PROGRAMA: OFICINA INTEGRAL DE ASESORAMIENTO Y SEGUIMIENTO AL RETORNO (FICHA 1)

CÓDIGO ÓRGANO: 450001 CÓDIGO OPERACIÓN: 4500-0911-192-01

DATOS PERSONALES
La normativa comunitaria obliga a la recogida de datos de las personas participantes para el seguimiento, evaluación, gestión
financiera, verificación y auditor, de acuerdo con el artículo 5 del Reglamento (UE) Nº 1304/2013, del Parlamento Europeo y del
Consejo de 17 de septiembre de 2013, relativo al Fondo Social Europeo.
Fecha inicio Nº REGISTRO (*)
APELLIDO 1 APELLIDO 2
NOMBRE FECHA NACIMIENTO
DNI SEXO Género (con el que la ☐ Hombre TLF 1
PASAPORTE persona quiere ser
identificada):
☐ Mujer TLF 2
NIE
DIRECCIÓN CP
PROVINCIA AYUNTAMIENTO
CORREO ELECTRÓNICO
País de Procedencia País de nacimiento
Nacionalidad española ☐ SI / ☐ NO Nacionalidad NO españoles
Certificado de emigrante ☐ SI Años residencia
Fecha Retorno
retornado ☐ NO extranjero
TIPO DE PARTICIPANTE QUE RETORNA
Emigrante nacido en Galicia y familiares Emigrante nacido en otra CCAA y familiares
☐ Emigrante nacido/a en Galicia ☐ Emigrante nacido/a en otra CCAA
☐ Hijo/a de emigrante nacido en Galicia ☐ Hijo/a de emigrante nacido en otra CCAA
☐ Nietos/a, bisnieto/a... de emigrante nacido en Galicia ☐ Nieto/a, bisnieto/a… de emigrante nacido en otra CCAA
☐ Cónyuge, pareja o viudo/a ☐ Cónyuge, pareja o viudo/a
☐ Otros: ☐ Otros:

DATOS UNIDAD FAMILIAR

Numero miembros de la unidad familiar: COD UF (*)
Miembros de la Unidad Familiar que retornan y viven en el mismo domicilio
Nº Parentesco Nombre y Apellidos Edad

(*) Datos a cubrir por la Administración

DECLARACIÓN DE LA PERSONA PARTICIPANTE
Mediante este documento declara que la situación anterior al comienzo de la participación en la actividad es la
siguiente
EDAD (marque la opción más adecuada, sólo una)
☐ Menor de 25 años ☐ De 25 a 54 años ☐ Mayor de 54 años
FORMACIÓN (marque la opción más adecuada, sólo una)
¿Actualmente se encuentra integrada en sistemas de educación o formación? ☐ si ☐ no
Nivel de estudios alcanzado (marcar el nivel CINE más alto completado con éxito con independencia de su
homologación en España).
☐ Sin estudios reglados finalizados
CINE 1 ☐ Educación Primaria Obligatoria ☐ Graduado Escolar
CINE 2 ☐ Educación Secundaria baja 3º ESO ☐ Certificado de Profesionalidad Nivel 1 o Nivel 2
☐ Educación Secundaria alta 4º ESO
CINE 3 ☐ Bachillerato ☐ FP básica (1º y 2º) ☐ FP grado medio
☐ Certificado de Profesionalidad Nivel 2
CINE 4 ☐ Certificado de Profesionalidad Nivel 3
CINE 5 a 8 ☐ Universidad ☐ FP grado superior ☐ Maestría ☐ Doctorado
SITUACIÓN LABORAL (marque la opción más adecuada, sólo una)
☐ Con empleo, incluidos los trabajadores por cuenta propia.
Incluiría alguno de los siguiente casos
1.Persona empleada por cuenta ajena, inluídas prácticas remuneradas
2. Persona empleada por cuenta propia (autónomos/as)
3. Persona empleada sólo con carácter estacional si el/la empresario/a sigue pagando por lo menos un 50% de su salario durante la
temporada baja.
4. Persona que ayuda en un negocio familiar y percibe una remuneración o vive en el hogar familiar, o ambas.
☐ Desempleado/a
☐ Desempleado/a de larga duración (6 o más meses para menores de 25 años, 12 o más meses para mayores de o
igual a 25 años)
Se seleccionará alguna de estas dos opciones cuando, sin estar en ninguno de los supuestos del apartado anterior, la persona esté sin
trabajo, disponible para trabajar y buscando trabajo activamente (como, por ejemplo, mediante la inscripción en el Servicio Público de
Empleo). Se marcará esta opción aunque la persona tenga un pequeño empleo a tiempo parcial si así lo permitiese la normativa sobre
búsqueda de empleo.
☐ Inactivo/a integrado/a en sistema de educación o formación.
☐ Inactivo/a NO integrado/a en sistema de educación o formación.
Se seleccionará alguna de estas opciones cuando la persona no esté en ninguno de los supuestos anteriores. Se incluirán aquí también
las personas que estudian a tiempo completo ( aunque estén registrados/as como demandantes de empleo)
CARACTERÍSTICAS SOCIALES (la cumplimentación de estos datos es de carácter opcional)
Migrante o de origen extranjero ☐ Si ☐ No ☐ N/C
Perteneciente a una minoría étnica ☐ Si ☐ No ☐ N/C
Reconocida alguna discapacidad ☐ Si ☐ No ☐ N/C
Otras personas desfavorecidas ☐ Si ☐ No ☐ N/C
Sin hogar o afectado/a por la exclusión en cuanto a vivienda ☐ Si ☐No ☐ N/C
Vive en un núcleo de población inferior a 5000 habitantes ☐ Si ☐ No ☐ N/C
La persona abajo firmante declara que son ciertos los datos recogidos en esta ficha. Asimismo declara conocer que va a participar en una
actividad que cuenta con el apoyo del Fondo Social Europeo.
De conformidad con el Reglamento (UE) 2016/697, del Parlamento Europeo y del Consejo, de 27 de abril de 2016, se informa de lo
siguiente:
Los datos de carácter personal recogidos en este documento serán tratados en su condición de responsable por la SECRETARÍA XERAL
DE EMIGRACIÓN (S1511001H), con dirección en la PLAZA DE MAZARELOS 15781, Santiago de Compostela.
La finalidad del tratamiento es la de llevar a cabo las obligaciones recogidas en el artículo 50 y 56 del Reglamento (UE) nº 1303/2013 y
desarrolladas en el artículo 5, artículo 19 y en los Anexos I y II del Reglamento (UE) nº 1304/2013.
Los datos serán conservados durante el tiempo exigible por la Normativa Comunitaria, lo cual serán como mínimo hasta el cierre del
periodo de programación.

(*) Datos a cubrir por la Administración

El tratamiento de los datos se basa en la obligación comunitaria de recoger datos detallados sobre cada participante que se beneficie de
una ayuda procedente del Fondo Social Europeo.
Los datos sólo podrán ser cedidos para el cumplimiento de las obligaciones relacionadas con la auditoría y con el buen desarrollo de la
gestión encomendada.
Todo participante está obligado a facilitar la información aquí solicitada, con excepción de los datos específicamente señalados de carácter
opcional. La negativa a suministrar esta información obligatoria puede conllevar su correspondiente penalización.
Las personas interesadas podrán ejercer sus derechos de acceso, rectificación, supresión, limitación u oposición a su tratamiento. Podrán
acceder, rectificar, y suprimir sus datos, así como ejercitar otros derechos a través de la Sede Electrónica de la Xunta de Galicia o en
cualquiera de las Oficinas de registro e información propias de la Xunta de Galicia, según se recoge en https://www.xunta.gal/exercicio-de-
dereitos, Además tendrán derecho a presentar una reclamación ante la Agencia Española de Protección de Datos.
Para información adicional https://www.xunta.gal/informacion-xeral-proteccion-datos.
☐ He leído la información Básica sobre protección de Datos y me doy por informado,
FIRMA DE LA PERSONA PARTICIPANTE FIRMA DEL PADRE/MADRE/TUTOR o REPRESENTANTE
LEGAL del participante cuando proceda.

Nombre y Apellidos

Lugar y Fecha

________________________ , __ de _____ de 202_.

(Es necesario facilitar copia de esta información a la persona participante)

(*) Datos a cubrir por la Administración