SUB DIRECCIÓN DE LOGÍSTICA

ANEXO N° 3
DECLARACION JURADA DE COTIZACIÓN - SERVICIOS

FECHA: 03/02/2022

DATOS DEL PROVEEDOR DATOS DEL CONTACTO

RAZON
SOCIAL
MORON MAMANI, SHEYLA ESTHER NOMBRE MORON MAMANI, SHEYLA ESTHER

RUC 10759279633 CARGO Monitor del proceso CEPRUNSA II FASE 2022

DIRECCION Jirón Lampa 504 Alto Libertad, Cerro Colorado MOVIL 918826740
TELEFONO (S) 918826740
EMAIL smoron@unsa.edu.pe
VIGENCIA DE
LA OFERTA ///
(DIAS)

OFERTA
DESCRIPCIÓN DEL SERVICIO
OFERTA TÉCNICA OFERTA ECONÓMICA
Nº
Plazo del Cumple RTM y OBSERVACIONES
DENOMINACIÓN UM Servicio (días condiciones (Indicar de forma PRECIO TOTAL S/
calendarios) (SI / NO) detallada)

Horario de 11:30 am a
1 Primer pago por labores de monitoreo y otros realizados del 27 de diciembre de 2021 al 22 Servicio 30 días SI S/. 500.00
3:55pm hrs.
de enero de 2022, para el proceso CEPRUNSA 2022 II FASE

Declaro bajo juramento que la información que proporciono tiene carácter de declaración Jurada al amparo del principio de Veracidad señalado en el Art. IV, numeral 1.7 del Título preliminar y lo dispuesto en el Art. 42 de
la Ley de procedimiento Administrativo General – Ley N° 27444, Así mismo, declaro tener conocimiento que, si lo Declarado es falso, estoy sujeto a los alcances de las disposiciones Administrativas, Penales y Civiles
que correspondan.

Firma y Sello

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ANEXO N° 4
DECLARACION JURADA
(PARA CONTRATACIONES MENORES O IGUALES A OCHO (8) UIT)

Yo, MORÓN MAMANI, SHEYLA ESTHER

identificado con DNI N° 75927963 , Representante Legal de

con RUC N° 10759279633

Declaro bajo juramento que:

1. A la fecha, no tengo impedimento para contratar con el Estado, conforme a las disposiciones
establecidas en el artículo 11 de la Ley de Contrataciones del Estado, según se detalla:
• El Titular, los Consejeros, Directores, funcionarios y servidores de la Universidad Nacional de
San Agustín de Arequipa, hasta doce (12) meses después de haber dejado el cargo.
• El cónyuge, conviviente o las parientes hasta el cuarto grado de consanguinidad y segundo
de afinidad, del Titular, los Consejeros, Directores, funcionarios y servidores de la
Universidad, hasta doce (12) meses después de haber dejado el cargo.
• Las personas naturales y jurídicas que se encuentren sancionadas administrativamente con
inhabilitación temporal o permanente en el ejercicio de sus derechos para contratar con el
Estado.
2. Conozco, acepto y me someto a los procedimientos del presente proceso de compra menor o
igual a ocho (8) UIT.
3. Soy responsable de la veracidad de los documentos e información que presento para efectos de
sustentar mi cotización
4. Me comprometo a mantener las consideraciones ofrecidas en mi cotización durante el presente
proceso de compra directa de menor cuantía y suscribir el contrato de corresponder o la
formalización con la orden de compra o servicios según corresponda, en caso de resultar elegido
para tal efecto.
5. Me comprometo a entregar los bienes y/o brindar servicios, según sea el caso de acuerdo a lo
indicado en mi cotización, la misma que cumple con las especificaciones técnicas y/o términos de
referencia y condiciones determinadas por la UNSA.
6. Conozco las sanciones contenidas en la Ley Nº 27444 – Ley del Procedimiento Administrativo
General.

Arequipa, 03 de febrero del 2022

Firma y Sello del Representante Legal

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ANEXO N° 5
CARTA DE AUTORIZACION PAGO EN CUENTA CCI
Señor
JEFE DE LA SUB DIRECCION DE FINANZAS
UNIVERSIDAD NACIONAL DE SAN AGUSTÍN
Presente. -

Asunto : Autorización de abono en cuenta CCI

Por medio de la presente, comunico a usted que la entidad bancaria, número de cuenta y el
respectivo Código de Cuenta Interbancaria (CCI) de la empresa que represento, es la siguiente:

Empresa: MORÓN MAMANI SHEYLA ESTHER

RUC: 10759279633
Entidad Bancaria: Banco de Crédito del Perú (BCP)
Número de Cuenta: 215-02782838-0-43
Código: ---
CCI: 002-21510278283804328

Dejo constancia que el número de cuenta bancaria que se comunica ESTÁ ASOCIADO al RUC
consignado, tal como ha sido abierta en el sistema bancario nacional.

Asimismo, dejo constancia que la Factura, Recibo de Honorarios, Boleta de Venta y/o comprobante
de pago a ser emitida por mi representada, una vez cumplida o atendida la correspondiente Orden de
Compra y/o Orden de Servicio con las prestaciones de bienes y/o servicios materia del contrato
pertinente, quedará cancelada para todos sus efectos mediante la sola acreditación del abono en la
entidad bancaria a que se refiere el primer párrafo de la presente.

Atentamente,

Arequipa, 03 de febrero del 2022

Firma del Proveedor o de su Representante Legal