SNDROME NEFRTICO

Tema: Sndromes del sistema genitourinario Sumario: Sndrome nefrtico. Concepto. Fisiopatologa. Sindromografa y diagnstico positivo. Semiodiagnstico. Objetivos: 1. Reconocer en qu consiste el sndrome objeto de estudio 2. Identificar los mecanismos fisiopatolgicos que lo determinan. 3. Establecer los elementos necesarios para su diagnstico clnico y de laboratorio. 4. Identificar las entidades enmarcadas dentro del semiodiagnstico.

Concepto: Es el conjunto de sntomas y signos como consecuencia de un proceso de inflamacin glomerular. Es decir, que cuando se produce una inflamacin del glomrulo, que puede deberse a mltiples causas, se desencadenan una serie de acontecimientos cuya resultante final es el sndrome nefrtico. Fisiopatologa: Mucho se ha investigado para tratar de explicar el mecanismo de produccin de este interesante sndrome. Clsicamente, existe una teora que lo explica de forma satisfactoria, al menos en la mayora de los pacientes (Cuadro 1).
PRO CESO CAUS AL ENF. ANTI - MB
INFILTRADO INFLAMATORIO

FORMACI N DE CI INFLAMACIN GLOM ERULAR

PROLIFERAC. CLULAS GLOMER.

OBST RUCCIN LUZ CAPILAR

HEMATURIA FG
REABS H2O Y NA + VOLM EN CIRCULANT E

OLIGURIA

EDEMA

HTA

Cuadro 1: Fisiopatologa del sndrome nefrtico. Teora clsica.

Este mecanismo fisiopatolgico, establece que como consecuencia de un proceso causal el cual puede ser variado, aunque con frecuencia es una infeccin previa, se desarrolla una reaccin inmunolgica anormal de los tipos II y III (es decir, formacin de anticuerpos contra la membrana basal del glomrulo, y formacin de complejos inmunes que se depositan en el mismo). La causa por la cual el rgano de choque es el glomrulo contina siendo incierta. No obstante, sea cual fuere el mecanismo ntimo que determine la agresin inmunolgica, la consecuencia directa est dada en dos vertientes: la infiltracin de clulas inflamatorias, y la proliferacin de las propias clulas glomerulares. La resultante de estos fenmenos es la inflamacin de los glomrulos, que aumenta la permeabilidad, permitiendo la fuga de hemates hacia el filtrado glomerular (hematuria), a la vez que obstruye la luz capilar. Esta obstruccin reduce significativamente el filtrado glomerular, aumentando obviamente el volumen circulante, lo que trae como consecuencia hipertensin arterial, oliguria, y edemas, los cuales se ven agravados por la retencin de agua y sodio que genera la reduccin del filtrado. La etiologa de este sndrome es variada (vase ms adelante), pero una de las causas principales es una infeccin estreptoccica previa, la cual desencadena el cuadro de un sndrome nefrtico clsico conocido con el nombre de glomerulonefritis difusa aguda postestreptoccica. La infeccin estreptoccica, habitualmente es una faringoamigdalitis 10 das antes, o una piodermitis con dos semanas de antelacin. Como sta es la causa ms frecuente, describiremos a continuacin su mecanismo de produccin, que como se ver, no difiere sustancialmente del explicado con anterioridad (Cuadro 2). Como vemos, en respuesta a la infeccin estreptoccica, se generan anticuerpos dirigidos contra antgenos de la pared glomerular (reaccin cruzada), contra antgenos plantados, procedentes quizs de restos de los microorganismos, o se fabrican anticuerpos que forman complejos circulantes que se depositan en el glomrulo. En cada caso se produce una reaccin de hipersensibilidad local, que trae como consecuencia la migracin de neutrfilos y monocitos, la proliferacin de clulas endoteliales, y la activacin de la cascada del complemento, que tienen como resultante final la inflamacin glomerular, a partir de la cual se generan las alteraciones ya explicadas con anterioridad.

INFECCIN ESTREPTOCCICA ANTICUERPOS

CONTRA ANTGENOS DE LA PARED

CONTRA ANTGENOS PLANTADOS

CI CIRCULANTES

REACCIN DE HIPERSENSIBILIDAD TIP O II y III

MIGRACIN DE NEUTRFILOS Y MONOCITOS

PROLIFERACIN DE CEL. ENDOTELIALES

CASCADA DEL COMP LEM ENTO

INFLAMACIN GLOMERULAR

Cuadro 2. Mecanismo de produccin de la glomerulonefritis difusa aguda post-estreptoccica.

La reaccin de hipersensibilidad juega un papel protagnico.

Sindromografa y diagnstico positivo: El diagnstico positivo del sndrome nefrtico producido por una infeccin estreptoccica previa (una cepa nefritgena del estreptococo beta hemoltico del grupo B), que como se dijo anteriormente, se conoce como glomerulonefritis difusa aguda post-estreptoccica, se realiza teniendo en cuenta los antecedentes, las manifestaciones clnicas y algunos medios de laboratorio especficos. Generalmente se trata de un nio o joven que tuvo una faringoamigdalitis 10 das antes, o una piodermitis con dos semanas de antelacin. Las manifestaciones clnicas son la base del diagnstico y estn dadas por: a) Edema: Con frecuencia es generalizado y al extenderse a la cara produce un tpico abotagamiento palpebral. En ocasiones es algo resistente a la palpacin, pero siempre deja godet, y puede llegar a la anasarca. b) Oliguria: El cual es un dato que siempre est presente como consecuencia directa de la obstruccin de la luz capilar glomerular. En casos graves, puede llegar a la anuria como expresin de una insuficiencia renal aguda, que es una temible complicacin.

c) Orinas oscuras: En ocasiones francamente hematricas, a lo cual contribuye, adems del escape de hemates y otros elementos formes de la sangre hacia el filtrado, el aumento de la concentracin de la orina debido a la reabsorcin de sodio y agua ya mencionado en la fisiopatologa. d) Hipertensin arterial: Es una manifestacin de este sndrome que nunca falta, producida como consecuencia del aumento del volumen circulante. La hipertensin puede ser desde ligera hasta muy severa, generando la produccin de complicaciones como la insuficiencia cardiaca aguda, el distress respiratorio, y la encefalopata hipertensiva, en cuyos casos, el cuadro clnico tambin incluir las manifestaciones de dichos trastornos. Una vez que sospechamos la existencia de un sndrome nefrtico debido a los antecedentes y las manifestaciones clnicas, estamos obligados a realizar algunos exmenes complementarios que son de inestimable valor (Cuadro 3). Exmenes complementarios
* HEMOGRAMA (PUEDE HABER LEUCOCITOSIS)

* CONTEO DE ADDIS: - CILINDROS HEMTICOS - HEMATES DISMRFICOS - LEUCOCITOS - PROTEINURIA < 3,5 gr / 24 HORAS * TASO

* BIOPSIA RENAL (PRUEBA DE ORO)

* ESTUDIOS INMUNOLGICOS Cuadro 3. Complementarios ms importantes ms importantes en el sndrome nefrtico.

Como se puede apreciar, en el hemograma, la cifra total de leucocitos puede estar aumentada, pero siempre es en forma de leucocitosis ligera. El conteo de Addis es de inestimable valor en este sndrome y ofrece el clsico sedimento nefrtico, dado por

cilindros hemticos, hemates dismrficos, leucocitos, y proteinuria, la cual no llegar al rango nefrtico, es decir, ser menor de 3,5 gr/ 24 horas. El TASO (ttulo de antiestreptolisina O), es otro de los complementarios que nos permite, cuando est elevado por encima de 250 Uds todd, inferir que hubo con anterioridad una infeccin estreptoccica. La biopsia renal es la prueba de oro para el diagnstico, pues nos permite evidenciar las alteraciones histolgicas tpicas del sndrome, a la vez, que en ocasiones ofrece datos que hablan a favor de determinados procesos causales. No obstante, conociendo que sta es una entidad con una fuerte base inmunolgica, y a sabiendas de que la biopsia renal es un proceder invasivo y no exento de complicaciones, se han propuesto algunos estudios inmunolgicos, los cuales, si ofrecen determinados resultados, permiten llegar al diagnstico sin necesidad de realizar la biopsia. Recordemos que en la fisiopatologa habamos analizado que el proceso causal generaba dos tipos de respuesta inmune: a) Reaccin anti-membrana basal (reaccin tipo II), y b) Reaccin por complejos inmunes (reaccin tipo III). Cada una de estas reacciones est relacionada con un grupo determinado de causas del sndrome (vase ms adelante), por tanto, si mediante estudios inmunolgicos podemos conocer qu tipo de reaccin inmunolgica est presente en un determinado paciente, podramos inferir la posible etiologa sin necesidad de someter al enfermo a una biopsia renal. El cuadro 4 nos muestra los distintos estudios inmunolgicos propuestos, y su resultado en dependencia del tipo de reaccin de hipersensibilidad presente.
ESTUDIOS INMUNOLGICOS

INVESTIGACIONES

POR CI (Tipo III)

ANTI MB (Tipo II)

COMPLEMENTO

C3 BAJO

C3 NORMAL

ANTIC. ANTI MB

NEG

MUY ELEVADO

AACN

NO

NO DETECTABLE

--------------------------------------------------------------------------------------------------------Leyenda: AACN: Anticuerpo anti-citoplasma de los neutrfilos

Cuadro 4. Principales estudios inmunolgicos en el sndrome nefrtico. Sus resultados nos permiten identificar el tipo de reaccin inmune involucrada en cada caso.

Semiodiagnstico: El semiodiagnstico del sndrome nefrtico est constituido por un grupo grande de entidades, unas frecuentes, y otras no tanto. En el cuadro 4 se resumen las causas ms importantes en la prctica mdica:

SNDROME NEFRTICO: SEMIODIAGNSTICO

a) ENF. ANTI MB: ( SDROME DE GOODPASTURE) b) GN PAUCI-INMUNE: - GRANULOMATOSIS DE WEGENER - POLIARTERITIS c) GN POR CI: - IDIOPTICA - POST INFECCIOSA - ENDOCARDITIS INFECCIOSA - NEFROPATA POR Ig A - LUPUS ERITEMATOSO SISTMICO d) ESTADOS SIMULADORES: - HTA MALIGNA - TOXEMIA GRAVDICA - ESCLERODERMIA
Cuadro 5: Semiodiagnstico del sndrome nefrtico.

Obsrvese que en el semiodiagnstico se incluyen, adems de las causas producidas por complejos inmunes y por enfermedad anti-membrana basal, otras dos categoras mucho menos frecuentes, como son la glomerulonefritis pauci-inmune o con manifestaciones de escasa inmunidad, y un grupo heterogneo conocido como estados simuladores donde se encuentran la toxemia, HTA maligna, y la esclerodermia, cuyo mecanismo de produccin an no se ha dilucidado del todo. A continuacin presentamos un esquema que ilustra el efecto fundamental de la obstruccin de la luz glomerular sobre la presin sangunea:

DAO GLOM ERULAR

Obsrvese que a medida que disminuye el filtrado glomerular debido al dao inmunolgico, que es precisamente lo que ocurre en el sndrome nefrtico, se eleva la presin sangunea que es una de las principales manifestaciones clnicas de este sndrome.

Profesor: Dr. Rolando Teruel Gins