DECLARACIÓN JURADA

Yo, ………………………………………………………………………………………………………………………………..
de Nacionalidad PERUANO con Documento Nacional de identidad Nº ……………………….,
domiciliado en ………………………….……………………………………………………………………….
Natural del Departamento de PUNO de la Provincia de AZÁNGARO del distrito de SAN
JOSE, Declaro aportar con
……………………………………………………………………………………………………… valorizado en S/
………………… (…………………………………………………………….), al Sra. MARIELA ROSMERI
ASILLO MONTESINOS, candidata a la regiduría distrital de San José.

Me afirmo y me ratifico en lo expresado, en señal de lo cual firmo el presente

documento en la ciudad de San José, a los ………. días del mes de ………………… del año
2022

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DNI: ………………………………….