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Fecha

Señores
XXXXXXXXXXXX
Armenia (Q)
Asunto: Examen de retiro
Respetados señores:
De la manera más atenta nos permitimos autorizar el siguiente servicio:
Nombre completo de la persona que tomara los servicios:

● Número de identificación:
● Cargo ocupado:
● Riesgos a los cuales está expuesto:
● Especificación de los exámenes requeridos y autorizados por la empresa:

TIPO DE EXAMEN CANT.

Examen ocupacional de Egreso con énfasis


Osteomuscular

Optometría
● La actividad económica de la empresa es:

NOTA: La siguiente autorización está en concordancia con lo citado por el C.S.T. en su artículo 57 numeral 7.
Por favor remitir el resultado de la evaluación médica por medio de correo electrónico a la dirección

Cordialmente

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