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Entrevista Psicológica

1. FICHA DE IDENTIFICACIÓN

Fecha: Grupo:
Nombre de la niña o el niño:
Fecha de nacimiento: Edad cronológica:
Diagnostico:
Nombre de la madre:
Edad: Escolaridad: Ocupación:
Nombre del padre:
Edad: Escolaridad: Ocupación:
Estado civil de los padres:
Religión:
Observaciones:

ANTECEDENTES INSTITUCIONALES
¿Ha asistido a otra institución de carácter educativo asistencial? SI ( ) NO ( )

ANTECEDENTES HEREDO-FAMILIARES
Antecedentes heredo-familiares de importancia:

ANTECEDENTES PRENATALES

Embarazo: Planeado ( ) Deseado ( ) Rechazado ( )

Acontecimientos relevantes durante este embarazo:

ANTECEDENTES PERINATALES
Tipo de parto:
Acontecimientos relevantes:

ANTECEDENTES NEONATALES
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Describa el proceso de lactancia materna:

DESARROLLO MOTOR Y DE LA COMUNICACIÓN

Describir el desarrollo motor y de la comunicación de la niña o el niño:

DESARROLLO AFECTIVO-SOCIAL
¿Cómo se expresa el afecto entre los miembros de la familia?

¿Cómo se adapta su hija o hijo a los ambientes desconocidos?

Describa las actividades recreativas y lúdicas que realiza con su hija o hijo:

DESARROLLO DE HÁBITOS (lactantes, maternales y preescolares)

Descripción de la rutina de alimentación:

Descripción de la rutina de sueño:

Descripción de la rutina de higiene y de autocuidado (maternales y preescolares):

CONTROL DE ESFÍNTERES
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¿Su hijo ha logrado el control de esfínteres? Si ( ) No ( ) En proceso ( )

Observaciones:

ANTECEDENTES DEL NIÑO (A) CON DISCAPACIDAD

Descripción de la discapacidad:

DINÁMICA FAMILIAR

Personas que viven en el hogar y lugar que ocupa la niña o el niño en la familia:

Describa la dinámica familiar:

¿Ha existido alguna separación entre los padres? SI ( ) NO ( ) describa:

DISCIPLINA
¿Cómo aplica la disciplina en casa?

¿Cómo reacciona su hija o hijo cuando se le niega algo?

¿Ustedes qué hacen?

Elaboró

Nombre y firma.