Formato de Indicaciones Médicas

Nombre: Edad: Sexo:

Fecha Actual: Hora: Fecha de Nacimiento:

Plan:

Dieta:

Apto para Viajar por mar:

Apto para Viajar por aire:
Apto para Viajar por otro medio:
Apto para Trabajar:

Formato de Comunicación de Órdenes Verbales o Telefónicas (Escuche – Escriba – Lea – Confirme) o de Modificación a
las Indicaciones Medicas (Escuche, Repita, Confirme)
Anexe: Fecha, Hora, Quien da y/o escribe la Orden, Quien Recibe la Orden, Orden y Firma

Fecha Hora Orden Quien Da/Escribe la Orden Quien Recibe

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Escuche – Escriba – Lea – Confirme