ASIGNACIÓN DE UNIDADES VEHICULARES BLOCKOPSA

NOMBRE USUARIO NOMINA

LICENCIA No. VIGENCIA ENTIDAD

BODEGA No. ECO. MARCA

AÑO___________________________

No. RUTA TIPO RUTA GRUPO No. MOTOR

PLACAS ___________________ KM INICIAL ___________________ MODELO ___________________

COMBUSTIBLE GAS GASOLINA ELECTRICO No. SERIE

SECCION DE RECIBO DE DOCUMENTOS ( RESGUARDO DE DOCUMENTOS)

PLACAS 1 2 ENGOMADO PLACAS SI NO ENG. TENENCIA SI NO

T. CIRCULACION SI NO ENGOMADO GAS SI NO TENENCIA SI NO

INSTRUCTIVO Y TARJETA POLIZA AUTOSEGURO SI NO PERMISO SI NO

ESPECIAL

RECIBI DOCUMENTACION COMPLETA SI NO

ROTULACION
NUEVA ANTERIOR

INDICAR LOS DAÑOS QUE PRESENTA LA UNIDAD CON LA SIGUIENTE SIMBOLOGIA

ROTULOS EN MAL PINTURA GOLPE EN PARTES FALTA

ESTADO DETERIORADA CARROCERIA PICADAS PIEZA

CUARTOS DE LUZ SI NO FAROS SI NO CAJA DE SEGURIDAD SI NO

ESPEJO INTERIOR SI NO LUCES DE REVERSA SI NO DIRECCIONALES SI NO
CALEFACCION SI NO CINTURONES DE SEGURIDAD SI NO LIMPIADORES SI NO
TAPETES SI NO TAPON RADIADOR SI NO ESPEJOS LATERALES SI NO
TAPON GAS SI NO LLANTA REFACCION SI NO CENICERO SI NO
FILTRO AIRE SI NO REFLEJANTES SI NO TAPONES RUEDAS SI NO
CRISTALES SI NO CLAXON SI NO TAPON ACEITE SI NO
BAYONETA ACEITE MOTOR SI NO LOGOS LATERALES SI NO GATO SI NO
TAPON ACEITE HIDRAULICO SI NO LOGO CONCHA DELANTERA SI NO EXTINGUIDOR SI NO
LLAVE RUEDAS SI NO LOGO CONCHA TRASERA SI NO LLANTA DE REFACC. SI NO
NUMEROS ECO. SI NO MANIVALAS DE CRISTALES SI NO TAPA DE GUANTERA SI NO
RAZON SOCIAL SI NO TAPAS DE PUERTA SI NO TABLERO SI NO
TAPISADO ASIENTO SI NO
Estoy de acuerdo en las condiciones en las que recibo la unidad así mismo me comprometo al buen uso de la misma, haciéndome responsable de su documentación y de
cualquier daño o perdida de partes y/o refacciones posteriores a esta asignación, obligándome a lo que dispone el Comité de seguridad vial.

Fecha: _________________________ a _________de _____________ de _____________________

NOMBRE Y FIRMA USUARIO NOMBRE Y FIRMA RESPONSABLE RH NOMBRE Y FIRMA RESPONSABLE AUTOMOTRIZ