Republica de CÓDIGO AP-GF-RG-171

Colombia VERSIÓN 2
FECHA DE
CERTIFICADO DE INFORMACIÓN APROBACIÓN
28/10/2022
TRIBUTARIA INDEPENDIENTES
Gobernación de PÁGINA 1 de 1

Santander
PARA EFECTOS DE LOS REQUISITOS DE ÍNDOLE TRIBUTARIA CONTEMPLADOS EN LA
NORMATIVIDAD VIGENTE QUE DEBO ACREDITAR ANTE LA ENTIDAD; ME PERMITO MANIFESTARLE
BAJO LA GRAVEDAD DEL JURAMENTO QUE:

1. Yo, BAFFIN KELLYN STYVEN MCQUEING RUIZ RAMIREZ, identificado(a) con Cédula de Ciudadanía No.
1.100.889.357 dando cumplimiento a lo establecido por el artículo 383 del Estatuto Tributario, como persona actualmente
residente en Colombia en la ejecución del Contrato de Prestación de Servicios No. CO1.PCCNTR.4397606 de fecha 16 de
enero de 2023 certifico que SI NO ( X) He contratado o vinculado dos (2) o más trabajadores asociados a la
actividad, por un periodo igual o superior a noventa (90) días continuos o discontinuos.

2. Para la aplicación de la Retención en la Fuente, me permito Certificar que soy declarante del impuesto sobre la renta y
complementarios. SI NO

3. Solicito que me sea aplicada una tarifa de retención en la Fuente, superior a la establecida, así: %

4. De acuerdo con lo establecido en el artículo 387 del Estatuto Tributario, para efectos de disminución en la Retención en la
fuente estoy anexando certificado de:
Intereses de Vivienda ó Leasing habitacional
Medicina prepagada ó Póliza de salud
Cuentas AFC

Expedido por: _______________________________________________________________________________

5. Para efectos de lo previsto en el parágrafo 2 del artículo 387 del Estatuto Tributario, modificado por la Ley 1607 de 2012,
tengo personas dependientes: SI NO

6. Pago de Seguridad Social, Recuerde que, las normas que regulan la retención en la fuente en materia tributaria y
deducción de dichos aportes no han sido objeto de modificación, por lo tanto, si requiere bajar la base de retención en la
fuente, las planillas deberán corresponder al periodo cobrado.
PERIODO DE COTIZACIÓN INGRESO BASE DE FECHA DE PAGO DÍA / MES /
No. DE PLANILLA MES / AÑO COTIZACIÓN
VALOR PAGADO
AÑO
836496131- 01/2023
2.200.000 $340300 23/01/20233
8365403014 08/02/2023

8365403050 02/2023 2.200.000 $680-600 08/02/2023

NOTA: LA SIGUIENTE PREGUNTA SÓLO DEBE SER DILIGENCIADA POR CIUDADANOS EXTRANJEROS:
7. Soy extranjero residente en Colombia SI NO
X

8. RETENCIÓN EN LA FUENTES POR INDUSTRIA Y COMERCIO, MUNICIPIO DONDE SE EJECUTARON LAS

ACTIVIDADES (ICA): Relacione a continuación el o los Municipios donde se ejecutaron las actividades contractuales y el
valor, sí le aplica el Impuesto de Industria y Comercio según la normatividad de cada municipio; para aquellos contratos que
tienen ejecución en más de un municipio debe distribuir el valor de acuerdo a los porcentajes, a la normatividad y a las tarifas
vigentes.

TENGO
MUNICIPIO ACTIVIDAD TARIFA VALOR
ESTABLECIMEINTO
RIONEGRO Verificación de formatos y comedores N/A N/A N/A
PLAYON Verificación de formatos y comedores N/A N/A N/A
LEBRIJA Verificación de formatos y comedores N/A N/A N/A
LOS SANTOS Verificación de formatos y comedores N/A N/A N/A
RIONEGRO BAJO Verificación de formatos y comedores N/A N/A N/A

9. SOY RESPONSABLE DEL RÉGIMEN SIMPLE DE TRIBUTACIÓN: SI NO (X)

Certifico que la información y los documentos soportes que presento del pago de aportes obligatorios al sistema de
seguridad social en salud, pensión, ARL y voluntarios AFC, medicina prepagada, intereses de vivienda o costo financiero de
Leasing habitacional , deducción de dependientes, cumplen con los requisitos de monto y periodicidad establecidos en las
normas vigentes y los ingresos corresponden al Contrato suscrito con la GOBERNACIÓN DE SANTANDER y que éstos no
han sido ni serán presentados a otra entidad.

Se firma para tramite de pago, a los 15 días del mes de febrero de 2023.

Firma del Contratista

Nombre: BAFFIN KELLYN STYVEN MCQUEING RUIZ RAMIREZ
C.C. No. 1100889357
Correo electrónico: baffinkellyn@gmail.com
Teléfono de contacto: 3142019870