externa colocados a un lado del
segmento lesionado o de forma
transfixiante

Fin:
•Inmoviliza la fractura
•Ayuda en las maniobras de reducción
(permitiendo aplicar fuerzas pasivas y
fuerzas activas)
 Fijador Externo: Solo inmoviliza

Fijador Externo: Inmoviliza y ayuda en las

maniobras de Reduccion
FIJADORES EXTERNOS
 Tubular AO
 Orthofix  FEDA
 Ralca  Fernández
 Ilizarov  Cruz
 Hoffman  Otros
 Isodin

Para aplicar… Fijación Externa

Lógicamente, debe conocerse sus
protocolos, pasos de técnica (software),
sus equipos e instrumental (hardware), de
lo contrario, se utilizará cualquiera de los
otros procedimientos que se disponga y se
sepa aplicar.

(del APARATO que se disponga)

Factores decisión terapéutica
1. Factores de la fractura
(“Personalidad de la fractura”)
2. Factores del paciente
3. Factores del médico
(Conocimiento y Experiencia)
4. Factores del medio
(Recursos disponibles)
FRACTURAS EXPUESTAS
Del hueso
Del componente articular
Exposición de la fractura
Osteoporosis
Conminución
Edad y Actividad
Enfermedades asociadas
Aspiraciones y demandas
Conocimiento y habilidad
(Tracción-yeso-FE-Tc Qx)
Experiencia
(Entrenamiento -“Vida real”)
Hospital
(Equip-Asistentes-Cultura)
Comunidad
(S.social-Fisiotx-Enfermería)
REDUCCIÓN Y OTS + FIJADOR EXTERNO
FIJADORES EXTERNOS
 Tubular AO
 Orthofix  FEDA
 Ralca  Fernández
 Ilizarov  Cruz
 Hoffman  Otros
 Isodin

Sistema FED
FED Definitivo

FED
Provisional
ALTERNATIVA - VISION DIFERENTE
MITOS PARA MUCHOS
REALIDADES PARA NOSOTROS

N
Foco Cerrado
C
Abierto
D

- UNILATERAL -c/s Implant* -c/s

Sistema FED - BILATERAL
Injertos -O x
Distracc

INSUMO INSTR. T- C

Hardware Software
Fx Iº 4a

Fx Iº 4a
Fx IIº 4a

Fx IIº 4a
Fx IIº 4a

Fx IIº 4b
Fx IIIº 4a

Fx IIIº 4b

Paciente sexo femenino de 40 años, accidente de tránsito, además de esta fractura grave,
tenía fractura base cervical femur que fue detectada 15 días después del accidente
Fx IIIº 4b

Paciente sexo femenino de 40 años, accidente de tránsito, 5 días después del accidente,
asu llegada al Hospital

Fx IIIº 4b

Primera LQx y reacomodo FED

Fractura base cervical femur que pasa desapercibida, fue detectada 15 días
después del accidente
 Fx IIIº 4b

¿Y AHORA…
...QUIEN PODRÁ AYUDARNOS?

= AMPUTACION PRIMARIA?
Fx IIIº 4b

LESION VASCULAR CON FRACTURA EXPUESTA 3°4b ====➔ AMPUTACION PRIMARIA?

Fx IIIº 4a
Fx IIIº 4a

Fx III° 4b - Fx III° 4a - Fx II° 4b – Fx II°4a

AMPUTACION
Fx IIº 4b

Fx IIº 4b
Ventajas FED
 Eficaz en trazos Conminutos incluso con pérdida ósea,
metafisiarios-articulares (Cualquier trazo)
 Reduc. Anatómica o Alineamiento
 Mínimo Trauma Qx (sin desperiostizar)
 FEDA: Clavos sin posición estricta =fácil colocación
 Fácil corrección de desviaciones – Evita colapsos
 Procedimiento Rápido, Sencillo y Seguro
 Realizable en cualquier medio hospitalario
 Muy bajo costo = Inmediata rehabilitación
 Al alcance del Joven Especialista

Fijación Externa

TIENE TRES PRINCIPALES DESVENTAJAS:

• Incomodidad (disconfort)
• Necesidad de curaciones diarias (higiene)
• Riesgo de estado inflamatorio-infeccioso
Recordar …

Fijación Externa
Puede ser un tremendo fracaso para
quien no conoce…
de la fisiopatología,
los pasos de técnica operatoria,
ni de la instrumentación

La Fijación Externa es una

alternativa terapéutica con
ventajas y desventajas que,
sabiéndola aplicar, es útil