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JUAN EINAR CRISTENSEN

Por la presente, quien suscribe ………………..……....................................……........…, con


25/08/1992 CAPITAL FEDERAL
fecha de nacimiento …........................... y lugar de nacimiento en ….…..............................
ARGENTINA 37035832
……………..........., de nacionalidad .................................. y DNI N°………...................….,
LAS ACACIAS 1062
domiciliado en …...….….................................................................................…………........,
JAUREGUI Partido………...….……..……
Localidad……..…………. LUJAN BUENOS AIRES
Provincia…………..........………….

declara bajo juramento haber nacido en el lugar especificado ut supra y que su actual y

real domicilio está ubicado en el lugar citado precedentemente.

Declaro que cumplo con todos los requisitos exigidos en las bases y condiciones del

CONCURSO DE CUENTO HAROLDO CONTI - EDICIÓN BICENTENARIO y que los

datos proporcionados son ciertos.

FIRMA:

ACLARACIÓN: JUAN EINAR CRISTENSEN

DNI: 37035832

FECHA: 01/08/2020

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