FORMATO DE SANSIONES

REGLAMENTO INTERNO
CLAVE 1: OBSERVACION
CLAVE 2: REPORTE, SUSPENSION DE 1 A 3 DÍAS
CLAVE 3: BAJA DEL PROYECTO

NO. MEDIDAS CLAVES

1 No utilizar equipo de Seguridad EPP (chaleco, casco, zapaton, lentes, guantes). 1 2 3

2 Uso obligatorio de cubrebocas. 1 2 3

No utilizar equipo de Seguridad especifico por actividades, trabajo en alturas, equipos

3 2 3
calientes, electricos, espacios confinados, etc.
No atacar las observaciones del personal de Seguridad, en relacion al arreglo de las
4 2 3
condiciones inseguras.

5 Robo, cualquiera que sea la situacion, y se compruebe. 3

Realizar necesidades fisiologicas fuera de los sanitarios, en las instalaciones o en las

6 3
inmediaciones del proyecto.
Provocar desorden, falta de disiplina o respeto, riña, agresion verval o fisica a una pesona
7 3
dentro o en las inmediaciones del proyecto.

8 Comer en áreas de trabajo o fuera del comedor. 1 2 3

9 Tirar basura en el proyecto o en áras aledañas. 1 2 3

10 No respetar o destruir acordonamientos, barricadas o señalizaciones de seguridad. 2 3

11 El no respetar los equipos, herramientas y materiales de otros. 2 3

Utilizar equipos, herrramientas o materiales inadecuados, poniendo en riesto si integridad y

12 2 3
la de los otros.

13 Fumar en áreas no permitidas. 2 3

14 Dormir o descansar dentro del proyecto. 1 2 3

El acceso al proyecto en estado incovendiente o provocarselo dentro del mismo (ebrio o

15 3
drogado).

16 Hacer mal uso de las instalaciones del proyecto. 3

17 Relaciones interpersonales, acoso sexual,, realizar actos inmorales, exibicionismo. 3

18 Dañar o interrumpir la productividad del proyecto aproposito. 3

19 Poner en riesgo la integridad fisica de la personas y de la seguridad del proyecto. 3

20 No reportar algun accidente, incidente o condicion insegura en su área de trabajo. 2 3

21 Ocacionar pánico o falsa alarma. 3

22 Estacionarse en lugares no permitidos. 1 2 3

23 No contar con la constancia o reconocimientos para operar equipos moviles. 1 2 3

No contar con su gafete, y que no incluya los siguientes datos: NSS, datos personales, foto,
24 2 3
compañía, telefono de emergencia.

25 Realizar fogatas o provocar incendios. 2 3

26 Transportar personal en equipos moviles. 2 3

Retirarse de la obra sin haber entregado previamente un permiso de ausencia, firmado por
3
su superior (Residente/TSI).

27 Operar equipos móviles en mal estado, con operaores en EPP e indisciplinados. 2 3

28 Realizar actor de comercio, rifas, quinelas, juegos de azar o tandas dentro del proyecto. 2 3

Laborar en pantalones rotos o cortos, tenis, camisas con mangas inadecuadas, gorras,
29 2 3
aretes, cabello suelto, etc.
El usar aparatos que pongan en riesgo su integridad por distraccion (rádio, teléfono,
30 1 2 3
audifonos, estereos, etc)

31 No respetar las órdenes de su contratista o TSI, las indicaciones que se les den. 2 3

32 No participar en las capacitaciones. 3

33 Entrar al proyecto sin capacitacion o inducción a la seguridad. 2 3

34 No registrar su hora de ingreso y salida del proyecto. 2 3

FECHA
COMPAÑÍA

EMPLEADO

HORA DE SALIDA
FECHA DE REGRESO
MOTIVO DE SALIDA

NOMBRE Y FIRMA NOMBRE Y FIRMA

RESIDENTE/TSI COORDINADOR

FECHA
COMPAÑÍA

EMPLEADO

HORA DE SALIDA
FECHA DE REGRESO
MOTIVO DE SALIDA

NOMBRE Y FIRMA NOMBRE Y FIRMA

RESIDENTE/TSI COORDINADOR
 SALIDA/ENTRADA DE HERRAMIENTAS

EMPRESA
NOMBRE
FECHA DE SALIDA Y/O ENTRADA

CANTIDAD MATERIAL/HERRAMIENTA

NOMBRE Y FIRMA NOMBRE Y FIRMA

RESIDENTE/TSI COORDINADOR
 SINTOMAS
Ha tenido

PARA RESPIRAR
TEMPERATURA

CONGESTION
contacto con

DIFICULTAD

GARGANTA
CUERPO O
DOLOR DE

DOLOR DE
NO. NOMBRE COMPAÑÍA personas FECHA FIRMA

CABEZA

NASAL
TOS
enfermas de
COVID19

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21

22

23

24

25
 FOLIO
PERMISO DE TRABAJO
COLOCAR VISIBLE EN EL AREA DE TRABAJO
VIGENCIA Y EXTENSIONE
PROYECTO: DEL HORA

EMPRESA: AREA DE EJECUCIÓN: AL HORA

EXTENSION
SUPERVISOR/SOBRESTANTE/CABO A CARGO: fecha
(expira) hora

CIVIL PUESTA EN MARCHA OPERACIÓN RADIOLOGICAMENTE EXPUESTO

ELECTROMECÁNICA P. PREOPERATIVAS SERVICIOS NO RADIOLOGICAMENTE EXPUESTO

1 TRABAJO A REALIZAR requiere autorización del coordinador LO/TO (Requiere planeación ALARA y tramitar PETAR antes de iniciar)

A TRABAJOS DE RADIOGRAFÍA DESCRIPCIÓN DEL TRABAJO

B maniobras de izaje
C trabajos que requieren el manejo de materiales peligrosos
D trabajos con riesgo de incendio (PERMISO PARA TRABAJOS CON RIESGO DE INCENDIO)
E trabajos en altura: actividades realizadas por arriba de 1.8 metros
F trabajo en excavaciones (zanjas)
G trabajo en espacios confinados(PERMISO PARA TRABAJOS EN ESPACIOS CONFINADOS)
H trabajo en instalaciones eléctricas/mtto./pruebas/puesta a punto-servicio
I trabajo en o cerca de cuerpos de agua

2 RIESGOS POTENCIALES IDENTIFICADOS * requiere permiso para espacios confinados/alta temperatura

CONDICIONES 6 EXPOSICIÓN A LIQ./GAS/VAP.* ATRAPAMIENTO
espacio reducido radiación SALPICADURA entre objetos
orden y limpieza insuficientes ruido INHALACIÓN debajo de objetos
área ruidosa vibración corrosivos sobre objetos
protecciones inadecuadas calor excesivo reactivos derrumbes
acceso/salida limitado* frío excesivo tóxicos cierre accidental*
ventilación insuficiente* electricidad inflamables EVENTOS
iluminación insuficiente* vapor riesgo biológico incendio/explosión*
atmósfera peligrosa* partes en movimiento CAÍDAS derrame/fuga
(polvos, gases, vapores, filos/bordes irregulares mismo nivel inundación
oxígeno reducido, etc.) objetos punzantes distinto nivel derrumbe*

3 CATEGORIZACIÓN DE RIESGOS
Severidad del daño LESIONES
I II III IV heridas/hemorragias

Menor Moderado Crítica Fatal quemaduras

E Frecuente Medio Elevado Grave Grave golpes /fracturas

D Recurrente Bajo Medio Elevado Grave internas

Frecuencia de
C Ocasional Minimo Bajo Medio Elevado por radiación
ocurrencia del riesgo
B Aislada Minimo Minimo Bajo Medio INDIQUE EN LA CELDA CORRESPOND
A Remota Minimo Minimo Minimo Bajo CATEGORIZACIÓN DE LOS RIESGOS DE ESTE

4 EQUIPO DE PROTECCIÓN PERSONAL 5 EQUIPO ADICIONAL 6MEDIDAS PREVENTIVAS

CABEZA/OJOS/CARA TORAX/ESPALDA CAÍDAS X plática de seguridad
casco camisola de manga larga arnés y cable de fijación X procedimiento seguro
lentes de protección chaleco reflejante o salvavidas sistema de freno de caída X señalización/advertencia
monogoggles casaca contra químicos línea de vida horizontal aterrizar equipo
goggles contra líquidos mandil contra químicos línea de vida vertical conexiones a tierra
careta completa mandil de cuero/carnaza freno de cable vertical cables en buen estado
protección para el cuello ropa contra químicos/polvos cinturón de liniero (bandola) conexiones adecuadas
tapones auditivos impermeable PROT. RESPIRATORIA pasillos/escaleras despejados
conchas de protección equipo de bombero respiradores colocar y verificar andamios
MANOS/BRAZOS PIERNAS/PIES respirador c/cartucho escalera y plataforma OTRAS
 guantes de piel/carnaza
guantes contra químicos
mangas contra químicos
guantes contra filos
guantes de hule dieléctricos
SOLICITA (persona a cargo)PMP
nombre y firma
pantalón largo de mezaclilla
polainas largas
botas dieléctricas
botas con casquillo
botas de hule de caña alta
REVISÓ (seguridad del contratista)
nombre y firma
equipo de aire autónomo planchas o tablones seguros
equipo de aire-línea verificar canastillas
ROPA ANTI-C verificar cables/eslingas
(Reemplaza el uso de cualquier otra ropa de verificar líneas de vida
trabajo) verificar arneses/seguros
PERSONA HABILITADA PMP ANOTACIONES O REQUERIMIENTOS ADICIONALES
nombre y firma
NCIA Y EXTENSIONES
HORA
HORA

E EXPUESTO

NTE EXPUESTO

A y tramitar PETAR antes de iniciar) *20

TRABAJO

EQUIPOS/HRRTAS.
equipo/hrrta. en mal estado
equipo/hrrta. voluminoso
protecciones inadecuadas
advertencia insuficiente
EPP inadecuado/insuficiente
GOLPES/CORTES
objetos fijos
objetos en movimiento
objetos desprendidos
partículas proyectadas

CRITICOS
muerte
pérdida de conciencia/shock
asfixia/ahogamiento
golpe de calor
intoxicación/envenenamiento

EN LA CELDA CORRESPONDIENTE LA
N DE LOS RIESGOS DE ESTE TRABAJO

tarjeta, bloqueo y candado

desenergizar equipos
purgar líneas
fijar/bloquear partes móviles
observador contra fuego
equipo CI adicional
extinguidor disponible
mojar y mantener así
colocar arrestaflamas
OTRAS
QUERIMIENTOS ADICIONALES
VIGENCIA Y EXTENSIONES
DEL HORA

AL HORA

EXTENSIÓN
fecha

(expira) hora
 FORMATO DE INVESTIGACION
ACCIDENTE EN CENTRO DE TRABAJO
DETERMINACIÓN DE AGENTES CASUALES

CAUSA DE ACCIDENTE (Causa síntoma y causa origen)

Acto sub estándar (Acto) Condición sub estándar (Condición)
1 Almacenr de manera incorrecta 1
2 No cumplir con procediientos establecidos 2
3 Operar sin autorización un equipo o material 3
4 No utilizar EPP 4
5 Reparar equipos energizados o en movimiento 5
6 Asumir posiciones peligrosas 6
7 Inutilizar dispositivos de seguridad 7
8 Usar herramientas o equipos en forma incorrecta 8
9 Manejo de material en forma inadecuada 9
10 No señalizar o no advertir de un risgo y/o peligro 10
11 Falta en asegurar o progeher adecuadamente 11
12 Utilizar herramientas o equipos peligrosos 12
13 Otros

CAUSA DE ACCIDENTE (Causa síntoma y causa origen)

Causa de Origen (Factor personal) Causa de Origen (Factor del trabajo)
1 Falta de conocimiento 1
2 Falta de capacidad física o mental 2
3 Falta de motivación 3
4 Falta de atención 4
5 Otros 5
6
7
8

Sugerencia para evitar la repetición del accidente:

Observaciones

Nombre del Supervisor que inicia investigación Firma

Nombre de quien proporciona los primeros auxilios Firma

Departamento de Seguridad Industrial Firma

DE INVESTIGACION
CENTRO DE TRABAJO
FECHA                                                                                                

E (Causa síntoma y causa origen)

Condición sub estándar (Condición)
Peligeo de explosión o incendio
Protección y/o resguardos inadecuados
EPP inadecuados o insuficientes
Equipos, herramientas, materiales inadecuados
Orden y limpieza deficientes
Condiciones ambientales peligrosas
Ventilación insuficiente
Iluminación escasa o deficiente
Congestión o falta de espacio
Sistemas de advertencia insuficientes
Exposición a ruido
Otros

E (Causa síntoma y causa origen)

Causa de Origen (Factor del trabajo)
Herramientas, equipos inadecuados
Desgaste normal
Problemas de diseño
Deficiencia de mantenimiento
Abuso del equipo y/o materiales
Uso incorrecto del equipo y/o materiales
Falta de procedimiento o norma inadecuadas
Otros

Observaciones

Firma

Firma

Firma
 REGLAMENTO
ENSLEY SEGURIDAD INDUSTRIAL

REGLAS DE CUM
01.- Usar este gafete a la vista.
02.- Obedecer señalamientos d
personal de seguridad.
03.- Usar adecuadamente el equ
LOGO DE personal.
04.- En caso de lesión dar aviso
LA FOTOGRAFÍA DEL
05.- Prohibido usar audífonos en
06.- Prohibido consumir alimento
EMPRESA TRABAJADOR 07.- Usar adecuadamente equip
08.- Uso del cubrebocas (obligat
09.- Mantener limpia y ordenada
10.- Participar en las platicas de
11.- Auxiliar o avisar ante cualqu
12.- Hacer uso higiénico y adecu
13.- No fumar dentro del centro
14.- Depositar la basura en los lu
15.- No deambular por las áreas
16.- Utilizar ropa adecuada para
(no short, playeras sin mang
NOMBRE:

Nº IMSS:
COORDINADOR DE SEG
CATEGORIA: SUPERVISOR
__________
VIGENCIA: ABR 2021 A DIC 2021
FIRMA D

SANCIONES
 REGLAMENTO INTERNO DE SEGURIDAD

REGLAS DE CUMPLIMIENTO OBLIGATORIO

r este gafete a la vista.
decer señalamientos de seguridad, barricadas y a
sonal de seguridad.
r adecuadamente el equipo completo de protección
sonal.
aso de lesión dar aviso a seguridad.
hibido usar audífonos en la área de trabajo.
hibido consumir alimentos dentro de la obra.
r adecuadamente equipo y herramientas.
del cubrebocas (obligatorio)
tener limpia y ordenada el área de trabajo.
cipar en las platicas de seguridad.
iar o avisar ante cualquier emergencia.
er uso higiénico y adecuado de los sanitarios.
umar dentro del centro de trabajo.
ositar la basura en los lugares destinados.
deambular por las áreas de trabajo.
zar ropa adecuada para trabajar
short, playeras sin mangas ni pantalones rotos).

AUTORIZO
RDINADOR DE SEGURIDAD Y SALUD DEL PROYECTO

_____________________
FIRMA DEL TRABAJADOR
 CRUZ DE SEGURIDAD
MES AÑO

SIN INCIDENTE

INCIDENTE

ACCIDENTE

DIAS ACUMULADOS
SIN ACCIDENTES

LA SEGURIDAD
NO PASA POR
ACCIDENTE