FORMATO PARA VISITA DE SOP-FOR-269

PREINSTALACION PARA Vigente desde

DISPOSITIVOS MEDICOS 10/02/2015
FASIL O CONECTEX

Fecha:
1. DATOS DEL CLIENTE
Razón Social: Ciudad:
Dirección: Teléfono:
Nombre Contacto: Cargo:
Ejecutiva de Cuenta:
2. DATOS DEL DISPOSITIVO MEDICO
Marca: Modelo: Versión:

A. Condiciones de Espacio:

1. Ubicación
Observe si es de mesón o es de piso, si es de mesón que no se encuentren
centrifugas, y que el mesón no vibre. (Neveras o Fuentes de Ruido).
2. Espacio
Lleve las dimensiones del Analizador y Periféricos

Alto cm
Ancho cm
Profundo cm

Recuerde que se requiere de un espacio adicional de 20 cm. con respecto a la

pared para una adecuada ventilación de los analizadores y periféricos.

Cumple condiciones de espacio? Si ____ No: ____

B. Condiciones Ambientales

Temperatura Ambiente del laboratorio. ________ oC

C. Condiciones Eléctricas y de Comunicación

1. Voltajes:
110V 220V
FASE – NEUTRO FASE1 – FASE2
NEUTRO – TIERRA FASE1 - TIERRA

2. Monitoreo red eléctrica:

2a. Se han presentado problemas eléctricos?

Si No
Cuales:

2b. Concepto sobre red eléctrica: Aceptable: Si _____ No _____

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Se anexa reporte generado por el dispositivo de registro de voltaje utilizado

3. Periféricos y Accesorios Requeridos

• UPS SI NO
• Acondicionador SI NO
• Estabilizador SI NO
• Transformador SI NO
• Extensión SI NO Longitud mts

D. Condiciones Hidráulicas

• Desionizador SI NO
• Manguera Agua SI NO Longitud mts
• Llaves SI NO Cantidad
• Desagüe SI NO
• Frasco Desechos SI NO
• Manguera Desech SI NO Longitud mts

OBRAS CIVILES

Tipo de Adecuación Responsable Fecha Compromiso

NOTA: Las condiciones de espacio, ambientales y eléctricas deberán mantenerse

durante el tiempo que el dispositivo médico o periféricos permanezcan en el cliente,
cualquier modificación que altere o dañe los componentes del mismo serán
responsabilidad del Cliente.

Autorizamos a Velez-Lab para la realización de las Obras Civiles a su cargo y nos

comprometemos a hacer las Obras Civiles de las cuales somos responsables.
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COMUNICACIONES:

Encargado del área de sistemas: _________________________________________

Número Teléfono (Ext), Celular: ________________________________________

Servidor SI NO COMENTARIOS
Conexión a red disponible
Ip fija publica
Ip fija privada
Salida a Internet
UPS disponible

Estación de trabajo por RED PUERTOS SERIE INTERNET Distancia

sección del laboratorio DISPONIBLES analizador
en mts.
HEMATOLOGIA SI NO 1 2 NO SI NO
QUIMICA SI NO 1 2 NO SI NO
ORINAS SI NO 1 2 NO SI NO
SI NO 1 2 NO SI NO
SI NO 1 2 NO SI NO

_________________________ ____________________________
Velez Lab Cliente
Nombre: __________________ Nombre: ____________________
Cargo: ____________________ Cargo: ______________________