) SCRIBD 189 of 978 23 | + Agua corporal + Jones o electrélitos + Conceptos AGUA QSearch document Y ELECTROLITOS basieos * Composicin quimiea de los diferentes espacios + Mecanismos reguladores del agua extracelular + El rifién en Ia conservaciGn y eliminacién del agua * Desventajas del nifo + Electrdlitos como reguladores de la irritabilidad neuromuscular * Metabolismo * Homenstasis del sodio y del potasio » AGUA CORPORAL El agua es el componente més abundante del cuer- po, y representa aproximadamente el 60% del peso ‘corporal en el hombre adulto y desde 70 hasta 80% que tiene el recién nacido y el lactante. Esta propor- cidn es variable con la edad y la proporcién de tej do adiposo. El nifio tiene proporcionalmente mas ‘agua, debido fundamentalmente al mayor volumen del espacio intersticial. El agua, en relacién al peso ‘corporal, disminuye progresivamente desde la etapa ‘neonatal, en forma répida los primeros seis meses y aleanza 2 los nueve meses aproximadamente la pro- porcién det nitio mayor (cuadro 1). El tejido graso impone variaciones importantes del agua orgénica total debido a su poco contenido de agua, de tal manera que un nifio obeso que se deshidrata puede perder, en comparacién con el ni- fio normal, hasta un 6% més de su agua total. Te6- ricamente esto representa una desventaja. Sin em- bargo, en situaciones de estrés, se induce un estado de hipercatabélico que aumenta notablemente el ea tabolismo de las grasas, produciéndose por cada ki- logramo de grasa metabolizada aproximadamente un litro de agua de combustién. Esto es también ‘una desventaja para el nifio desnutrido ya que le permite utilizar esta agua catabélica do reserva. Ingreso y eliminacién del agua corporal El agua del organismo tiene tres orfgenes: el agua que se ingjere como ta, el agua de los alimentas y el agua de oxidaciGn. Es decir, que normalmente el agua in- gerida representa el tinico aporte externo para que el organismo se provea de este liquido. El agua sirve de vehiculo para eliminar el material de desecho y sus vins de excrecién son: el tubo digestivo, el riién, el ppulmén y la piel. Debido a éstas, la més importante Dr. Vietor Serrano Léper Dr. Germén Troconis Trens desde el punto de vista metabélico, es el rifién, por ser la funcién renal la tinea forma de eliminacién que est sujeta a regulacién homeostética. Es decir, las pérdidas por la piel, pulinén y tubo digestivo son obligatorias; el rifién excreta el agua restante una vez que estas pérdidas han sido cubiertas. De acuerdo con Darrow, el gasto hidrico por 100 calorias metabolizadas es el siguiente: Orina 80 ml Pérdidas insensibles - 62 ml Piel 28 ml Sudoracién 20m! Respiracién Mm Heces 8mi 150 mi por 100 calorfas Uno de los aspectos principales que deberd tener- se en cuenta para los ingresos y egresos es el patzin de referencia utilizado. Para los lactantes menores, de 24 meses puede utilizarse la unidad kilogramo; sin embargo, después de esta edad no pueden utili- zarse estos valores de referencia, por lo tanto, en ni- fos mayores de 2 afios de edad deberd utilizarse el ‘metro cuadrado (m2) de superficie corporal. Espacios de agua corporal El agua del organismo se divide en tres espacios cu- ya divisién anatémica, un tanto teérica, es menos importante que la intima relacién que guardan des- de el punto de vista fisioldgica. Estos tres espacios son: el intracelular, el intersticial, y el intravascular © plasmatico: Estos das iltimas forman el espacio extracelular. Estos espacios se conocen también co- Scanned with CamScanner§ SCRIBD 190 of 978 QsSearch document ‘CUADRO 1. DISTRIBUCION DEL AGUA ORGANICA EN RELACION AL PESO CORPORAL EN LAS DIFERENTES EDADES RN pretérmino RN termine Nite ‘adatto + Aqua total 70283 T0383 sacs 40.065 + Liquid extraceluiar 40250 38 20 6 + Liquide intracelutar 30 35005, 30 3550 i ‘mo Ifquidos, compartimientos o agua extracelular, intersticial, eteétera. » IONES O ELECTROLITOS Conceptos bésicos Electrélites, ion, anién y eatin. Algunas sustanc! como en NaCl ai ser puestas en solucidn se disocian completamente en Na y Cl , aguél eargado positiva- mente (Na#) y éste negativamente (Cl). A estas sus tancias que se disocian se les lama clectélitos. Al- ‘gunas sustancias se disocian parcialmente como el ‘Acido carbénico y la porcién no disociada queda en Ja solucién como ,C0; molecular. A los componen- tes como el Na, Cl Il y 103 se les denominan io- nes. Otras sustancias como la glucosa y la urea no se disocian y a0 son electrdlitos Si en Ja solucién del ejemplo se sumergen dos electrodes, uno positivo y otro negativo, Jos jones con carga pesitiva como el Na y HH se dirigen al polo regativo 0 citodo, por lo que se les conoce con el nombre de cationes y los de la carga negativa como €l Cly el HCO se van hacia el dnodo y se denomi- nan aniones. Mouécuta. Es la minima parte de un elemento 0 compuesto que conserva sus propiedades quimicas. Puede estar compuesta de uno 0 varios dtomos. Una ‘molécula de sodio esté formada por un &tomo, pero ‘una de cloruro de sodio estard formada por dos &to- ‘mos y una de cloruro de calcio, por tres. Peso wotecutan. Es la suma de los pesos atémicos de los elementos que constituyen Ia molécula, Por ejemplo: el peso molecular del cloruro de sodio sera do 58.5, 0 sea Na = 23 4Cl = 35.5 +23 = 58.5. Mot, soLuci6N MOLAR. Mol es el peso molecular de ‘una sustancia expresado en gramos. Solucién molar es aquélla en la cual un mol esta disuelto en un li- tro de solvente. Una solucién molar de NaCl se hard con 58.5 g. de esta sustancia y un litro de agua. A a milésima parte de un mol se le llama miliml EQuivatenre, miticouivatenre. E) peso atémico de los elementos esta dado por el nimero de protones y neutrones de su ntcleo: el peso de las electrones es aproximadamente 1000 veces menor, por lo que no se toma en cuenta. Un ion de hidrégeno, con un so- lo protén, se combina con un ion de cloro, que tiene 17 protones y 18 neutrones (peso atGmico de 35.5). Pero una molécula de Acido clorhidrico (HCI), contie- ne exactamente un dtomo de hidrégeno y otro de loro a pesar de su diferente peso, es decir que sus ‘componentes son equivalentes. La milésima parte de un equivalente es un miliequivalente; un miligramo de ion hidrégeno se combina exactamente con 35, ‘mg de ion cloro para formar 36.5 mg de acido elor- hhidrieo. De Ia misma forma, 35.5 mg de ion cloro se ‘combinaran con exactamente 23 mg de fon sodio pa- ra formar un milimol de cloruro de sodio. Oswot, wiLioswoL. Se llama osmol a la presién que gerce una molécula gramo o un ion grams en un li- tro de agua y a la milésima parte de esta presin se Te denomina miliosmol. El efecto osmético (presién) depende solamente del niimero de particulas disuel- tas, independientemente de que éstas sean iones, ‘moléculas no ionizables, de peso molecular alto o ba jo. Asi por ejemplo, un fon gramo de sodio ejerce una presién de un asmol lo mismo que una molécula de lucosa 0 una de proteina. Avogadro demostré que cualquier sustancia que forme un mol (peso molecu lar expresado e1 gramos) contiene exactamente el mismo ndmero de particulas: 6.061 X 10/23, Es bisi- 0 recordar también que cualquier gas, en condicio- nes esténdar (a nivel del mar y a temperatura cons- tante) tiene e! mismo volumen por mol. Un gramo de hhide6geno a nivel del mar (760 mmv/ilg) ocupa 22.4 li- ‘ros. Cualquier soluto disuelto en un litro de agua se comporta como si fuera un mol de gas comprimido 22.4 veces, Esto quiere decir que un mol de glucosa, 180 g, disueltos en un litro de agua producen una presién de 224 atmésferas 0 sean 17024 mnvitg (760 X 22.4). Por lo tanto, 180 mg de glucosa ejercen tuna presién de 17 mmvig, esto la presién de un miliosmol, Por ejemplo, dos miliosmoles de proteinas jercen 17 X 2 = 35 mmHg de presién osmética. Oswocanioas. La osmolaridad de una solucién es tuna medicién del niimero de particulas en la solu- ign y esta directamente relacionada a la concentra- Scanned with CamScanner ord§ scripo 191 of 978 cin molal de todos los solutes. En la practica clini- ca la concentracién de los solutas se mide por litro de solucién (molar), més que por kilogramo de sol vente (molar). En la eoncentracién de solutos en los Hiquidos corporales, las dos mediciones correspon: den estrechamente que no requieren correccién. Pa- +a los solutos no polares, 1 mol es equivalente a 1 smn, para sales que se disocian completamente en 2 jones. 1 mol produce 2 Osm. En el caso del eloruro de sodio, el principal clectrélito en el liquido extra: celular, la disociacién completa ocurre solamente en soluciones extremadamente diluidas. Bajo condicio- res normales, los principales determinantes de la cesmolaridad del suero son: el sodio (y sus aniones), slucosa y urea, y el célculo de la osmolaridad sériea se realiza con estos tres principales solutos. Para los solutos no polares, glucosa y urea, el cilculo involu cra la conversién de miligramos por decilitro a mi Tiosmoles por litro. Para la glucosa, miligramos ecilitro X 10/180 = milimoles por litro. Para el ni {eégeno de urea, miligramos por decilitro X 10728 (simplifcado para nitrégeno de urea/2.8) = milios- ‘ales por litro. Obviamente si los valores son repor- tados en miliosmoles por litro, no se requiere con- versién, Para el sodio, el valor mredido en milicsmo- les por litro (0 miliequivalentes por litro) es por lo general duplicado, La férmula para el céleulo de ta osmolaridad del suero es la siguiente: mOsm H,0 = 2 x sodjo + Glucosa + N de urea é 18 28 Un nivel normal de sod (140 mmol por litro,glu- «cosa (90 mg por decilitro), ynitrégeno de urea (13 mg, por decilitr}. con la férmiula da un resultado de 290, tun valor cercano a la osmolaridad media de un suje- to.normal (286 +/—~ 4 mOsm por kilogramo de agua) Tonicioap. La diferencia entre tonicidad y osmol: dad es importante para la evaluacién clinica de la hidrataci6n. La tonicidad. u osmolaridad efectiva, es ‘una medida del movimiento de agua que cruza una ‘membrana semiimpermeable. Si dos soluciones de osmolaridad diferente son separadas por una mem brana que es permeable para cl agua, pero imper- ‘meable para los solutes, cuando las soluciones son no isot6nicas, el agua se mueve bajo este gradiente de concentracién (de la solucién con baja osmotari- dad a la solucién con mayor osmotaridad). Si 10s so- Iutes puoden penetrar la membrana, ellos pueden difundir bajo este gradiente de concentracién y puc- den igualar la actividad del agua en ambos lados de Ja membrana; en este caso, la solucién es isot6nica y el movimiento neto de agua no ocurre, Presi6n oswérica, Si se sumerge una solucién de NaCl puesta en una bolsa de material semipermea- ble, en un reeipiente con agua sin sal, después de QSearch document cierto tiempo se podré apreciar que el volumen de la solucién dentro de la bolsa habré aumnentado y en. cambio el volumen del agua afuera, habré disminui- do, La fuerza que determind el paso de la solucién. del sitio de menor eoncentracién al sitio de mayor concentracign se denomina ‘presién asmética” y de- pende del niémero de partfculas (moléeulas o ines) disueltos. en relacién al volumen del solvente, La presidn osmética de los Iiquidos orginicos es la su- ma de las presiones que eercen sus solutes, tanto electrditos como no electrditos. A este fenémeno se le conoce con el nombre de “Ley de la presién osmética’ y rige muchos de los cambios de agua y electrélites que ocurren en el or- ganismo tanto en condiciones normales como pato- Jegieas. Presion oncérica, Cuando un gradiente de concen- tracin esti presente para una molécula imperme ble (coloide tal como las proteinas entre dos soluci nes, el numero de particulas por volumen es mayor cn el compartimiento rio en coloide que el compar- Limiento pobre en coloide, de acuerdo con el equi brio de Donnan-Gibbs. Un mecanismo importante para el sostén del equilibrio hidrico en el lecho eapi- lares la presién oncstica (0 presién coloidosmtica). Aunque las proteinas, a causa de su gran tamafo, contribuyen mucho menos la osmolaridad total, se ‘elven importantes a nivel tisilar porque los capi- larestisdlar es representan una barrera contra ellos. por su tamafo, Come el endotelio capilar es permea- ble al agua y otros solutos como glucosa, electrdlitos y urea, estas sustancias son ineficientes para con- servar una diferencia de presién osmética entre am- bos compartimientos. Sin embargo, la albimina y otras proteinas, quedan detrés, debido a su tamafio ¥ ejercen una fuerza asmétiea diferencial o presién ‘oncdtica entre la luz del capilar y los tejids inters- Uiciales. De este mado, el gradiente osmolar total en- tre el intersticioy el plasma es de 1.3 mmoV, el cual genera un gradiente de presiGn osmética de 13 X 193 = 25 mm lg Este gradiente osmtico es la prin- cipal fuente de la llamada presién coloidesmstica (0 presién oncética). PresiOn wioRosrANcA. Fucrzas importantes que se encargan del movimiento del agua entre los compar- imientos son: la presién osmdtica la presién hi- Arostatica. Las eontracciones del corazén y a disten- sibilidad de la arterias brindan la presin hidrosté- tica, aunque la presién media disminuye de manera impresionante conforme fuye la sangre a través de Jas arterias principales hasta ol lecho capilar arte- rial para aleanzar una presién alrededor de 40 mig al final el capiar; la presion hidrostatica pos- teriormente disminuve més avroximadamente 10 Scanned with CamScanner§ SCRIBD 192 of 978 mmiig al final del capilar venoso, la presién hidros- ttica que queda es suficiente para superar la pre- sign osmética (oncética) en el lado arterial del capi- Jar, lo cual explica la transferencia de cantidades ne- lus poquerias de liquidos y solutos hacia fos tejidos intersticiales. Fenoweno of DonnAn-Gisas. Si un ion no difusible ‘sté del lado de una membrana permeable a todos Jos dems iones, 1s ones difusibles se distribuirdn ‘a ambos lados de la membrana de una manera de- sigual, de tal modo que en equilibrio satisfacen los siguientes requisites: + Laneutralidad electroquimica, donde la suma dé Jos aniones de un lado de la membrana es igual ‘Ja suma de los cationes de dicho lado. ‘+ El producto de las concentraciones de los iones difusibles de un Jado de la membrana es igual al producto de los mismos del otro lado. ‘+ Existen més particulas osméticamente activas en el sitio donde esta la protefna que del otro lado. ‘+ Enel compartimiento donde se encuentra la pro- tefna las concentraciones de aniones difusibles es menor que la de Jas cationes difusibles. Ley be Srartinc. El movimiento de agua entre el plasma y e! espacio intersticial ocurre solamente en el lecho capilar. Las fuerzas que aetian sobre la pa- zed capilar son: a) presién hidrostatica intracapilar, by presién oncética intracapilar (coloidosmtica), &) presién hidrostética intersticial, y d) presién oneéti- ca intersticial (coloidosmética). La principal fuerza que mueve el agua del espacio intravascular al es cio intersticial de lado capilar arterial es la presién hidrostatica generada por la contractilidad cardiaca y la distensibilidad vascular. La presién hidrostatica disminuye inicialmente a nivel de los vasos de resis- tencia para alcanzar alrededor de 40 mm Hg al final del lecho capilar arterial: la presién hidrostatica in- trap pteriormente deminye aprocimads ‘mente a 10 mm Hg al final de! lecho venso. Una queiia cantidad de proteinas en el espacio inters cial crean una fuerza adicional minima hacia aden- tro, es decir la presién oncética intersticial. En otras palabras, las ferzas que favorecen el movimiento de liquides hacia adentro son, principalmente, la pre- sign onoética de plasma y la presién hidrostatica in- tersticial. En el lecho capilar arterial, las fuerzas ha- cia afuera (la presién hidrostatica intracapilar y la presién oncética intersticial) predominan, ocasio- nando el movimiento de liquidos fuera del espacio ‘apilar, mientras en el lado venso las fuerzas hacia adentro, conduciendo el reingreso del agua dentro de espacio intracapilar (Agura 1). QSearch document + COMPOSICION QUIMICA DE LOS DIFERENTES ESPACIOS Los diferentes espacios tienen en su volumen y compesicién electrolitica caracteristicas que los distinguen entre s, pero hay que insistir en que los. ‘res espacios estén fntimamente ligados en su fun- cionamiento y deben ser considerados como todo indivisible. Liauioo exreacetucar. El liquido extracelular (LEC) contiene cerca de la tercera parte del agua corporal total, para las finalidades practicas, 25% del peso corporal total del lactante y 20% de! peso corporal en niffios mayores y adolescentes, El LEC a su vez se subdivide en volumen plasmético (espacio intravas- cular), liquido interstcial (extravascular) y el Kqui- do transcelular. Estos compartimientos se encuen- tran separados entre si por el endotelio capilar, El plasma constituye 4 a 5% del peso corporal, y sirve con interfase entre el ambiente exterior y los Orga- ‘os y estructuras principales del cuerpo. El liquide intersticial que constituye la mayor parte del LEC, se encuentra, en parte, dentro de los intersticias de las células y en parte en la fase liquida del tejido co- nectivo, 14 linfa es una parte del liquido intersticia y tiene importancia para conservar e] equilibrio en- tre el plasma y este liquido. El sodio es el catién principal del LEC y los aniones principales son: el loro y bicarbonatas (figura 2). Existen diferencias equefias en las concentraciones electoliticas entre el plasma y el liquido intersticial, a juzgar por el equilibrio de Gibbs-Donnsn, ast como la distribu- cidn de los iquidos en los compartimientos vascular ¢ intersticial se rigen por la ley de Starling Liouioo wvraceLunar. El compartimiento del liqui- do intracelular (L10) esta constituido por el Iiquido que hay dentro de las cétulas del cuerpo. Se ha esti- mado que este compartimiento contiene la diferen- cia de entre el agua corporal totaly el Iiquido extra- celular. El cation principal es el potasio, y los anio- nes principales son los fosfatos y las proteinas. Los solutos pueden ser considerados para empe- zar dentro de dos reservas (‘pool’), intercambiables y no intercambiables. Los intereambiables es la por- ‘én presente en Ios liquidos corporates y transferi- ble de un compartimiento a otro; los no inteream- biables es la porcién presente en los tejidos y no par- ticipa en el movimiento de solutos en los liquidas corporales. La composicién del LEC se muestra en la figura 2. El catién predominante es el Na, y el anién predominante es el Cl y HCO3. Las proteinas son también uno de los prineipales aniones del plasma. Otros cationes (K. Ca y Mg) y aniones (HPO, y SO, estén presentes en bajas concentraciones en el LEC. De los cationes, el 55% del total del calcio y magne- Scanned with CamScannero SCRIBD 193 of 978 Qsearch document FIGURA 1. LEY DE STARLING Teles I y rein oncitca Presi irostitice py. cabllar 35 mmc Po. a peome fs] CZ Normal sio estan presentes en forma ionizada, permanecien- do una porcién unidad a proteinas. La composicién inica del LIC es igualmente dife rente del LEC, y es de notar que los componentes del LIC varia ampliamente entre las células con diferen te funcién, esto es, no es uniforme entre los diferen: tes tejidos. Los principales cationes son: el K y el Mg, y los principales aniones son formas orginicas de Tosfates y proteinas, en eontraste con el LEC. Las diferencias entre ambos compartimientas de- rivan de la permeabilidad selectiva a ciertos tones, el equilibrio de Donnan-Gibbs y las bombas metabélicas (tal como la bomba de intercambio Na-K), La concen: traciGn iénica de LIC es mayor que la del LEC, la o5- ‘molaridad del LIC es idéntica a 1a del LEC (figura 2). Extreme venoso Extreme arterie » MECANISMOS REGULADORES DEL AGUA EXTRACELULAR ‘Siendo el agua un clemento indispensable para la vi day el vehiculo por el cual la célula recibe los ma- teriales mutrientes y las sustancias de desecho llegan a los emuntorios y que ademas debe ser un medio fisicoquimico constante para que el organismo lleve a cabo sus funciones vitales, es obvie que el volumen y la composicién del lquido extraceluiar deben antenerse constantemente dentro de limites nor- males. En condiciones normales, la osmolaridad de Jos liquids corporales. se mantienen en limites es- trechos y atin asi, en condiciones de modificaciones importantes en la ingesta de liquidos, temperatura del modio ambiente 0 actividad fisica, la osmolari- dad plasmatica raramente varia mucho por arriba o debajo del promedio basal de 287 mOsm/kg. La ‘onstancia se mantiene gracias al efecto de diversas FIGURA 2. COMPOSICION DEL PLASMA SANGUINEo, LlQUIDO INTERSTICIAL E INTRACELULAR evant 200 lec na cue 4 bs EI wis Interatia ri wo 34 ecico Intracehsae ‘mecanismos reguladores que incluyen la sed, la libe- racién de hormona antidiurética, el sistema renina- angiotensina-aldosterona y los mecanismos renales de concentracién y dilucién de la orina (figura 3). InGesTa De Liouibos ¥ sto. La ingesta de Iiquidos en el ser humano se encuentra sujeta a diversas in- fluencias, muchas de las cuales no dependen de las necesidades de osmorregulacién, este volumen de If 4quidos ingerido es habitualmente suficiente para compensar las pérdidas obligatorias de agua a través de la piel, el pulmén y el rittén; sin embargo, este vo- lumen de ingesta hidrica no proporciona una defen- sa contra la deshidratacién en caso de pérdidas im- portantes de liquidos por la piel, el rifén u otras Scanned with CamScanner§ scrisp 194 of 978 QSearch document FIOURA3 - Hipotélamo: ‘asta cara isminuico Oamerreceptores t rete ——$ Hipoveemia Hormona 4 ‘Aumento antidiurética e osmelaligad Deshisratacén { Dain de tuo sangunes. ‘Aumento | x péridas Disminuidn mee ‘icosterons ‘Asa ceenie Ogura fas. El meezasmo que sf posiilita la compensacién dd estas pérdidas anormales es la sed, la cual se de- fine en términas fisiolégicos como el deseo de ingerir ‘agua. La sed tambien es estimulada por el ineremen- ton la osmolaridad plasmatica: sin embargo, el um- bral para obtener esta respuesta parece ser més alto ‘que el necesario para inducir la liberacién de hormo- na antidiurética. Asf un individvo no experimentard sensacién de sed hasta que su osmolaridad plasmé- tica se incremente por arriba de 290 mOsnV1. Hormona anmioiurérica. Se produce en el nticleo su- pradptico y paraventricular del hipotalamo y es lleva- a por la neurofisina de los cilindroejes hasta cl 16- bulo posterior de Ia hipsfisis donde se libera en for- ma constante y en cantidades variables. Normalmen- te hay una concentracién en plasma de a 2 mUAnl, Los cambios del 2% en la osmolaridad del liquide ex- tracelular modifican la liberacién de esta hormona, pero también responde a otros estimulos no osméti- 0s como son los cambios de volumen que actiian a través de receptores de alta presién , barorreceptores ‘arotideo y adrtico, y de baja presién que perciben ‘cambios de volumen a nivel de auriculas, ventriculo derecho y tefidos interstciales pulmonares. Esta hor- ‘mona ayuda a mantener la osmolaridad de los Nqui- os orginicos, regulando la eliminacién y absoreién de agua a nivel del tibulo renal. Fl sitio de accién de Ja hormona antidiurética estd localizado a nivel de Jos tibulos distales y colectores, aumentando su per- moabilidad al agua hacia la circulacién. Ademas de ‘sv aceién en el tébulo renal, la HAD se ha especula- do su accién vasopresora sistémica y renal crucial para mantener e! volumen circulante. ‘AxoosteronA. La aldosterona, hormona esteroidea producida por la zona glomerular de la corteza adre- nal, es la que desemperia el papel més importante en Ja regulacién del liquide extracelular. Esta acta i crementando la reabsorcidn de sodio por las eftulas, ‘piteliales del intestino, glindulas salivales y sudori- paras, Labulo conector y tbulos colectores corticales del rifién; en este ditimo se reabsorbe activamente sodio (junto con cloro, se secreta potasio y magnesio hacia la luz del tGbulo, La aldosterona es activada a través del sistema renina-angio-tensina-aldosterona, donde la renina es liberada a nivet del aparato yux- taglomerular, en Ja mécula densa como respuesta a Jo carmbios de presién y volumen intravascular, pos- teriormente se transforma en angiotensina | y angio- Scanned with CamScanner§ scRiBD 195 of 978 tensina Il, sta estimula la zona glomerular de la cor- teza adrenal, incrementando la conversién de coles- terol a prenolonona con liberacién de aldosterona, fo ‘mentando la retencién de sodio y agua, independien- temente de cualquier efecto hemodindmico. PEPTIDO ATRIAL (FACTOR NATRIURETICO AURICULAR). Factor natriurético auricular (FNA) o péptido aurice- lar es producido en las eélulas de las auriculas del co- razon. El FNA aumenta la excrecién de sodio em ori- na (natriuresis) y diuresis. Aunque su estructura no estd bien determinada, este péptido esta depasitado en las células cardiacas y puede ejercer una impor tante influencia en el balance de liquides, clectrdites y sobre la presién arterial, En individuos normales Jos niveles plasmiticos varfan de 10 2 70 peg/tl, es tos niveles circulantes se inerementan cuando au- mmenta el volumen intravascular e intraauricular. La hormona natriurética auricular produce ineremento de la filtacién glomerular con aumento en la excre- cién urinaria de agua y sodio: inhibe la secrecién de aldosterona, suprime Ta liberacién de hormona anti- diurética inducida por deshidratacién o hemorragia ¥ reduce los niveles plasméticos de renina. Requerimientos normales de agua Los ingresos normales de agua varian amplia-mente dde acuerdo a la dieta, la actividad fisca, temperatu- ra ambiental, etc., pero en condiciones normales va ria de 1200 a 1800 mlm2/2 4 horas, dado principal- ‘mente por el agua contenida en los alimentos y el agua ingerida como tal. Una pequefia parte del in- {reso representa el agua de oxidacisn (llamada tam- bién agua metabélica) derivada de la oxidacién de carbohidratos, proteinas y grasas y equivale aprox: madamente entre 200 a 250 ml'm2/24 horas, ‘Los egresos de agua estén dados por las pérdidas que ocurren normalmente por piel y pulmones, de nominadas pérdidas insensibles, las que equivalen aproximadamente a 600 mm?/ 24 horas. A este respecto, se ha estimado que la fiebre puede inere- ‘mentar las pérdidas insensibles en aproximadamen- te 10 a 12% por cada grado centfgrado por arriba de la temperatura normal. La excrecién de agua por la orina varfa amplia- ‘mente entre 600 a 1200 ml/m2/24 hy finalmente las pérdidas por heces normales varia entre 5 a 10 mVkg/24 ho 70 a 100 mlm? /24 horas. De tal ma- nera que los egresos hidricos habituales varfan en- tre 1200 a 1800 mln? /24 horas, con valor promedio de 1500 mlm?/24 horas (cuadro 2). Requerimlentos minimos de aqua Los requerimientos de agua mencionados provia- mente son los valores promedio observadas en con- QsSearch document diciores normales de ingesta dietética habitual y que pueden ser aplicados a quienes requieren el uso de la via intravenosa. Si un paciente requiere de aporte de liquidos de mantenimiento y no experi- Menta pérdidas anormales, pueden calcularse en proporcién de 100 a 130 ml/kg/24 horas si es lactan: te 0 de 1000 a 1600 mlm?/24 horas, a cualquier edad excepto la etapa neonatal Con el aporte referido, el paciente excretard ori- na dentro de los limites seftaladas (50 a 70 mUkg/24 hhoras en lactante 0 600 a 1200 mV/im2/24 horas) eon una densidad urinaria entre 1.008 a 1.012, ya que cuenta con un excedente suficiente de liquides para ir la orina y excretar la carga osmolar producto del metabolismo endégeno. Cuando el rifién se ve obligado a reducir el volumen urinario, hasta egar a.un minimo de orina para excretar los productos fi- nales de metabolismo corporal, carga osmolar, se le hha denominado también agua obligatoria renal y se hha estimado su valor en aproximadamente 300 ‘mim2/24 horas, en estas circunstancias, la densi dad urinaria alcanzara valores superiores a 1,030 0 ‘més, De esta manera si se requiere el céleulo de li- quidos para que cubra las pérdidas insensibles y de heces normales y el agua obligatoria renal, se le es- tard caleulando el requerimiento minimo de agua necesario para mantener wn balance hfdrico neutro, siendo éste para los lactantes entre 70 a 80 mV/kg/ 24 horas o en 800 mim? /24 horas en todas las ed des, excepto el periodo neonatal. En consecuencia, si se proporciona una cantidad de agua superior al mi- nnimo volumen requerido, el rifén podré excretar la carga de solutos en mayor volumen de orina a me- nor concentracién. Por consiguiente, Jos requeri- mientos de agua deben calcularse, en lo posible en proporciones algo mayores a los requerimientos mi- nnimos, con el fin de proporcionar el volumen hidri- co suficiente para permitir la excrecién de solutes. sin imponer al riién la necesidad de utilizar al mé- xximo su capacidad de concentracién urinaria, Estos requerimientos se anotan en el cuadro 3, bajo el ti tulo de “Requerimientos Usuales’, habitualmente se administran a pacientes bien hidratados, sin patolo- ‘fa agregada como infecciones, postoperatorio. » DESVENTAJAS DE SER NIRO E! nfo pequefio tiene, proporcionalmente hablando, ‘una mayor cantidad de agua total a expensas de un ‘mayor contenido de liquido intersticial. Este exoeso Telativo de agua, no le confiere una defensa extra contra la deshidratacién, ya que por tener un mayor gasto calérien requiere un mayor volumen hidrico, Se sabe que el organismo requiere 150 mide agua por cada 100 calorias motabolizadas, que el adulto requiere 40 a 50 calorias por kilogramo de peso, Scanned with CamScanner§ scRIBD 196 of 978 CUADRO 2. BALANCE HIDRICO NORMAL Lactantes mayor de 10 ia y nits mayores mune /2a horas) | iworesos. Via oral 100130 | 1000-1600 ‘Agua de oxidactén | 10712 200 Tota wwo40 | 12003800 EGRESOS Pérdiéas insensibles | 45-55 600 Orin 50-80 600-1200 Heces 510 70-100 Total: nos40 | 2001800 mientras que un nifio durante el primer aft de vi- da tiene necesidades calérieas de 100 a 120 calorias por kilogramo de peso. El adulto tiene una ingesta y una excreta equiva- lentes aproximadamente a una séptima parte del vo- lumen de agua extracelular, mientras que el nifio, la ingesta y la excreta representa la mitad del volumen el espacio extracetular. Esto implica que el adulto Tecambia cada 24 horas sélo el 15% de su agua ex- ‘tacelular, mientras que el nifio recambia diariamen- teel 50% de ese espacio. Al respecto Gamble dice que teéricamente un niffo, privado de agua tendria ex- hausto su liquido extracelular en dos dias, mientras que el adulto en las mismas condiciones se tardarfa siote das en llegar a ese extremo. Esto explica por qué el nifo es més lébil a la deshidratacién, » ELECTROLITOS COMO REGULADORES DE LA IRRITABILIDAD NEUROMUSCULAR Los electrolitos regulan el paso del impulso nervioso a nivel de la placa neuromuscular de los miisculos QsSearch document lisos y estriados. Esta accién depende de su concen- tracién y'la resultante es la suma algebraica de la accién y de la concentracién de cada uno de ellos. Unos facilitan ef paso del impulso nervioso al au- mentar su concentracién, mientras que otros al dis. jinuirla impiden el paso del impulso nervioso. La invitabilidad neuromuscular depende de la ecuacién; tom SK) w o (cays? 40") (8) cat? = oy @ (HPO™,) X (HICO"3) cat? = __Proteina de Ca) a (Proteina) X (ea**) El aumento de ta concentracién de (a) o disminu- ign de (b)facilta el paso de la corriente nerviosa hiperrrefleia, tetania, paro cardiaco en sistole) La disminucién de ta concentracién en (a) o el au- ‘mento en la concentracién en (b) produce el cuadro ‘opuesto (hiporreflexia asteotendinasa que puede si molar pardtisis muscular, paro cardiaco en distal). El calcio se mantiene en concentraciones plasmé- ticas muy constantes en condiciones de salud, pero se altera por diversas patologias. Se encuentra en el plasma en dos formas: libre (50%) y unido aprotei- nas (50%). A su vez, el calcio libre (fltrable) esta en. dos formas: fonizado y quelado (unido a citratos y ‘oxalatas). De un total de 5.6 mEq/l, 3.8 mEq son de calcio libre (3.2 fonizado y 0.6 unido a citratos), 1.8 esté unido a protefnas, El calcio idnico, fraccién activa del calcio, es la forma que fsioldgicamente esté regulada. Es reque- ido para el acoplamiento excitacién-contraccién en ‘el misculo, secrecién (p. ejemplo: hormonas, neuro- transmisores),activaciGn de enzimas, division celu- lar, mecanismo de coagulacién sanguinea, estabi dad de las membranas y como estructura ésea, Pue- CUADRO 3. REQUERIMIENTOS DE AGUA EN EL NIRO ead Requerimientos minimos (leg) enim?) Recién nacido 50 1000-50 75-80 1000-1200 16 meses 6075 1000-1100 100-30 1200-2000, G12 meses 50-60 1000-100 100-20 1200-2000, a atos 45-55, 000-100 20110 1200-2000 540 afos 35-45, 000-1100 7550 12002000 M5 afos 3035 850-1000 45-50 1200-1600 Scanned with CamScannerSCRIBD 197 of 978 de disminuir cuando hay incremento en Ja concen- tracién de yes hidrégeno (acidosis) o cuando dis- minuyen los fosfatos o bicarbonatos (Ecuacién nu- ‘mero 2). Asf, los cambios en el estado dcidobase pue- den también alterar los valores del calcio jonizado y sérico total. A su vez, su concentracién depende de Ja cantidad de proteinas y su ionizacién. En las hi- Poproteinemias graves, el calcio puede encontrarse en niveles aparentemente bajos sin existir tetania (Educacién nimero 3). Las concentraciones de calcio circulante son mantenidas dentro de rangos norma- les primariamente a través de las acciones de la hor- ‘mona paratiroidea y la vitamina D en el hueso. » METABOLISMO DEL SODIO Y DEL POTASIO. Es el catin més abundante del liquido extracelular, Ta concentracién normal en el plasma es de 135-145 mEq, localizndose principalmente en el espacio, intersticial, 75% del sodio corporal, en tanto que el contenido en el espacio intracelular es bajo: de 15 a 25% del total se encuentra en el protoplasma de las células y en los huesos: su distribucién y contenido también varfan con la edad. Su funcién principal es- ‘4 ligada al mantenimiento y distribucién del volu- men y a la osmolaridad del agua extracelular. Los ‘mecanismos homeostéticos del sodio dependen fun- damentalmente del sistema hipéfisis suprarrenal, cs decir, fntimamente ligados a los movimientos del agua extracelular, a diferencia de los mecanismos ‘que regulan la ingesta de agua, el mecanismo que regula la ingesta de sodio est4 pobremente desarro- lado, la ingesta diaria varia en un 5% del sodio cor- pporal total (2-3 mEq/100/cal) en adultos a 25% del depésito de sodio corporal total por dia (10 mEq- ‘100/cal) en recién nacidos prematuros. Una vez in- gerido, el sodio se absorbe principalmente en el in- testino delgado, sobre todo en yeyuno, por efecto de Ja Na-K-ATP-asa. Su excrecién ocurre principalmen- te a través de la orina, sudor y heces. En condicio- hes normales el requerimiento habituales de sodio es de 1 a 3 mBq/kg/tia, pero puede incrementarse extraordinariamente cuando las pérdidas aumen- tan, como el caso de una gastroenteritis aguda se re- quieren de 8 a 15 mEq/kg/dia, pueden requerirse més de 20 mEq/kg/dia como en el caso de fistulas enterocuténeas 0 ileostomias. En estas casos se re- curre al balance de agua y sodio, reponiendo las pér- didas volumen a volumen con soluciones electroltti- as. Asimismo sus requerimientos se encuentran isminuidos en el caso de una insuficiencia renal. El potasio es el principal catién intracelular; su concentracién dentro de la célula alcanza aproxima- damente 150 mEq/, siendo por consiguiente el prin- cipal responsable del mantenimiento de la osmolari- dad intracelular, asf como diversas funciones celula- QSearch document res: crecimiento de la célula, sintesis de protefnas y DNA, equilibro dcido/base, polarizacién eléctrica normal de la célula, de la cual depende el manteni- miento de la excitabilidad y las posibilidades de con- traccién muscular incluyendo el miisculo cardiaco. La concentracién sérica de potasio es de 3.5 a 4.5 mEf/ esto quiere decir que el potasio se encuentra en el espacio intracelular en una concentracion 30 veces mayor que el liquido extracelular. Lo que re- sulla evidente que el potasio intracelular es cuanti- tativa y fisioldgicamente més importante y aunque 1 potasio extracelular representa una pequeila frac- cin del total, en la prictica clinica es lo tinico que se puede cuantificar y de sus concentraciones se tie- nen que inferir las posibles alteraciones en ambos ‘compartimientos. En condiciones normales el tracto gastrointestinal es la Gnica via de ingreso, 1a 3 MEq/kg son los requerimientos diarios, su mayor parte es absorbido en la parte proximal del tracto gastrointestinal, 2 a 5% aproximadamente se excre- tan por heces y el resto por orina. Los requerimien- tos disminuyen cuando hay deshidratacién, insufi- iencia renal 0 suprarrenal y aumentan las necesi- dades durante las pérdidas acentuadas en el tracto gastrointestinal o durante Ia terapéutica esteroidea con diuréticos. Existen tres mecanismos que man- tienen Ta concentracién normal de potasio extracely- lary que son: el movimiento de potasio entre los es- pacios intra y extracelular por diversos factores hor- monales y bioquimicos, secrecién de potasio por el epitelio del colon y por titimo la reabsorcién y secre- cidn del mismo a nivel tubular renal » AUTOEVALUACION 1. :Qué factor determina en forma primordial la \ariabilidad del contenido total del agua del or- ‘ganismo: ,Cudl es su aplicacién préctica en pe- iatrfa? 2. Sefiale las diferencias que hay en el agua corporal total con respecto al peso de un recién nacido y el adulto, y explique por qué es la diferencia. 3. Cues son las vias de aporte y eliminacién del ‘agua corporal? De cada una de éstas, jcuéles son. las més importantes? 4, cn cudntos espacios se divide el agua corporal total, cémo se llaman y qué sinénimos reciben ‘ada ‘uno de ellos? 5. {Qué iones predomnan en ef liquid intravclutar y cudles en el espacio extracelular? 6. Describa las teorfas que explican la diferencia en las concentraciones de Na y K entre el espacio tracelular y el extracelular. 7. Describa Jos mecanismos neurohormonales que Scanned with CamScanner§ SCRIBD 198 of 978 QsSearch document INTRODUCCION A LA PEDIATRIA. regulan el volumen y la composicin del agua ex- tracelular. 8. 2Qué cambios en el agua extracefular determi- nan la seerecién de la hormona antidiurética? 9. {Cudles son los cambios a los que responde el aparato yuxtaglomerular y qué hormonas se pro- ducen de esta respuesta? 10. :Cual es la hormona que se produce en la corte- Za suprarrenal que interviene en la regulacién del agua extracelular y cfimo actiia? 11 2Qué factor es producido a nivel auricular e in: terviene en la excrecién de sodio y la diuresis? 12, gCulles son Jos factores que determinan Ia labi- lidad del nifio a la deshidratacién? 13, gQué iones intervienen en la irri muscular? 14, ,Qué mecanismos intervienen en ta regulacién del contenido del Na en el espacio extracelular? 15. gDe qué factores dependen los niveles de K séri- 0 y cdo se exereta esto ion? lidad neuro- BIBLIOGRAFIA 1. 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Baltimore, Williams & Witkins, 199; pp. 30-98, Scanned with CamScanner§ scriBD 25 of 978 QSearch document aK 5 ASPECTOS PRACTICOS DEL NINO SANO + Bxerelas + Educacién para el control de esfinteres * Mamas + Chupén * Ombligo + Sueto * Estrabismo * Lagrimas + Ietercia ‘ra. Amapola Adell Gras Dr Juan D, Games Eteraed » EXCRETAS » EDUCACION PARA EL. CONTROL Heces. En el recién nacido, en las primeras 72 ho- ras, las evacuaciones son negro-verduteas, pegajo- sas, inodoras, una a dos en 24 horas. De transicién los siguientes: dos a 3 dias, evacuaciones griséoeas de 2 a tres en 24 horas, El no alimentado con leche materna puede pre- sentar evacuaciones después de cada toma: el nime- +o varia entre seis a ocho en 24 horas, son semiliqui- das, amarilas con grumos (similares a la mostaza Si es alimentado con leche industrializada, las ‘evacuaciones son menas frecuentes (tres a cuatro en 24 horas}, de mayor consistencia. de olor mas inten- so, café claro; también puede ser normal si evactia tuna vez. cada 72 horas. ‘OniwA. En los primeros dos das, dos a tres micio- nes de escasa cantidad, casi transparente. A partir del tercer dia casi cada hora: aii es muy clara y va ria de cinco a 36 micciones en 24 horas. Lactanre AstAactao. Las evacuaciones se hacen me- tos frecuentes, de igual consistencia pero se agrega Aatulencia por la introduecién de ots alimentes. Al {njciar alimentacién con leche de vaca las evacuacio- nes son muy duras, por lo que es necesario aumen- tar Ja ingesta de agua y de vegetales con residuo. La orina de estos nifias es mas concentrada ya «que mancha el pafial. Entre los seis y ocho meses se requiere de pafial mis absorbente, sobre todo du- rante la nocte En el nifio, después de los 15 meses empiezan a adquirir consistencia las excretas; so puede iniciar habito si el nifio evacua una 0 dos veces al dia més ‘menos a [a misma hora: al colocarlo en ta silla-ba- MAMAS En los recién nacidos el crecimiento de las mamas es una situacién frecuente; se observa en 75-80% durante la etapa neonatal y aumentan de tamafio entre el segundo y cuarto dia de vida y se acompa- fia de secrecién léctea, la cual remite en forms es- ponténea antes de las dos meses; el crecimiento pal- Pable de las mamas puede durar hasta los scis me- ses. El crecimiento puede ser unilateral o més fre- cuentemente bilateral. En ocasiones se encuentra secrecién sanguinolenta, la cual es benigna y s2re- suelve en forma espontanea. » SUCCION DE LOS DEDOS Casi todos los nifios suecionan sus dedos o el pulgar en alguna época de su vida; en ocasiones telas sua- ves 0 algiin juguete de trapo. La succién de los dedas Scanned with CamScanner§ scRIBD 37 of 978 ‘en el recién nacido es en forma involuntaria, nueva- ‘mente se succiona el dedo en forma voluntaria a los ‘tres meses y Persiste hasta las cinco afios en 20% de 1s casos; en algunos provoea formacién de callosida- des. (Se ha visto que los nifios con retraso mental realizan durante menos tiempo la suecién det dede), » CHUPON ‘También denominado “chupete" 0 “consolador’, ini- cialmente fue de pléstico. Estudios en Inglaterra han demostrado que entre mas bajo es e) estrato social, més se utiliza, Se ha demostrado su relacién con in- fecciones bacterianas como gastroenteritis, candi- diasis bucal, dlceras palatinas y malformaciones dentarias. Aunque existe la llamada succién fsiolé- gica, no hay bases para defender el uso del chupén, » OMBLIGO El cordén umbilical se desprende entre tos dias § y 21 de vida extrauterina. Al nacimiento se debe ligar con cinta o broche y cortar a 2 em de su base. Se de- be contar ef nimero de vasos ya que la ausencia de alguno o varios supernumerarios se acompafia de malformacién en 28% de los casas y ésta se presen- ta.en 1% de los nacimientos El cordén umbilical se debe lavar una vez al dfa, cubrirse con una gasa previa aplicacién de toques. de merthiolate blanco. Pélipo pediculado de color rojo brillante con secrecién mucosa es probable que sea mucosa intestinal, vestigios del conducto onfa- lomesentérico. Es més raro el pélipo recubierto de mucosa del sistema urinario, vestigios del uraco; los polipos pediculados deben extirparse por un ci- rujano. En los recién nacidos, después de desprenderse el cordén umbilical pueden presentar sangrado escaso, por 43 horas, pero no debe efectuarse ninguna ma- niobra. La aparente hernia umbilical se obtura en- ttre os 6 y 18 meses y no deben emplearse objetos en este sitfo ni vendas. » SUERO Los recién nacidos duermen casi todo el dia. Duran- te los primeros tres a cinco meses duermen 15-18 ho- ras, Alrededor del afio duermen 10-14 horas. » ESTRABISMO Desde el nacimiento hasta los seis meses de edad es normal cierto grado de estrabismo, el cual disminu- ye conforme crece el nifio. Los casos de estrabismo fijo deben ser evaluados por el oftalmologo aun an- tes de los seis meses ya que puede ser el primer da- to de un retinoblastoma. El epicanto da la falsa im- presién de estrabismo convergente. Datos que Nos pueden orientar a fa no presencia de estrabismo QSearch document ‘son: dirigir rayo tuminoso a sus ojos y éste debe re- Aejarse simétricamente; eubrir un ojo y si se mueve ‘al descubririo, padece estrabismo, si se queda quie- toes normal. > LAGRIMAS Los recién nacidos de término normales durante la primera semana de vida no presentan légrimas. Alas tres semanas s6lo 85% de los bebés tiene Iigrimas. > ICTERICIA {La Ictericia neonatal (coloracién amarilla de la piel Yy legumentos) es una situacién clinica frecuente. Se Dresenta en 60% de los infantes de término y 80% de pretérmino; habitualmente no requieren efectuar ‘eximenes. Sila ictericia lena los siguientes eriterios en el neonato, se debe estudiar porque se sale de los pardmetros de ictericia fisiologica: * Inicio de la fctericia durante las primeras 24 ho- ras de vida, + Incremento de bilirrubina total mayor de 5 media, + Bilirrubina total mayor de 13 mg en el nifio de término 0 16 mg/l en el pretérmino. * Bilirrubina directa mayor de 1.5 mg/l * Ictericia por més de una semana en el niio de término; mas de dos semanas en el infante pre- maturo. Nifes de término en tos que la ictericia sélo se manifesta en cara, cuello y térax en los primeros, ocho dias de vida puede tomarse una condveta de cbservacién. En los nifios alimentados al seno ma- terno se observa ictericia por competencia ala leche smaterna, 1a cual tiene su pico mximo entre ef no- veno y duodécimo dia con predominio de bilirrubina indirecta y fraccién directa menor de 1.5 mg/dl. Se deberd manejar con suspensin del pecho materno por 36 horas tnicamente; generalmente la icteicia remite en un lapso de uno a dos dias o iniia su dis- ‘minucién en forma importante. Cuando encontra- mos que la fraccién directa de la bilirrubina se en- cuentra por arriba de 2 mg/dl o que corresponde a 20% o mayor de Ia bilirrubina total, deberinvesti- ‘garse el sindrome de colangitis obstructiva infantil 0 sindrome de SLAVE-TORCH. Si la ictericia se presen- 16 en las primeras 24 horas habré que pensar en tiologia hemoltica de primera intencién y como se- gunda probabilidad infeccién, » AUTOEVALUACION 1, Indique el rango de micciones en el recién nacido, 2. Ndmero de evacuaciones en el recién nacido ali- Scanned with CamScanner7 | LA FAMILIA DEL NINO SAN ANTE EL PEDIATRA + Estructura familiar en México © Los padres en la educacién de Jos hijas * Factores familiares de riesgo para el nifio + Petrones ancrmates de erianza. + Exploracién dete familia En su contacto oon el nti y sus padres es importan- te que l pediatra terga presente cuntes son las fun- clones bsieas de la fanliay trate de rovisar el gra- do en que éstas sé eutnplon, So pucde considerar quo la mete. prinepst del funcionamtonts falar 05 1a realizacion do tna. varied do taress, algunas do clas definidas eulturalmonte y otras propias da en dt familia individual. Todas stn determinadias por valores derivados en gran medida do Ins vivencias ‘que Jos padres tavieron en sus familias de origen ‘También reetben fa infivencta de a historia compar tida dentro de la propia familia y de las condiciones socloculturales prevalentes. Para ejecutar las tareas de la familia, sus into- {rentes debon desempefiar exitosimente una varice ddad de actividades. FI desempeio efectivo de éstas depende de que exista una comunicacién adecuada que permita 50 definicién y elecucidn. Aqui queda {nchwida ta comunicacién de los sentisaizotos, pues éstos pueden fecilitar 0 entorpeccr la realizacién § desetnpefo de ls tareas que st le indique. En for~ ‘ma similar, el involucramiento emocional de cada tno de os mierabros eon los dems y sus formas de indluir uno sobre el otxo pueden ayudar o hacer nds dificil la reainaciSu de la funciones familiares. Bn lo que se refforo al cuidao de los nifs, las taroas feraliares incluyen Ja satisfucién do varios tipos do nevesidades: les fsicas(proteccién,alimen- to, habitaclén y atcneién a la salud) las psicoldgicas {afecto y estimulacion para promover sui desarrollo; crfentacién derivada de la aprobacién y la discipli- na) y les sociales (entrenazniente para la vida on fa alla y on sociedad). 1a familia no solo se oncarga de satisfacer las necesidades del menor, también in- fluye en la formacién de su personalidad dentro de los timites proviamente fijados por la biologta ‘Aunque Ie salud mental depende de muchas va- riables, es en la familia donde residen las bases de Dr. oan Manuel Saueeda Garefa ‘un desarrollo pslealigioo normal o desviat, Bh nif apronde a relacfonarso oon los demas imitanco los modelos de relacidn interpersonal que observa en su. hogar y su condueta forma parte de un sislema de Interaccioncs, onde todo lo que uno haco tne eon- soovendias sobro las demas en una cadona de in- fueneias rociprocas que Sneluyo al entomna soelal. » ESTRUCTURA FAMILIAR EN MEXICO En México el 95% de ins unidades domésties estén formades por hogares familiares (el §% restante co- rresponde:en la mayoria @. persons que viven sola) Sie los hogares familiares, c] 68.40, son del tipo nuclear (pareja eon his. sin ellos), el 25.1% son ex- {ensos tpereja con o sin hijos y otros parientes) y el 110% son hogares eompuestos, De aqui se desprende que Jos hogares mucleares conyugales y, en menor medida, Jos hogares extensos dol msm tipo constituyen as modalidades preso- ‘ainatles de la estructura familiar en nuestro pats. El indicador ¢c! ciclo de desarrollo familiac com- rence tres grandes fases, ve acuerdo cum la edad de Ios hijas que pertenecen al nicleo central: 1) fase de expazsifn (todos los hijos son. menores de 15 aos de edad}, 2) fase de fisin (los hijos son mayores y me- nares de 15 sios de cad: 3} fase de reemplazo (10- ‘dos los hijo tienen 15 atios o més de edad ) En la Ropiblica Mexicans los hogares nueleares conyugales so conoentran en Ir fase de eapasién y cen menor medida, cn le de isidn., En los hogares ex- tensos hay una disiibucién ms unlforme en las distintas fases de ciclo de vida familia ‘tra conclusidn derivada de as iltimas encuestes ‘onsisto en que uta proporcién cata ver menor de los arzeglos conpugales, se ajista al erquetipo del hombre como ‘inion proveedory la mjer-esposa co- to arm de casa, Tl arquetipa slo se encuentra en 1 52% de los hogares mexicanos, pues ante la crisis Scanned with CamScannerINTRODUCCION A LA PEDIATRIA econémica ¥ las transformaciones demograticas sociales, lis unidades domésticas Lienden a colocar aun mayor mimero de sus integrates en activida- des remuneradas. Esto ha eondneido a la redefin'- cin de los roles, a} mayor empleo de las guandertas ¥ muchas veces a la disminuciin del tiempo de con ¥ivencia de los padres con sus hijos. » LOS PADRES EN LA EDUCACION DE LOS HiJos ‘Se puede afirmar que si existen dos ingredientes principales en el buen cuidada de ls hives, eos son: ‘amor y disciplina, El exceso o el defecto de cualquie- ta de estos dos elementos puede product aiteracio- ‘nes en el desarrollo psfensorial. Balanceatios. ade- cuadamente €3 quizd la tarea fundamental de los ‘Progenitores. Hombres y mujeres varian enormemente en 18 forma como desempefian sus roles de padre y ma- dre, Esto n0 es sorprendente ya que los adultos son Individuos diferentes antes de llegar @ ser padres, de manera que cuando tienen sus hijos sus diferen- ‘las son multiples. Ademés. les demandas de ser ‘un progenitor crean muchos cambios on el etifo do vida previo a la paternidad, cambios que differen en clase y grado de un padre a otro. Cualquier for- ‘mula predoterminada para la peternidad ical es- 44 condenada al fracaso. Ser padre es un proceso inérnion, puede haber tantas [érmulas come pa- dres haya y con variaciones de acuerdo a. las diver sas situaciones socioculturales. La adaptacién ado- cutda entre padres e hijos resulta cuando las ex- pectativas y dornandas do los padres estin de acuerdo oon las capacidades propias del rift, su Jemperamenito, sus motivacianes y su estilo de con- ddueza, Si se da tal consonancia entre el organismo infantil y su medio ambiente inmediato es posible ‘que se produzea un desarrollo Gptimo y en direc- cidn progresiva. Y a la inversa, 1a adaptacién rau- ua deficiente implica divergencias entre las de- ‘mandas ambientales y las caracteristicas del nifio, de manera que al desarrollo del menor puede liegar a suri distorsiones. Lo estricto de la diseiplina no constituye unz di- ‘mensiéa crucial. Una severidad intermedia parece set lo mor, evilando caer en ura actitud demasia- do lata o demasiada estricta. Los padres con habil- dades para implantar una disciplina adecuada, ovi- ‘an las controntaciones initiles y favorooen Ja resolu cién de conficos. La caractertstica més importante e muchas familias con nifios-problema es su com ‘icaclén ineficiente en el sentido de que las discusio- nes tiondan a ser Iufructuosas y frecuentemente no conducon a una solucién de comin acuerdo. En ge- eral, el tipo esperitico de discplina seguido por los patires tiene poca relevancia. Cuando se utilizan ade- ‘cusdamente, las técnicas orientadas al caro, al ra zonamienta 0 al castigo, todas han demostrado ser cfeetivas. Algunos de los factores ms importantes en ‘una buena, diseiplina son los siguientes: + Alentar las conduclas postivas del ni, + Responder inmedietamente ante sus conductas. + Hacer demandes razonables, ‘+ Mantener una buona relation entre padres e hijo. + Balancear adecuindamente premios y castigos, elogios y critica. ‘+ Es mejor pocas reglas firmemente aplicadas que muchas no cumplidas. + Pormitic que el rif participe cada wer més en la determinacin de las reglas {as siguientes caracteristicas han sido observadas €n las familias de nifies con trastornos serios de la conduct: + Falte de supecvisién de la conducta de! i * Falta de claridad en expectativas y reglas. + Les conflctos conducen @ tensiones y disputas, no a su sohucién, ‘+ Hay menos interacciones pasitivas entre padres ¢ ios. ‘Mey respuestas inadecuadas ante las transgresio- nes del nif: 8, Son el reflejo del humor de los padres més que de la candncta del menor. b. Provocan eiclos de intereambias negatives. ‘Transmiten wn mensoje de irritacién ante la personalidad de! nifo més que la expectati- ve de que cambie cierta conducts 4. No sugieren lo que se espera que el nifio ha- go deba hacer. Desapruchan demasiadas conducts. ay una falta de seguimiento de le conducta. del nif. » FACTORES FAMILIARES DE RIESGO PARA ELNIAO Si bien las causas de las distunciones psicoligicas ividvales suelen ser multiples, las de origen fa- tniliar o ambiental adquieren una especial relevan- cia en. ol manteniarianto de los problemas comunes de nifios y adolescenies. El pediatra puede desempe- far um papel fundamental en le identificacin de ta- Js factores de riesgo para el desarrollo de psicupa- \élogs en sus pacientes, Algunos de ellos son: Scanned with CamScannerLA FAMILIA DEL NINO SANO ANTE EL PEDIATRA a + Enla etapa perinatal, los defectas congénitos y la separacién temprana de la randre por hospital zaciones prolongadas, pueden dificultar ta for- macién del vinculo afectivo con el recién nacido. Posteriormente tales factores suclen también ser tun obsticulo para que el menor reciba la estimu- Jacién psleosocial adecunda, + Otro elemento de riesgn es Is falta de habilidad 0 de matiurez de parte da la madre para las fun- ciones de matemnaje, ya soa por su javentud, su poca, experiencia o sus limitaciones intelectuales. + En la Infancia, cuando los padres © cuidadores son inconsistentes en la crianza, pueden no pro- porcionar los cuidadesfisis requeridos ni favo- recer la formacién de tn sentimiento de seguri- dad en el pequefic, Tal oourre si la madre no 5 eapaz de responder empéticamente y confortar al bebé o si no comprende las sefales que reve- Jan su bienestar o malestar. Es mas factible que cometan estos errores las madres enojadas, las ambivalentes hacia el niflo 0 aquéllas que son solteras 0 viven solas, + Otra posible frente de conflicto son las caracte- risticas fisicas o temperamentales indeseables del pequeiio que pueden no coincidir con Iss ex- pectativas de sus padres. En los nifios de 9 a 24 meses de edad es necesa- rio que los padres pongan limites a sus conductas potencialmente peligrosas y agresivas. Si Jas limites rno son implementados, si la madre earece de un companero que intervengn chando ella se siente abrumada 0 si ha egado a tin impase en ss fric- clones con e! menor, se puede propiciar en éste el desarrollo de problemas de conducta. Cuando los nifos de 3.2 5 afios de edad no son estimulados verbalmente, corren el riesgo de no de- sacrollar su lenguaje mas alld de! nivel instrumen- tal A esta edad se requiere que Ics padres lean al nifio 0 Je cuenten historias y que le muestren inte- és modiante el juego y una relacién edlida. A los 4 aos es deseable que los padres disminuyan la cer- cania fisica excesiva con el pequefio para evitar una estImulacion sexual inadecuada y el apago erdtico a tune de los progenitores. En fa edad escolar el niflo que por alguna razén es diferente, sufre el riesgo especial de ser rechaza- ddo por sus compafieras. En el caso de que los padres asignen al hijo un rol esterotipado (‘el estudioso", “el inquieto’. el torpe”. ete). puede Hegar a obstruir el desarrollo sano de su personalidad. La falta de supervisién por la ausencia virtual de los padres cuando ambos trabajan o por no existir una figura paterna stele oensionar tna supervision deficiente Ante la depresién matema y las disfunciones fa- mifliares, el nif puede resistirse a ahandonaz su ho ar 0 desarrollar sintomas psicosomdtices para no ir ala escuela, Los factores familiares de riesgo para la stlud mental del adolescente son: famitias extremadamcn- te rigidas con limites impermeables. enfermedad crénica en alguno de sus miembros, divorcio o dis- cordia conyugal, padres con psicopatologia y herma- ‘os involucrados en actividades antisociales. 9 PATRONES ANORMALES DE CRIANZA En el gercicio de una pediatria verdvleramente inte- sal se requiere que el médico investigue que tanto Sa familia de sv paciente st cumpliendo con sus tareas, 6 funciones. identifique los factores disfuncionales y promueva dentro de sus posibilidades un funciona- Iiento familiar més adecuado, Los tipas de errores mas eomunes en la satisfarcién de Jas nevesidades psiccligicas dal nia son: a) Negligencia o falta de es- UUmulacién, b) Indulgencia excesiva. o Disciplina ex. cxsiva. d) Rectiazo emocional, e) Abuso sexua! o inces- to. f) Vineulacién afectiva deficiente. @) Vinculacién afectiva amalgamada. h) Vida soci extrafamiliarex- cesiva. Vida social extrafumiliar restringida. El podiatra debe estar aleria ante la existencia de patrones anormales de crianza que expresan la pre- seneia de sobreproteccién, negigencia 0 rechaz0 de parte de Ins padres, asf como Ia falta de adaptacion adecuada entre las caracterSsticas de personalidad dal niflo las expectativas de los progenitores. Cabe men- cfonar que los pastes no se comportan de la misma ‘manera con todos sus hijs, por lo que se deber. pre cisar los datos correspondientes al paciente indice. la sobrepretecrién al hijo en edad escolar puede manifestarse en e] contacto extesiva oon el nif, ya sea do tipo Msioo o social (como en el dormir con Is madre o la exclusion de otras relaciones normales para la edad de! hijo, la prolongacién de cuidadns in fantiles tvestrlo, bahar y darle de comer en la bo- ca, hacer por él lo que puede realizar por sf mismo Y dale toro lo que desea) y obstrirel desarrollo de 3t, Independencia (sin permitir que colabore en las labo- res del hogar, restringlende sus contacias sociales mediante la determinacién de aquelos con quienes si puede jugar, observindolo en sus juegos, alentéar- dolo a que pida ayuda si sus compafcras lo molestan oi 5 le diffculta hacer algo por si mismo) La sobreproteccién parenteral puede correspon: der a uno de ds tipos: eonstrietiva 0 infantilizante, La sobroproteccidn constictiva os mas comtnmente practicada por madres dominantes, restictivas y disciplinadas que previenen el desarrollo de conduc~ ‘a8 independientes en el nifo, lo cual propicia que éte sea pasivo, sumiso y dependiente. Scanned with CamScannerEn la sobreproteccin infantilizante el progenitor cs cxoesivamente indulgente y permisivo, con lo que se favorece que el hijo adopte las actitudes tipicas ‘dd nifio “consentido’, siendo rebelde y desafiante en ‘asa y menos problemtico en otros ambZentes como le escuela (excepto por su difcultad para hacer ami- gos), donde es uno entre varios y no hay quien to consienta. Habitualmente a todos los nif sobre- protogidos se les dificulla relacionarse con sus com- paferes, sienten temor al separarse de sus madres, se adapian lentamente a las situaciones nuevas y se ressten a ir a la eseucla. ‘Otro patréin anorinal de edueacién es el negligen- te, caracterizado por una supervisiin parenteral in- sulfelente y pobre control de la conducta. El pedia- tra puede inferir que existe este estilo de erianza ‘cuando los pares ignoran las actividades del hijo en x escucla, cuaiido no eonocen a sus maestros. silo ‘dojan solo en casa sin In supervision de un adutto 0 cuando no establecen reglas de conducta claras ni se hhacen obedecer. Las actitudes rechazantes hacia alg hijo pa don implicar falta de respeto 2 su individualidad, a sus caracterfsticas de temperamento, a las propias de su sexo, ele Hs el caso de los nifios que son pre- sionados para realizar actividades contrarias a sus deseos 0 capacidades, lo cual refleja mAs las ambi- ciongs de los pedres'que las del nifo. La falta de afeclo en las relaciones entre padre e hijo se expre- ‘en las dificultacies del progenitor para mencionar los aspectos positives de la personalidad del nifo, para confortarlo cuando se muestra triste 0 para acercarse a 41 y expresarie fisicamente ¢! afceto, Puede haber falia de empatia hacia el pequeho, e5- «aso interés en sus actividades y logros, ausencia de apoyo ante sus dificultades y freeuentes respuesta, irritadas o regaiios cuando se muestra ansia30, con muy eseasa o nua corcanta fsica, En ocasiones fa hostldad hacia c] niio lega al trato injusto en com- paracién con el que se da a otros hos. Se le puede asignar el rol de ‘chiso expiatorio" (representante ‘iro de todo lo mato det grupo familiar) y somoter- 1o ala eftica destructiva y a castigos excesivos. Los casos extromos eaen en el maltrato fisico, sobre to- doccuando existen conftlctas conyugales entre los pa- dres y uno de clos o ambos desvian su frustracién y enojo hacia cl hijo en forma de rechaz o maltrato, El dima emocional de la familia puede ser inferi- do ante la evidencia de relsciones hostiles entre los adultos, La discordia conyugal es evidente cuando los esposns duermen en diferentes cuartos o dejan do Rablarse por perfodos prolongados. Entre ellos 1a corunicacién puede estar caracterizada por diseu- siones infructuosas © por meusajes contradictorios, fie manera que los desacuerdos no se resuelven. INTRODUCCION A LA PEDIATREA » EXPLORACION DE LA FAMILIA 1a exploraciin del amblente familiar y social en que vive el paciente puede ser realizada eon uno 0 ambos padres, si bien se obtiene informacidn més abundante y veraz cuando los dos estan presentes. La opinion de ebueles, tins y otros familiares tam- bién es de utilidad. Ast se focilita Ia investignefon de lo que realmente sucede en el hogar y lo que ha- cen con el nino mas que sus motivaciones e inten- clones, pues no sierapre hay correspondencia entre lo que los patires dicen que desean hacer y lo que realmente sucede. Ademis de explorar el contexto socioccorémico dé los pacientes con preguntas ta- les eomo el grado de escolaridad de sus padres hermanos, sis ocupaeionos Ia localizacién y condi- ciones de la vivienda fuentes de ingreso, etc. con- Mene proguntar siexisten o han habldo trastornos psiquistriens en algunos miembros de la. familia, particularmente el aleoholismo en el padre y la de- presién en la madee, por tratarse de padecimientas frecuentes. ‘Las siguicntes proguntas pueden ser de utlidad ‘en la rocoleccion de los datos que faclitan Ix comn- prensién de la dinémica familiar y sus distunciones. ‘+ gCufles eastigos son utiizados en ta correccién el poqueno? + ¢Qiué tanto se cumpion o se dejan de cumpli las promesas y las amenazas? + Qué tan frecuenterente se regafa 0 castiga al nfo? ‘+ 2Se npoyan los patdres mutuamente en sus acti tudes de crianza oe sabotean uno al olvoy per riten Ja manipelacion del hijo? + gllay consistencia en las reglas y expectatlvas det diario vivir o se tolera en ocasiones lo que en otras se castign? + Qué tanto invalidan os abuelos w otros miera- bros de la familia la autoridad de los padres? + {Cémo se relacionan entre ellos los miembros ‘te la familia? g!lay quienes no se hablan, quie ies tienden a hostilizarse, quienes se entienden mejor? ‘+ Silos padres estén sepacadas o divoreiados, zqué tanto se mantione abierta la comunicacién entre los para tratar asuntos propios de los hijes? 3Se mantione la discordia utilizande a! hij eo- ‘mo arma do ataque? ‘+ Ante la discordia entre sus padres. zha. toriado 1 nitio partido por alguno de ellos (eoalicén es- table) o se siente atrapado en un conflicto de lealtades (triangulacién) 0 eambia sus allanzas Scanned with CamScannerLA FAMILIA DEL NINO SANO ANTE EL PEDIATRA sein le conviene? Hacen esfuerzas los padres por mantener a su hijo fuera de sus conflicts de pareja? la Uegado la discordia conyugal a extremos de Wiolencia verbal y fsiea 0 a separaciones? + {Cémo se distribuyen para dormir? jMay sufi Ciente privacidad? ;Se respetan los limites de pudor entre miembros de diferente sexo? + 2Qyé tanto se promueve la individualidad y a autoromla? ;Suecde que tienden a responder ‘unos por otras y nu 92 respetan las opiniones personales i las pertonencias de enda quien? + {Consideran los padres que en la familia hay su- Fieiente expresién del afecto? + {Qué opina el nit de su relacién com sus pa- Stes? gllay algin miembro de la familia que sea cl preferido o consentido? .Qué le gustarfa que fuera diferente en su hogar? + (Som gratificantes las relaciones con los herma- fos o se generan rivalidades destructivas? + :Disfruta el pacionte sus actividades en la eseve- Tay en Ja casa? {Cuenta con amigos? + aCreen Ios padres que el nifo sufre problemas Psicoligicos? ¢Cudles? + Sil niio padece alguna enfermedad, jqué tanto Jo ba afvetado en su vida cotidiana? ,Cémo en frenta a familie} reto de contar con un miem- bro enfermo? + Ha desarrollado el niflo eomplicactones pstoolé- {eas a consecuencia de su enfermedad fisica? iCusles? + Se ha desculdado a otros miembros dela fami lia por atender al paciente? glia propiciado esto el resontimientn en los demas? Estas y otras preguntas no roquieren ser plantea- das en forme exhaustiva ni en Una sola sesién, tam- ‘poco convene hacerlo sin antes haber establecido una ‘elacién de confisnza con las padres y el paciente. Al identificar las disfunciones familiares, el pe- diatra puede ofrecer una orientacidn psioldgiea de primer nivel haciendo uso de su autoridad y de sus conoeimientos y experieneia en aspectos.relaciona- dos con la salud mental. El pediatra puede compar: tir con los padres los principios bsicos del desazro- lo psicomotor normal, el aprendizafe social y la mo- difcacién de la conducta, Ast es posible aclarar du- as y propleiar Ia eorreccién de problemas psicolégi- de factores de diseordia eonyu- gal, el médico puede intervenir para convencer a los progenitores de la eonveniencia de excluiral hijo del conllicto y no utilizrlo como intermediario. El pe- diatra se encuentra en una posicién privilegiada pa- ra efereer una influencia positiva en cl desarrollo psicasocial del nifio dentro de su familia, Si sus in- {ervenciones son insuflejontes o sila gravedad de los problemas eneontrades asi lo amerita, queda c! re- curso de enviar a la familia, al psiquiatra infa al psicolerapoutn que proporcione el tratamiento apropiado. AUTOEVALUACION 1. Cua es la meta principal del faneionamiento fa- miliar? 2. Cuil es el tipo de hogar predominante en las fa- ‘ollias mexicanas? ‘3. {Cuéles son ts dos ingredientes principales en el buen euidado de los tips? {Cuando so dico quo existe una adaptacién ado cuada entre padres e hijs? 5. Menclone einca de los factores mAs importantes en una buena discipina (6. Mencione cinco de las caracteristices observadas en las familias de nifios eon trastornas serios de Ia conduct, 7. Mencione un factor familiar de riesgo para el de- sarrollo de psicopatologia en cada etapa de la vi- da de! nifo. '8. Mencione los diez patrones arormales de crianza, ique Ins enracteristiens de los des tipos de sobreproteccién al nti. 10. Mencione cinco preguntas itiles para compren- der la dindmien familiar y sus disfunciones. BIBLIOGRAFIA 1. Committee on Preventive Psychiatry. Group for the a vancement of psychiatry, psychiatric prevention and the family life eyele, New York, Brunner/azeb, 1989: pp. A745, 2 Chess $, Thomas A, Birch HG. Your chil is a person, rmarkham: penguin books, 1976; p. 196, 3. Lay D. The Concept of Maternal Overyrotection, en: “Anthony 3, Bonedek T, Parenthood, Is Psychology and Pyyehopathology, Boston, Little Brown 1970, p. 387 4. Lewis M. Desarrollo psicolgico del nit, MExio, Inte ramerieana, 1973; pp. F183 5. Ludwig S, Rostain A, Family Function and Dysfune tion, en: Levine MD, Carey WB, Crocker AC (eds: De- vwlopmental Behavioral Pediatrics, 2nd ed, Fladefia, Saunders, 1992; p. M7 Scanned with CamScanner12 CRECIMIENTO Y DESARROLLO I © Caracterfstiens generates del crecimiento y desarrollo * Factores que determinan e! ereeimiento y desarrollo » CONCEPTO El erecimionto y desarrelio son dos procesos parale los en su evolucion e interrelacionados entre sf, que forman tuna unidad que dezende y esta determinada por faclores genétices, neutoendocrinos y ambienta- les. Ambos procesos se inician en la concepcién y contindan durante toda Ja vida del ser hurrano, » DEFINICION El crecimionto se define como e} aumento en el mé- mero y tamafo de las odlulas, lo que ds lugar a In- ‘eromento de la masa viviente. El erecimionto se Io- {gr por la aceién eombinada de multiplicacién eck lar y aposicion de materia. Esta uitima implica it sicamente incorporacién de proteinas. La multipli- cacién incluye los procesos de division, proiferacion y diferenciacién celular que transforman a las estar las primitivas en células de elevada jerarqufa fancio- nal. E] crecimiento no silo x reflere al eumento en fl tamato corporal total sino también a de sus scg- -mentos, Greaney telides El desarrollo se define como la adquisteién de funciones con aumento ent la complejidad bioqusmi- cay fisioldgica a través del tiempo; proceso median- te el cual el évulo fecundado se transforma en em- brién y mis evelante en un organismo madura, Du. rante [a vida embrionaria los érganos y tajios se diferencian como parte del desarrollo, io cual va. a permitir que en la vida posnalal adquieran una funeién eficionte. Ejemplos son: la funcién digesti- va, renal, cardiovascular, neurolégica, inmunolégi- ca, etostora, El desarrollo también comprende los proceses de rmaduracién y adaplacién. El primero se refiere a los cambios fisicos y funcionales que ocurren a partir de la coneepcién y alcanzan su maxima expresién en a vida adulta, como consocuencia de la accién de los Dra. Consuelo Barrén Urlbe ‘procesos metabélicos, regulados por facores genétl- ‘os, neuroendocrinos y ambientales. Fjempias de ‘madoracién son: la sustitucién del cartfiago de cre: ‘imiento por tejia ésco, a aparicién de: los caracte- res semuales secundarios la erupcién dentaria ¥ las ‘ambios en Ja actividad psieomotciz La adaplaciin es el ajuste a las condiciones del medio ambiente, eomo lo ejemplifica la produeciin de antiouerpos para infeociones bacterianes y via hes, cl desarrollo muscular por actividad ceportiva 0 trabalofisico intense, el aumento del ndmere de eri- lrocitos ert Ins personas que viven en zomas alias 0 Ja nefromegallia det rifén remanente después do ne: frectomnia unilateral » CARACTERISTICAS GENERALES DEL CRECIMIENTO Y DESARROLLO El ereeimiento y el desarrollo tienen caracteristicas propias y que son vniversales para todos ls seres vi= vos: direceiin, velocidad, ritmo o secuencia, momen- to u oportunidad y cquilibrio. En la especie humana cstas caraeterfsticas tienen ciorlas diferencias ea re- lncisn 1 otros seres del reino animal y vegetal, lo cual pucde explicarse en funeidn de la. compleja es trvetura a que ha llegado en su evolueién, especial- ‘mente Ia del sistema nervioso central Dinzccién, La direccién que siquen cl erecimiento y desarrollo es en sentido cefalocauda! y preximodis- tal, que sc caracteriza por cambios anatémicos y funcionales que progresan de la cabeza a los pies ¥ el centro a la periferia hasta alcanar la madurez. {Asi por ejemplo el crecimiento cefilico en el foto re: presenta aproximadamente la mitad de In Tongitud tolal del cuerpo, mientras que en el reclén nacido correspond a la cuarta parte porque ha erccido cl tronco En otapas posteriores predomina el ereci- rmionto de las extromidades inferiores (Sura. 1) Scanned with CamScanner70 INTRODUCCION A LA PEDIATHOA Del nacimiento a la edad adulla, la longitud de la cabeza aumenta aproximadamente dos. veces, e! tronco tres veces, los brazos cuatro veces y las pie nas cinco veees Por lo que se refiere al crecimiento préximodista! (centro 2 la periferia}, se puede ejerplificar con los cambios motores de las extremidades superiones que en los primeros meses de vida estén dados por mo- vimientes gruesos de los brazos y hombros alos que siguen progresivamente movimientos coordinactos de antebrazos ¥ manos, pare finalmente culminar con Ia aecién de pinza fina de tos desis. Vevocioao, Es el incremento por unidad de Uempo, quo en etapas tempranas de la vida tiene st méxi- na rapidea y disminuye gradualmente hasta su es- (ablizacidn en ta vida adulta. Bn el ser humano es posible distinguir das etapas de crecimiento répido que son: el periodo prenatal y durante la pubertad {figura 2). Es le hacer notar que en la vida postna- tal la velocidad de crecimiento general es progresi- ‘vamente menor (desaceleracién) y nunce de la mag- nitud observada durante el periodo prenatal Ritmo o secuencia. Esto se refiere al patrén parti- ‘cular de crecimiento que tiene cada tejido u érgano ‘através del tiempo, por lo que el nivel de medurez de cada uno de ellos se alcanza en diferentes épocas de ln vida; asf el sistema nervioso central ese pri- ‘mora en lograr un mayor desarrollo, de ta) manera ‘quo-al final de los dos avtos de edad se ha alcanzadlo cerca del 85% de su erecimionto y desarrollo total y ‘os seis afios el 90%. De aqui en adclante el creci- rmionto es muy lento hasta Ia época utulla en que lo- FIGURA 1. CAMBIOS EN LAS PROPORCIONES CORPORALES A DIFERENTES EDADES MACrEEe Rea tr UY AY? ATI Zmeves etal) S meses Recidn nacido 2 afoe ra sus dimensiones finales. Otro ejemplo es el del aparato genital que en la primers décaca de la vida tiene un crecimiento lento (10%) que se acelera a partir del perfodo puberal hasta alcanzar en la vida, adulta sus dimensiones finales. Mouewro u oronTumtpan, Cada todo tiene un mo- mento particular en que se obtionon los mximos lo gros en el crecimiento, desarrollo y madurez. En condiciones éptimas cad célula, cdo y érgano con de un modo peculiar en ritmo, grade y veloc. dad, Esto lew a Seammon & deseribir el execimien- toy desarrollo en cuatro modalidaies (figura 3) + Crtemiento oF 10 NeuRAL. Répido al prindpi ¥ lento después, que se puede chservar siguien- do os cambios que sure el perimetro cetélio en- imo consceuencia del erecimienta cerebral. Ast cen el recién nacido el perfmetro ccfdlico mide en promedio 35 cm y al ao de ead 45 em para nalinente tener en la vida adulta $5 em, lo cual indica que la velocidad de crecimiento es nota- blemente acelerada en los primercs afos y dis- minuye posteriormente, de tal manera que a los seis afios de edad el teido nerviaso aleanzn ya el 90% de la masa que iendré el adulto. Este tipo de crecimiento es comiin para el cerebro, dura: madre, aparato dptico, méiula espinal, regién etmoidal y cavidasles nasales. ‘+ Creciaiento pe Twwo cewTAL. Hs lento al princi ploy répido en ls atlas postescotares, por lo cual entre los ocho y los doce afs, segtin el sexo, el crecimiento alcanzado es apenas el 10% de la masa que tendré. one! aflto. Este tipo de erec- nobis, Wy ota Boradores. ew Haven Yole Univer: ally Press, 1920. AAU ares akos 2S ales Scanned with CamScanner(CRECIMIENTO Y DESARROLLO L na FIGURA 2. CRECIMIENTO GENERAL PRENATAL Y POSNATAL. NACINIENTO om/ucs auuseneugs8 VELOCIDAD DE CRECIMIENTO rmiento corresponde a testculos, ovatios, epididi- mo, Stero, préstala, uretray ves{culas seminales, * Creenento DE Tipo LNFATico. Es muy réipido en les primeras afios de la vida: de tal manera que alos seis afios se tiene wna masa superior 2 la del acilto (120-130%) y después sufte una inv Incién gradual, De esta manera crocen los gan shins lintétiens, amigdalas. adenoides, timo ¥ fo- culos espléntoos. + Two cenenaL. Es progresivo de la etape fetal a Jos 20 afios con perfodos de crecimiento mas no- tables en a vida intrauterina, primeros.aiios postnatales y en a pubertad. De esta manera creeen el cuerpo como un todo, apacatos respira forio y digestivo, rifones, higado, bazo, aorta, rmusculatura estrada, esqueleto ¥ corazén, Eouiuinnio. Lo importante a eonsiderar aqui es la perfecta y muutua consonancia que durante el desa- rrolo tienen e6lulas y tefidos diferentes entre si por que el crecimiento y desarrollo pese a que tienen di- versa velocidad, ritmo y altemnancia. variable para ‘ada uno de elles, acanzan en cada momento el ni- vel de armonia que earacteriza al nifo normal » FACTORES QUE DETERMINAN EL CRECIMIENTO Y DESARROLLO Las fartores que determinan el crecimiento y desa- rrollo del ser hiummano son de indole genética, now- roendocrina y ambiental, que s6lo por razones de sistematizacién se deseriben de manera separada, » FACTORES GENETICOS El crecimiento y desarrollo normal de los seres vivos, requiece en primera instanci-de genes normales asi ‘como de una adecuada interrelacién neurcendocrina y ambjontal. En la estructura genética est& conten Ga la informactén que determina el potencial en que cada ser hurano puede crecer y desarrollase. Este potencial alcanearia grados variables en su expresin ‘somtiea y funcional, en razén de la infiuencia que ejerzan Jos factores ambientales. £1 maximo oten- cial de crecimiento y desarrollo sé se logra con una adecuada actividad neuroendocrina y fvorables con- diciones del medio ambiente, (ver genética) » FAGTORES NEUROENDGCRINOS 1a influencia do las hormonas en el crecimiento y desarrollo del ser humano es dependieate de su ca- ‘pacidad para promover i sintesis proteicay fs pra- esos de multiplieaeién y diferenciacién extular, co- ‘mo es e e250 dela hormona de crecimiento, las hor- ‘monas tiroidens, Jas hormonas sexuales, y la insuli- na. Estas hormonss guardan estrecha relacién y de- pendencia enn al sistems nervioso central, particu- larmente del hipotdlamo. En algunos momentos de la vida prenatal y posnatal, certas hormonas tienen ‘una accién predomaiaante en las fendmenos de ereci~ miento y desarrollo, que pueden resumirse a “graso mori" de la manera sigulente: andrégenos testicula- res durante la vida fetal hormonas tiruideas en el perfodo neonatal y primeros dos alios de la vida, hhormona de crecimiento en los perfodos de preesco- FIGURA 3. PRINGIPALES TIPOS DE CRECIMIENTO POSNATAL 200%, Fe BZ wo BE ge xo gE om ge ze a8 3° ol Sener i» 3 ora se WEN KH 2 Airs 1A y Cola: the Measurement of he m9 Seon iiversty of Wiesat, Press 590 Scanned with CamScannerINTRODUCCION A LA PEDIATREA lar y escola y Finalmente las hormonas sexuales en cl perfodo puberal. HORWONAS DE LA MIPOFISIS ANTERIOR (ADENOHIPOFIX sis). La hipéfisis o gliadula pituitaria es una glén- dla situada en ta base del cerebro que se asienta en Is sila trea del huieso esfenoides. La hipéfiss cons- ta de dos porciones a saber: la adenobipéfisis 0 hi- péfisis anterior y la neurobipéfisis 0 hipéfisis paste- rior. En la aderchipofisis se producen siete hormo- ‘has que son: prolactina (PL), hocmmona de crecimien- to (1G), tiotropina (TSH). hormona estimulante del folfcuto (FSH), hormona luteinizante (LH). la hormo- na estimulante de la corteza suprarrenal (ACTH) yla hormona estimulante de los melanocitos (MSH). Las primeras einen hormonas tienen una influen- cia directa en los procesos de crecimiento y desarro- Ho. La adenohipesis est4 regulada por el hipotéla- mo a través de conexfones y de sustanclas denomi nadas faetoces w hormonas hipotalfmicas que libe- ran o inhiben la secrecién de las hortionas adenohi- pofisiarias Lahormona de crecimiento o somatotrofina es una hhormona necesaria para el crecimiento de todas los tejalos con encepciin del sistema nervioso central Uno de sus efectas mas notables es el de estimular el crecimiento del eartflago de erezimiento de Tos huesos Jargos. lo cual realiza a través de las somatornedinas (A,B, ©. Estas sustancias se producen en el higado por la accién de la hormona de crecimiento, La. mds importante de las somatomedinas en el crecimiento 500 lineal es la C, que activa Ia incorporacién de sul- fatos al sulfato de condroitina, asi commo de aminosei- dos a tas proteinas y algunos precursores del dcido anudleio del cartilago. La hormona de crecimiento no afecla la maduracién ésea y por lo tanto no iafhuye en el momento en que cesa elcrecimienta tineal dse0, La hhormona de crecimiento interactia particularmente con las hormonas tireideas. cuya presencia em canti- dades normales e necesaria para estimular la divi sidn celular y el crecimiento del hucso. La hormona de crecimiento es demestrable en el plasma e hipofists fetal, sin embargo es aiin discuti- ble su particpacién en e] crecimiento y desarrollo intrauterino La tasa diaria de produceién aleanza sus mayores niveles en los perfodas neonatal y pu- boral, En este tiltimo tiene relacion con el grado de desarrollo sexual, de donde se supjere que la acele racion del crecimiento en estatura resulta de su ac- cidn combinada con la de las hormonas sexuales. En el perfodo neonatal Ia hormona de erveimiento pro- bablemente se incremente en razén de las necesida- des energeticas aumentadas que se cubren en parte por Ia aecin lipolitiea y antiinsulinice por lo cual se calaloga como diabetogénica. 1a hormona de creci- rmiento esta regulada en condiciones fisioligicas por In actividad de suetio (fase RENO y el estado do dis- poniblided energéties de las células, de tal manera ‘que aumenta su secrecin durante estados de hipo- @lucemia o ayuno, actividad fsica intensa y situacio- nes de estrés. La deficiencia de hormona de creci- rmiento en el nto da lugar a desaceleracién del ere- cimiento en estatura. (ver Talla Baja). Homwonas TinoweAs. Las hormonas tirideas T3 (criyodotironina) y T4 (Uroxinal se producen en Ia. slancula tiroides bajo la tegulaciéa de la hormona. sstimulante del troides (TSH). Las hormonas tiroi- eas tienen une actividad general en todos ls ti dos corporates, en donde actdan como reguladoras ‘el metabolismo (efecto calorigénica, anabdlico pro- teico,sintesis y degradacién de lpidos absorcién in- testinal do glicasa), Ademas participan en el cred tniento lineal éseo y en su maduracién {cambios en Jas proporciones corporales y clerre epifisiaro). Su {nfluencia es definitiva en la maduracion dental, 5e- an y sobre todo del sistema nervioso central. El ce. rebro de los pacientes hipotiroideos y de animales de experimontacién, muestra disminuci6n en el nde- 1 y tarmafo de las neuronas, mielinizacion defec ‘tuosa y menor nuimero de capiiares. La infiuencia de Jas hormonas tiroideas en el crecimiento ¥ desarro- Ilo del sisterma nervioso central es fundamental, par- ticularmente en los primeros meses de fa vida, de tal rmiarera que el estazo hipotimideo en esta época da lugar a retraso irreversible en Ia maduraciGn psion- euroifgica, (ver Hipotiroidismo eongénito). Honmonas sexuALes mascuuNas, (Andrégenos). La Aestosterona es la principal Hormona sexual del va- rén y se produce en las eflnlas de Leytig del testici- To, fijo le influencia de la hormona huteinizante (LH), La corteza suprarrenal también produce an- Arégencs [andrestendiona) y etiocolanolona), cuyea regulacién no depende de las goniadotropinas hipofi- siarias (LH, FSH). En el adullo normal una tercera parte de las andrégencs son de origen corticasupra renal con un efecto anabilico y virilizante menor {que los de origen testicular, Uno de los principales efectos de los andrégenas es estimular el anabolismo proteieo, efecte en al que también participan la insulina y hormone de erec- rmiento. Este efecto se reflex en la epoca puberal en al crecimiento éseo fineal acelerado, aumento de 1a ‘masa muscular ycierre epfsiaro por osifcacién del carlago de erecimiento, Este timo efecto es carac- teristioo de las hormones sexuales. En. ambos scx0s la aceleracién de erecimiento durante In pubertad oberlece al efecto sinérgieo de la hormona de creci- tmiento y los andrégenos; estos iltimes de origen cor- Uiccsupracrenal en fa mujer y testicular en el varéa, Scanned with CamScanner(CRECIMIENTO Y DESARROLLO | Los andrégenos favorecen el erecimiento de los ‘bulos seminifeos y en menor grado la espermato- sénesis que obedece princigalmente al estimulo de 1s hormona estimulante del folfewlo (FSH, También por influencia androgénica crecen y se desarrollan el ‘ene, escrota vesiculas seminales, préstatay laringe. En ¢l varén el desarrollo de los earacteres sexuales, secundarios depene de la actividad androgénica testicular y en menor grado de In originada en la Cortera suprarrenal, El desarrollo del vello serual {pibico, Facial, axilan, depende de tos andrégenos testiculares y_corticosuprarrenales en ch vari, mientras que en la mujer de los andrigenos cortico- suprarrenales. Las hormonas sexuales son caracteristicas de la época puberal, ya que antes de este period de la vi- dda su produccién es minima. Sin embargo, debe se- fialerse que durante la vida intrauterina del varén, se producen andrégenos por el testiculo fetal que tienen un efecto determinate en la diferenciacién de los genitales internas y externes. Horwonas Scxuates rewennas. (Estrégenos). El es ‘radiol es el principal estrégena y se produce en el covario baio el efecto de la hormona estimulante del folievlo (FSH) y ls hormona luteinizante (LED. Las es- {régens estimulan el crecimiento de los genitales fe ‘meninos y el desarrollo de los caractores Semnales se- ceundarios (crecimiento mamerio, distribucién pélvi- cx de Ia grasa, textura de Ia pic). De manera seme- Jante a los andedgencs favorecen el cierre epifsiario de los huesos, El vello sexual como ya se mencions degende de los andrégonos vorticasuprarrenales, al ‘gual que el crecimiento de ls labios mayores, Insuuma. Esta hormota pancreatica es una de las principales hormonas arabélicas junto con la hor- ‘mona de crecimiento y por lo tanto necesaria para el crecimiento y desarrollo normal. For ea parte per mite tna adecuada utilizacién tisular de la gcosa ¥ de la formacién de reservas energéticas (uedge- no, grasa). Los pacientes con diabetes mellitus insu- Jinodependientes inadceuadamente tratados mucs- tran desaceleracién de su crecimiento y desarrollo. » FACTORES AMBIENTALES: 1 organismao humano crece en un medio que varia de un individuo a otro y afecta a los diverscs genes de modo y en mamentos distintas, Ast la herencia determina lo que podemes hacer y el medio ambien- te fs que en realidad somos, ya que la influencia del ‘ambiente sabre un ser dotado de poteneialidades ge- niéticas, implia clerta capacidad de adaptacién por parte del individuo para Wgrar un equilib Por ser tantas variables ambientales que influyen sobre las mumerosas variables genélicas, Gordon ha [Propuesto su elasficacién en tres eategorias: 1} am- Diente fiscoyuimica, 2) ambiente biolégico, y 3) am: biente psicosococultural + Facrorts risieoauliueos. Son los elementos que rodean al individuo, tales como el clima, tempe- atura, constantes homeostdticas interna, nU- tricién, factor Rh, drogas, radisciones, hipoxla, eeétera. * Factores sio.scices. El ambiente biolégico aburea a todos los seres vivientes, vegciales y animales, macroscéplens y mlcreseépions. que comsiven con el hombre + Factores psicocutrunates El ambiente psicolt seo e5 el conjunto de actitides de Ios individaas como personas aisladas © como grupos, en rela- cidn con otros grupos; o bien, las actitudes que tun individvo asume en torno a sismismo, Diver- sos investigalores han propuesto que la bisque- dda inconsciente o conseionte de seguridad cs f abjetivo fundamental de Ia nie ] ambiente social est formado por la organiza: ign de los individuos 0 grupos humanos en cater rminsdas formas de conviverta. Kanner divide el de- sarrolo social del niio en socializacin mater, so- cializacién doméstica y socializaciin de tipo comu- nal. As{ como la adaptacidn progresiva ¥ nortsal a cada una de estas etapas interviene en forma posi- tiva en el procrso de evolucién del nia y en st so- Galizacion, Ia imperfeceién de los medios sociales retrasa o distorsiona la evolucida y la socializacion del individuo. El ambiente cultural se define como el modo de vivir do una colectividad, ello implica muy diferen {es oportunidades y modalidades para que sus inte: sgrantes se desarrollen en lo fisico, en Io intelectual Yen lo emocional, para que sean felices 0 deseracia- os, activos 0 pasivs. torpes o talentosos. ‘Autoevaluactén y bibllografia, al final del eapl- tulo: Crecimiento y desarrolle Il. Scanned with CamScanner13 CRECIMIENTO Y DESARROLLO II + Edades vitales * Creciiniento y desarrollo en las diferentes edades * Etapa intrauterina * Recién nacido * Laetante * Preescolar * Escolar * Adolescente * Desarrollo psicolégieo en la adoleseencia. > EDADES VITALES El proceso evolutivo de un individua se divide en elades vitales, cada una de las cuales es precedida y seguida por wna crisis, es decir, por unt breve mo- dlifeacion en el equilibrio motivada por una brusea necesidad de readaplacién frente a cambios internos oexternos El esquema mas frecuentemente empleado es el siguiente: ‘+ Eoap VITAL prenatat o mraaurena, Duracién de In concepeién al momenta del nacimiento Crisis de desarrollo. el nacimiento, * Recién wacioo, Duracién: del nacimiento alos 28 dias de edad. Crisis de desarrollo bolégica adap tativa ‘© Lacranens. Duracién: de los 28 dias a los 15 3 moses. Crisis de desarrollo: oral-motora. ‘+ Prerscouaninao. Duracién: de Tos 15 #3 meses ‘los 6 aiios +6 meses. Crisis de desarrollo: nor- mativa, ‘+ Escovarioan. Duracitn: de los sels afos + 6 me- ses alos 10 afos en la mujer y 12 afcs en el va rin, Crisis de desarrollo: pubertad. ‘© Apouescencia. Duracin: de Jos 10 aos 1. los 16 afios +2, en a mujer, y de es 12 as + uno ‘los 18 afos #2, en el varén. Crisis de desarro- ll: paso ala juventud. ‘+ suventup. Duracin: de los 16 aflos #1 los 25 530, en La mujer de Tos 18 alos +2, en el vars, Crisis de desarrollo: paso a la adultez * Aouurez, Duracién: de los 25-30 alos a los 45: 50, Crisis de desarrollo: elimaterio. # Vesez. Duracién de los 50-55 aos en adelante Crists de desarrollo: la de aceptar la muerte. Dra, Consuelo Barrén Uribe Dr, Barque Pérex-Pasten L. » CRECIMIENTO Y DESARROLLO EN LAS DIFERENTES EDADES Etapa Intrauterina Es e} periodo acerca del cval conocemes menos. Nuestra ignorancia se inicia desde la ooncepeién, ya (que no conocemos qué fuerzas determinan la sclec- cin del espermatozoide que fecunda al évulo entre Jos millones presentes en la eyaculacién. El évo fe cundado, lamado entonces huevo 0 digoto, tarda aproximadamente cinco dins en reeorrer la trompn, flotar brevemente en cl tero eimplantarse ena par red del endometrio. La etapa intrauterina compren- de dos fases principales: el embrionario y l fetal EL primero se inicia dos semanas después de la enneepeién y termina a las ocho semanas; en el cur- so te estos dos meses ocurre la histogsnesis, ws do- cir, la dferenciacién do las clus en tefidos especia- lizados, como el muscular y el nervioso. E] mecanis- mmo de defensa a los agresores consiste en desplaza mientas masivos de grupos ceulares de tal manera aque la consectiencia es todo o nada, 1a ausencia total dle dofectos o la muerte del embridn. Al mismo Wem: po, tiene lugar la morfogénesis, que és la diferencia- cin del todo, originalmente homogéneo, en regiones ‘come cabeza, brazos, trax, etc; cada regién es mol- deaula en una forma definida por el crecimiento dife- rencial de las cflulas © por la migracién de éstas. Al cabo de las ocho semanas el prostucto de la coneep- cidn —elembrién— pesa cerca de 1 zy mide 25 em, cs ya reeonosiblemente humano, posee brazos y pler- nas, tiene ovario 0 testculos, un orazia que late Y un sistema nervioso que ya manifesta reacciones re- Aejas a estimulos totes. La placenta inica la sinte- sis de esteroides (unidad feto placentaxia) y lega a su nivel méximo la produceién de gonadotrofinas corié- nicas para despues disminuir progresivamente en las siguientes semanas. Scanned with CamScanner76 INTRODUCCION A LA PEDIATRIA El periodo fetal, que se extionde desde las ocho semanas hasta el nacimiento, se caracleriza por un rapido aumento del tamaiio del producto, especial- mente lineal, ¥ por fa adquisicién de funciones de Jos diferentes aparatos y sistemas..Al final del pri- met trimestre, el feto pesa unos 14 g y mide casi 7 cm de largo, 5¢ puede distinguir st sexo, las ojos ¥ Tos dos han completa su fermackir, se ha cerra- ‘do cl paladar § ef Iatido cardiaco fetal ya ¢s audible mediante Doppler. Durante el segando trimestre rogresa el desarrollo de los pulmones y el surface ante, los rflones comienzan a funciona eliminan- do pequefias cantidades de orina hacia [a cavidad ampistica. Se inicia bs actvided de las hormonas {réfics hipofisiarias y. consecuentermente la de sus sléndulas blanco; se producen ya bilisy enzimas di- gpstivas y se inicia la formacidn del meconio. En et ‘iltimo trimestre de vida intrautecina s6lo ocurren pprocesas formativos en el ene#falo y en Organos pe- {querios como los anexos de la pel. El cambio mas evidente de flo se produce en su tamaiio, ya que la Jongitud aumenta de 30 a 50 cm y su peso de 1a 3 kg hasta las 26 semanas, la mayor parte del poso del felo se dede a acumulacién de proteinas « medida. {quo se formar las principales células del cuerpo. Du- ante las tltimas 10 semanas. en eambio, ] eto al- imacena considerable cantidad de energla en forma de grasa la eval representa una gran reserva. spo: ‘ible para cl periado ertie posterior al naciniento EL organismo materno es indudablemente cl fas tor fundamental para mantener un aeeuad creei- riento intrauterino, puesto que aulemds de aportar 50% del capital genético inci, ofreen su propia es. Aruotura y sus medios de vida para la integridad del producto. Podernos asi considerar tres ambientes: a) Misraambiente constituido por le cavidad uterina, el corvén umbilical y la placenta, Las alteracienes de cualquiera de estos érganes (diabetes, prolagso. in- Iartos, torsidn extesiva, cortodad, miloriatesis, ano malas de eontractilidad ete) podrén afectar el ere ciimiento y desarrollo del prodtcto. b) Macroambien- te, representado por las circunstancias que rodean a Ia gestante. Las que pueden condicionar mayor alte- facién son: nutricién deficiente, que reduce el peso y ‘més largo plazo la talla del producto, las infecin nes (sifils, toxoplasmosis, rubéoln, hepatitis, taba- quismo, que tiene también una eorrelecién slenifea- tiva entre el peso bao al nacery la eantited de ciga- rrilos consumidos durante el embarazo. Asimismo Ja madre que bebe alcobol durante el embarazo pue- de tener un recién nacido con sindrome alooh tio e- tal caracterizco por retardo del erecimiento intra {erino y algunas maformaciones. ¢) Macroambiente, constituide por el organismo matemo como un todo {La gestaci ideal ocurre en la mujer con una edad fentee 21 y 29 aios, integramente constituda, sin es- ligmas heredades ni sccuclas de enfermedad, cuya {alla supere 1.51 m, con menos de cinco embarazos, ‘que haya dejado un intecvalo no menor de des ni ma- Yor de cinco afas con respecto al anterior y que rect: hha una alimentaciin de no menos de 2000 cal y 85g 4e protcinas dlariamente. EI nacimiento, paso de la vida intrauterina a ta extrauterina, representa una crisis, la culminacién de una elapa en la que se ba luctiado por mantener Ia dicwccifn el rita, lz wloeidad y la magnitud det crecimiento. Si hubo eireunstancias desfavorables. ‘que pudieron evitarse, blouearse 0 controlarse, et resultado seré un ser vivo ¥ sano; de lo contrario ‘ocurriré aborto, muerte fetal o un producto malfor- ‘mado, enfermo o lesionado. Reclén nacido AAI término, a una edad gestaclonal de 40 semanas, €1 nfo es una mezcla singular de desamparo y capa ‘idad para sobrevivc, que al ahandanar el protegido claustro materno debe adaptarse al ambiente exter- no que demanda la funcin tntegra. de todas los 6r- Anos y sistemas, Ademas, debe vencer las difculta- es adicionales a Ia crisis del nacimienta, como: 1 desarrollo prenata! anocmal, 2. alteracioncs por par- tos distcicos y 3 agresiones del ambiente y falta de cuidado prenatal. De ahi que sean clovaas ls cifras de morbilidad y mortalidad en esta etapa. Las dos terceras partes de las mucrtes acaecidas en et primer afio de vida ocurren en los primcres 28 dias despues del nacimiento, La eifra total de defunciones, duran teal primer afo sélo es comparable a la que se pre senta después de los 70 afos. La mas urgente ¢ inmediata adaptacién que real 27a nla al nacer es [a respiratoria ya que hasta an- tes de ese momento el intercambio gasers0 estuv & cargo de la placenta. En el momento del nacimiento la sangre arterial puede estar saturata s6lo on 50%, pero durante las siguientes 30 minatas, aunque fos pulmones no se encuentran totalmente expandies, los niveles de saturacién pueden legar a 50%. El corazéin es el primer érgano que funciona des- de ta vida embrionacia y esta bien desarrollado en el recién nacido. Sin embargo, la supresion de fa circu- lacién placcataria en el momento de nacer hace ne cesaria tna readaptacién del Nujo sangutneo que se invierte ira estahlecer un eirenita de derecha uierda después Ue la aireacién de los pulmones. Después del nacimiento el aparato digestivo se convierte en funcionalmente activo. Todas las enz mas digestivas estén presentes en proporciones su ficlentes en el tubo digestivo del recién nacido nor- mal, con excepcidn de a amilasa pancredtica. EI pl del estémego €s casi nevtro en fas primeras horas, Scanned with CamScanner