1 Acute-On-Chronic Liver Failure Clinical Guidelines - En.es

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DIRECTRICES CLÍNICAS 225
Directrices clínicas sobre insuficiencia hepática aguda sobre crónica
Jasmohan S. Bajaj, MD, MS, FACG1, Jacqueline G. O'Leary, MD, MPH, FACG2, Jennifer C. Lai, MD, Maestría en Administración de Empresas3, Florencia
Wong, MD, FACG4, Millie D. Long, MD, MPH, FACG (Metodologa)5, Robert J. Wong, MD, MS, FACG (metodólogo)6y Patrick S. Kamath, MD7
En pacientes con cirrosis y enfermedad hepática crónica, la insuficiencia hepática aguda sobre crónica está emergiendo como una de
las principales causas de mortalidad. Estas pautas indican el enfoque preferido para el tratamiento de pacientes con insuficiencia
hepática aguda sobre crónica y representan las recomendaciones de práctica oficiales del Colegio Americano de Gastroenterología.
La evidencia científica de estas directrices se evaluó mediante el proceso de clasificación de recomendaciones, evaluación, desarrollo
y evaluación. En los casos en que la evidencia no era adecuada para la calificación de las recomendaciones, la valoración, el
desarrollo y la evaluación, pero había un consenso de mérito clínico significativo, se desarrollaron declaraciones de conceptos clave
utilizando el consenso de expertos. Estas pautas están destinadas a ser ampliamente aplicables y deben considerarse como las
preferidas, pero no las únicas.
Am J Gastroenterol 2022;117:225–252. https://doi.org/10.14309/ajg.0000000000001595; publicado en línea el 10 de enero de 2022
INTRODUCCIÓN factores percibidos por el paciente y basados en la población (3).

La carga de enfermedad hepática y cirrosis está aumentando en Además, un resumen narrativo de evidencia para cada sección
todo el mundo. La progresión de la enfermedad hepática y la fibrosis proporciona definiciones importantes y más detalles de los datos que
de la fibrosis a la cirrosis y la descompensación y la enfermedad respaldan las declaraciones.
crítica es una de las principales causas de mortalidad en esta Los autores también han destacado declaraciones de conceptos clave
población. En pacientes con enfermedad hepática crónica, la que no se incluyeron en la evaluación GRADE. Los conceptos clave son
insuficiencia hepática aguda sobre crónica (ACLF, por sus siglas en declaraciones a las que no se ha aplicado el proceso GRADE y, a menudo,
inglés), una entidad descrita relativamente recientemente, se incluyen definiciones y declaraciones epidemiológicas en lugar de
diagnostica con una combinación de fallas orgánicas hepáticas y recomendaciones de diagnóstico o manejo. La Tabla 1 es un resumen de
extrahepáticas. Las definiciones actuales de ACLF varían en todo el las recomendaciones, mientras que la Tabla 2 muestra las declaraciones
mundo, pero a pesar de estas diferencias, los pacientes con ACLF de conceptos clave.
tienen un mal pronóstico uniforme. El papel de la predicción de Estas pautas se establecen para respaldar la práctica clínica y
ACLF, los factores precipitantes, las fallas de órganos individuales, sugerir enfoques preferibles para un paciente típico con un
las estrategias de manejo y el impacto en el trasplante de hígado o problema médico particular según la literatura publicada
la atención al final de la vida está evolucionando. actualmente disponible. Al ejercer el juicio clínico, particularmente
La guía está estructurada en el formato de declaraciones que los cuando los tratamientos presentan riesgos significativos, los
autores del contenido consideraron clínicamente importantes. El proveedores de atención médica deben incorporar esta guía además
proceso de clasificación de recomendaciones, evaluación, desarrollo de las comorbilidades médicas específicas del paciente, el estado de
y evaluación (GRADE) se utilizó para evaluar la calidad de la evidencia salud y las preferencias para llegar a un enfoque de atención
para cada afirmación (1). La calidad de la evidencia se expresa como centrado en el paciente.
alta (confiamos en la estimación del efecto para respaldar una
recomendación en particular), moderada, baja o muy baja (tenemos DEFINICIÓN ACLF
muy poca confianza en la estimación del efecto para respaldar una Hay 3 definiciones principales de ACLF dependiendo de la parte del
recomendación en particular) según el riesgo de sesgo de los mundo.
estudios, evidencia de sesgo de publicación, heterogeneidad entre
estudios, franqueza de la evidencia y precisión de la estimación del 1. Asian Pacific Association for the Study of the Liver (APASL) define ACLF
efecto (2). La fuerza de la recomendación se da como fuerte como “un insulto hepático agudo que se manifiesta como ictericia
(recomendaciones) o condicional (sugerencias) en función de la (bilirrubina sérica $ 5 mg/dL [85metromol/L]) y coagulopatía (índice
calidad de la evidencia, los riesgos frente a los beneficios, normalizado internacional [INR] $ 1.5 o actividad de protrombina,
40%) complicada dentro de las 4 semanas por
1Virginia Commonwealth University y Central Virginia Veterans Health Care System, Richmond, Virginia, EE. UU.;2Centro Médico de Veteranos de Dallas y Universidad de Texas
Southwestern, Dallas, Texas, EE. UU.;3Universidad de California San Francisco, San Francisco, California, EE. UU.;4Universidad de Toronto, Toronto, Ontario, Canadá;
5División de Gastroenterología y Hepatología, Departamento de Medicina, Universidad de Carolina del Norte, Chapel Hill, Carolina del Norte, EE. UU.;6Veterans Affairs Palo Alto
Health Care System y Stanford University School of Medicine, Palo Alto, California, EE. UU.;7Facultad de Medicina y Ciencias de Mayo Clinic, Rochester, Minnesota, EE. UU.
Correspondencia:Jasmohan S. Bajaj, MD, MS, FACG. Correo electrónico: jasmohan.bajaj@vcuhealth.org. Recibido el 10 de mayo de 2021; aceptado el 7 de octubre de 2021
© 2022 por el Colegio Americano de Gastroenterología El Diario Americano deGASTROENTEROLOGIA
Copyright © 2022 por el Colegio Americano de Gastroenterología. Prohibida la reproducción no autorizada de este artículo.
226 Bajaj et al.
Tabla 1.Recomendaciones
falla cerebral
1. En pacientes hospitalizados con ACLF, sugerimos el uso de dexmedetomidina de acción corta para la sedación en comparación con otros agentes disponibles para acortar el tiempo
hasta la extubación (calidad muy baja, recomendación condicional)
2. En pacientes con cirrosis y ACLF que continúan requiriendo ventilación mecánica debido a condiciones cerebrales o insuficiencia respiratoria a pesar de la terapia
óptima, sugerimos no incluirlos en TH para mejorar la mortalidad (calidad muy baja, recomendación condicional)
Insuficiencia renal
1. En pacientes con cirrosis y estadios 2 y 3 de AKI, sugerimos albúmina IV y vasoconstrictores en comparación con la albúmina sola, para mejorar la creatinina (calidad
baja, recomendación condicional)
2. En pacientes con cirrosis, desaconsejamos el uso de biomarcadores para predecir el desarrollo de insuficiencia renal (calidad muy baja, recomendación condicional)
3. En pacientes con cirrosis y sCr inicial elevada que ingresan en el hospital, sugerimos monitorear de cerca la función renal porque la creatinina inicial elevada se asocia
con peores resultados renales y supervivencia a los 30 días (pero no hay datos de que una supervisión más cercana mejore estos resultados) ( muy baja calidad,
recomendación condicional)
4. En pacientes hospitalizados con cirrosis y SHR-AKI sin alto grado de ACLF o enfermedad cardiopulmonar o vascular importante, sugerimos terlipresina (calidad
moderada, recomendación condicional) o norepinefrina (calidad baja, recomendación condicional) para mejorar la función renal
5. En pacientes con cirrosis y PBE, recomendamos la albúmina además de los antibióticos para prevenir la LRA y las fallas orgánicas posteriores (alta calidad,
recomendación fuerte)
6. En pacientes con cirrosis e infecciones distintas a la PBE, recomendamos no albúmina para mejorar la función renal o mortalidad (calidad alta, recomendación
fuerte)
Insuficiencia respiratoria
1. En pacientes ventilados con cirrosis, no sugerimos antibióticos profilácticos para reducir la mortalidad o la duración de la ventilación mecánica (calidad muy baja,
Fallo de coagulación
1. En pacientes con cirrosis y ACLF, sugerimos contra INR como medio para medir el riesgo de coagulación (calidad muy baja, recomendación condicional)
2. En pacientes con cirrosis en comparación con poblaciones no cirróticas, sugerimos que existe un mayor riesgo de TEV (calidad
baja, recomendación condicional)
3. En pacientes con ACLF y parámetros de coagulación alterados, sugerimos no transfundir en ausencia de sangrado o un procedimiento planificado (calidad baja,
4. En pacientes con cirrosis que requieren procedimientos invasivos, recomendamos el uso de TEG o ROTEM, en comparación con INR, para evaluar con mayor precisión las
necesidades de transfusión (calidad moderada, recomendación condicional)
Infecciones
1. En pacientes cirróticos descompensados hospitalizados, recomendamos la evaluación de infección porque la infección se asocia con el desarrollo de ACLF y una mayor
mortalidad (calidad moderada, evidencia fuerte)
2. En pacientes con cirrosis y sospecha de infección, sugerimos tratamiento temprano con antibióticos para mejorar la supervivencia (calidad muy baja, evidencia condicional)
Infecciones nosocomiales y fúngicas
1. En pacientes hospitalizados con ACLF debido a una infección bacteriana que no han respondido a la terapia con antibióticos, sugerimos la sospecha de un organismo MDR o infección
fúngica para mejorar la detección (calidad muy baja, recomendación condicional)
Medicamentos y profilaxis para infecciones.
1. En pacientes con cirrosis con antecedentes de PBE, sugerimos el uso de antibióticos para la profilaxis secundaria de la PBE para prevenir la PBE recurrente (no se puede comentar sobre
la elección específica del antibiótico) (calidad baja, recomendación condicional)
2. En pacientes con cirrosis que necesitan profilaxis primaria para la PBE, sugerimos antibióticos profilácticos diarios, aunque ningún régimen específico es superior a
otro, para prevenir la PBE (calidad baja, recomendación condicional)
3. En pacientes con cirrosis, sugerimos evitar los IBP a menos que haya una indicación clara porque los IBP aumentan el riesgo de infección (calidad muy baja,
Hepatitis asociada al alcohol
1. En pacientes con hepatitis grave asociada al alcohol (MDF $ 32; puntaje MELD . 20) en ausencia de contraindicaciones, recomendamos el uso de prednisolona o
prednisona (40 mg/d) por vía oral para mejorar la mortalidad a 28 días (calidad moderada). , Fuerte recomendación)
2. Pacientes hospitalizados con hepatitis grave asociada al alcohol (MDF$32; MELD score.20), sugerimos contra el uso de pentoxifilina para mejorar la mortalidad 28-d
(calidad muy baja, recomendación condicional)
El Diario Americano deGASTROENTEROLOGIA VOLUMEN 117 | FEBRERO 2022www.amjgastro.com
Insuficiencia hepática aguda sobre crónica 227
Tabla 1.(continuado)
Estrategias de gestión
1. En pacientes con cirrosis hospitalizados desaconsejamos el uso rutinario de nutrición parenteral, nutrición enteral o suplementos orales para mejorar la mortalidad
2. En pacientes hospitalizados con cirrosis, no recomendamos la infusión diaria de albúmina para mantener la albúmina en 0,3 g/dL para mejorar la mortalidad, prevenir la disfunción
renal o la infección (calidad moderada, recomendación fuerte)
3. En pacientes con cirrosis y ACLF, desaconsejamos el uso de G-CSF para mejorar la mortalidad (evidencia muy baja, recomendación condicional)
Trasplante vs futilidad
1. En pacientes con cirrosis y ACLF que continúan requiriendo ventilación mecánica debido a ARDS o condiciones relacionadas con el cerebro a pesar de la terapia óptima, sugerimos no
incluirlos en TH para mejorar la mortalidad (evidencia muy baja, recomendación condicional)
2. En pacientes con enfermedad hepática en etapa terminal ingresados en el hospital, sugerimos la discusión temprana de los objetivos de atención y, si corresponde, la derivación a cuidados paliativos
para mejorar la utilización de recursos (evidencia muy baja, recomendación condicional)
ACLF, insuficiencia hepática aguda sobre crónica; AKI, lesión renal aguda; ARDS, síndrome de dificultad respiratoria del adulto; G-CSF, factor estimulante de colonias de granulocitos; SHR, síndrome
hepatorrenal; INR, razón internacional normalizada; IV, intravenoso; LT, trasplante hepático; MDF, función discriminante de Maddrey; MDR, resistente a múltiples fármacos; MELD, modelo de enfermedad
hepática terminal; PPI, inhibidor de la bomba de protones; ROTEM, TEG rotacional; PBE, peritonitis bacteriana espontánea; sCr, creatinina sérica; TEG, tromboelastografía; TEV, tromboembolismo venoso.
ascitis clínica y/o encefalopatía hepática (EH) en un paciente con Declaraciones de conceptos clave
enfermedad hepática crónica/cirrosis previamente diagnosticada o no

diagnosticada y se asocia con una alta mortalidad a los 28 días”. No se 1. En pacientes con cirrosis que están hospitalizados, la puntuación NACSELD
requiere insuficiencia orgánica extrahepática para hacer el probablemente se asocie con futilidad, mientras que la puntuación de
diagnóstico (4). evaluación de insuficiencia orgánica secuencial EASL-CLIF es
2. El consorcio de la European Association for the Study of the Liver- asociado con un pronóstico de 28 días.
Chronic LIver Failure (EASL-CLIF) define la ACLF como un 2. Ninguna de las 3 definiciones de sociedad es óptima para informar
síndrome específico en pacientes con cirrosis que se caracteriza el cambio de gestión.
por descompensación aguda (DA), insuficiencia orgánica y alta
mortalidad a corto plazo. El desarrollo de ascitis, HE, hemorragia
Resumen de evidencia
gastrointestinal y/o infecciones bacterianas define la EA; sin
Los pacientes con enfermedad hepática crónica pueden progresar a cirrosis. La
embargo, los pacientes pueden desarrollar ACLF sin
aparición de ascitis, hemorragia digestiva, EH y/o síndrome hepatorrenal (SHR)
antecedentes de AD. Las fallas orgánicas incluyen hígado, riñón,
define la cirrosis descompensada. Si los eventos precipitantes, como la
cerebro, sistema respiratorio, circulación y coagulación, y se
hepatitis viral, la lesión hepática inducida por fármacos y la hepatitis
evalúan mediante la puntuación de fallas orgánicas del consorcio
relacionada con el alcohol, se superponen a la enfermedad hepática crónica, el
CLIF (5) (https://www.efclif.com/scientific-activity/score-
resultado puede ser insuficiencia hepática y de órganos extrahepáticos,
calculators / clif-c-aclf).
denominada insuficiencia hepática aguda sobre crónica o ACLF.
3. El Consorcio de América del Norte para el estudio de la enfermedad hepática
Las definiciones de ACLF de EASL-CLIF y NACSELD requieren la presencia de
en etapa terminal (NACSELD, por sus siglas en inglés) define la ACLF por la
insuficiencia orgánica. Debido a que la falla orgánica ocurre en una etapa
presencia de al menos 2 fallas orgánicas extrahepáticas graves que
tardía, ACLF, tal como se define en estas definiciones, puede ser irreversible a
incluyen shock, EH de grado III/IV, terapia de reemplazo renal (TRR) o
pesar de la terapia intensiva. Por lo tanto, las definiciones actuales de ACLF
ventilación mecánica ( www.nacseld.org) (6).
pueden promover un enfoque de gestión pasivo y reactivo. Las múltiples
Para los propósitos de este documento, sugerimos la siguiente definiciones de ACLF también han resultado en una confusión sustancial entre
definición: ACLF es una condición potencialmente reversible en los equipos multidisciplinarios que atienden a estos pacientes, especialmente
pacientes con enfermedad hepática crónica con o sin cirrosis que con respecto a si dichos pacientes deben recibir un trasplante temprano o si
está asociada con el potencial de insuficiencia orgánica múltiple y deben ser excluidos del trasplante. Una comparación de los criterios NACSELD
mortalidad dentro de los 3 meses en ausencia de tratamiento de la y EASL-CLIF ACLF sugiere que los criterios NACSELD superaron la clasificación
enfermedad hepática subyacente, el soporte hepático o el trasplante EASL-CLIF ACLF en la predicción de la mortalidad a los 7 días. Hubo una
hepático (7). ACLF se reconoce por la presencia de enfermedad especificidad significativamente mayor, valor predictivo positivo y precisión
hepática crónica junto con elevación de la bilirrubina sérica y global y sensibilidad comparable y valor predictivo negativo. Sin embargo, en la
prolongación del INR. La presencia de insuficiencia renal, pulmonar, predicción de la mortalidad a los 90 días, los criterios NACSELD tuvieron menor
circulatoria o cerebral apoya el diagnóstico (Figura 1). La gravedad sensibilidad y valor predictivo negativo que los criterios EASL-CLIF ACLF (8). Por
de la insuficiencia orgánica puede evaluarse mediante la puntuación tanto, parece que la puntuación EASL-CLIF puede utilizarse para priorizar
de evaluación de insuficiencia orgánica secuencial EASL-CLIF o la pacientes para trasplante hepático y la puntuación NAC-SELD para excluir
puntuación de insuficiencia orgánica NACSELD (tablas 3 y 4) (5). Los pacientes de trasplante (9). Los pacientes sin NACSELD ACLF pero con EASL-
pacientes con ACLF se manejan mejor en la unidad de cuidados CLIF ACLF todavía se encuentran en un
intensivos (UCI),
228 Bajaj et al.
Tabla 2.Declaraciones de conceptos clave
Definición de ACLF
1. En pacientes con cirrosis que están hospitalizados, la puntuación NACSELD probablemente se asocia con futilidad, mientras que la puntuación EASL-CLIF se asocia con un
pronóstico de 28 días.
2. Ninguna de las 3 definiciones de sociedad es óptima para informar el cambio de gestión
Biomarcadores de diagnóstico y pronóstico para ACLF
1. Los marcadores de pronóstico que predicen el resultado de ACLF deben estar separados de los marcadores de diagnóstico que confirman la presencia de ACLF
2. La composición microbiana y los metabolitos de origen microbiano se pueden usar como biomarcadores para el desarrollo y el pronóstico de ACLF con una validación adicional
falla cerebral
1. En pacientes con HE de grado 3 o 4, el cuidado de las vías respiratorias, la evaluación de otras causas de alteración del estado mental, el tratamiento de posibles factores precipitantes y la terapia empírica
de HE deben ocurrir simultáneamente.
2. Es importante tener en cuenta causas distintas de la EH como razones de la alteración del estado mental, especialmente en pacientes que no se han recuperado después de implementar las terapias de
EH
3. El control cuidadoso del dolor, el delirio y evitar los medicamentos que prolongan la sedación son importantes para permitir el retorno a la conciencia.
4. Idealmente, la discusión de los objetivos de la atención debe ocurrir con los pacientes antes del inicio de la alteración en el estado mental y debe continuar después.
5. Los pacientes deben ser monitoreados después de que recuperan la conciencia por estrés postraumático relacionado con cuidados intensivos.
6. La ventilación en ausencia de alteración del estado mental no debe considerarse insuficiencia cerebral
Insuficiencia renal
1. La insuficiencia renal es la falla orgánica más común en pacientes con ACLF, sin importar cómo se defina
2. AKI y CKD, tal como lo describe la ICA, debe reemplazar la antigua nomenclatura de tipo 1 y tipo 2 HRS
3. El concepto de insuficiencia renal en la cirrosis continúa evolucionando a medida que identificamos diferentes niveles de disfunción renal que pueden conferir un pronóstico negativo.
Otras formas de disfunción renal que se están reconociendo incluyen AKD e insuficiencia renal aguda sobre crónica.
4. Actualmente, no existe una recomendación para el uso de vasoconstrictores para la etapa 1 de LRA
5. La fisiopatología de la insuficiencia renal en la cirrosis está relacionada con múltiples factores, incluida una combinación de anomalías hemodinámicas e inflamación.
6. Se recomiendan estrategias de prevención de insuficiencia renal para pacientes de riesgo
7. Las opciones de tratamiento para HRS-AKI incluyen farmacoterapia y trasplante de hígado con o sin intervención de TRS en los pacientes apropiados
8. Los pacientes con cirrosis descompensada y ascitis deben ser monitoreados periódicamente para detectar cambios en la función renal, especialmente aquellos con antecedentes de
ERC relacionados con una mayor prevalencia de afecciones como hipertensión sistémica o diabetes, porque la LRA en pacientes con ERC se asocia con resultados significativamente
peores que en pacientes con ERC. pacientes con función renal basal normal
9. Esté atento a posibles factores precipitantes para el desarrollo de LRA, siendo las infecciones bacterianas el desencadenante más común de LRA en pacientes hospitalizados con cirrosis
y ascitis.
10. El tratamiento oportuno y juicioso de posibles infecciones bacterianas puede evitar el desarrollo de insuficiencia renal
11. El LT es el tratamiento definitivo del HRS-AKI en cirrosis. A menudo se requiere TSR mientras los pacientes esperan TH
12. Hay guías disponibles para los trasplantes combinados de hígado y riñón, pero es necesario evaluar la efectividad de las políticas actuales con respecto al trasplante simultáneo de
hígado y riñón.
13. El uso de TRS en pacientes con LRA debe ser individualizado. En general, la TRS se recomienda para pacientes con SHR-FRA que están en lista de espera de TP y que han
fallado a la farmacoterapia.
14. Derivar para evaluación de LT temprano en el curso de AKI
Insuficiencia respiratoria
1. La insuficiencia respiratoria se define como PaO2/FiO2 de #200 o SpO2/FiO2 de #214 o la necesidad de ventilación mecánica
2. La intubación endotraqueal es obligatoria en pacientes con HE de grado 3-4 para facilitar el manejo de la vía aérea, prevenir la aspiración y controlar la ventilación
3. El riesgo de neumonía asociada a la ventilación puede reducirse con una elevación de la cabecera de 30 a 45 grados y succión subglótica
4. Se desaconseja el uso rutinario de sedantes en pacientes con encefalopatía de grado 3-4 y puede estar asociado con un retraso en la extubación
5. Sugerimos que los PPI se usen en pacientes con cirrosis en un ventilador
insuficiencia circulatoria
1. Un MAP más alto puede disminuir el riesgo de ACLF
2. La noradrenalina es el vasopresor de elección en pacientes con ACLF
Fallo de coagulación
1. La hipocoagulación encontrada en TEG/ROTEM en ACLF es un marcador independiente de mal pronóstico y generalmente se encuentra en pacientes con SIRS
2. En ausencia de contraindicaciones, como sangrado reciente y trombocitopenia significativa, los pacientes cirróticos hospitalizados deben recibir profilaxis farmacológica
de TEV.
3. En pacientes con cirrosis descompensada bien controlada, la HBPM puede disminuir el riesgo de una nueva descompensación, pero en este momento existen datos inadecuados para
anticoagular a los pacientes en ausencia de trombosis.
Infecciones
1. Los antibióticos deben reducirse una vez que los cultivos y las sensibilidades estén disponibles
2. La terapia antibiótica de primera línea debe estar determinada por la etiología y la gravedad de la infección, cómo se adquirió (adquirida en la comunidad, asociada al hospital o
nosocomial) y los patrones de resistencia local.
3. Las infecciones bacterianas multirresistentes van en aumento y deben tenerse en cuenta al prescribir antibióticos
4. Las alteraciones en la composición y función microbiana intestinal están asociadas con la susceptibilidad a infecciones y ACLF
Infecciones nosocomiales y fúngicas
1. Debido a los cambios inmunitarios subyacentes, la microbiota intestinal alterada, las múltiples intervenciones y los ingresos, los pacientes con cirrosis tienen un riesgo significativo
de infecciones nosocomiales y fúngicas.
2. En pacientes hospitalizados con cirrosis, el desarrollo de una infección por hongos se asocia con un mayor riesgo de ACLF y una mayor mortalidad
Medicamentos y profilaxis para infecciones.
1. NSBB puede disminuir la translocación bacteriana, pero los pacientes con ACLF tienen dificultad para tolerar dosis clínicamente relevantes
2. La rifaximina puede prevenir otras complicaciones de la cirrosis además de la EH
3. Concentrar o evitar los medicamentos intravenosos que requieren grandes cargas de sodio puede mejorar el estado de volumen en pacientes con ACLF
Hepatitis asociada al alcohol
1. AAH conduce a ACLF como resultado de una combinación de SIRS grave y sepsis
Otros precipitantes
1. Tanto los medicamentos recetados como los no descritos pueden causar DILI. Los medicamentos recetados más comunes que causan DILI son los antimicrobianos. La automedicación
con CAM es común y se difunde a menudo a través de las redes sociales.
2. Se desconoce la prevalencia real de ACLF relacionada con DILI porque DILI a menudo no se informa y la mayoría de los pacientes tienen una recuperación sin incidentes.
3. Cuando DILI causa daño hepático, por lo general provoca insuficiencia hepática aguda. Faltan estudios formales en pacientes con cirrosis hepática preexistente. La incidencia estimada en los países
asiáticos es de aproximadamente el 10 % y en los Estados Unidos es de aproximadamente el 7 %
4. El inicio de ACLF ocurre en promedio 1 mes después de tomar el medicamento causal, pero puede retrasarse hasta 3 meses
5. La mortalidad en ACLF relacionado con DILI es .50%, con el grado ACLF como el único predictor significativo de mortalidad
6. La educación del paciente sobre cómo limitar el uso de agentes farmacológicos y evitar el uso de CAM es clave para la prevención de la ACLF asociada con DILI
7. Los pacientes con enfermedad hepática subyacente deben ser monitoreados cuando se prescriben nuevos medicamentos con potencial hepatotóxico.
8. Los pacientes con enfermedad hepática subyacente pueden desarrollar ACLF si contraen cualquiera de las hepatitis virales conocidas.
9. Los brotes de hepatitis B son una causa común de ACLF en los países asiáticos y pueden presentarse como insuficiencia hepática aguda
10. Esto ocurre a menudo en pacientes, ya sea de forma espontánea o al suspender abruptamente sus medicamentos antivirales.
11. Otras infecciones virales que causan ACLF son las infecciones por hepatitis A y E superpuestas a la enfermedad hepática crónica o la hepatitis D superpuesta a la infección por VHB
12. Las infecciones bacterianas son un desencadenante común de ACLF en pacientes con hepatitis viral, que deben controlarse y tratarse de inmediato.
13. Vacunar a los pacientes con enfermedad hepática crónica contra la hepatitis A y la hepatitis B
14. La cirugía de cualquier tipo en pacientes con cirrosis se asocia con riesgos significativos de insuficiencia orgánica y desarrollo de ACLF en comparación con pacientes sin cirrosis
15. Tanto la puntuación de Mayo Clinic como la puntuación de VOCAL PENN están disponibles en línea para calcular los riesgos de mortalidad con cirugía para pacientes con cirrosis que
contemplan la cirugía
16. La descompensación hepática aguda y la presencia de infección son factores de riesgo importantes para el desarrollo de ACLF tras la cirugía
17. El desarrollo de ACLF después de la cirugía se asocia con una supervivencia significativamente menor en comparación con los pacientes sin ACLF
18. Los pacientes con cirrosis que requieren cirugía deben seleccionarse cuidadosamente porque el manejo perioperatorio de dichos pacientes también afecta la supervivencia.
19. Las intervenciones no quirúrgicas también pueden precipitar ACLF, pero se desconoce la incidencia exacta
230 Bajaj et al.
20. Parece que los pacientes con disfunción hepática más grave tienen mayor riesgo de desarrollar ACLF con CPRE
21. Para cada intervención no quirúrgica propuesta para pacientes cirróticos, es imperativo sopesar los riesgos y beneficios y el potencial para el desarrollo de ACLF
22. Los pacientes deben ser monitoreados de cerca en el período posterior al procedimiento para el desarrollo de ACLF
Manejo de cuidados críticos:
1. El manejo del paciente con ACLF se logra mejor mediante un enfoque de equipo multidisciplinario que incluya experiencia en cuidados intensivos y hepatología de trasplantes.
2. El objetivo del tratamiento es la reversión de la causa precipitante, el tratamiento de la sepsis, el soporte del órgano defectuoso y el trasplante de hígado en pacientes seleccionados.
Estrategias de gestión
1. Se recomienda precaución al usar soporte nutricional enteral en personas con alto riesgo de aspiración, como aquellas con HE
2. La albúmina tiene varios beneficios potenciales más allá del efecto oncótico
3. Se recomienda la albúmina IV para prevenir la LRA y las fallas orgánicas posteriores en pacientes diagnosticados con PBE
4. No se recomienda la albúmina IV para prevenir fallas orgánicas en pacientes con cirrosis que tienen infecciones distintas a la PBE
5. La albúmina al cinco por ciento se usa a menudo para la reposición rápida de volumen, mientras que para una expansión de volumen más sostenida, recomendamos albúmina al 25 %.
6. Los sistemas de soporte hepático artificial, con o sin un componente biológico, teóricamente pueden hacerse cargo de algunas de las funciones del hígado, pero aún no está claro si
brindan algún beneficio clínico.
7. Se ha demostrado que el intercambio de plasma mejora la supervivencia en pacientes con insuficiencia hepática aguda. Se desconoce si se podrían observar los mismos resultados en pacientes con ACLF
8. En pacientes con ACLF, se ha demostrado que la administración de G-CSF reduce la mortalidad a corto plazo en cohortes de adultos en Asia, pero no en cohortes occidentales o en niños, lo que sugiere
que el impacto de G-CSF puede variar según los factores desencadenantes de ACLF u otros factores no medidos. factores de confusión
9. La terapia con células madre representa una estrategia terapéutica novedosa y prometedora para conectar a los pacientes con ACLF a una terapia más definitiva (p. ej., control de infecciones agudas y
trasplante de hígado), pero la evidencia para respaldar su uso en la práctica clínica habitual actualmente es insuficiente
AAH, hepatitis asociada al alcohol; ACLF, insuficiencia hepática aguda sobre crónica; AKD, enfermedad renal aguda; AKI, lesión renal aguda; CAM, medicina complementaria y alternativa;
ERC, enfermedad renal crónica; DILI, daño hepático inducido por fármacos; EASL-CLIF, Asociación Europea para el Estudio de la Insuficiencia Hepática Crónica del Hígado; CPRE,
colangiopancreatografía retrógrada endoscópica; G-CSF, factor estimulante de colonias de granulocitos; VHB, virus de la hepatitis B; HE, encefalopatía hepática; SHR, síndrome
hepatorrenal; ICA, Club Internacional de Ascitis; IV, intravenoso; HBPM, heparina de bajo peso molecular; LT, trasplante hepático; PAM, presión arterial media; MDR, resistente a múltiples
fármacos; NACSELD, Consorcio de América del Norte para el Estudio de la Enfermedad Hepática en Etapa Terminal; NSBB, betabloqueantes no selectivos; PPI, inhibidor de la bomba de
protones; ROTEM, TEG rotacional; TRS, terapia de reemplazo renal; PBE, peritonitis bacteriana espontánea; SIRS, síndrome de respuesta inflamatoria sistémica; TEG, tromboelastografía;
TEV, tromboembolismo venoso.
riesgo relativamente alto de mortalidad a corto plazo y, por lo tanto, aún solo cuidados paliativos. La evidencia reciente sugiere que continuar con los cuidados
merecen un manejo intensivo y consideración para el trasplante de hígado intensivos cuando el puntaje CLIF-C ACLF es de $70 a pesar de las 48 horas de
temprano si está disponible. Ciertamente, algunos pacientes con grados más cuidados intensivos puede ser inútil (10). Las características comunes en todas las
altos de ACLF (3 o más fallas orgánicas) pueden ser considerados para definiciones actuales de ACLF incluyen el rápido empeoramiento de la
Figura 1.Esquemas de las 3 definiciones principales de ACLF. ACLF, insuficiencia hepática aguda sobre crónica; APASL, Asociación del Pacífico Asiático para el Estudio del Hígado; EASL CLIF-C,
consorcio de la Asociación Europea para el Estudio de la Insuficiencia Hepática Crónica del Hígado; HE, encefalopatía hepática; INR, razón internacional normalizada; PAM, presión arterial media;
NACSELD, Consorcio de América del Norte para el estudio de la enfermedad hepática en etapa terminal.
Tabla 3.Comparación de las definiciones de ACLF
APASL EASL-CLIF NACSELD propuesta de WGO
Derivación Consensuado y observacional Estudio observacional prospectivo Estudio prospectivo en Consenso

pacientes con cirrosis con y sin
infección
Poblacion de pacientes Enfermedad cronica del higado Compensado y Cirrosis descompensada por enfermedad hepática crónica no
inclusión cirrosis compensada cirrosis descompensada implicación cirrótica; cirrosis compensada y
descompensada
Exclusión Infección, descompensación HCC fuera de los criterios de Milán infección por VIH No se indica
hepática previa infección por VIH Trasplante previo de órganos
Comorbilidad significativa Neoplasias malignas no tratadas
Puntuación de gravedad Insuficiencia hepática definida como Insuficiencia de órganos hepáticos y Insuficiencia de órganos extrahepáticos No se indica
ictericia (bilirrubina sérica de $5 mg/ extrahepáticos
dL) y coagulopatía (INR de $1.5 o

actividad de protrombina de #40%).
Ascitis o encefalopatía se desarrolla
dentro de las 4 semanas.
Comentarios El diagnóstico se puede hacer lo suficientemente El diagnóstico de ACLF puede hacerse El diagnóstico de ACLF puede hacerse Definición de trabajo para la recopilación
temprano como para que la intervención altere el demasiado tarde para afectar la enfermedad demasiado tarde para afectar la enfermedad de datos para finalmente llegar a una
curso de la enfermedad. Salir Salir definición validada
El diagnóstico es sensible pero no
específico para la mortalidad temprana
ACLF, insuficiencia hepática aguda sobre crónica; APASL, Asociación del Pacífico Asiático para el Estudio del Hígado; EASL-CLIF, Asociación Europea para el Estudio de la Insuficiencia Hepática Crónica del
Hígado; CHC, carcinoma hepatocelular; INR, razón internacional normalizada; NACSELD, Consorcio de América del Norte para el Estudio de la Enfermedad Hepática en Etapa Terminal; WGO, Organización
Mundial de Gastroenterología.
enfermedad hepática y alto riesgo de mortalidad. Estas definiciones, sin embargo, no o aguda sobre crónica. Por otro lado, la insuficiencia hepática aguda
sirven para definir la enfermedad sino que reflejan el pronóstico de la condición. requiere coagulopatía, EH e insuficiencia hepática para el diagnóstico,
Además, ninguna de las definiciones requiere el potencial de reversibilidad de la mientras que en ACLF, especialmente con la definición CLIF, el
insuficiencia hepática, que es el sello distintivo de una afección "aguda-crónica" en diagnóstico se puede realizar en ausencia de coagulopatía, EH e
oposición a la enfermedad crónica en etapa terminal. En la insuficiencia renal y insuficiencia hepática. Una razón adicional de los desacuerdos actuales
cardíaca, los criterios para la insuficiencia orgánica (riñón o corazón) siguen siendo entre las distintas definiciones es la presencia de criterios diagnósticos o
los mismos, ya sea que la afección sea aguda, crónica o crónica. pronósticos frente a criterios definitorios (ascitis e ictericia en
Tabla 4.Variabilidad en las definiciones de insuficiencia orgánicaa
tipo de organo
falla Definiciones de insuficiencia orgánica APASL Definiciones de insuficiencia orgánica EASL-CLIF Definición de insuficiencia orgánica NACSELD
Hígado Bilirrubina total $5 mg/dL e INR $1.5 Nivel de bilirrubina .12 mg/dL —
Riñón Criterios de la red AKI Nivel de creatinina de $2.0 mg/dL o RRT Necesidad de diálisis u otras formas de TRR
Cerebro West-Haven HE grado 3-4 West-Haven HE grado 3-4 West-Haven HE grado 3-4
Coagulación INR $ 1.5 INR $ 2.5

Circulación Uso de vasopresor (terlipresina Presencia de shock definido por presión arterial media < 60 mm
y/o catecolaminas) Hg o una reducción de 40 mm Hg en la presión arterial sistólica
desde el inicio, a pesar de la reanimación con líquidos y el gasto
cardíaco adecuados
Respiración PaO2/FiO2de #200 o SpO2/FiO2de #214 Necesidad de ventilación mecánica o

necesidad de ventilación mecánica (nota:
proporción aceptada es #300 para ALI o #200
para ARDS)
AKI, lesión renal aguda; LIA, lesión pulmonar aguda; APASL, Asociación Asiática del Pacífico para el Estudio del Hígado; ARDS, síndrome de dificultad respiratoria del adulto; EASL-CLIF, Asociación Europea
para el Estudio de la Insuficiencia Hepática Crónica; Fi02,fracción de oxígeno inspirado; HE, encefalopatía hepática; INR, razón internacional normalizada; NACSELD, Consorcio de América del Norte para el
Estudio de la Enfermedad Hepática en Etapa Terminal; PaO2, presión parcial de oxígeno arterial; TRS, terapia de reemplazo renal; SpO22, saturación oximétrica de pulso.
aLa Organización Mundial de Gastroenterología no definió las fallas orgánicas.
232 Bajaj et al.
Figura 2.Curso de ACLF. ACLF, insuficiencia hepática aguda sobre crónica; DILI, daño hepático inducido por fármacos; Unidad de cuidados intensivos.
la definición de Asia Pacífico y la insuficiencia orgánica en las definiciones BIOMARCADORES DE DIAGNÓSTICO Y PRONÓSTICO
de CLIF y NACSELD) (11). PARA ACLF
La fisiopatología de ACLF tampoco ha sido claramente definida. Aunque Declaraciones de conceptos clave
varias líneas de evidencia sugieren el papel de la inflamación (12), no está claro
si la inflamación es específica de la ACLF o es el resultado de una hepatitis 1. Los marcadores de pronóstico que predicen el resultado de ACLF deben estar
asociada con el alcohol o si ocurre como resultado de una infección (13,14). separados de los marcadores de diagnóstico que confirman la presencia de
Una enfermedad es más fácil de definir cuando hay una causa singular y se ACLF.
conoce. Las enfermedades relacionadas con mutaciones genéticas también 2. La composición microbiana y los metabolitos de origen microbiano se
son fáciles de definir. Las enfermedades se pueden clasificar según la pueden usar como biomarcadores para el desarrollo y el pronóstico
fisiopatología o según el órgano afectado, aunque la caracterización de la de ACLF con una validación adicional.
enfermedad suele ser difícil porque muchas enfermedades afectan a más de
un órgano. La insuficiencia hepática es una de esas condiciones, que involucra Resumen de evidencia
múltiples órganos fuera del hígado. La variabilidad en los eventos Es deseable disponer de biomarcadores de ingreso que sean diagnósticos y
desencadenantes (hepatitis asociada al alcohol [AAH] frente a fármacos o pronósticos. Estos biomarcadores deberían ayudar a identificar qué pacientes
hepatitis viral) y la etiología subyacente de la enfermedad hepática crónica en se beneficiarán de los cuidados intensivos, requerirán un trasplante temprano,
diferentes partes del mundo (enfermedad hepática viral, relacionada con el responderán a las terapias regenerativas o se beneficiarán del soporte
alcohol y metabólica) puede dar lugar a diferentes fenotipos. Este factor hepático bioartificial, así como a identificar a los pacientes para quienes tales
también puede explicar la dificultad de desarrollar una definición uniforme. intervenciones médicas agresivas son inútiles. Los parámetros de diagnóstico
Hasta el momento en que se comprenda claramente la patogenia de la ACLF, el actuales para ACLF apuntan hacia fallas orgánicas evidentes, lo que ha llevado
diagnóstico de la ACLF debe basarse en un conjunto de síntomas, signos y a una confusión considerable en la comunidad clínica general acerca de la
pruebas de laboratorio. Es decir, es mejor considerar ACLF como un síndrome diferenciación de la DA en la cirrosis (11). La falta de biomarcadores objetivos
en este momento (Figura 2). La identificación de signos o síntomas de ha dificultado el diagnóstico de ACLF más allá de las fallas orgánicas, que
diagnóstico específicos, o una prueba de confirmación, es clave para definir ocurren demasiado tarde en la historia natural de la enfermedad(7). Estudios
aún más la entidad, de modo que el diagnóstico se pueda realizar de manera en inflamación y metabolómica del suero han encontrado que existen
temprana y justifique cambios en el manejo. Las definiciones actuales deben diferencias entre pacientes con EA y ACLF, pero sigue habiendo una
considerarse solo provisionales y con el fin de recopilar datos hasta que se superposición significativa entre los grupos (12,15). Cada vez hay más pruebas
logre una definición validada. Es obligatorio que cualquier definición esté de que los pacientes con ACLF tienen una microbiota intestinal alterada en
ampliamente validada sobre la base de una fisiopatología distinta e incluya comparación con los que no tienen ACLF, pero las superposiciones, los factores
signos o síntomas de diagnóstico específicos y una prueba de confirmación. de confusión y la falta de diferenciación entre otros pacientes que necesitan
cuidados intensivos siguen siendo un problema (16,17). Un estudio reciente
también demostró que
Figura 3.Cuatro principios para abordar pacientes con cirrosis y alteración mental; Adaptado de Acharya et al. Am J Gastroenterol 2018. PA, presión
arterial; GI, gastrointestinal; HE, encefalopatía hepática; IV, intravenoso; NG, nasogástrica; PO, por vía oral.
El pronóstico de los pacientes con cirrosis y ACLF es similar al de aquellos Declaraciones de conceptos clave
ingresados con un nivel similar de enfermedad crítica en ausencia de
cirrosis (18). Por lo tanto, se necesitan biomarcadores de diagnóstico 1. En pacientes con HE de grado 3 o 4, el cuidado de las vías respiratorias, la
únicos para ACLF que sean (i) objetivos, (ii) confiables, (iii) específicos para evaluación de otras causas de alteración del estado mental, el tratamiento de
ACLF y distintos de la EA y de otros pacientes sin cirrosis que requieren posibles factores precipitantes y la terapia empírica de HE deben ocurrir
cuidados intensivos, (iv) fácilmente traducibles a la práctica clínica, y (v) simultáneamente.
determinar quién es un buen candidato para el trasplante de hígado. 2. Es importante tener en cuenta causas distintas de la EH como motivos de
Debido a que el pronóstico de ACLF que ya se ha la alteración del estado mental, especialmente en pacientes que no se
desarrollado es relativamente malo, los biomarcadores que han recuperado después de implementar las terapias de EH.
ayudan a los médicos a predecir su desarrollo guiarán mejor las 3. El control cuidadoso del dolor, el delirio y evitar los
terapias o intervenciones que mejoren el pronóstico. En medicamentos que prolongan la sedación son
pacientes que no presentan ACLF al ingreso, existen pocos importantes para promover el retorno a la conciencia.
estudios que aborden características clínicas y biomarcadores 4. Idealmente, la discusión de los objetivos de la atención debe ocurrir con
que predigan su desarrollo. Los estudios de un solo centro han los pacientes antes del inicio de la alteración en el estado mental y debe
identificado la composición microbiana intestinal y circulante continuar después.
que predice de forma independiente el desarrollo de ACLF, 5. Los pacientes deben ser monitoreados después de que recuperan la conciencia por
aunque se define de manera diferente (16,17,19). Cuando estas estrés postraumático relacionado con cuidados intensivos.
observaciones se ampliaron a un estudio multicéntrico, la 6. La ventilación en ausencia de alteración del estado mental no debe
composición microbiana intestinal al ingreso predijo los considerarse insuficiencia cerebral.
resultados (20). Otra experiencia multicéntrica ha demostrado
que los metabolitos séricos centrados en la función microbiana
y los estrógenos recogidos al ingreso también pueden predecir Resumen de evidencia
La insuficiencia cerebral es la única insuficiencia orgánica definida
de forma independiente el desarrollo de ACLF (21). Sin embargo,
consistentemente por EASL-CLIF, NACSELD y APASL y se define como HE de
grado 3 o 4. Los estudios sobre ACLF centrados en HE de grado III/IV de Europa
PREGUNTAS RELACIONADAS CON LA FALLA DE ÓRGANOS INDIVIDUALES
y América del Norte mostraron que los pacientes con HE como parte del
Cerebro
síndrome ACLF tenían un peor pronóstico que los pacientes con HE pero sin
Recomendaciones
ACLF (22,23). Además, el estudio más grande de América del Norte también
1. En pacientes hospitalizados con ACLF, sugerimos el uso de dexmedetomidina mostró que el grado III/HEIV, independientemente de otras fallas orgánicas, se
de acción corta para la sedación en comparación con otros agentes asoció de manera independiente con la mortalidad (18). Esto demuestra que la
disponibles para acortar el tiempo hasta la extubación (calidad muy baja,
insuficiencia cerebral es un marcador pronóstico independiente en pacientes
recomendación condicional).
hospitalizados con cirrosis (23). La patogenia de la EH está relacionada con la
2. En pacientes con cirrosis y ACLF que continúan requiriendo ventilación
hiperamonemia, la inflamación sistémica y la disbiosis microbiana intestinal en
mecánica debido a condiciones cerebrales o insuficiencia respiratoria a
el contexto de factores precipitantes (24). Estos factores a menudo empeoran
pesar de la terapia óptima, sugerimos no incluirlos en trasplante
con medicamentos concomitantes como opioides, benzodiazepinas, e
hepático (TH) para mejorar la mortalidad (calidad muy baja,
recomendación condicional). inhibidores de la bomba de protones (IBP) y por infecciones (25,26). A pesar de
la preponderancia de HE como causa
234 Bajaj et al.
de estado mental alterado, los pacientes con cirrosis también son propensos a Declaraciones de conceptos clave
cambios mentales relacionados con los medicamentos anteriores, infecciones,
electrolitos alterados, alcohol y drogas ilícitas y accidentes cerebrovasculares 1. La insuficiencia renal es la falla orgánica más común en
(27). Es importante excluir estas causas alternativas o sinérgicas de alteración pacientes con ACLF, sin importar cómo se defina.
del estado mental antes de asumir que toda alteración del estado mental en 2. La LRA y la enfermedad renal crónica (ERC), tal como las
pacientes con cirrosis es EH (28). describe el Club Internacional de Ascitis (ICA), deben
Para cualquier paciente con cirrosis ingresado con estado mental reemplazar la antigua nomenclatura de SHR tipo 1 y tipo 2.
alterado, se deben realizar los siguientes 4 pasos al mismo tiempo 3. El concepto de insuficiencia renal en la cirrosis continúa evolucionando
(Figura 3): (i) manejo de las vías respiratorias para prevenir la neumonía a medida que identificamos diferentes niveles de función renal que
por aspiración; (ii) confirmación de si la condición es HE (o búsqueda de pueden conferir un pronóstico negativo. Otras formas de disfunción
causas alternativas según sea necesario); (iii) manejo de factores renal que se están reconociendo incluyen la enfermedad renal aguda
precipitantes; y (iv) terapia empírica para la EH (27,29). y la insuficiencia renal aguda sobre crónica.
Los pacientes con alteraciones persistentes del estado mental a pesar 4. Actualmente, no existe una recomendación para el uso de
de la terapia HE deben ser investigados minuciosamente en busca de vasoconstrictores para la etapa 1 de AKI.
causas alternativas de confusión, factores desencadenantes no 5. La fisiopatología de la insuficiencia renal en la cirrosis está relacionada
diagnosticados o tratados de manera incompleta o derivaciones con múltiples factores, incluida una combinación de
portosistémicas persistentes que justifiquen la oclusión (30). La Alteraciones hemodinámicas e inflamación.
insuficiencia cerebral puede ser difícil de evaluar en pacientes intubados, 6. Se recomiendan estrategias de prevención de insuficiencia renal para
y una evaluación por causas distintas a la HE debe diferirse hasta que el pacientes de riesgo.
paciente sea extubado. Dada la alteración del metabolismo hepático en el 7. Las opciones de tratamiento para HRS-AKI incluyen
contexto de la cirrosis, se prefieren los medicamentos de acción corta, farmacoterapia y trasplante de hígado con o sin intervención
como la dexmedetomidina, a las benzodiazepinas y los bolos TRS en los pacientes apropiados.
parenterales cortos en lugar de las infusiones (31). Puede ser un desafío 8. Los pacientes con cirrosis descompensada y ascitis deben ser
tomar decisiones relacionadas con las medidas al final de la vida y evaluar monitoreados periódicamente para detectar cambios en la función
a los pacientes para TH cuando están en coma (32,33). Esto es renal, especialmente aquellos con antecedentes de ERC relacionados
especialmente relevante si los pacientes aún no se recuperan a pesar de con una mayor prevalencia de afecciones como hipertensión
las medidas instituidas anteriormente. Por lo tanto, se debe hacer todo lo sistémica o diabetes, porque la LRA en pacientes con ERC se asocia
posible para discutir los objetivos de la atención con el paciente antes del con resultados significativamente peores que en pacientes con ERC.
inicio de la encefalopatía siempre que sea posible. pacientes con función renal basal normal.
Después de que los pacientes se recuperan, a menudo pueden sufrir estrés 9. Esté atento a posibles factores desencadenantes del desarrollo
postraumático debido a su experiencia en cuidados intensivos (34). Esto debe de LRA, siendo las infecciones bacterianas el precipitante más
reconocerse como una posible secuela y manejarse adecuadamente una vez común de LRA en pacientes con cirrosis y ascitis.
que el paciente se haya recuperado.
10. El tratamiento oportuno y juicioso de posibles infecciones
Riñón bacterianas puede evitar el desarrollo de insuficiencia renal.
Recomendaciones 11. El LT es el tratamiento definitivo del HRS-AKI en cirrosis. A
1. En pacientes con cirrosis y lesiones renales agudas (IRA) en estadios 2 menudo se requiere TSR mientras los pacientes esperan el TH.
y 3, sugerimos albúmina intravenosa (IV) y vasoconstrictores en 12. Las pautas para trasplantes combinados de hígado y riñón están
comparación con la albúmina sola, para mejorar la creatinina disponibles, pero la efectividad de las políticas actuales
(calidad baja, recomendación condicional). en relación con el trasplante simultáneo de hígado y riñón debe
2. En pacientes con cirrosis, desaconsejamos el uso de biomarcadores evaluarse.
para predecir el desarrollo de insuficiencia renal (calidad muy baja, 13. Debe individualizarse el uso de TRS en pacientes con FRA. En
recomendación condicional). general, se recomienda TRS para pacientes con SHR-
3. En pacientes con cirrosis y creatinina sérica basal elevada (sCr) que IRA que se encuentran en lista de espera de TH y que han fracasado a la
ingresan en el hospital, sugerimos monitorear de cerca la función farmacoterapia.
renal porque la creatinina basal elevada se asocia con peores 14. Referir para evaluación LT temprano en el curso de AKI.
resultados renales y supervivencia a los 30 días.
(pero no hay datos de que un seguimiento más estrecho mejore estos

resultados) (calidad muy baja, recomendación condicional). Resumen de evidencia
4. En pacientes hospitalizados con cirrosis y HRS-AKI sin ACLF o Definiciones.La definición de disfunción renal en la cirrosis ha sufrido
enfermedad de alto grado, sugerimos terlipresina (calidad cambios significativos recientemente. La ICA ha propuesto que la
moderada, recomendación condicional) o norepinefrina (calidad
disfunción renal se divida en aguda y crónica (tabla 5). La disfunción renal
baja, recomendación condicional) para mejorar la función renal.
aguda ahora se denomina LRA y se define como un aumento agudo de la
5. En pacientes con cirrosis y peritonitis bacteriana espontánea (PBE),
sCr de $0,3 mg/dl en < 48 horas o un aumento del 50 % en la sCr a partir
recomendamos la albúmina además de los antibióticos para
de una sCr inicial estable con un aumento presumiblemente ocurrido en
prevenir la LRA y las fallas orgánicas posteriores (alta calidad,
los últimos 7 días (Tabla 5) (30). La gravedad de la LRA se define por
recomendación fuerte).
etapas. La insuficiencia renal aguda es definida por la ICA como LRA en
6. En pacientes con cirrosis e infecciones distintas a la PBE,
etapa 2. El HRS tipo 1 o agudo previamente conocido en la cirrosis es una
recomendamos no albúmina para mejorar la función renal o la
mortalidad (calidad alta, recomendación fuerte). forma especial de AKI funcional en etapa 2 (ahora conocido como HRS-
AKI) que también cumple con todos los
infección bacteriana. Tal cambio en la función renal se conoce como CKD

Tabla 5.Definición de AKI y HRS-AKI agudo, definido como un aumento en la sCr de $50 % desde el valor inicial o un
aumento de la sCr en $0,3 mg/dl ($26,4metromol/L) en,48 horas hospitalizado
Definición de LRA Definición
con cirrosis cuya tasa de filtración glomerular es <60 mL/min para . 3 meses
Cr base 1. SCr estable #3 meses calculados usando la fórmula de modificación de la dieta de 6 parámetros en la
2. Si no está disponible, una SCr estable más cercana enfermedad renal (37).
a la actual Finalmente, se ha propuesto que debe reconocerse un menor
3. Si no hay sCr anterior, use sCr de admisión grado de deterioro agudo de la función renal en la cirrosis, y se ha
Definición de LRA Aumento en sCr 0.3mg/dL ($26.5metromol/L) #48 h o propuesto denominarla enfermedad renal aguda porque incluso
aumento del 50 % desde el valor inicial este deterioro aparentemente menor de la función renal puede
tener implicaciones pronósticas (39).
Puesta en escena Etapa 1: aumento de sCr 0,3 mg/dL o ($26,5
Fisiopatología.La fisiopatología de la insuficiencia renal en la cirrosis
metromol/L) en #48 h O aumento en sCr $ 1.5–2.0
implica cambios hemodinámicos que provocan vasoconstricción
veces desde la línea de base
renal e inflamación intensa que provoca cambios en la
Etapa 2: aumento en sCr $ 2.0–3.0 veces desde la línea
microcirculación renal y daño tubular (40). Por tanto, la corrección de
de base
los cambios fisiopatológicos debería conducir a una mejora de la
Etapa 3: aumento en sCr $ 3,0 veces desde el valor
función renal.
inicial O sCr 4,0 mg/dL ($352metromol/L) con un
Manejo de la disfunción renal en pacientes hospitalizados con cirrosis: los
aumento agudo de 0,3 mg/dL ($26,5metromol/L) O
pacientes con LRA en etapa 2 generalmente son pacientes hospitalizados
inicio de TRS
porque no solo tienen una disfunción renal significativa, sino que, con
HRS-IRA frecuencia, el evento precipitante que conduce a la LRA también necesita
Criterios de diagnóstico 1. Cirrosis y ascitis; tratamiento. Las opciones de tratamiento actuales para la IRA en etapa 2 se
2. LRA en etapa 2 o 3; reservan principalmente para HRS-AKI porque ese es el fenotipo más estudiado
3. Sin mejoría de sCr (disminución de creatinina n.° 0,3 mg/ de IRA en etapa 2. No se ha demostrado que la albúmina sola sea eficaz para el
dl del valor inicial) después de al menos 48 horas de tratamiento del HRS-AKI, pero se recomienda como tratamiento
abstinencia de diuréticos y expansión de volumen con complementario para el HRS-AKI, tanto por su expansión de volumen como por
albúmina (1 g/kg de peso corporal/día durante 2 días); sus propiedades antiinflamatorias (41–43). Los vasoconstrictores se utilizan
para mejorar la hemodinámica esplácnica y sistémica, así como para mejorar la
4. Ausencia de shock hipovolémico o infección grave perfusión y la función renal. en lugar de la definición más reciente de HRS-AKI.
que requiera fármacos vasoactivos para mantener la El vasoconstrictor más utilizado en todo el mundo para HRS-1 es la terlipresina,
presión arterial; asociada con una tasa de respuesta de hasta el 44% (44,45). La tasa de
5. Sin tratamiento actual o reciente con respuesta depende de la gravedad de la ACLF asociada, y se reduce
medicamentos nefrotóxicos; significativamente con grados más altos de ACLF (46). Los estudios actuales
6. Proteinuria <500 mg/d y sin han utilizado protocolos que brindan tratamiento vasoconstrictor por hasta 14
microhematuria (<50 glóbulos rojos/mL). días, según los cuales el tratamiento podría suspenderse antes si no hay
respuesta al tratamiento en el día 4 (menos del 25% de reducción en sCr con
AKI, lesión renal aguda; SHR, síndrome hepatorrenal; RBC, glóbulo rojo; TRS,
terapia de reemplazo renal; sCr, creatinina sérica. vasoconstrictor) (45). La terlipresina no está aprobada actualmente por la
Administración de Drogas y Alimentos de los EE. UU., pero se espera que lo sea
en un futuro próximo. Los efectos secundarios incluyen eventos isquémicos en
pacientes con enfermedad arterial coronaria subyacente o enfermedad
otros criterios diagnósticos previos de SHR tipo 1 (35). EASL-CLIF define vascular periférica, y los beneficios del uso de terlipresina deben sopesarse
insuficiencia renal como una Crs ≥ 2 mg/dL (36), mientras que NACSELD frente a los riesgos de isquemia en pacientes con estas afecciones
define insuficiencia renal en el contexto de ACLF como cualquier paciente subyacentes. Los datos emergentes muestran que la terlipresina puede estar
con disfunción renal que requiere TRS (6). asociada con insuficiencia respiratoria en pacientes con comorbilidades
La definición de LRA de la ICA se está utilizando cada vez más en la respiratorias subyacentes (45), especialmente en aquellos con ACLF de grado 3
práctica diaria en la evaluación de la disfunción renal en pacientes con y, por lo tanto, se debe tener precaución cuando se usa en estos pacientes (47).
cirrosis porque existen algoritmos diseñados para el tratamiento de la Los respondedores a la terlipresina han mejorado la supervivencia, y esto
disfunción renal en la cirrosis basados en la definición de la ICA (Figura incluye a los respondedores que no tienen reversión completa de HRS-AKI
4). (47,48). Los pacientes que no respondan a los vasoconstrictores necesitarán TH
La ERC se define como una reducción persistente de la tasa de si son elegibles como tratamiento definitivo de su disfunción renal, con TRS
filtración glomerular a <60 ml/min durante $3 meses (37). La ERC puede como tratamiento puente, o serán derivados a cuidados paliativos si no son
ser funcional, observada mayoritariamente en pacientes con ascitis candidatos a trasplante (49). La derivación a TH no debe retrasarse ya que el
refractaria y sería equivalente a lo que antes se conocía como SHR tipo 2, predictor más fuerte de la falta de recuperación de la función renal después del
o relacionada con enfermedades renales estructurales como la nefropatía trasplante es la duración de la TRS pretrasplante, siendo 14 días de TRS
diabética. La prevalencia de ERC en cirrosis está aumentando, pretrasplante la duración límite para predecir la no recuperación de la función
relacionada con la esteatohepatitis no alcohólica, que es una etiología renal después del TH (50). El trasplante combinado de hígado y riñón se
cada vez más común de cirrosis, con diabetes o hipertensión sistémica recomienda para pacientes con una historia prolongada de LRA, aquellos que
como condiciones comórbidas. Cabe señalar que los pacientes con ERC requieren TRS durante 0,90 días antes del TH, aquellos mayores de 60 años,
con una sCr basal más alta tienen un curso más grave de LRA (38). aquellos con ERC subyacente o aquellos con enfermedades renales
Los pacientes con ERC también pueden desarrollar un deterioro agudo de hereditarias (51–53).
la función renal con azotemia prerrenal o con el desarrollo de una
236 Bajaj et al.
Figura 4.Algoritmo sugerido para el manejo de AKI en cirrosis; Adaptado de WongF. AcuteKidney inCirrhosis, en Encyclopedia of Gastroenterology, 2.ª
edición, Editor en jefe: Ernst J. Kuipers, 2019. LRA, lesión renal aguda; SHR, síndrome hepatorrenal.
Prevención.Debido a que las infecciones bacterianas son un Pulmón
desencadenante común de la LRA, el diagnóstico y el tratamiento Recomendación

tempranos de las infecciones bacterianas son clave para prevenir el
1. En pacientes ventilados con cirrosis, sugerimos
desarrollo de la LRA. Se recomienda el uso de albúmina además de
contra los antibióticos profilácticos para reducir la mortalidad o la
antibióticos en pacientes con PBE para prevenir SHR-AKI y fallas duración de la ventilación mecánica (calidad muy baja, recomendación
orgánicas posteriores, pero no se recomienda en infecciones sin PBE condicional).
(54,55). Otras medidas incluyen (i) el uso juicioso de laxantes y diuréticos;
(ii) infusiones de albúmina con paracentesis de gran volumen; (iii)
Declaraciones de conceptos clave
tratamiento rápido de hemorragias gastrointestinales y uso de profilaxis
antibiótica en pacientes con hemorragias gastrointestinales establecidas;
1. La insuficiencia respiratoria se define como PaO2/FiO2 de #200 o
(iv) evitar fármacos nefrotóxicos o colorantes radiográficos; y
SpO2/FiO2 de #214 o la necesidad de ventilación mecánica.
(v) profilaxis primaria contra la PBE en individuos de alto riesgo y
2. La intubación endotraqueal es obligatoria en pacientes con HE de grado
profilaxis secundaria para pacientes después del primer episodio de
3-4 para facilitar el manejo de las vías respiratorias, prevenir la
PBE. Datos recientes sugieren que, a pesar de los antibióticos
aspiración y controlar la ventilación.
profilácticos, el 10 % de los pacientes con profilaxis primaria y el 22
3. El riesgo de neumonía asociada a la ventilación puede
% de los pacientes con profilaxis secundaria aún desarrollaron PBE
reducirse con una elevación de la cabecera de 30 a 45 grados
con resultados negativos (56). La presencia de ERC predispone al
y succión subglótica.
paciente a otras fallas orgánicas, lo que a su vez hace que la
4. Se desaconseja el uso rutinario de sedantes en pacientes con
reversión de la LRA superpuesta sea mucho más difícil (38). Debido a
encefalopatía de grado 3-4 y puede estar asociado con un retraso en la
que los episodios repetidos de LRA pueden conducir al desarrollo de
extubación.
ERC, y la presencia de ERC predispone al paciente a episodios de
5. Sugerimos que se usen PPI en pacientes con cirrosis en un
LRA, es importante tratar las causas de la ERC para romper el círculo
ventilador.
vicioso de LRA/ERC (57,58).
Resumen de evidencia preservar la función renal mientras se trata la hipotensión inducida por sepsis.
Debido a que los pacientes en la UCI están bajo el cuidado de En un metanálisis, la terlipresina cuando se agregó a la norepinefrina no
especialistas en cuidados intensivos y no de hepatólogos, en esta guía no aumentó la supervivencia en comparación con la norepinefrina sola en
se harán recomendaciones específicas con respecto al umbral de pacientes con shock séptico (67).
ventilación, soporte presor e intubación endotraqueal. A medida que empeora la cirrosis y la hipertensión portal, la PAM
No hay datos sobre el uso de antibióticos profilácticos para prevenir tiende a disminuir, y datos consistentes han demostrado que una PAM
la neumonía asociada al ventilador en pacientes con cirrosis. En pacientes alta protege contra la ACLF (6,68). Algunos pacientes con cirrosis
con paro cardíaco extrahospitalario, un curso de 2 días de terapia desarrollan miocardiopatía cirrótica, cuyos criterios se han actualizado
antibiótica con amoxicilina-clavulánico resultó en una menor incidencia recientemente. Específicamente, la disfunción sistólica se define como
de neumonía asociada a ventilación mecánica (NAV) de aparición una fracción de eyección del ventrículo izquierdo de # 50% o una tensión
temprana en comparación con el grupo con placebo. Sin embargo, no se longitudinal global absoluta de < 18% o .22%. El diagnóstico de disfunción
observaron diferencias significativas entre los grupos para las variables diastólica avanzada requiere al menos 3 de los 4 criterios siguientes: (i)
clínicas clave, como la duración de la ventilación y la mortalidad a los 28 velocidad anular (e') mitral diastólica temprana septal < 7 cm/s, (ii)
días (59). En un metanálisis de los estudios sobre la administración de relación velocidad/e' diastólica temprana del flujo de entrada mitral $15,
antibióticos sistémicos, hubo una disminución de la incidencia de NAR de ( iii) índice de volumen auricular izquierdo 0,34 ml/m2y (iv) velocidad de
aparición temprana (cociente de riesgos [RR] 0,32; intervalo de confianza regurgitación tricuspídea 0,2,8 m/s en ausencia de hipertensión
[IC] del 95 %: 0,19–0,54) y una estancia más corta en la UCI (diferencia de pulmonar (69). Sin embargo, ni el riesgo de ACLF ni sus resultados se han
medias estandarizada20,32; IC del 95 %20,56 a20,08) en el grupo de evaluado específicamente en pacientes con miocardiopatía cirrótica.
antibióticos profilácticos, sin ningún efecto sobre la mortalidad (RR 1,03; Cuando ocurre ACLF, un estado hiperdinámico se asocia con un
IC 95% 0,7-1,53) o la duración de la ventilación mecánica (diferencia de mayor riesgo de muerte (70). Los estudios hemodinámicos que
medias estandarizada 20,16; 95%IC20,41 a 0,08)(60). Es probable que la compararon pacientes con cirrosis compensada, cirrosis descompensada
mayoría de los pacientes con cirrosis en la UCI con ventiladores reciban y ACLF según la definición de APASL mostraron que los cambios
antibióticos por otras razones. Sin embargo, no se anticipa que el uso hemodinámicos de ACLF fueron similares a los de la cirrosis
rutinario de antibióticos se asocie con un menor riesgo de VAP. descompensada a pesar de las puntuaciones Child-Turcotte-Pugh (CTP)
En un ensayo pragmático multicéntrico, los pacientes que recibieron IBP tuvieron un similares entre los 2 últimos grupos (71) . Esto indica que otras medidas
menor riesgo de hemorragia gastrointestinal que los pacientes que recibieron H2 además de la CTP y la gravedad de la enfermedad hepática, como la
bloqueadores de los receptores, pero la diferencia fue pequeña. Clínicamente, hemodinámica, podrían estar asociadas con el pronóstico de ACLF.
se produjo hemorragia digestiva alta importante en el 1,3 % del grupo de IBP y
en el 1,8 % del grupo H2grupo bloqueador de receptores (RR 0,73 [IC 95 %
Coagulación
0,57–0,92]; diferencia de riesgo absoluto,20,51 puntos porcentuales [IC 95%2
Recomendaciones
0,90 a20,12 puntos porcentuales];PAGS50,009). De importancia, especialmente
en lo que se refiere a pacientes con cirrosis, las tasas deClostridium difficilela 1. En pacientes con cirrosis y ACLF, sugerimos contra INR como
infección y la duración de la estancia en la UCI y en el hospital no se vieron medio para medir el riesgo de coagulación (calidad muy baja,
significativamente afectadas por el tipo de medicación reductora del ácido recomendación condicional).
gástrico utilizada. Por lo tanto, entre los pacientes de UCI que requieren 2. En pacientes con cirrosis en comparación con poblaciones no
ventilación mecánica, una estrategia de profilaxis de úlceras por estrés con el cirróticas, sugerimos que existe un mayor riesgo de
uso de IBP es marginalmente superior a H2bloqueadores de receptores (61). El tromboembolismo venoso (TEV) (calidad baja, recomendación
condicional).
uso de PPI puede estar asociado con un mayor riesgo de diarrea y H2
bloqueadores con mayor riesgo de delirio (62,63). 3. En pacientes con ACLF y parámetros de coagulación alterados, sugerimos
no transfundir en ausencia de sangrado o un procedimiento planificado
(calidad baja, recomendación condicional).
Circulación
4. En pacientes con cirrosis que requieren procedimientos invasivos,
recomendamos el uso de tromboelastografía (TEG) o TEG rotacional (ROTEM),
en comparación con INR, para evaluar con mayor precisión las necesidades de
1. Una presión arterial media (PAM) más alta puede disminuir el
transfusión (calidad moderada, condicional).
riesgo de ACLF. recomendación).
2. La norepinefrina es el vasopresor de elección en pacientes
con ACLF.
Resumen de evidencia 1. La hipocoagulación encontrada en TEG/ROTEM en ACLF es un

La falla circulatoria es una de las fallas orgánicas que define ACLF tanto marcador independiente de mal pronóstico y generalmente se
en las definiciones de EASL-CLIF como de NACSELD; EASL-CLIF define la encuentra en pacientes con síndrome de respuesta inflamatoria
insuficiencia circulatoria como el uso de dopamina, dobutamina, sistémica (SIRS).
norepinefrina, epinefrina o terlipresina (36), y NACSELD define la 2. En ausencia de contraindicaciones, como sangrado reciente y
insuficiencia circulatoria como una PAM <60 mm Hg o una caída de $40 trombocitopenia significativa, los pacientes cirróticos
mm Hg en la presión arterial sistólica desde el inicio después de una hospitalizados deben recibir profilaxis farmacológica de TEV.
adecuada reanimación con líquidos (6,64). Cuando los pacientes con ACLF 3. En pacientes con cirrosis descompensada bien controlada, la heparina
desarrollan insuficiencia circulatoria y requieren soporte presor, se debe de bajo peso molecular (HBPM) puede disminuir el riesgo de una
administrar norepinefrina debido a su eficacia y perfil de seguridad nueva descompensación, pero en este momento existen datos
favorable (31,65). En países sin acceso a la terlipresina, la norepinefrina inadecuados para anticoagular a los pacientes en ausencia de
también se ha utilizado para tratar el HRS-AKI elevando la PAM 10 mm Hg trombosis.
(66). Como resultado, este presor puede ayudar a
238 Bajaj et al.
Resumen de evidencia FACTORES PRECIPITANTES

Las anormalidades de laboratorio de la coagulación son comunes en pacientes con cirrosis y se describen en 2 de las 3
Infecciones
definiciones ampliamente utilizadas de ACLF; APASL requiere un INR de $ 1,5 como parte de la definición de ACLF, y EASL-CLIF
Recomendaciones
define la falla de la coagulación por separado como INR $ 2,5 o plaquetas # 203109/l Sin embargo, ninguno de estos parámetros
mide la coagulación. De hecho, datos recientes han demostrado claramente que el INR, aunque está fuertemente relacionado 1. En pacientes cirróticos descompensados hospitalizados,
con la función hepática en ausencia de deficiencia de vitamina K, no mide la coagulación en pacientes con cirrosis (72). TEG y recomendamos la evaluación de infección porque la infección
ROTEM son pruebas viscoelásticas que miden la resistencia a la agitación de sangre entera en una cubeta y, por lo tanto, son
se asocia con el desarrollo de ACLF y una mayor mortalidad
(calidad moderada, evidencia sólida).
más fisiológicas que las pruebas estándar. Las mediciones normales de TEG o ROTEM en pacientes con cirrosis compensada,
cirrosis descompensada o ACLF pueden evitar la necesidad de transfusiones de hemoderivados en pacientes sometidos a
2. En pacientes con cirrosis y sospecha de infección, sugerimos
tratamiento precoz con antibióticos para mejorar la supervivencia
procedimientos, incluso cuando el INR está elevado (72,73). En pacientes con sangrado varicoso y no varicoso, la evaluación de la
(calidad muy baja, evidencia condicional).
coagulación guiada por TEG da como resultado una marcada disminución de las transfusiones sin cambios en el riesgo de
resangrado (74,75). Sin embargo, cuando los valores de TEG o ROTEM son anormales, no se han desarrollado límites claros para
el tipo y la cantidad de transfusiones necesarias. Cuando estas pruebas no están disponibles, se deben evaluar los niveles de
fibrinógeno y plaquetas en su lugar (76,77). Ningún dato ha respaldado nunca el uso de transfusiones profilácticas en ausencia
1. Los antibióticos deben reducirse una vez que los cultivos y las
de sangrado o la necesidad de procedimientos invasivos (76). Sin embargo, cuando ocurre sangrado de la mucosa o se
sensibilidades estén disponibles.
requieren procedimientos invasivos en presencia de un estudio TEG anormal, el crioprecipitado o el concentrado de complejo de
2. La terapia antibiótica de primera línea debe estar determinada por la
protrombina son las alternativas preferidas de bajo volumen para elevar el nivel de fibrinógeno (74,76,78). No se recomienda la
etiología y la gravedad de la infección, cómo se adquirió (adquirida en
transfusión de plasma fresco congelado porque su alto volumen aumenta la hipertensión portal y libera no solo procoagulantes
la comunidad, asociada a la atención médica o nosocomial) y los
sino también anticoagulantes. no se han desarrollado puntos de corte claros para el tipo y el número de transfusiones
patrones de resistencia locales.
necesarias. Cuando estas pruebas no están disponibles, se deben evaluar los niveles de fibrinógeno y plaquetas en su lugar
3. Las infecciones bacterianas multirresistentes (MDR) están en
(76,77). Ningún dato ha respaldado nunca el uso de transfusiones profilácticas en ausencia de sangrado o la necesidad de
aumento y deben tenerse en cuenta al recetar antibióticos.
procedimientos invasivos (76). Sin embargo, cuando ocurre sangrado de la mucosa o se requieren procedimientos invasivos en
4. Las alteraciones en la composición y función microbiana intestinal están
presencia de un estudio TEG anormal, el crioprecipitado o el concentrado de complejo de protrombina son las alternativas
asociadas con la susceptibilidad a infecciones y ACLF.
preferidas de bajo volumen para elevar el nivel de fibrinógeno (74,76,78). No se recomienda la transfusión de plasma fresco
congelado porque su alto volumen aumenta la hipertensión portal y libera no solo procoagulantes sino también
anticoagulantes. no se han desarrollado puntos de corte claros para el tipo y el número de transfusiones necesarias. Cuando Resumen de evidencia
estas pruebas no están disponibles, se deben evaluar los niveles de fibrinógeno y plaquetas en su lugar (76,77). Ningún dato ha La infección ocurre en hasta el 40 % de los pacientes con ACLF en la
respaldado nunca el uso de transfusiones profilácticas en ausencia de sangrado o la necesidad de procedimientos invasivos (76). presentación inicial y es una de las principales causas de ACLF en los
Sin embargo, cuando ocurre sangrado de la mucosa o se requieren procedimientos invasivos en presencia de un estudio TEG países occidentales (14,64,86,87). La patogenia de las infecciones en la
anormal, el crioprecipitado o el concentrado de complejo de protrombina son las alternativas preferidas de bajo volumen para cirrosis se deriva de múltiples factores que incluyen inmunidad sistémica
elevar el nivel de fibrinógeno (74,76,78). No se recomienda la transfusión de plasma fresco congelado porque su alto volumen y gastrointestinal alterada, barrera intestinal alterada, cambios en la
microbiota e instrumentación frecuente, hospitalización y exposición a
aumenta la hipertensión portal y libera no solo procoagulantes sino también anticoagulantes. Ningún dato ha respaldado nunca el uso de transfusiones profilácticas en ausencia de sangrado o la necesidad de procedimientos invasivos (76). Sin embargo, cuando ocurre sangrado de la muc
En presencia de ACLF, un TEG hipocoagulable está fuertemente terapias que alteran la microbiota (88,89). A diferencia de los sujetos
asociado con inflamación sistémica (79,80). Por tanto, es sanos, los pacientes con cirrosis tienen un medio inflamatorio sistémico
fundamental descartar infección en todos los pacientes con ACLF, que se ve exacerbado por la disbiosis microbiana intestinal. Esta disbiosis
pero el nivel de sospecha de infección en pacientes con ACLF e está asociada con una menor abundancia relativa de comensales, como
hipocoagulabilidad debería ser aún mayor. Lachnospiraceae, Ruminococcaceae,y patobiontes superiores, como
En pacientes con cirrosis sin ACLF se produce un reequilibrio de la Enterococcaceae, Escherichia,yEstreptococo (20). Esto se potencia aún
coagulación; sin embargo, en circunstancias específicas, se puede más con el uso de IBP y antibióticos y los reingresos múltiples (17). Los
encontrar hipercoagulabilidad (81,82). Esto es particularmente cierto en pacientes hospitalizados tienen la mayor extensión de disbiosis, y una
áreas de flujo bajo y turbulento, como el sistema venoso portal. Un composición microbiana alterada al ingreso se asocia de forma
estudio mostró no solo una tasa más baja de trombosis de la vena porta, independiente con el desarrollo de ACLF, falla orgánica y muerte(16,90).
sino también una tasa más baja de descompensación en pacientes Los pacientes con cirrosis que adquieren una infección pueden no tener los
asignados al azar a HBPM en comparación con placebo. No se puede síntomas típicos de la infección. La fiebre es relativamente poco común en pacientes
justificar la HBPM terapéutica de forma crónica en pacientes con cirrosis con cirrosis que presentan una infección, y debido a que los pacientes con cirrosis a
sin la presencia de un trombo; sin embargo, la anticoagulación a dosis menudo tienen recuentos bajos de glóbulos blancos (WBC) al inicio, un recuento de
completa debe usarse en pacientes con eventos tromboembólicos WBC "normal" puede representar una duplicación o incluso el triple del recuento de
agudos, especialmente trombosis aguda de la vena porta sintomática en WBC inicial de un paciente (36) . Por lo tanto, todos los pacientes con cirrosis
ausencia de contraindicaciones (76,83,84). admitidos de manera no electiva deben ser evaluados para detectar infecciones con
Cuando se considera la profilaxis de la TEV, el metanálisis ha el inicio inmediato de antibióticos cuando se sospecha que la infección previene el
demostrado que los pacientes cirróticos hospitalizados tienen un mayor desarrollo de ACLF. Cada hora de retraso en la administración de antibióticos en
riesgo de TEV que los pacientes no cirróticos (85). En general, no se ha pacientes infectados puede empeorar el pronóstico con mayor mortalidad (91). La
demostrado que la profilaxis farmacológica de TEV aumente el riesgo de LRA, el estado mental alterado y la insuficiencia orgánica suelen ser indicadores de
hemorragia; sin embargo, los pacientes con hemorragia reciente infección en pacientes con cirrosis. Debido a que la proteína C reactiva sérica, la
(hemorragia varicosa antes de que hayan cicatrizado las úlceras en procalcitonina, y los niveles de ADN bacteriano a menudo están elevados en
bandas y hemorragia no varicosa antes de que se haya logrado la pacientes con cirrosis, no son diagnósticos de infección, aunque los niveles
cicatrización) y trombocitopenia significativa (plaquetas, 503109/L) no son persistentemente altos se correlacionan con la mortalidad (92–95). De manera similar,
candidatos óptimos para la profilaxis farmacológica de TEV. En otros una mayor proporción de neutrófilos-linfocitos en el momento del ingreso presagia
pacientes, se prefiere la profilaxis farmacológica con HBPM, pero faltan un mayor riesgo de mortalidad (96).
estudios sistemáticos que comparen agentes y estrategias profilácticos La presencia documentada de infección en un paciente con ACLF es
(83). un fuerte factor pronóstico negativo (64,86,97). en un estudio de
2675 pacientes con cirrosis que fueron hospitalizados de forma no electiva, el 40 % de probablemente causado por resistencia a la vancomicinaEnterococo, C.
los cuales ingresaron con una infección aguda o la desarrollaron, la presencia de difficile,o especies fúngicas que otras infecciones (103). El riesgo de
infección se asoció con probabilidades significativamente más bajas de supervivencia desarrollo de infección nosocomial fue mayor en los pacientes con un
a los 30 días (odds ratio 0,67; IC del 95 % 0,48–0,93) (64) . modelo de enfermedad hepática en etapa terminal (MELD) de 0,20,
Las infecciones bacterianas son las infecciones más comúnmente evidencia de SIRS al ingreso y aquellos que ya estaban en tratamiento
identificadas en pacientes hospitalizados con cirrosis (86,87,89). Las infecciones para la EH. Debido a que las infecciones del tracto urinario son una
más frecuentes al ingreso en un gran estudio prospectivo multinacional fueron infección nosocomial común, y la colocación de un catéter de Foley es el
PBE (23 %), infecciones del tracto urinario (19 %), infecciones de piel/tejidos mayor riesgo de desarrollo de infección del tracto urinario, los catéteres
blandos (10 %), infecciones respiratorias (9 %) yC. difficile (5%). Aunque no se de Foley nunca deben usarse para controlar la producción de orina ni en
identificó ningún patógeno en casi una cuarta parte de los pacientes, las pacientes por la simple razón de movilidad limitada. Las infecciones
bacterias Gram-positivas se identificaron con más frecuencia (33%) que las nosocomiales aumentan el riesgo de desarrollar ACLF; sin embargo,
bacterias Gram-negativas (27%) como fuente de infección. nunca se ha demostrado que un mayor control disminuya el riesgo o
La terapia antibiótica de primera línea debe determinarse según la etiología y la mejore los resultados.
gravedad de la infección, cuándo y cómo se adquirió (adquirida en la comunidad,
asociada a la atención médica o nosocomial) y los patrones de resistencia locales. Las Infecciones fúngicas
infecciones adquiridas en la comunidad se diagnostican antes de las 48 horas desde Recomendaciones
el ingreso en ausencia de exposición a la atención médica en los últimos 90 días. Las
1. En pacientes hospitalizados con ACLF debido a una infección bacteriana que
infecciones asociadas a la atención médica se diagnostican 48 horas después de la
no han respondido a la terapia con antibióticos, sugerimos sospechar un
admisión en pacientes que han estado expuestos a la atención médica en los últimos
organismo MDR o una infección fúngica para mejorar la detección (calidad
90 días (es decir, diálisis, un procedimiento invasivo y que residen en rehabilitación/
muy baja, recomendación condicional).
rehabilitación a largo plazo). Las infecciones nosocomiales se diagnostican 0,48 horas
después del ingreso. Las infecciones asociadas a la atención de la salud y
especialmente las nosocomiales tienen más probabilidades de ser MDR. El régimen
antibiótico inicial administrado tiene un marcado impacto en el pronóstico. Por lo
1. Debido a los cambios inmunitarios subyacentes, la microbiota intestinal
tanto, es fundamental determinar cuándo y cómo se adquirió la infección para elegir
alterada, las múltiples intervenciones y los ingresos, los pacientes con
adecuadamente los antibióticos iniciales (98). El uso de la nueva tecnología de
cirrosis tienen un riesgo significativo de infecciones nosocomiales y
reacción en cadena de la polimerasa puede acortar el tiempo de diagnóstico de
fúngicas.
patógenos y patrones de resistencia, acortando así el tiempo de diagnóstico y
2. En pacientes hospitalizados con cirrosis, el desarrollo de una
reducción de antibióticos (99).
infección fúngica se asocia con un mayor riesgo de ACLF y
Los patógenos multirresistentes han aumentado en prevalencia y se informan en
una mayor mortalidad.
el 22 % al 38 % de las infecciones en pacientes hospitalizados con cirrosis (100,101).
Los tipos de patógenos multirresistentes varían según la región geográfica, siendo los
enterococos resistentes a la vancomicina los más comunes en América del Norte y los Resumen de evidencia
productores de betalactamasas de espectro extendido.enterobacteriasel más común Los patógenos fúngicos son una fuente particularmente importante de infección en
en Europa (100,101). En una gran cohorte europea multicéntrica, un régimen de pacientes con ACLF, la mayoría de los cuales son nosocomiales (104). La tasa
antibióticos que incluía cobertura MDR (piperacilina-tazobactam o carbapenem6 notificada de infecciones fúngicas en pacientes hospitalizados con cirrosis oscila entre
glicopéptido/linezolid/daptomicina) fue más eficaz en el manejo de las infecciones el 2 % y el 15 %. La probabilidad de infecciones fúngicas aumenta con un mayor
nosocomiales en comparación con los regímenes empíricos “clásicos” que contenían número de fallas orgánicas, diagnóstico de ACLF, traslado a la UCI, diabetes, LRA,
una cefalosporina de tercera generación, amoxicilina, ácido clavulánico o quinolonas. estadía más prolongada e infección bacteriana previa (87,105,106). Es probable que el
Es importante destacar que la inadecuación de un régimen clásico de primera línea uso de antibióticos promueva la disbiosis fúngica porque el tipo de infección
frente a un régimen MDR se asoció fuertemente con la mortalidad a los 28 días en bacteriana anterior no afecta la infección fúngica posterior (104,107). Como se
pacientes con ACLF (50 % frente a 26 %;PAGS50,002) (100). muestra en los estudios microbianos, las infecciones fúngicas ocurren con mayor
frecuencia concándida especies con la tasa de letalidad más alta para peritonitis y
fungemia (104,105). Las infecciones fúngicas a menudo no se diagnostican y dan
como resultado una alta mortalidad y una carga de ACLF y una mayor probabilidad de
Infecciones nosocomiales
eliminación de las listas de espera de LT. Aunque el índice de galactomanano y el 1,3‐
Conceptos clave
bD Glucana es un complemento para las infecciones fúngicas y tiene una alta
1. En pacientes hospitalizados con cirrosis descompensada, la sensibilidad, tiene una especificidad limitada, solo se ha estudiado en series pequeñas
presencia de una infección nosocomial se asocia con un mayor y, por lo tanto, se requieren mejores modalidades para el diagnóstico rápido de
riesgo de desarrollo de ACLF y mortalidad. infecciones fúngicas para prevenir la ACLF (106).
Se han informado infecciones nosocomiales en aproximadamente el 16 % Medicamentos y profilaxis
de los pacientes con ACLF, muchas de las cuales podrían haberse evitado Recomendaciones
(101,102). Dada la aparición tardía y la microbiología alterada de estas
1. En pacientes con cirrosis con antecedentes de PBE, sugerimos el uso de
infecciones, su pronóstico suele ser peor que el de las infecciones antibióticos para la profilaxis de la PBE secundaria para prevenir la PBE
diagnosticadas al ingreso o dentro de las 48 horas. Entre las infecciones recurrente (calidad baja, recomendación condicional).
nosocomiales, la infección del tracto urinario fue la más común 2. En pacientes con cirrosis que necesitan profilaxis primaria para la PBE,
(informada en un tercio de los pacientes hospitalizados con cirrosis), sugerimos antibióticos profilácticos diarios, aunque ningún régimen
seguida de las infecciones respiratorias y la PBE. En la experiencia específico es superior a otro, para prevenir la PBE (calidad baja,
NACSELD, las infecciones nosocomiales fueron recomendación condicional).
240 Bajaj et al.
3. En pacientes con cirrosis, sugerimos evitar los IBP a menos que exista indicados para la profilaxis de la hemorragia por várices tanto primaria
una indicación clara, como el reflujo gastroesofágico sintomático o la como secundaria (118), y aunque pueden disminuir la translocación
curación de una esofagitis erosiva o una úlcera, porque bacteriana, es difícil en la práctica clínica que los pacientes con ACLF
El uso de IBP aumenta el riesgo de infección (calidad muy baja,
toleren dosis clínicamente significativas de NSBB.
recomendación condicional).
estatinasSe ha demostrado que las estatinas reducen la tasa de fibrosis
hepática, descompensación hepática y mortalidad en pacientes con
cirrosis; cada año de exposición a estatinas disminuyó de forma
acumulativa e independiente la mortalidad en pacientes con cirrosis CTP-
1. Los betabloqueantes no selectivos (NSBB) pueden disminuir la translocación
A y -B (119–121). Aunque se sabe poco acerca de las estatinas en ACLF en
bacteriana, pero los pacientes con ACLF tienen dificultad para tolerar dosis
humanos, en un estudio reciente en modelos de ratas de ACLF inducido
clínicamente relevantes.
por lipopolisacáridos, el tratamiento previo con simvastatina redujo las
2. La rifaximina puede prevenir otras complicaciones de la cirrosis además de
presiones portales, la inflamación y la oxidación y condujo a una mejor
la EH.
supervivencia (122). Sin embargo, uno debe estar preocupado por la
3. Concentrar o evitar los medicamentos intravenosos que requieren grandes
hepatotoxicidad de las estatinas relacionada con la dosis en pacientes
cargas de sodio puede mejorar el estado de volumen en pacientes con ACLF.
con ACLF, dado el reciente estudio aleatorizado de pacientes con cirrosis
CTP-B y -C que mostró un aumento en la alanina aminotransferasa (ALT)
en pacientes aleatorizados a 40 mg por día de simvastatina que no se
Resumen de evidencia observó en pacientes aleatorizados a 20 mg por día o placebo (123).
Profilaxis de la PAS.Está claro que la profilaxis de la PBE secundaria disminuye rifaximina.La rifaximina disminuye la tasa de recurrencia manifiesta de HE. La
el riesgo de PBE recurrente y, por lo tanto, mejora los resultados (108). Se rifaximina también se ha estudiado para la profilaxis de la PBE en comparación
necesita un tratamiento diario para disminuir la tasa de infecciones MDR. con el placebo y la terapia con quinolonas orales (110). En un metanálisis, la
Aunque la mayoría de los datos documentan la utilidad de la norfloxacina rifaximina fue superior a ningún antibiótico, pero equivalente a una quinolona
diaria, en áreas donde no está disponible, se puede usar ciprofloxacina o oral para la profilaxis de la PBE, aunque la mayoría de los estudios incluidos
trimetoprim-sulfametoxazol diarios. Ningún estudio ha documentado nunca la fueron pequeños, no aleatorizados o no permitieron la rifaximina para el
superioridad de un régimen sobre otro. Los estudios de cohortes con análisis tratamiento de la EH (110).
de subgrupos de diferentes tipos de profilaxis de la PBE y los ensayos Contenido de sodio de los medicamentos intravenosos.Al elegir antibióticos en
aleatorios en el Medio Oriente han demostrado que la rifaximina puede ser al pacientes con antecedentes de ascitis, también se debe considerar el contenido
menos tan eficaz como otros antibióticos utilizados para la profilaxis de la PBE de sodio. Como mínimo, siempre solicite a la farmacia que concentre todos los
y posiblemente superior, pero los patrones de resistencia bacteriana pueden medicamentos intravenosos, siempre que sea posible, o que los administre en
ser diferentes en esos países ( 109,110). Una vez que ocurre una infección dextrosa al 5 %, siempre que sea factible.
resistente en un paciente con profilaxis de PBE, no hay orientación sobre cómo

proceder con la profilaxis de la PBE. Aunque la relación riesgo-beneficio de la FACTORES PRECIPITANTES NO INFECCIOSOS
profilaxis secundaria de la PBE es clara, datos recientes han demostrado que Hepatitis asociada al alcohol
los pacientes ingresados en el hospital con profilaxis primaria tienen peores Recomendaciones
resultados que los pacientes ingresados con profilaxis secundaria de la PBE
1. En pacientes con hepatitis grave asociada al alcohol (función
(56). Cabe destacar que la profilaxis primaria se estudió y recomendó en una
discriminante de Maddrey [MDF] $ 32; puntuación MELD . 20) en
era en la que el trasplante se realizaba a un MELD más bajo en pacientes con ausencia de contraindicaciones, recomendamos el uso de prednisolona
enfermedad hepática progresiva por el virus de la hepatitis C, y ahora que los o prednisona (40 mg/d) por vía oral para mejorar 28- Mortalidad diaria
pacientes esperan más tiempo para el trasplante, es posible que debamos (calidad moderada, recomendación fuerte).
reevaluar las indicaciones y los medicamentos utilizados. para la profilaxis 2. En pacientes con hepatitis grave asociada al alcohol (MDF $ 32; puntuación
primaria de la PAS. MELD . 20), desaconsejamos el uso de pentoxifilina para mejorar la
mortalidad a los 28 días (calidad muy baja, recomendación condicional).
terapia con IBP.Se ha demostrado que los IBP aumentan la tasa
de infecciones en pacientes con cirrosis (111–113). Debido a que
las infecciones son la causa número uno de ACLF en América del
Norte y Europa, es imperativo disminuir la tasa de infecciones
en nuestros pacientes con cirrosis. Debido a que los IBP alteran
1. AAH conduce a ACLF como resultado de una combinación de SIRS
el estallido oxidativo de los neutrófilos, afectan aún más la
grave y sepsis.
función inmunitaria en pacientes con cirrosis. Los IBP tienen un
impacto importante pero reversible en el microbioma intestinal,
que también se asocia con complicaciones en pacientes con Resumen de evidencia
cirrosis (17,114). Por lo tanto, es importante tratar solo a los La AAH es una de las principales causas de ACLF en todo el mundo. La mayoría de los
pacientes con IBP que tengan una indicación que no pueda pacientes con ACLF en el estudio del consorcio CLIF tenían consumo de alcohol, AAH o
tratarse adecuadamente con otros tipos de bloqueadores de infección como evento desencadenante (36). Se observaron eventos precipitantes
ácido y suspenderlos o cambiarlos una vez que se haya logrado similares en un estudio de Asia (124). Por lo tanto, el consumo activo de alcohol, la
la curación. Por ejemplo, AAH y las infecciones bacterianas se asocian con mayor frecuencia con el desarrollo
NSBB.En un estudio no aleatorizado, los pacientes con ACLF tenían una de ACLF (125). En este momento, no está claro si la ACLF relacionada con el alcohol es
mortalidad más baja si ingresaban con un NSBB que si no lo hacían (116). una forma específica de enfermedad hepática asociada con el alcohol o representa
En un ensayo controlado aleatorizado (ECA), carvedilol mejoró la una etapa posterior de AAH grave. Sin embargo, es importante que la AAH sea
supervivencia libre de trasplante a los 28 días, pero no a los 90 días, en tratada de manera óptima para revertir la ACLF. Además, el trastorno por consumo
pacientes ingresados con ACLF en comparación con placebo (117). de alcohol debe tratarse.
Los pacientes con AAH tienen ictericia con malestar asociado, nuevamente solo asociado con la abstinencia de alcohol (134). En
hepatomegalia dolorosa y características de descompensación hepática pacientes muy seleccionados con HAA grave que no responden al
como ascitis, HE, hemorragia por várices e infección bacteriana. Por lo tratamiento médico óptimo ni a las medidas de apoyo, se puede
general, un historial de consumo excesivo de alcohol está presente considerar el TH (135,136).
durante más de 5 años, pero el consumo excesivo de alcohol por una En resumen, la AAH grave es probablemente el evento
duración de tan solo 6 meses puede causar HAA (126). El consumo desencadenante más común de la ACLF. La infección es común en estos
excesivo de alcohol se define como más de 3 tragos estándar por día para pacientes. La prednisona es la única terapia farmacológica asociada con
las mujeres (aproximadamente 40 g de alcohol) y 4 tragos estándar por una mejor supervivencia, pero solo a los 28 días. Además de la
día para los hombres (aproximadamente 50 a 60 g de alcohol). Se prednisona, se requiere el tratamiento de la infección, la suplementación
requiere una biopsia hepática para hacer un diagnóstico de HAA nutricional y el apoyo de los órganos defectuosos. La abstinencia de
definitiva, aunque los pacientes pueden ingresar en protocolos clínicos alcohol es esencial para la supervivencia más allá de los 6 meses. Se
con un diagnóstico de HAA probable (antecedentes de consumo excesivo puede considerar el TH en pacientes muy seleccionados (137,138).
de alcohol, presentación clínica y de laboratorio típica descrita
anteriormente, y ausencia de factores de confusión que puedan explicar
Daño hepático inducido por fármacos
la cuadro clinico). Los pacientes pueden haber dejado de beber en el
momento de la hospitalización, pero aún se puede hacer el diagnóstico si
el consumo de alcohol ha continuado por un período de menos de 60
1. Tanto los medicamentos recetados como los no recetados pueden
días antes del inicio de la ictericia. La bilirrubina sérica suele estar elevada
causar daño hepático inducido por fármacos (DILI). Los medicamentos
(0,3 mg/dL [0,50metromol/L]), al igual que la aspartato transaminasa
recetados más comunes que causan DILI son los
(0,50 UI/mL), con una proporción de aspartato transaminasa a ALT de
antimicrobianos La automedicación con medicina complementaria y
0,1,5 (126). La AAH grave generalmente se ha definido por una
alternativa (CAM) es común y se difunde a menudo a través de las
puntuación MDF de $32 que predice una mortalidad de hasta el 30% a los
redes sociales.
30 días. Más recientemente, se ha encontrado que puntuaciones como la
2. Se desconoce la prevalencia real de ACLF relacionada con DILI porque
puntuación MELD, la edad, la bilirrubina sérica, el INR y la sCr (ABIC) y la
DILI a menudo no se informa y la mayoría de los pacientes tienen
puntuación de hepatitis alcohólica de Glasgow son superiores a la
una recuperación sin incidentes (139).
puntuación MDF. A los efectos de los ensayos de tratamiento, la AAH
3. Cuando DILI causa daño hepático, generalmente provoca insuficiencia
grave se ha definido por MDF $ 32 o puntuación MELD 0,20 (127).
hepática aguda. Faltan estudios formales en pacientes con cirrosis
Se han utilizado varios agentes para tratar la AAH grave, pero los
hepática preexistente. La incidencia estimada en los países asiáticos es
más utilizados en los Estados Unidos han sido la prednisona y la
de aproximadamente 10% y en los Estados Unidos es de
pentoxifilina. En un estudio multicéntrico francés y belga, la
aproximadamente 7%. DILI en el contexto de la enfermedad hepática
combinación de prednisona y pentoxifilina no demostró ser superior
avanzada conlleva un mayor riesgo de malos resultados.
a la prednisona sola (128). En el análisis por intención de tratar, la
4. El inicio de ACLF ocurre en promedio 1 mes después de tomar el
supervivencia a los 6 meses no fue diferente entre los grupos de
medicamento ofensivo, pero puede retrasarse hasta 3 meses.
pentoxifilina-prednisolona y placeboprednisolona (69,9 % [IC 95 %
62,1 %–77,7 %] frente a 69,2 % [IC 95 % 61,4 %–76,9 %] ,PAGS50,91).
5. La mortalidad en ACLF relacionada con DILI es .50%, con el grado
En el análisis multivariable, solo el modelo de Lille y la puntuación
ACLF como el único predictor significativo de mortalidad.
MELD se asociaron de forma independiente con la supervivencia a
6. La educación del paciente sobre cómo limitar el uso de agentes
los 6 meses. En el estudio STOPAH, que fue un ensayo multicéntrico,
farmacológicos y evitar el uso de CAM es clave para la prevención de la
aleatorizado, doble ciego con un diseño factorial 2 por 2 realizado en
ACLF asociada con DILI.
65 hospitales del Reino Unido, la pentoxifilina no mejoró la
7. Los pacientes con enfermedad hepática subyacente deben ser monitoreados
supervivencia en pacientes con HAA (129). La prednisolona se asoció
cuando se prescriben nuevos medicamentos con potencial hepatotóxico.
con una reducción en la mortalidad a los 28 días que no alcanzó
significación y sin mejoría en los resultados a los 90 días o al año.
Pacientes con puntuación MELD. 25 no mostró una reducción
significativa de la mortalidad en el día 28 con el tratamiento con Resumen de evidencia
prednisolona incluso después de excluir a los pacientes con sepsis o La literatura relacionada con el ACLF inducido por DILI es
sangrado gastrointestinal. Para el día 90, no hubo diferencia en la escasa. En la base de datos de la Drug-Induced Liver Injury
mortalidad entre los pacientes tratados y no tratados identificados Network de Estados Unidos, entre los 1.089 pacientes con daño
por cualquier puntuación (130). hepático relacionado con DILI, 107 pacientes fallecieron o
En un metanálisis en red de 22 ECA que incluyeron 2621 pacientes y requirieron TH, de los cuales solo 68 pacientes presentaron DILI
compararon 5 intervenciones diferentes, solo los corticosteroides redujeron el como causa principal de su punto final. Esto ocurrió en 5
riesgo de mortalidad a corto plazo (131). Otro metanálisis de 11 estudios que pacientes que tenían cirrosis subyacente y fueron designados
incluyeron a 2111 pacientes mostró que el uso de corticosteroides redujo el para tener ACLF relacionado con DILI. Sin embargo, no está
riesgo de muerte dentro de los 28 días de tratamiento en comparación con la claro si entre los 982 pacientes que sobrevivieron, alguno tenía
pentoxifilina, pero no más allá de ese período (132). En la determinación de los ACLF y sobrevivió (140). La única otra publicación relacionada
factores asociados con la mortalidad a los 2 y 6 meses, una combinación de la con ACLF inducida por CAM es de India, que describe la
puntuación MELD al inicio del estudio y la respuesta al tratamiento condición que ocurre principalmente en hombres más jóvenes.
determinada por la puntuación de Lille a los 7 días fue superior a otras Ochenta y cuatro de los 1666 pacientes con cirrosis tuvieron
combinaciones de puntuaciones (MDF1Lila; ABIC1Lila; y puntaje de hepatitis descompensación relacionada con el uso de CAM; de estos, 30
alcohólica de Glasgow1Lila) (133). Sin embargo, la supervivencia más allá de los desarrollaron ACLF (141). En el análisis multivariante,
6 meses fue
242 Bajaj et al.
Hepatitis viral Resumen de evidencia

Declaraciones de conceptos clave La realización de cirugía en pacientes con cirrosis se asocia a importantes
riesgos de descompensación posquirúrgica, pudiendo progresar a ACLF
1. Los pacientes con enfermedad hepática subyacente pueden desarrollar en un porcentaje de pacientes. Por lo tanto, generalmente no se
ACLF si contraen alguna de las hepatitis virales conocidas. recomienda la cirugía a menos que los beneficios superen los riesgos. La
2. Los brotes de hepatitis B son una causa común de ACLF en los países calculadora de Mayo Clinic para riesgos posquirúrgicos de mortalidad ha
asiáticos y pueden presentarse como insuficiencia hepática aguda. estado en uso durante más de una década y ha sido validada en otras
3. Un brote de hepatitis B a menudo ocurre en pacientes, ya sea de forma poblaciones de estudio (148,150,151) y se puede encontrar aquí (https://
espontánea o cuando se interrumpe abruptamente la medicación antiviral. www.mayoclinic.org/medical-professionals/transplant -medicina/
4. Otras infecciones virales que causan ACLF son las infecciones por hepatitis A y E calculadoras/riesgo-de-mortalidad-posoperatoria-en-pacientes-con-
superpuestas a una enfermedad hepática crónica o hepatitis cirrosis/itt-20434721). Más recientemente, la puntuación VOCAL PENN
D superpuesta a la infección por el virus de la hepatitis B (VHB). también tiene en cuenta el tipo de cirugía que se está realizando (149)
5. Las infecciones bacterianas son un desencadenante común de ACLF (http://www.vocalpennscore.com) y mejora la predicción de la mortalidad
en pacientes con hepatitis viral, que deben controlarse y tratarse de a los 30 días. Sin embargo, estos estudios siempre han considerado la
inmediato. mortalidad como punto final, en lugar de la EA o el desarrollo de ACLF
6. Vacunar a los pacientes con enfermedad hepática crónica contra la como puntos finales. En un estudio de un solo centro publicado
hepatitis A y la hepatitis B si aún no son inmunes. recientemente que evaluó los resultados de pacientes cirróticos que se
sometieron a cirugía, de los 330 pacientes, 81 (24,5 %) desarrollaron ACLF
según los criterios EASL-CLIF dentro de los 28 días posteriores a la cirugía
Resumen de evidencia (152). Los pacientes que desarrollaron ACLF eran mayores y tenían
La infección por VHB es la etiología más frecuente de cirrosis hepática en los puntajes CTP y MELD basales más altos. La cirugía abdominal no hepática
países asiáticos endémicos. Por lo tanto, la ACLF asociada con la hepatitis B es se asoció con el desarrollo de ACLF con mayor frecuencia (35%). La
mucho más común en Asia que en los países occidentales y contribuye al 15 % mayoría de los pacientes desarrollaron ACLF de grado 1, siendo la
de los casos de ACLF en los países del Pacífico asiático (142,143). En la mayoría insuficiencia orgánica más común la insuficiencia renal definida como
de los casos, los brotes de VHB son espontáneos, aunque también es común la una sCr de 0,2 mg/dl. Otras fallas orgánicas que ocurrieron con menor
reactivación debido a la retirada inadecuada de los análogos de nucleótidos, la frecuencia fueron circulatorias (25,9%), respiratorias (25,9%), cerebrales
resistencia a los análogos de nucleótidos y durante la quimioterapia (144). Los (13,6%) e hepáticas (13,6%). Cada vez más pacientes desarrollaron ACLF
brotes de hepatitis B parecen ser particularmente comunes en pacientes con durante el seguimiento a más largo plazo, eventualmente, el 40% de los
enfermedad hepática crónica subyacente, especialmente en aquellos con pacientes desarrollan ACLF al final de 1 año. La DA y la infección en el
cirrosis descompensada. Estos pacientes pueden tener una capacidad reducida momento de la cirugía son los 2 factores más importantes para el
para la regeneración de hepatocitos. Por supuesto, otras hepatitis virales que desarrollo de ACLF después de la cirugía. Una vez que se desarrolla la
ocurren ya seade novoo superpuesto a otra infección por hepatitis viral crónica ACLF, el 37 % de los pacientes finalmente mejoró, el 49 % permaneció
también puede precipitar ACLF (145,146). Los médicos deben ser conscientes estable, mientras que el 14 % se deterioró. Los factores que predicen la
de la asociación entre la hepatitis D viral y las infecciones por VHB. mortalidad después del desarrollo de ACLF incluyen cirugía hepática,
El desarrollo de ACLF en pacientes con infección por VHB parece estar impulsado fosfatasa alcalina con un punto de corte de 164 UI/L y una puntuación
por una inflamación intensa que es tanto estéril como relacionada con la infección MELD con un punto de corte de 10.
(147). Se ha demostrado que los patrones moleculares asociados con el daño
liberados por los hepatocitos necróticos y la ruptura de la matriz extracelular pueden Otros factores que se han estudiado para predecir la mortalidad en
iniciar una respuesta inflamatoria estéril intensa. Debido a que el consumo de alcohol pacientes con cirrosis sometidos a cirugía electiva incluyen la clase de la
puede ser frecuente entre los pacientes con infección por hepatitis B, estos pacientes Sociedad Americana de Anestesiología, la cirugía de alto riesgo como la
pueden tener necrosis submasiva. cardiovascular y la cirugía abdominal abierta frente a todos los demás
tipos de cirugía que se consideran de menor riesgo, y el nivel de el
Procedimientos quirúrgicos gradiente de presión venosa hepática (HVPG) (153). Un HVPG de . 16 mm
Declaraciones de conceptos clave Hg se asoció con un mayor riesgo de mortalidad al cabo de 1 año (índice
de riesgo de 0,2,5), y para un GPVH de $20 mm Hg, el índice de riesgo de
1. La cirugía de cualquier tipo en pacientes con cirrosis se asocia con muerte al año fue de 5,67.
riesgos significativos de insuficiencia orgánica y desarrollo de ACLF
en comparación con pacientes sin cirrosis.
2. En pacientes con cirrosis que contemplan la cirugía, tanto el Intervenciones no quirúrgicas
puntaje de Mayo Clinic como el puntaje VOCAL PENN están Declaraciones de conceptos clave
disponibles en línea para calcular los riesgos de mortalidad con

la cirugía (148,149). 1. Las intervenciones no quirúrgicas también pueden precipitar ACLF, pero
3. La descompensación hepática aguda y la presencia de infección son se desconoce la incidencia exacta.
factores de riesgo importantes para el desarrollo de ACLF tras la 2. Parece que los pacientes con disfunción hepática más grave
cirugía. tienen mayor riesgo de desarrollar ACLF con
4. El desarrollo de ACLF después de la cirugía se asocia con una colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE).
supervivencia significativamente menor en comparación con los 3. Para cada intervención no quirúrgica propuesta para pacientes
pacientes sin ACLF. cirróticos, es imperativo sopesar los riesgos, los beneficios y el
5. Los pacientes con cirrosis que requieren cirugía deben seleccionarse potencial para el desarrollo de ACLF.
cuidadosamente porque el manejo perioperatorio de dichos 4. Los pacientes deben ser monitoreados de cerca en el período posterior al
pacientes también afecta la supervivencia. procedimiento para el desarrollo de ACLF.
Resumen de evidencia pacientes sin cirrosis, el shock séptico se identifica por la necesidad de
El estudio CANONIC del consorcio EASL-CLIF ha identificado la soporte vasopresor para mantener un PAM de $ 65 mmHg y un nivel de
paracentesis terapéutica y la inserción de un stent portosistémico lactato sérico de $ 2 mmol/L (0,18 mg/dL) en ausencia de hipovolemia
intrahepático transyugular (TIPS) como las intervenciones no (160). A nivel nacional, más del 50 % de los pacientes que cumplen los
quirúrgicas que pueden precipitar ACLF en pacientes cirróticos criterios de ACLF tienen mortalidad hospitalaria. El manejo de cuidados
ingresados (36). Sin embargo, no se proporcionan detalles sobre intensivos del paciente con ACLF implica una terapia temprana dirigida
los episodios de ACLF relacionados con estas intervenciones. En una por objetivos, reanimación del volumen intravascular, administración de
viñeta clínica que describe el uso de TIPS en el manejo de las antibióticos de amplio espectro dentro de la primera hora de la
complicaciones de la hipertensión portal, se mencionó el desarrollo presentación, monitoreo de la oxigenación tisular, soporte de órganos
de ACLF como una posible complicación de la inserción de TIPS que fallan, incluida la consideración de soporte hepático artificial y TH en
porque estos pacientes pueden desarrollar nueva EH y pacientes seleccionados . En la Figura 5 se muestra una descripción
empeoramiento de la función hepática (154). Una vez más, no se general del manejo de ACLF en cuidados intensivos.
aportan detalles sobre la incidencia y los factores predictivos para el La finalización más rápida de un paquete de atención de la sepsis de 3 horas y la administración rápida de antibióticos se
desarrollo de la inserción de ACLF post-TIPS. Se ha postulado que la asocian con una menor mortalidad hospitalaria ajustada al riesgo en pacientes con sepsis (91). Se recomienda un objetivo de
translocación bacteriana continua después de la inserción de TIPS MAP de $ 60 mm Hg en pacientes con cirrosis, en lugar de 65 mm Hg, sin objetivos específicos de presión de llenado ventricular,
puede ser el desencadenante que impulsa una respuesta volumen, lactato o saturación venosa central de oxígeno (ScvO2) (31). Se recomienda encarecidamente la colocación de una vía
inflamatoria en curso que es responsable del desarrollo de ACLF. De arterial y un acceso venoso central en pacientes con shock circulatorio. La ecocardiografía es la modalidad preferida para
hecho, los marcadores de inflamación sistémica y translocación monitorear el estado de los líquidos durante la reanimación con líquidos. Debido a que los pacientes tienen una presión
bacteriana predijeron la mortalidad en pacientes post-TIPS (155,156). intraabdominal elevada debido a la ascitis, la monitorización de la presión venosa central puede ser inexacta. No se recomienda
Sin embargo, existe un informe detallado sobre la inducción de ACLF el control rutinario de la presión abdominal mediante un catéter vesical. Se recomienda una paracentesis cuidadosa de gran
por CPRE en pacientes con cirrosis descompensada (157). La CPRE se volumen en pacientes con ascitis a tensión (161). Para evaluar el estado del volumen, se recomiendan mediciones dinámicas en
realizó principalmente para colangitis aguda, coledocolitiasis, estenosis respuesta a bolos de líquido. Cuando la vena cava inferior está comprimida por ascitis a tensión, es difícil evaluar la
biliar y reemplazo de stent. De los 441 procedimientos de CPRE colapsabilidad. Por lo tanto, la monitorización del estado del volumen por las variaciones respiratorias de la vena cava inferior
realizados, 158 se realizaron en pacientes con cirrosis establecida, puede ser imprecisa. Debe colocarse una sonda vesical para controlar la producción de orina como marcador del estado del
estando presente descompensación en el momento de la CPRE en 71 volumen porque los niveles de Crs pueden ser bajos en pacientes con sarcopenia a pesar de la insuficiencia renal (31). Se
casos (45%). ACLF desarrollado en 11,4% (18/158) casos dentro de 1 mes recomienda un catéter arterial pulmonar para monitorear la presión arterial pulmonar solo en pacientes con hipertensión
de CPRE. Esto fue significativamente más alto que la tasa ACLF de 3,2% en arterial pulmonar. Cuando la vena cava inferior está comprimida por ascitis a tensión, es difícil evaluar la colapsabilidad. Por lo
el grupo sin intervención. La mayoría pertenecía a ACLF grado 1 (55%), tanto, la monitorización del estado del volumen por las variaciones respiratorias de la vena cava inferior puede ser imprecisa.
con 35 (22,2%) pacientes pertenecientes a ACLF grado 2 y grado 3. ACLF Debe colocarse una sonda vesical para controlar la producción de orina como marcador del estado del volumen porque los
fue más común en los pacientes que desarrollaron eventos adversos en niveles de Crs pueden ser bajos en pacientes con sarcopenia a pesar de la insuficiencia renal (31). Se recomienda un catéter
el período post-CPRE (7/27 o 25,9% vs 11/131 o 8.3% en aquellos sin arterial pulmonar para monitorear la presión arterial pulmonar solo en pacientes con hipertensión arterial pulmonar. Cuando la
evento adverso post-CPRE, PAGS50,01). El único predictor independiente vena cava inferior está comprimida por ascitis a tensión, es difícil evaluar la colapsabilidad. Por lo tanto, la monitorización del
para el desarrollo de ACLF después de la CPRE fue una puntuación MELD estado del volumen por las variaciones respiratorias de la vena cava inferior puede ser imprecisa. Debe colocarse una sonda
de $15. vesical para controlar la producción de orina como marcador del estado del volumen porque los niveles de Crs pueden ser bajos
Este estudio también evaluó las tasas de ACLF en otras intervenciones en pacientes con sarcopenia a pesar de la insuficiencia renal (31). Se recomienda un catéter arterial pulmonar para monitorear la
sin CPRE entre pacientes cirróticos. La ACLF se desarrolló en el 17,5 % de presión arterial pulmonar solo en pacientes con hipertensión arterial pulmonar. Debe colocarse una sonda vesical para controlar
los pacientes que se sometieron a otras intervenciones, siendo la RRT el la producción de orina como marcador del estado del volumen porque los niveles de Crs pueden ser bajos en pacientes con sarcopenia a pesar de la insuficie
desencadenante más común, seguida de la paracentesis terapéutica, las El lactato sérico puede estar elevado en pacientes con cirrosis debido
endoscopias sin CPRE y la inserción de TIPS. a la alteración del aclaramiento hepático oa la hipoxia tisular. En
pacientes hemodinámicamente inestables, hasta que se demuestre lo
TRATOS contrario, una elevación del lactato sérico sugiere hipoxia tisular. Si el
GENERAL lactato sérico aumenta en mediciones seriadas, es mucho más probable
que haya hipoxia tisular.
Manejo de cuidados críticos Es fundamental que se administren antibióticos efectivos de
Declaraciones de conceptos clave amplio espectro dentro de la hora posterior al ingreso en la UCI en
pacientes con cirrosis porque cada hora de retraso en la
1. El manejo del paciente con ACLF se logra mejor mediante un enfoque de administración de antibióticos se asocia con casi el doble de
equipo multidisciplinario que incluya experiencia en cuidados mortalidad (162). La elección de los antibióticos depende de los
intensivos y hepatología de trasplantes. patrones de susceptibilidad locales. Se recomienda la terapia
2. El objetivo del tratamiento es la reversión de la causa precipitante, el empírica con meropenem y vancomicina en pacientes con cirrosis y
tratamiento de la sepsis, el soporte de los órganos que fallan y el TH en shock séptico. Cuando resistente a la vancomicinaenterococose
pacientes seleccionados. sospecha infección, se debe utilizar linezolid o daptomicina (163).
Cuando la PAM es #60 mmHg a pesar de la reposición de volumen,
Resumen de evidencia se usa norepinefrina como terapia vasopresora. Los efectos
Los pacientes con cirrosis requieren ingreso en la UCI para el apoyo de secundarios de la norepinefrina incluyen arritmias, bradicardia e
los órganos que fallan. Tal situación se da en pacientes con HAA grave, e isquemia tisular. La norepinefrina mejora la precarga cardíaca y la
infecciones o hepatitis agudas, generalmente medicamentosas o virales, función inotrópica. Si la PAM no aumenta a pesar de la
superpuestas a una hepatopatía crónica (158). Las infecciones pueden norepinefrina, se administra hidrocortisona en dosis de 50 mg cada
progresar a shock séptico donde casi el 65% de los pacientes morirán. 6 horas. Aunque los esteroides se asocian con una mejor resolución
Aunque esto pueda sonar terrible, esta mortalidad es una mejora en estado de shock, no hay beneficio de supervivencia a largo plazo
significativa del desenlace casi fatal hace 20 años (159). En (164).
244 Bajaj et al.
Figura 5.Algoritmo sugerido para el manejo de cuidados intensivos de insuficiencia hepática aguda sobre crónica en cirrosis. TC, tomografía computarizada; TVP, trombosis
venosa profunda; GI, gastrointestinal; HPS, síndrome hepatopulmonar; PAM, presión arterial media; PRBC, concentrados de glóbulos rojos.
Nutrición Declaraciones de conceptos clave

Recomendaciones
1. La albúmina tiene varios beneficios potenciales más allá del efecto oncótico.
1. En pacientes con cirrosis hospitalizados desaconsejamos el uso
2. Se recomienda la albúmina IV para prevenir la LRA y las fallas orgánicas
rutinario de nutrición parenteral, nutrición enteral o suplementos
orales para mejorar la mortalidad. posteriores en pacientes diagnosticados con PBE.
3. No se recomienda la albúmina IV para prevenir fallas orgánicas en
pacientes con cirrosis que tienen infecciones distintas a la PBE.
Declaración de concepto clave
4. La albúmina al cinco por ciento se usa a menudo para la reposición
rápida de volumen, mientras que para una expansión de volumen
1. Se recomienda precaución al utilizar apoyo nutricional enteral en
más sostenida, recomendamos albúmina al 25%.
personas con alto riesgo de aspiración, como las que tienen EH.
No existen ensayos clínicos que evalúen específicamente el uso de
La albúmina IV se ha utilizado para prevenir la LRA y la insuficiencia renal en la PBE y también
soporte nutricional en pacientes con ACLF. En ausencia de datos, se
se recomienda para prevenir la disfunción circulatoria posparacentesis (169,170). Debido a la
recomienda el cumplimiento de las guías publicadas sobre soporte
reducción en la cantidad y al deterioro de la calidad de la albúmina en pacientes con cirrosis,
nutricional en pacientes críticos con cirrosis (165,166). Se recomienda
que empeora con el avance de la enfermedad, la albúmina también podría tener usos
mantener una ingesta calórica diaria de 35 a 40 cal/kg de peso corporal/
potenciales en otras indicaciones (171). Dos estudios que evaluaron el uso ambulatorio de
día que incluya una ingesta diaria de proteínas de 1,2 a 2,0 g/kg de peso
albúmina IV de rutina llegaron a conclusiones diferentes. El ensayo ANSWER, que incluyó a
corporal/día (167). La alimentación enteral debe usarse si el paciente no
pacientes ambulatorios con cirrosis descompensada en etapa relativamente temprana de
puede satisfacer las necesidades nutricionales solo por vía oral. Se debe
manera abierta, mostró una clara mejora en la mortalidad y las complicaciones relacionadas
considerar la alimentación parenteral en pacientes que no pueden
con la cirrosis, mientras que el ensayo MACHT, que incluyó pacientes más avanzados en la
satisfacer sus necesidades nutricionales a través del tracto
lista de LT e incluyó terapia con midodrina, no lo hizo. mostrar beneficio (172-174). El análisis
gastrointestinal o en aquellos con vías respiratorias desprotegidas, como
posterior del ensayo ANSWER mostró que alcanzar una albúmina sérica de 4,0 g/dL
en pacientes con EH de grado 3-4. En un ECA de pacientes con HAA grave
proporcionó la mejor mejora para la supervivencia (174). Sin embargo, un ECA reciente en
que recibieron soporte nutricional enteral,
pacientes cirróticos admitidos mostró que la infusión diaria de albúmina para mantener una
albúmina sérica de $30 g/l no tuvo ningún beneficio en términos de prevención de una
TRATAMIENTOS ESPECÍFICOS
combinación de infección, disfunción renal o muerte (175). Hubo más pacientes en el brazo
Uso de albúmina
de albúmina que desarrollaron edema pulmonar e infecciones respiratorias (175,176).
Recomendación
Actualmente tampoco hay pruebas de que Hubo más pacientes en el brazo de albúmina que
1. En pacientes hospitalizados con cirrosis, recomendamos contra la infusión desarrollaron edema pulmonar e infecciones respiratorias (175,176). Actualmente tampoco
diaria de albúmina para mantener la albúmina sérica > 3 g/dL para
hay pruebas de que Hubo más pacientes en el brazo de albúmina que desarrollaron edema
mejorar la mortalidad, la prevención de la disfunción renal o la infección
pulmonar e infecciones respiratorias (175,176). Actualmente tampoco hay pruebas de que
(calidad moderada, recomendación fuerte).
los pacientes hospitalizados con infecciones distintas de la PBE se benefician de Hasta la fecha, no hay pruebas sólidas de que estos sistemas de
la albúmina IV de rutina (54,177). A pesar de estos desafíos, las encuestas y las soporte hepático artificial sean útiles en el tratamiento de pacientes
experiencias no controladas han encontrado que los médicos usan la albúmina con ACLF. Los estudios en general solo reclutaron un número
para condiciones tan variadas como hiponatremia, HE, hipoalbuminemia, modesto de pacientes. El RCT que evaluó el uso de MARS para ACLF
hipervolemia y otras infecciones tanto en pacientes hospitalizados como (182) informó que MARS fue capaz de disminuir la sCr y la bilirrubina
ambulatorios (178,179). Dado el costo, los desafíos logísticos de establecer sérica (una función de eliminación de moléculas del sistema de
infusiones y el potencial para causar edema pulmonar, la efectividad de la diálisis sin mejorar necesariamente la función renal o hepática) y
albúmina IV en condiciones distintas a la SBP y la disfunción circulatoria reducir HE en mayor medida que el control. grupo. Sin embargo, no
posparacentesis necesita más estudio. hubo mejora en la supervivencia. El otro estudio evaluó el uso de
Cuando se requiere una rápida expansión de volumen, se utiliza Prometheus en el tratamiento de ACLF (183). Una vez más, hubo una
albúmina al 5%. La expansión en volumen es aproximadamente igual al reducción significativa de la bilirrubina sérica con el uso de
volumen de albúmina al 5% infundida y se produce en unos 15 minutos. Prometheus, muy probablemente debido a la función de filtrado del
Cuando se usa albúmina al 25%, la expansión del volumen es de 3,5 a 5 sistema Prometheus, pero esto no dio como resultado una mejora
veces el volumen infundido, pero lleva más tiempo lograrlo. En pacientes en la supervivencia.
con cirrosis que tienen hipervolemia de larga data, se prefiere albúmina Se ha demostrado una mejora en la supervivencia a corto plazo
al 25%. mediante el intercambio de plasma en pacientes con infección por
hepatitis B y ACLF (184). En este estudio se utilizó la definición de
APASL de ACLF. Por lo tanto, los resultados no se pueden traducir
INTERVENCIONES DISTINTAS DEL TRASPLANTE O EL
directamente a los pacientes occidentales y se necesitan más
APOYO ESPECÍFICO DE ÓRGANOS
estudios (185).
Dispositivos de asistencia hepática

Factor estimulante de colonias de granulocitos
1. Los sistemas artificiales de soporte hepático, con o sin un Recomendación
componente biológico, teóricamente pueden hacerse cargo de 1. En pacientes con cirrosis y ACLF, desaconsejamos el uso de factor
algunas de las funciones del hígado, pero aún no está claro si estimulante de colonias de granulocitos (G-CSF) para mejorar la
brindan algún beneficio clínico. mortalidad (evidencia muy baja, recomendación condicional).
2. Se ha demostrado que el intercambio de plasma mejora la supervivencia en
pacientes con insuficiencia hepática aguda; sin embargo, se desconoce su
efecto en ACLF. Declaración de concepto clave
1. En pacientes con ACLF, se ha demostrado que la administración de

G-CSF reduce la mortalidad a corto plazo en cohortes de adultos
Se han probado varios sistemas de apoyo hepático extracorpóreos artificiales y
en Asia, pero no en cohortes occidentales o en niños, lo que
bioartificiales como tratamiento para la ACLF (180,181). Los sistemas de
sugiere que el impacto de G-CSF puede variar según
soporte hepático extracorpóreos artificiales son sistemas de diálisis simples
precipitar factores ACLF u otros factores de confusión
que permiten la eliminación de toxinas solubles en agua y unidas a albúmina
no medidos.
del plasma del paciente. Ejemplos de sistemas de soporte hepático
extracorpóreos artificiales son el sistema de recirculación de adsorbente
molecular (MARS) y la diálisis de albúmina de un solo paso. Con estos sistemas, Resumen de evidencia
la sangre del paciente se dializa frente a un dializado que contiene albúmina Se ha estudiado el G-CSF para reducir la mortalidad en pacientes con ACLF en varios ensayos clínicos
para eliminar las toxinas no deseadas. El sistema de soporte hepático de aleatorizados (186–189). Un metanálisis de estos 2 ensayos realizados en Asia (India y China) que
separación y adsorción de plasma fraccionado (Prometheus) funciona a través incluyó un total de 50 pacientes con ACLF y 52 controles (uno controlado con placebo, uno sin ningún
de un principio ligeramente diferente. La sangre del paciente pasa primero a tratamiento) encontró que la administración de G-CSF redujo significativamente la mortalidad a corto
través de una membrana especializada, y las células sanguíneas y las plazo (relativa riesgo 0,56;IC 95% 0,39-0,80) (190). Los eventos adversos en el brazo de tratamiento
moléculas de proteínas grandes se separan del plasma y las moléculas de incluyeron fiebre, reactivación del herpes zoster, náuseas y erupción cutánea. Aunque estos resultados
menos de 250 kD. Luego, el plasma filtrado se pasa a través de 2 adsorbentes, fueron favorables, estos ensayos pequeños incluyeron predominantemente pacientes con ACLF
una resina neutra y una resina de intercambio aniónico, antes de combinarse secundaria a la reactivación del VHB o AAH sin evidencia de sepsis, por lo que la generalización de
con el filtrado de glóbulos. Las células sanguíneas y el plasma adsorbido se estos resultados a pacientes con otras etiologías comunes de ACLF y/o infección activa (no-HBV) es
dializan luego mediante un dializador de alto flujo para eliminar las toxinas limitada. . El análisis provisional de los datos de un ECA de 176 pacientes con ACLF en 18 centros
solubles en agua. Cabe señalar que estos sistemas de soporte hepático europeos no demostró un beneficio de G-CSF en la supervivencia libre de trasplante de 90 días o de
extracorpóreos artificiales solo pueden realizar las funciones desintoxicantes 360 días, supervivencia general, puntuación CLIF-C OF, puntuación MELD, o la aparición de
del hígado. Los sistemas de soporte hepático extracorpóreos bioartificiales, por infecciones (189). En un ECA de niños (edad media 7 años) con ACLF, la administración de G-CSF no
el contrario, pueden proporcionar funciones sintéticas y desintoxicantes del redujo la mortalidad a los 30 o 60 días en comparación con el tratamiento estándar (186). Según los
hígado. Estos últimos dispositivos requieren una fuente de células, datos actuales, todavía no se puede recomendar el uso de G-CSF en adultos o niños con ACLF como
tradicionalmente hepatocitos humanos o porcinos. Aunque suenan atractivos, parte del tratamiento de rutina. La administración de G-CSF no redujo la mortalidad a los 30 o 60 días
la tecnología es compleja y requiere una masa celular crítica. También existe la en comparación con el tratamiento estándar (186). Según los datos actuales, todavía no se puede
preocupación por la xenotransmisión y, por lo tanto, no han sido populares. En recomendar el uso de G-CSF en adultos o niños con ACLF como parte del tratamiento de rutina. La
este momento, no hay sistemas extracorpóreos de soporte hepático que hayan administración de G-CSF no redujo la mortalidad a los 30 o 60 días en comparación con el tratamiento
sido aprobados para uso clínico en los Estados Unidos, pero estos sistemas estándar (186). Según los datos actuales, todavía no se puede recomendar el uso de G-CSF en adultos o
pueden estar disponibles a través de ensayos clínicos en algunos entornos. niños con ACLF como parte del tratamiento de rutina.
246 Bajaj et al.
Tabla 6.Direcciones futuras para la investigación ACLF
Áreas de necesidad en ACLF Pasos específicos necesarios para abordar las brechas
Carga de ACLF 1. Consorcios que incluyen centros de trasplante y no trasplante

2. Educación sobre ACLF más allá de los centros académicos
Definición 1. Centrarse en reducir las diferencias entre las diferentes definiciones de sociedad
2. Simplificar las definiciones para aumentar la generalización
3. Centrarse en marcadores de diagnóstico y pronóstico separados

4. ¿Podrían los sistemas de puntuación de pronóstico convencionales en pacientes con ACLF funcionar mejor si se
incluyen marcadores de inflamación sistémica y disfunción circulatoria?
Patogénesis 1. Investigación para identificar PAMP y DAMP como biomarcadores de diagnóstico del mecanismo de ACLF
2. Las respuestas excesivas a DAMP(s) también pueden estar bajo el control de factores genéticos, y se requieren
estudios de asociación de todo el genoma apropiados
3. No se dispone de una descripción completa del panorama de las células inmunosuprimidas circulantes en
pacientes con ACLF
4. Se requieren firmas de citoquinas/quimioquinas para la identificación y clasificación de la inflamación sistémica
5. Cambios en la microbiota en diferentes etapas de ACLF
Manejo de fallas de órganos y 1. Prevención/diagnóstico precoz/tratamiento

trasplante 2. Se deben desarrollar biomarcadores para identificar la disfunción tisular temprana antes de que se produzca la falla.
3. No es fundamental el tratamiento de la insuficiencia orgánica, sino la prevención de las insuficiencias orgánicas.
4. Se necesitan cambios en la bacteriología y una creciente importancia de las infecciones como moduladores de ACLF
5. Se requieren terapias específicas de órgano
6. Terapias puente con dispositivos de asistencia hepática y aclaración del papel de TH
7. ¿Cuál es el momento más adecuado para decidir el pronóstico en pacientes con ACLF (dado el curso
dinámico de ACLF)?
8. Puntos de corte apropiados para futilidad versus trasplante
9. Ensayos aleatorios prospectivos de prioridad adicional para la lista de trasplantes en

pacientes con ACLF
Enfoque de equipo para la 1. Mayor coordinación multidisciplinar entre los servicios de cuidados paliativos, trasplantes y hepatología hospitalaria
gestión de ACLF 2. Mejor educación de los aprendices, profesionales involucrados en UCI, enfermedades infecciosas, cuidado de LT y
profesionales de cuidados paliativos
ACLF, insuficiencia hepática aguda sobre crónica; DAMP, patrón molecular asociado al daño; Unidad de cuidados intensivos; LT, trasplante hepático; PAMP, patrón molecular asociado a patógenos.
Terapia con células madre en comparación con 19 pacientes de control que recibieron placebo de
Declaración de concepto clave solución salina. Hubo tasas más bajas de muerte en el brazo tratado con
células madre a las 72 semanas (21 % frente a 47 %;PAGS50,02) (192). Aunque
1. La terapia con células madre representa una estrategia terapéutica novedosa y estos datos son provocativos, quedan muchas preguntas sobre los tipos de
prometedora para conectar a los pacientes con ACLF a una terapia más pacientes que se beneficiarían de esta terapia, lo que impide recomendar el
definitiva (p. ej., control de la infección aguda, LT), pero actualmente la uso de células madre en la práctica clínica habitual.
evidencia para respaldar su uso en la práctica clínica habitual es insuficiente.
Trasplante vs inutilidad para ACLF
Recomendaciones
1. En pacientes con cirrosis y ACLF que continúan requiriendo ventilación
Un metanálisis de 4 ECA y 6 ensayos clínicos no aleatorizados (realizados
mecánica debido al síndrome de dificultad respiratoria del adulto o
en China, Irán y Suiza) que evaluaron el efecto de la terapia con células condiciones relacionadas con el cerebro a pesar de la terapia óptima,
madre en pacientes con ACLF demostró una disminución general en la sugerimos no incluirlos en TH para mejorar la mortalidad (evidencia
bilirrubina total, ALT, albúmina y puntuación MELD a los 12 meses de muy baja, recomendación condicional).
terapia pero no en INR (191). No se informó un metanálisis de solo los 2. En pacientes con enfermedad hepática en etapa terminal ingresados en el hospital, sugerimos la
ECA. Este metanálisis estuvo limitado por la alta heterogeneidad y el discusión temprana de los objetivos de la atención y, si corresponde, la derivación a cuidados
análisis de múltiples tipos de células madre/fuentes de células madre paliativos para mejorar la utilización de los recursos.
juntas (células mononucleares, células madre mesenquimales, cordón (evidencia muy baja, recomendación condicional).
umbilical y médula ósea). Este metanálisis no evaluó el efecto de la
terapia con células madre en el resultado definitivo de mortalidad. En un
pequeño ensayo controlado abierto, 24 pacientes con ACLF secundaria a Resumen de evidencia
la reactivación del VHB que fueron aleatorizados para recibir células Los datos sobre los patrones de trasplante en pacientes con LCA se derivan de los
madre mesenquimales humanas fueron sistemas de asignación de órganos basados en la puntuación MELD y MELD-Na. los
El primer análisis prospectivo realizado por NACSELD demostró que los demostraron que los servicios de cuidados paliativos están claramente
pacientes que tenían ACLF antes del trasplante tenían resultados aceptables infrautilizados entre los pacientes hospitalizados con cirrosis, a pesar de su alto
después del trasplante de hígado (193). En análisis secundarios de grandes riesgo de muerte y su esperanza de vida limitada después de la hospitalización
conjuntos de datos, los pacientes con cirrosis cuyo estado ACLF se definió por una enfermedad aguda (204,205). La continua escasez de órganos de
retroactivamente se analizaron en el contexto de la "idoneidad" del trasplante y donantes, los cambios importantes recientes en el sistema de asignación de EE.
la supervivencia (194). Un análisis retrospectivo de la base de datos de United UU. y la falta de biomarcadores de diagnóstico exclusivos de ACLF más allá de
Network for Organ Sharing mostró que a los pacientes de EASL-CLIF ACLF-3 les la cirrosis descompensada y fuera de las fallas orgánicas exacerban esta
fue bien después del trasplante, mientras que a los que recibieron ventilación situación.
mecánica no. Otro estudio retrospectivo de 127 centros de la Administración
de Veteranos de EE. UU. encontró que MELD-Na no se correlacionó con la
CONCLUSIONES
gravedad de ACLF (195). Sin embargo, los estudios también han demostrado
ACLF se ha convertido en una de las principales causas de mortalidad en
que incluso dentro del actual sistema de asignación, los pacientes a los que los
pacientes con cirrosis y enfermedad hepática crónica en todo el mundo. Las
investigadores etiquetaron retroactivamente como ACLF experimentaron
diversas definiciones que se centraron en la insuficiencia orgánica establecida
resultados aceptables después del trasplante (196). Por lo tanto, existe
han reducido la generalización y el potencial para la prevención de ACLF en
controversia sobre si ACLF en sí mismo merece puntos MELD adicionales. Dado
diferentes entornos. La prevención de los principales factores precipitantes,
el probable sesgo de selección hacia el trasplante de solo los "mejores"
como las infecciones y el alcohol, es fundamental para mejorar el pronóstico de
pacientes ACLF-3 (usando criterios que no pueden ser capturados por análisis
las fallas orgánicas individuales (cerebrales, circulatorias, renales, respiratorias
de conjuntos de datos administrativos), se necesita más investigación antes de
y de coagulación), y se requiere el uso juicioso de antibióticos y medicamentos
recomendar puntos de excepción MELD para ACLF (197). Una encuesta reciente
antimicóticos. Las estrategias de manejo de cuidados intensivos y la lista
de médicos especialistas en trasplantes de EE. UU. mostró que no hay
potencial de TH deben equilibrarse con consideraciones de inutilidad en
consenso en proporcionar puntos MELD adicionales o extender el trasplante de
aquellos con un mal pronóstico. La Tabla 6 enumera varios aspectos
donante vivo a pacientes con ACLF (198). Los análisis de la base de datos de
importantes futuros de ACLF que deben investigarse para mejorar la
United Network for Organ Sharing han demostrado que MELD-Na subestima el
comprensión traslacional y el manejo clínico de esta población en crecimiento.
riesgo de mortalidad a 1 y 3 meses en pacientes hospitalizados con ACLF (195).
Esto coloca a los pacientes con ACLF en una desventaja significativa con
respecto a recibir TH oportuno en un sistema tradicional de asignación de
hígado basado en MELD (199). Dado este alto riesgo de mortalidad, EXPRESIONES DE GRATITUD
recomendamos la planificación anticipada de cuidados en todos los pacientes Esta guía se elaboró en colaboración con el Comité de Parámetros
que ingresan con ACLF, incluso cuando están en consideración para TH. de Práctica del AmericanCollege of Gastroenterology. El Comité
agradece especialmente a la monitora de la guía, Simona Jakab, MD.
Los estudios que evalúan los resultados después de TH en pacientes
con ACLF han demostrado resultados aceptables después de TH, pero
deben interpretarse con cautela, dado el sesgo de selección inherente a CONFLICTOS DE INTERÉS
trasplantar solo a aquellos que tienen más probabilidades de lograr Garante del artículo:Jasmohan S. Bajaj, MD, MS, FACG.
resultados favorables (200-202). Las tasas de supervivencia después del Contribuciones específicas del autor:MDL y RJW fueron los
trasplante de hígado no parecen diferir significativamente según el grado metodólogos; todos los demás autores participaron en la redacción
de ACLF, con la excepción de los pacientes con ACLF-3 (194). Los de las guías.
pacientes con ACLF-3 experimentaron una mayor tasa de complicaciones Soporte financiero:Ninguno para informar. Posibles
después del trasplante de hígado (p. ej., infecciones, complicaciones de la intereses en competencia:Ninguno para informar.
arteria hepática, biliares y neurológicas) y una estadía más prolongada
(tanto en el hospital como en la UCI) (194,201). Los predictores de malos
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200. Abdallah MA, Waleed M, Bell MG, et al. Revisión sistemática con metanálisis: el trasplante estado crítico: estratificación de la utilidad basada en factores previos al trasplante.
de hígado proporciona un beneficio de supervivencia en pacientes con insuficiencia Am J Transplant 2020;20:2437–48.
hepática aguda o crónica. Aliment Pharmacol Ther 2020;52:222–32. 204. O'Leary JG, Tandon P, Reddy KR, et al. Subutilización de hospicio en pacientes
201. Artru F, Louvet A, Ruiz I, et al. Trasplante de hígado en los pacientes cirróticos más hospitalizados con cirrosis: la experiencia NACSELD. Dig Dis Sci 2020; 65:2571–
gravemente enfermos: un estudio multicéntrico en insuficiencia hepática aguda sobre 9.
crónica de grado 3. J Hepatol 2017;67:708–15. 205. HernaezR, Patel A, JacksonLK, et al. Consideraciones para el pronóstico, objetivos de
202. Goldberg DS, Bajaj JS. Insuficiencia hepática aguda sobre crónica y trasplante atención y cuidados paliativos especializados para pacientes hospitalizados con
de hígado: poner el carro delante del caballo en el análisis de datos y insuficiencia hepática crónica aguda. Hepatología 2020;72(3):1109–16.

1 Acute-On-Chronic Liver Failure Clinical Guidelines - En.es

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DIRECTRICES CLÍNICAS 225

Directrices clínicas sobre insuficiencia hepática aguda sobre crónica

Am J Gastroenterol 2022;117:225–252. https://doi.org/10.14309/ajg.0000000000001595; publicado en línea el 10 de enero de 2022

INTRODUCCIÓN factores percibidos por el paciente y basados en la población (3).

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Infecciones nosocomiales y fúngicas

Medicamentos y profilaxis para infecciones.

Hepatitis asociada al alcohol

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para mejorar la utilización de recursos (evidencia muy baja, recomendación condicional)

enfermedad hepática crónica/cirrosis previamente diagnosticada o no

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Tabla 2.Declaraciones de conceptos clave

2. Ninguna de las 3 definiciones de sociedad es óptima para informar el cambio de gestión

Biomarcadores de diagnóstico y pronóstico para ACLF

de HE deben ocurrir simultáneamente.

6. Se recomiendan estrategias de prevención de insuficiencia renal para pacientes de riesgo

14. Derivar para evaluación de LT temprano en el curso de AKI

5. Sugerimos que los PPI se usen en pacientes con cirrosis en un ventilador

1. Un MAP más alto puede disminuir el riesgo de ACLF

2. La noradrenalina es el vasopresor de elección en pacientes con ACLF

El Diario Americano deGASTROENTEROLOGIA VOLUMEN 117 | FEBRERO 2022www.amjgastro.com

Infecciones nosocomiales y fúngicas

Medicamentos y profilaxis para infecciones.

2. La rifaximina puede prevenir otras complicaciones de la cirrosis además de la EH

Hepatitis asociada al alcohol

asiáticos es de aproximadamente el 10 % y en los Estados Unidos es de aproximadamente el 7 %

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Manejo de cuidados críticos:

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Tabla 3.Comparación de las definiciones de ACLF

APASL EASL-CLIF NACSELD propuesta de WGO

Derivación Consensuado y observacional Estudio observacional prospectivo Estudio prospectivo en Consenso

dL) y coagulopatía (INR de $1.5 o

curso de la enfermedad. Salir Salir definición validada

El diagnóstico es sensible pero no

específico para la mortalidad temprana

Tabla 4.Variabilidad en las definiciones de insuficiencia orgánicaa

Coagulación INR $ 1.5 INR $ 2.5

Respiración PaO2/FiO2de #200 o SpO2/FiO2de #214 Necesidad de ventilación mecánica o

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(pero no hay datos de que un seguimiento más estrecho mejore estos

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infección bacteriana. Tal cambio en la función renal se conoce como CKD

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Prevención.Debido a que las infecciones bacterianas son un Pulmón

desencadenante común de la LRA, el diagnóstico y el tratamiento Recomendación

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Resumen de evidencia 1. La hipocoagulación encontrada en TEG/ROTEM en ACLF es un

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Resumen de evidencia FACTORES PRECIPITANTES

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resistente en un paciente con profilaxis de PBE, no hay orientación sobre cómo

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Hepatitis viral Resumen de evidencia

disponibles en línea para calcular los riesgos de mortalidad con

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