FORMATO DE AUTOREPORTE DE CONDICIONES DE

SALUD PARA TAREAS DE ALTO RIESGO

NOMBRE:____________________________________________________________________________ CEDULA No. ______________________________

EDAD: ________________ CARGO: ______________________________________________________ CENTRO DE TRABAJO:

PERIODO DEL __________ AL ______________ DE ______________ DE 20_____ PROYECTO: _

TAREA DE ALTO RIESGO A REALIZAR: ESPACIOS CONFINADOS TRABAJO EN ALTURAS TEMPERATURA EXTREMA
OTROS

LUNES MARTES MIERCOLES JUEVES VIERNES SABADO DOMINGO

ITEM
SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO
ANTECEDENTES
1 Hipertensión Arterial No Controlada
2 Enfermedad Respiratoria (Asma, Bronquitis,
Enfisema)
3 Daltonismo
4 Trastornos Psiquiatricos
5 Diabetes o Hipoglucemia no Controlada
6 Anemia
7 Claustrofobia
8 Fobia a las alturas
9 Anosmia (Incapacidad para percibir Olores)
10 Enfermedad Neurológica (Convulsiones, vertigo,
epliepsia y/o ACV)
11 Trastorno crónico de la piel
12 Trastorno de la salud relacionado con calor (Golpe,
Sincope, calambres)
CONDICIONES DE SALUD ACTUAL
1 Trastorno Osteomuscular Activo
2 Trastorno del equilibrio, Mareo, Vertigo
3 Trastorno del sueño
4 Trastorno Auditivo
5 Enfermedad Diarreica, infecciosa o febril Aguda
6 Trastorno Visual
7 Trastorno Respiratorio
8 Vomito
Consumo de Medicamentos que afectan organos de
9 los sentidos, Capacidad de reacción vigilia o función
neuromuscular.
10 Consumo de Alcohol y/o drogas psicoactivas hasta
24 horas antes
11 Firma del trabajador
12 Nombre y Firma del Trabajador:
13 Nombre y Firma del SST:
Certifico que la información consignada en esta ficha es veridica, en este momento no padezco ninguna condición fisica conocida por mi que pueda afectar mi
14 desempeño en la tarea de alto riesgo en la cual estare involucrado.
1 Debe diligenciarase todos los días
2 Debe ser firmado por el trabajador diariamente
3 Cualquier casilla marcada con SI imposibilita al trabajador para realizar la tarea de alto riesgo. Reporte de Inmediato al HSE para autorizar el trabajo.