PERÚ Ministerio Viceministerio Dirección

de Economía y Finanzas de Economía General de Política de Inversiones

“DECENIO DE LAS PERSONAS CON DISCAPACIDAD EN EL PERÚ”

" AÑO DE LA PROMOCIÓN DE LA INDUSTRIA RESPONSABLE Y DEL COMPROMISO CLIMÁTICO "

FORMATO Nº 1
SOLICITUD DE POSTULACIÓN

Bolívar, 12 de Marzo del 2014

Señores
Secretaría Técnica del FONIPREL
MINISTERIO DE ECONOMÍA Y
FINANZAS Presente.-
Asunto: Concurso para cofinanciamiento de proyectos de inversión
pública y estudios de preinversión

Referencia: FONIPREL- Convocatoria 2014

De mi consideración:

De acuerdo con las Bases del Concurso para cofinanciamiento de proyectos de inversión pública y estudios
de preinversión, La Municipalidad Provincial de Bolívar que represento, tiene a bien poner a consideración de
la Secretaria Técnica, el proyecto / estudio: “MEJORAMIENTO DEL CAMINO VECINAL SAN VICENTE DE PAUL-
LONGOTEA-EMPALME L1-107-CIENEGA-DISTRITO DE LONGOTEA, PROVINCIA DE BOLIVAR - LA
LIBERTAD” con Código SNIP N°248305.

La información y documentación que presentamos considera una inversión total de S/. 5, 293,207.00 (Cinco
Millones Doscientos Noventa y tres mil doscientos siete con 00/100 nuevos soles) de los cuales solicitamos un
cofinanciamiento de S/. 5, 287,913.00 (Cinco Millones Doscientos Ochenta y Siete mil novecientos Trece 00/100
nuevos soles). Asimismo, mediante el presente nos comprometemos a asignar recursos por una suma de
S/. 5,294.00 (cinco mil Doscientos Noventa y Cuatro con 00/100 nuevos soles) para la ejecución de nuestra
propuesta y a suscribir el Convenio respectivo en caso de resultar seleccionados como ganadores.

Declaro que hemos tomado conocimiento de todas las condiciones establecidas en las Bases, a las cuales nos
sometemos en su integridad.

Somos responsables de la veracidad de los documentos e información que presentamos para efectos del presente
concurso. Asimismo, acreditamos como persona de enlace durante el proceso concursal a:

Nombre : David Burgos Padilla

Dirección : JR. Grau Mz 5 Lt. 09 Gran Chimú – Porvenir- Trujillo
Cargo que desempeña en la Entidad: Jefe de la OPI
Teléfono(s) (fijo y móvil):975757551 - #975757551
Correo electrónico:impulsosdavid@hotmail.com

Atentamente,

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Nombre y Firma
DNI:40816766
RUC : 20202505695

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FORMATO Nº 4

DISPONIBILIDAD PRESUPUESTARIA DE LA ENTIDAD SOLICITANTE

Bolivar,26 de Marzo del 2014

Señores
Secretaria Técnica del FONIPREL MINISTERIO
DE ECONOMÍA Y FINANZAS Presente.-

Asunto : Concurso para cofinanciamiento de proyectos de inversión

pública y estudios de preinversión.

Referencia: FONIPREL- Convocatoria 2014

De nuestra consideración:

De acuerdo con las Bases del Concurso para cofinanciamiento de proyectos

de inversión pública y estudios de preinversión, la Municipalidad Provincial de
Bolivar que represento, informo a usted sobre la DISPONIBILIDAD
PRESUPUESTAL para el cofinanciamiento del proyecto/estudio
“MEJORAMIENTO DEL CAMINO VECINAL SAN VICENTE DE PAUL-
LONGOTEA-EMPALME L1-107-CIENEGA-DISTRITO DE LONGOTEA,
PROVINCIA DE BOLIVAR - LA LIBERTAD” con Codigo SNIP N° 248305.
.
En consecuencia, de resultar seleccionada la propuesta por el Fondo de
Promoción a la Inversión Pública Regional y Local – FONIPREL Convocatoria 2014
asumiremos el cofinanciamiento del mencionado proyecto/estudio por el
monto d e S/. 5,294.00 (cinco mil Doscientos Noventa y Cuatro con 00/100
nuevos soles), que corresponde al aporte de la entidad que represento.

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Firma y Sello

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FORMATO Nº 11

DECLARACIÓN JURADA QUE EL PROYECTO/ESTUDIO NO PRESENTA

DUPLICIDAD Y SU REGISTRO EN EL BANCO DE PROYECTOS ESTA
CONFORME A LA DIRECTIVA DEL SNIP

Bolivar,12 de Marzo del 2014

Señores
Secretaría Técnica del FONIPREL
MINISTERIO DE ECONOMÍA Y FINANZAS
Presente.-

Asunto: Concurso para cofinanciamiento de proyectos de inversión

pública y estudios de preinversión

Referencia: FONIPREL- Convocatoria 2014

De mi consideración:

Para efectos del Concurso de la referencia, declaro bajo juramento, que el proyecto
de inversión pública “MEJORAMIENTO DEL CAMINO VECINAL SAN VICENTE
DE PAUL-LONGOTEA-EMPALME L1-107-CIENEGA-DISTRITO DE LONGOTEA,
PROVINCIA DE BOLIVAR - LA LIBERTAD” con Código SNIP N° 248305., no
presenta duplicidad total o parcial de objetivos, beneficiarios, localización geográfica
y componentes con otro proyecto de inversión registrado en el Banco de Proyectos.

Asi mismo, declaro bajo juramento, el registro de la propuesta en el Banco de

Proyectos del SNIP, ha sido realizado conforme lo dispone los artículos Nº 15 y 32
de la Directiva General SNIP, (no aplica para el caso de propuestas de estudio
de preinversión).

Atentamente,

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Nombre y Firma
Presidente del Gobierno Regional / Alcalde
Representante de la Mancomunidad Municipal/
Asociación Regional o
Junta de Coordinación Interregional
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Nombre y Firma
Responsable de la Oficina de Programación e
Inversiones (OPI)

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FORMATO Nº 8

DECLARACIÓN JURADA QUE EL PROYECTO DE INVERSIÓN PÚBLICA O

ESTUDIO DE PREINVERSIÓN, NO CUENTA CON FINANCIAMIENTO

Bolivar, 12 de Marzo del 2014

Señores
Secretaría Técnica del FONIPREL
MINISTERIO DE ECONOMÍA Y FINANZAS
Presente.-

Asunto: Concurso para cofinanciamiento de proyectos de inversión

pública y estudios de preinversión

Referencia: FONIPREL- Convocatoria 2014

De mi consideración:

Para efectos del Concurso de la referencia, declaro bajo juramento que el proyecto
de inversión pública o estudio de preinversión “MEJORAMIENTO DEL CAMINO
VECINAL SAN VICENTE DE PAUL-LONGOTEA-EMPALME L1-107-CIENEGA-
DISTRITO DE LONGOTEA, PROVINCIA DE BOLIVAR - LA LIBERTAD” no
cuenta con financiamiento total o parcial de organismos estatales o fuentes de
cooperación internacional y que no se encuentra en la etapa de
ejecución/elaboración.

Atentamente,

-----------------------------------------------------
Nombre y Firma
Presidente del Gobierno Regional / Alcalde
Representante de la Mancomunidad Municipal/Regional
Asociación Regional o Junta de Coordinación Interregional

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“DECENIO DE LAS PERSONAS CON DISCAPACIDAD EN EL PERÚ”

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"

UNIÓN NACIONAL FRENTE A LA CRÍSIS EXTERNA”