Formato NMT003

PERMISO DE TRABAJO PARA TAREAS DE RIESGO Elaboro AABM

PROYECTO RUBEN DARIO 225 Aprobó

LA OCURRENCIA DE UNA EMERGENCIA DETERMINA LA SUSPENSIÓN DEL PERMISO

1 EN CASO DE EMERGENCIAS CONTACTAR A:

Samuel Campos Capistrano.
(55 4396 9570) Fecha: De las:
10:00 A las:
17:00
Emitido por: Samuel Campos Capistrano. Compañía Calderón Diseño & Construcción Supervisor que solicita el permiso: Samuel Campos Capistrano
Responsable del trabajo: Ing. Israel Concha Segovia. Puesto Este permiso es válido únicamente en la fecha de autorización.

NUMERO DE DEPARTAMENTO Torre Polanco Departamento 2102 TRABAJOS DE CORTE Y SOLDADURA NO APLICA
PERMISO DE TRABAJO DE ÁREA GENERAL- Completar en todos los Permisos Si No NA Acciones a cumplir ANTES de la ejecución de trabajos con flama abierta
Descripción del trabajo a realizar. Se soldara cerca de materiales o líquidos inflamables
Se cuenta con extintor de 6kg para cada equipo de oxicorte
El equipo de oxicorte esta en buen estado (manómetros, mangueras, válvulas arresta flama)
El área de trabajo esta señalizada y aislada.
Uso de Herramientas Condiciones de Riesgo Se revisaron las condiciones de seguridad antes de trabajar en tuberías y tanques.
Herramienta eléctrica o neumática Herramienta manual Trabajo sobre la cabeza Caída de objetos El equipo de oxicorte esta en su carrito porta tanques y estos sujetos con cadena.
Otro Equipo de soldadura/corte por arco eléctrico Manejo de línea energizadas Elevación de personas Se colocara en caso necesario espejo de agua,
Peligros físicos La soldadora eléctrica, cuenta con cables uso rudo, pinzas de tierra, maneral, sin daño
Golpes, Caída de objetos Trabajo sobre la cabeza Ruido Los soldadores cuentan con EPP, (careta soldador, guantes, mangas y peto de carnaza)
Caídas de propio nivel Electrocución Clima (Lluvia, viento fuerte, etc.) Polvos Realizar orden y limpieza del área antes y al termino del trabajo
Caídas diferente nivel Atrapamiento Otros (especifique) Se suspenderá el trabajo en caso de riesgo eminente de incendio y/o accidente
Equipo de Protección Personal TRABAJOS EN ALTURAS NO APLICA
Tronco Extremidades inferiores Protección respiratoria Si No NA Acciones a cumplir ANTES de la ejecución de trabajos en altura
Camisola manga larga Zapato c/casquillo Respirador contra polvos Señalizar a nivel de piso con cinta de advertencia el área de la zona de trabajo
Overol Botas de hule c/casquillo Respirador contra gases específicos El andamio esta armado sobre suelo firme con bases o ruedas, nivelado y a plomo
Extremidades superiores (Guantes) Equipo de respiracion autonoma Cuenta con escalera o se colocara una en el interior del andamio y se cuenta con cheklist de revisión de andamio
De carnaza, piel, tela con pvc De hule, latex, nitrilo Protección Contra caídas Anclaje Se cuenta con plataforma de trabajo de al menos 60 cms. de ancho, con topes y en buen estado.
Para altas temperaturas Dieléctricos Arnés de Seguridad Retráctil Simple El andamio esta armado lejos de cables eléctricos o estos están aislados para evitar choque eléctrico.
Protección Facial y ocular Protección Auditiva Bandola y gancho doble seguro Estático Doble Después de dos cuerpos el andamio esta arriostrado o venteado en sus 4 puntos
Mascara Facial Tapones Auditivos Señalamientos/Candado El personal que trabaja en alturas cuenta con su DC-3, usa arnés y bandola con gancho de doble seguro
Lentes con Protección lateral Conchas Auditivas Cinta señalamiento Malla Naranja La escalera extendida sobrepasa 1 mt el punto de desembarque, esta amarrada y sigue la regla 4x1
Googles para oxicorte Tarjeta de bloqueo de energía Candado La escalera esta colocada lejos de vacíos y fuera del radio de apertura de puertas
Careta de soldador Monitor para trabajos en alturas Balizado rígido Se cuenta con examen médico de los trabajadores
Comunicación de los riesgos al personal involucrado en el trabajo de riesgo TRABAJOS EN INSTALACIONES ELECTRICAS NO APLICA
Se cuenta con el protocolo para la ejecución de los trabajos de riesgo Si No N/A Si No NA Acciones a cumplir ANTES de la ejecución de trabajos electricos
Los trabajadores cuentan con DC-3 para los trabajos especializados que realizaran ¿Esta identificada la linea de alimentacion del equipo a manipular?
Los trabajadores conocen los procedimientos para manejo de materiales peligrosos ¿Se cumple con el procedimiento de Bloqueo y candadeo (LO-TO)?
Los trabajadores conocen los procedimientos para manejo de residuos peligrosos ¿Se aterrizo el equipo antes de trabajar en el?
El supervisor de estos trabajos asegurará que todos los trabajadores que participen en el mismo tengan: ¿Severifico la ausencia de energia?
SI NO SI NO ¿Se cuenta con tapete dielectrico?
Inducción a la seguridad en obra La ubicación de los extintores ¿Se cuenta con herramienta dielectrica?
El impacto ambiental del trabajo a realizar Ubicación de contenedores para cada tipo de residuo ¿Se cuenta con E.P.P. dielectrico?
El sistema de alarmas y los puntos de reunión Los riesgos específicos del trabajo y del área ¿Esta identificado la tension con la que opera el equipo?
Examen medico Check list de inspección a herramientas y equipos a utilizar ¿Fueron retirados los objetos metalicos del personal involucrado?
Otros (especifique) ¿La herramienta electrica cuenta con doble aislamiento?
RESPONSABLES DEL CUMPLIMIENTO DE ESTE PERMISO DE TRABAJO ¿Existe acumulacion de agua, lluvia que pueda representar un peligro?

Responsable del trabajo: Residente del contratista Residente de S&H de JLL Supervisor de Contratista

Ejecutante del trabajo

Nombre Nombre Nombre Nombre

Nombre Nombre Nombre Nombre Nombre Nombre Nombre Nombre

Firma Firma Firma Firma Nombre Nombre Nombre Nombre

Elaboro: Juan Alejandro Martinez