FLUJO DE REFERENCIA COMUNAL

INICIO PROGRAMACIÓN DE LA VD ASIGNAR NIÑAS/OS AL

AS

VISITA DOMICILIARIA

Anexo 5 - Formato N° 04
REFERENCIA

NIÑOS DE 4-5 NIÑAS/OS DE 6 A 12

MESES MESES

SIN GOTAS SIN VACUNAS PROBLEMAS SIN DOSAJE DE SIN SIN GOTAS O SIN CONTROL
DE HIERRO O CRED RESPIRATORIOS HEMOGLBINA RESULTADO JARABE O MN HB 1,3 o 6m

SIN
RESULTADO

NO
CON APP AS ENTREGA
MOVIL LISTA DE
NIÑAS/OS
REFERIDOS
SI AL CVD

BASE DE DTOS DE
META 4

CVD CONSOLIDA LA
INFORMACION Y
IPRESS VISUALIZAN LA COORDINA LA
REFERENCIA EN LINEA ATENCION DE FORMA
OPORTUNA Y SE
ENTREGA LA LISTA DE
NIÑAS/OS REFERIDOS A
PROMSA INFORMA EL LOS EE.SS
ESTADO DE LOS NIÑAS/OS
AL CVD

LOS EE.SS ATIENDE LAS

REFERECIAS

REPORTE MENSUAL SE
ENTREGA A LOS CVD PARA
GESTIONAR LA REFERENCIA
CON LS AS

FIN
 FLUJO DE REFERENCIA COMUNAL

INICIO

La PROGRAMACION DE LA VD se realiza los primeros

PROGRAMACIÓN DE LA VD días de cada mes.

Se asignan al actor social según el sector al que

ASIGNAR NIÑAS/OS AL
AS
pertenece el niño.

El encargado de hacer las VD es el actor social ya que

reciben la capacitación del PROMSA y el apoyo de la
VISITA DOMICILIARIA
coordinadora de VD, en esta visita se recopilan datos del
niño y se rellenan en las fichas.

REFERENCIA

TARJETA DE ATENCIÓN PREFERENCIAL PARA LA REDUCCIÓN

Anexo 5 - Formato N° 04 DE LA ANEMIA

NIÑOS DE 4-5
MESES La REFERENCIA COMUNAL se realiza para los niñ@s de 4 a 5
NIÑAS/OS DE 6 A 12 y 6 a 12 meses, el actor social recopilara datos del niño y lo
MESES presentara en los establecimientos de salud.

EN REPORTE MENSUAL SE ENTREGA A LOS

LOS EE.SS ATIENDE LAS COORDINADOR DE VISITAS DOMICILIARIAS
REFERECIAS PARA GESTIONAR LA REFERENCIA CON LOS
ACTORES SOCIALES.
 Anexo 5 - Formato N° 04: Referencia Comunal
FORMATO N° 4: REFERENCIA COMUNAL
TARJETA DE ATENCIÓN PREFERENCIAL PARA LA REDUCCIÓN DE LA ANEMIA

DISTRITO: …………………………………………………………………………… FECHA DE VISITA A LA

MADRE: ………... /…………... / 20…….

Nombres y apellidos N° DNI /Carnet

   
de la niña/niño: extranjería:
…... / …... / Edad
Fecha de nacimiento: ……… meses Sexo: F( ) M ( )
…….. :
Nombres y apellidos   N° teléfono:
de la madre/cuidador  

Dirección:  
DATOS PARA LA ATENCIÓN DE LA REFERENCIA

Establecimiento de
salud: N° de teléfono del EESS:
Nombre del
profesional de salud
que brindará la
atención Fecha: / / Hora:
Nombre del Actor
Social  

RECUERDE ACUDIR AL ESTABLECIMIENTO DE SALUD EN SU CITA PROGRAMADA

ACUDIR URGENTE AL ESTABLECIMIENTO DE SALUD PARA:

Marque
Cód. Motivo de la Referencia
(X)
1 RECIBIR GOTAS DE HIERRO (a los 4 y 5 meses).  
REALIZAR EL DOSAJE DE HEMOGLOBINA DE SU NIÑA / NIÑO AL CUMPLIR 6
2  
MESES
3 RECIBIR EL RESULTADO DEL DOSAJE DE HEMOGLOBINA A LOS 6 MESES  

4 RECIBIR HIERRO EN GOTAS O JARABE PARA TRATAMIENTO DE ANEMIA  

REALIZAR EL CONTROL DE HEMOGLOBINA A SU NIÑA/O AL PRIMER, TERCER

5  
Y SEXTO MES DE HABER INICIADO SU TRATAMIENTO DE ANEMIA.
ENTREGAR LOS MICRONUTRIENTES (o suplementos de hierro) PARA PREVENIR
6  
LA ANEMIA (en niñas y niños mayores de 6 meses).
PROGRAMAR LA FECHA DE ASISTENCIA A UNA SESIÓN DEMOSTRATIVA DE
7 PREPARACIÓN DE ALIMENTOS RICOS EN HIERRO PARA PREVENIR LA  
ANEMIA.
OTRAS ATENCIONES DE LA NIÑA Y NIÑ0 (precisar):
Vacunas ( ) CRED ( ) Otras:
8  
……………………………………………………………………………………………..

9 GESTANTE PARA CONTROL  

CASO SOSPECHOSO DE COVID-19 EN LA FAMILIA:

10  
Tos ( ), Dolor de Garganta, Fiebre ( ), Dificultad para respirar ( )
 Distrito: Establecimiento de salud: Fecha:
Nombre del Actor Social: ……………………………………………………………………………………………..……………………………………. DNI: ………………………..……………
Firma: …………………………………….
Firma de la
N° DNI
Fecha de Código de persona que
N Nombres y apellidos de la /Carné de Dirección de la casa niña / Teléfono
nacimiento referencia Fecha de Cita recibió la
° niña/niño extranjería niño (madre/cuidador)
niña / niño comunal notificación de la
de la niña/o
referencia comunal
1

9
1
0
Códigos de Referencia Comunal:
2. REALIZAR EL DOSAJE DE HEMOGLOBINA DE ANEMIA 3. RECIBIR EL RESULTADO DEL
1. RECIBIR GOTAS (a los 4 y 5 meses). DE SU NIÑA / NIÑO AL CUMPLIR 6 MESES DOSAJE DE HEMOGLOBINA A LOS 6
MESES
6. ENTREGRAR MICRONUTRIENTES ( o
4. RECIBIR HIERRO EN GOTAS O JARABE PARA TRATAMIENTO DE 5. RELIZAR EL DOSAJE DE CONTROL A SU NIÑA / NIÑO suplementos de hierro) PARA
ANEMIA AL 1ER CONTROL, 2DO CONTROL Y 3ER CONTROL PREVENIR LA ANEMIA (en niñas y
niños mayores de 6 meses)
8. OTRAS ATENCIONES DE LA NIÑA Y NIÑ0 (precisar):
7. PROGRAMAR LA ASISTENCIA A UNA SESIÓN DEMOSTRATIVA Vacunas ( ) CRED ( ) Otras: 9. GESTANTE PARA CONTROL
……………………………………………………
10. CASO SOSPECHOSO DE COVID-19 EN LA FAMILIA: Tos ( ), Dolor de Garganta, Fiebre ( ), Dificultad para respirar ( )

C.c.
Archivo
META 4 /MDH