EV1.

Ficha de identificación datos de alumno (a)

HOJA DE DATOS DEL ESTUDIANTE
DATOS DEL ESTUDIANTE
CARRERA: Técnico en Informática GRADO: 3 GRUPO: 4
NOMBRE DEL ALUMNO: Espinosa Hurtado Dulce María N.L:
MATRÍCULA
:
N.S.S:
INSTITUCIÓN IMSS ( ) ISSSTE ( ) ISSEMYM SEDENA, MILITAR, OTRO:
: () MARINA ( )

NOMBRE DEL PADRE O Rosario Hurtado Jiménez FIRMA DEL ALUMNO

TUTOR:
TEL. DEL PADRE O 5567762077
TUTOR:

TEL. DEL ALUMNO: 5515321446 EMAIL: Dulce1006.123@gmail.c

om

DATOS DEL ESCENARIO REAL

NOMBRE DE LA EMPRESA O
INSTITUCIÓN:
DIRECCIÓN:
NOMBRE DEL RESPONSABLE:
CARGO DEL RESPONSABLE:
TEL. DE LA EMPRESA O
INSTITUCIÓN:
OBSERVACIONES:

INSTITUCIÓN, EMPRESA O
DEPENDENCIA RECEPTORA
DOCENTE RESPONSABLE
DOCENTE ASESOR DEL PAL (MEMORIA
DE TRABAJO PROFESIONAL)

NOMBRE COMPLETO Y FIRMA

SELLO DE LA INSTITUCIÓN
_