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RESOLUCiÓN NÚMER~ OO4 5 O2 DE 2012 HOJA No10

Continuación de la Resolución "Por la cual se reglamenta el procedimiento, requisitos para el otorgamiento y renovación
de las licencias de salud ocupacional y se dictan otras disposiciones"

ANEXO TECNICO N° 2.

@) MinSalud
M1'1i;teno de $olild
'f PrC10C(1Ó1 Soc!:J1

MINISTERIO DE SALUD Y PROTECCiÓN SOCIAL


RIESGOS LABORALES

SOLICITUD DE LICENCIAS PARA PRESTACION DE SERVICIOS EN SEGURIDAD Y SALUD EN EL


TRABAJO - PERSONAS NATURALES

I Ciudad Santa Marta Dia 20 Mes 05 Mo2020 Radicación No.


Fecha:
- - - I

Datos Generales

Solicitud: Primera Vez Dx Ampliación D Renovación


D

Quintero Olmos Romario Yesid


1 Apellido 2 Apellido Nombre(s)

Identificación C. C x
DC.ED No. 1082986171

Dirección MZ U CASA 3 URB. VILLAS DE ALEJANDRIATel 3022325164


Ciudad Santa Marta Opto. Magdalena

Labora Actualmente Si X
D No D

Nombre de la Empresa: IPS Prevenir 1A SA

Dirección CRA 20#12-32 BARRIO SAN FRANCISCO

Teléfono 4200149 Fax Correo Electrónico prevenir1asantamarta@hotmail.com

ESPACIO PARA VERIFICAR Cumple No Cumple

Diploma de Profesional, Técnico O Tecnólogo Dx D

Diploma Postgrado
Dx D

Profesional Registrado - Disponibilidad de - Médico D Dx D


Recurso: - Psicólogo Dx
- Ingeniero ó Técnico - Minería D
- Otros Profesionales D
TIPO DE SERVICIOS A PRESTAR

Servicios: Aplicación de bateria de riesgo psicosocial, informe de vigilancia epidemiológica psicosocial, diseño,
administración y ejecución del sistema de seguridad y salud en el trabajo.

Aéreas en las que se encuentra capacitado para obtener la licencia: Psicología en la seguridad y salud en el trabajo
investigación en áreas técnicas, investigación de accidentes de trabajo, educación, capacitación y generación del sistema de
gestión de la seguridad y salud en el trabajo.

,O
-

r
RESOLUCiÓN NÚMERO OOO4 5 O~E 2012 ~ ~ Ole 2012 HOJANoll

Continuación de la Resolución "Por la cual se reglamenta el procedimiento, requisitos para el otorgamiento y renovación
de las licencias de salud ocupacional y se dictan otras disposiciones"

Caracteristicas básicas del servicio: _ __


Brindar _ _ _ _a_
acompañamiento __
todas _ _ _que
las empresas _requieran
___ ___
mantener __
el SGSST

Otros Cuales _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __

Firma_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __

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