LA HISTORIA CLNICA Y PLAN DE ATENCIN

INTEGRAL

2004
2008

La historia clnica es documento mdico

legal donde queda registrada toda la
relacin del personal sanitario con la
persona, todos los actos y actividades
mdico-sanitarias realizados con l y
todos los datos relativos a su salud, que
se elabora con la finalidad de facilitar su
asistencia, desde su nacimiento hasta su
muerte.

La historia clnica debe tener un

formato unificado, asegurar un orden
de los documentos y de ser posible,
una unificacin en el tipo de historia a
realizar (narrativa, orientada por
necesidades de salud y problemas
etc.)

El formato est constituido por:

Primera pgina:

Identificacin del usuario

Lista de problemas: crnicos y
agudos
Plan de Atencin Integral

Segunda pgina:

Fecha y N de Historia Clnica

Datos generales
Antecedentes:
personales,
familiares
Valoracin Clnica del Adulto
Mayor-VACAM:
I. Valoracin Funcional: KATZ

Tercera pgina:

II. Valoracin Mental:

- Estado Cognitivo (Pfeiffer)
- Estado Afectivo (Yesavage)
III. Valoracin Socio familiar
Cuarta pgina:
Cuidados Preventivos
Quinta pgina:
Consulta:
Diagnstico
Tratamiento

Valoracin Clnica del Adulto Mayor - VACAM

nF
si
ca

Va
lor
aci
n

i
ac
l or
Va

Valoracin
Funcional

so
cia
l

Valoracin Mental

VALORACIN FUNCIONAL
Valoracin de dependencia o no, en las actividades
bsicas de la vida diaria

VALORACIN MENTAL: Estado Cognitivo

VALORACIN MENTAL: Estado Afectivo

VALORACIN SOCIO FAMILIAR

VALORACIN FSICA

DIAGNSTICOS Y CATEGORAS

CATEGORAS DEL MAYOR

SALUDABLE

ENFERMO

FRGIL

GERITRICO
COMPLEJO

Objetivos en la atencin

Promocin de
la salud y
Prevencin
de la
enfermedad
Atencin
Primaria

Asistencial,
y preventivo
Atencin
Primaria o
especializada

Prevencin
y atencin
Atencin
Primaria o
especializada

Asistencial y
rehabilitador

Atencin
especializada

CATEGORAS DEL MAYOR

SALUDABLE

ENFERMO

FRGIL

GERITRICO
COMPLEJO

Adulto Mayor con

caractersticas
funcionales,
mentales
sociales y fsicas
de acuerdo a su
edad
cronolgica

AM que presenta
alguna afeccin
aguda o crnica
en diferente grado
de gravedad
habitualmente no
Invalidante, y no
cumple los criterios
de frgil o geritrico
complejo

AM que presenta dos

ms condiciones:
80 aos o ms
Dependencia parcial
Deterioro cognitivo
Manif. depresivas
Riesgo social
Cadas
Pluripatologa
Polifarmacia
IMC menor de 23 o
Mayor de 28
Hospitalizacin

AM que presenta dos

ms condiciones:
80 aos o ms
Pluripatologa
Deterioro cognitivo
severo
Problema social
Paciente terminal
Enfermedad con
carcter incapacitante

PLAN DE ATENCIN POR CATEGORAS

CATEGORA

1. Adulto
Mayor
Activo
Saludable

INTERVENCIN

a) Actividades de promocin y educacin para la salud: Se

debe de actuar prioritariamente sobre los siguientes
aspectos:
1. Autocuidado
2. Estilos de Vida Saludables:
2.1 Actividad fsica
2.2 Prcticas y hbitos alimentarios
2.3 Prcticas y hbitos de higiene
2.4 Hbitos txicos (tabaco, alcohol)
3. Uso del tiempo libre
4. Sexualidad
5. Fomento de la integracin social:
5.1 Proceso de envejecimiento
5.2 Promocin de integracin social: evitar aislamiento
6. Deberes y derechos ciudadanos
7. Uso racional de medicamentos
8. Medicina alternativa y tradicional
b) Actividades de prevencin
1. Proteccin especfica
1.1 Quimioprofilaxis
1.2 Inmunizaciones: Antitetnica,
antiamarlica
2. Salud Bucal: Destartraje y profilaxis bucal
3. Prevencin de cadas y accidentes
4. Prevencin de deterioro cognitivo, y otros

NIVEL DE
ACTUACIN

Primer nivel
de atencin

VALORACIN
CLINICA
VACAM

Una vez al
ao

CATEGORA

2.Adulto Mayor
Enfermo

INTERVENCIN

Actividades de promocin y educacin para la salud: Las

mismas actividades que se brindan al adulto mayor sano
Actividades de Prevencin
1. Proteccin especfica
1.1 Quimioprofilaxis
1.2 Inmunizaciones: Antitetnica, antiamarlica
1. Sistematizar el recojo en la ficha de atencin
integral para su intervencin de la siguiente informacin:
Tabaco-alcohol: Abandono de hbitos txicos

Ejercicio fsico: programacin de ejercicio fsico, evitar

sedentarismo, inmovilidad
Nutricin: Abandono de malos hbitos dietticos,

alimentacin segn dao)

Polifarmacia: evitar iatrogenia y automedicacin.

Status funcional

Antecedentes de cadas

Presin arterial

Peso/talla

Agudeza visual, auditiva

Colesterol, glicemia

Actividad atencin al dao/s: Atencin del dao a la

demanda y/o otros identificados en el proceso de
atencin; si estos corresponden a las ESN se actuar de
acuerdo a las guas de prcticas clnicas.
Actividades de rehabilitacin: Actividades orientadas a
mejorar el nivel funcional de las personas tanto en la
esfera fsica, como en la psicolgica y social. (Ej.
Deambulacin asistida o no, ejercicios fsicos, integracin
familiar y comunal, fisioterapia, terapia ocupacional,
talleres de memoria, relajacin y otros)

NIVEL DE
ACTUACIN

Nivel primario
de atencin.
Dependiendo
de las
caractersticas
y complejidad
del dao ser
atendido en el
Establecimiento
de salud o
referido a otro
de mayor
complejidad,
segn las
necesidades del
adulto mayor.
mayor.

VALORACIN
CLNICA
VACAM

Una vez al
ao

CATEGORA

INTERVENCIN

Actividades de promocin y educacin para la salud: Las

mismas actividades que se brindan al adulto mayor sano.
Actividades de Prevencin: Las mismas actividades de
prevencin del adulto mayor enfermo.
Adems: periodicidad en las consultas.
Atencin del dao/s: Atencin del dao a la demanda y/o
otros identificados en el proceso de atencin; si estos
corresponden a las ESN se actuar de acuerdo a
protocolos
3.Adulto
Mayor
Frgil

Actividades de rehabilitacin: Actividades orientadas a

mejorar el nivel funcional de las personas tanto en la
esfera fsica, como en la psicolgica y social. (Ej.
Deambulacin asistida o no, ejercicios fsicos, integracin
familiar y comunal, fisioterapia, terapia ocupacional,
talleres de memoria, relajacin y otros)

NIVEL DE
ACTUACIN

Nivel primario
de atencin.
Dependiendo
de las
caractersticas
y complejidad del
dao
ser atendido
en el
establecimiento
de salud o
referido a otro
de mayor
complejidad,
segn las
necesidades del
adulto mayor.

VALORACIN
CLNICA VACAM

Dos veces al
ao o
realizarse
siempre
que se
modifiquen
Significativame
nte
las
circunstancias
biolgicas o
sociofamiliares del
adulto mayor.

CATEGORA

INTERVENCIN

Actividad de atencin: atencin del dao a la demanda.

Dependiendo de las caractersticas y complejidad del
dao, ser atendido en el nivel primario, o referido
Referencia: Al establecimiento de mayor complejidad para la
atencin de las necesidades de salud

4.Paciente
Geritrico
Complejo

Actividades de rehabilitacin: Actividades orientadas a

mejorar el nivel funcional de las personas tanto en la
esfera fsica, como en la psicolgica y social. (Ej.
Deambulacin asistida o no, ejercicios fsicos, integracin
familiar y comunal, fisioterapia, terapia ocupacional,
talleres de memoria, relajacin y otros)

NIVEL DE
ACTUACIN

Atencin
especializada

VALORACIN
CLNICA
VACAM

Realizar
siempre que
se modifiquen
significativame
nte las
circunstancias
biolgicas o
sociofamiliares del
adulto mayor.

PLAN DE ATENCIN INTEGRAL

El plan de atencin integral es el instrumento que
describe las necesidades de salud de la persona y
los cuidados esenciales requeridos para la
satisfaccin de las mismas; este instrumento
permite brindar los cuidados esnciales en forma
racional, continua y sistemtica, acuerdo a la
cartera de servicios de la red de salud
correspondiente.
Se elabora en base a la evaluacin integral y de
mutuo acuerdo con la persona.

La lista de necesidades y/o problemas es

algo dinmico, ya que pueden ir
apareciendo nuevas necesidades y/o
problemas y los anteriores pueden irse
resolviendo.
Las necesidades y/o problemas se numeran
cronolgicamente, pero se atienden de
acuerdo a su importancia y gravedad.

Consideraciones para el llenado del plan

de atencin.
Para el registro de las actividades contenidas
en el plan de atencin tales como:
actividades, fechas y otros, se sugiere usar
lpiz para las actividades programadas; y con
lapicero una vez que estas son ejecutadas.
Se recomienda tener un duplicado del plan de
atencin en cartulina, el mismo que podr
estar archivado por separado de manera que
facilite la utilizacin del citado documento
para el seguimiento del plan.

CLUB DEL ADULTO MAYOR

DIRESA LORETO