Organización Social y Territorial “LA CAPITANA”

FORMULARIO DE ASISTENCIA SOCIAL

1) DATOS DEL RECEPTOR

NOMBRE Y APELLIDO  

FECHA DE NACIMIENTO  

NACIONALIDAD  

RUT/ DNI  

TELEFONO  

CORREO ELECTRONICO  

CUIL

2) GRUPO FAMILIAR

PARENTESC
NOMBRE Y APELLIDO RUT / DNI F/NAC EDAD GENERO ESTADO CIVIL
O
             
             
             
             
             
             
             
             

3) SITUACION ECONOMICA

INGRESOS MENSUALES

DESCRIPCION MONTO

   

   

TOTAL

UP- UNIDAD POPULAR SANTA CRUZ

 Organización Social y Territorial “LA CAPITANA”

4) CONDICIONES DE HABITABILIDAD

CEDIDA EN
PROPIEDAD
  ALQUILADA   USO   FAMILIAR  
TIPO DE VIVIENDA
PROMOCION LIBRE
PUBL     USUFRUCTO   OTROS  

5) OBSERVACIONES

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6) DOCUMENTACION PRESENTADA

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FIRMA Y DNI

UP- UNIDAD POPULAR SANTA CRUZ