FORMULARIO DE ATENCION DE ACCIDENTE DEL TRABAJO

Fecha: 29 – 08 - 2018

Marque con una cruz el tipo de accidente

Accidente Trabajo X
Accidente Trayecto
I. Datos de la Entidad Empleadora
1. Nombre ALIMENTOS L’ANGOLO S.A.
Empresa o
Razón
Social:
Campo
obligatorio
2. Rut 78.137.910-7
Empresa:

3. Dirección AVDA. CATALUÑA 1070 VALLE

Casa Matriz: ESCONDIDO PAICAVI
Campo (Calle, N°)
obligatorio
CONCEPCION Región
8VA
4. Teléfono
Casa Matriz: 9 62394601
Campo
obligatorio

II. Datos del Accidente

5. Nombre del o los Dino Ortiz Canales.
accidentados:
6. Fecha del Accidente: 29-08-2018 7. Hora del Accidente:
Campo obligatorio
8. Dirección Lugar del
Accidente: Av. Cataluña 1070, Valle Escondido Paicavi.
Campo obligatorio
Comuna Concepción. Región (va
9. Teléfono Lugar del accidente: 41 2178775
Campo obligatorio

Señale a lo menos la actividad que se encontraba realizando el trabajador,

III. Breve descripción de Accidente cómo se produjo el accidente y la lesión que provocó.

El trabajador se encontraba levantando cajas de 20 kg, aprox. Al realizar este trabajo siente un
dolor en el hombro del brazo izquierdo.

Organismo Administrador al que se encuentra adherida o afiliada la empresa

13. Nombre Asociación Chilena de Seguridad (ACHS)

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Nombre y firma trabajador Nombre y firma Encargado