FORMATO 1.

REQUERIMIENTO DEL SERVICIO DE MANTENIMIENTO

FECHA DE SOLICITUD
ESTABLECIMIENTO DE SALUD (EESS) Día/Mes/Año

EESS/PS:…………………………………................................ ……./……./…….

DIRIS:…………………………………….……………….…………….
RESPONSABLE DEL EQUIPO DE EE.SS SOLICITANTE

NOMBRES/APELLIDOS: ……………………………...………….………………………………

DNI: …………..………… FIRMA: …………………….……………

CARGO …………………………………………………………………………………..……..
MARCA DEL HEMOGLOBINÓMETRO N° SERIE EESS

10

11

FECHA PROGRAMADA
EMPRESA REPRESENTANTE DEL HEMOGLOBINÓMETRO Día/Mes/Año

……………………………………………………………………. ……./……./…….
ASESOR COMERCIAL
NOMBRE/APELLIDO: …………….………………………………..………………………..

DNI: ……………….…… FIRMA: …………...………..…………

CARGO ……………………………………………………………………………………….…