FORMATO REPORTE DE ACCIDENTE-

INCIDENTE DE TRABAJO

Informe N_________________________
Fecha de Investigación ______________
Accidente_________________________
Incidente_________________________

1. INFORMACION DEL TRABAJADOR ACCIDENTAD

NOMBRE Y APELLIDO _____________________________________________________
SEXO M __ F __ EDAD _____ AÑOS.
OCUPACION HABITUAL_________________________TIEMPO EN EL OFICIO __________
ANTIGÜEDAD EN EL CARGO ______________ANTIGUEDAD EN LA EMPRESA__________
HORARIO DE TRABAJO_____________________________________________________
JEFE INMEDIATO__________________________________________________________

2. INFORME SOBRE EL ACCIDENTE

2.1. FECHA DEL ACCIDENTE O INCIDENTE:
HORA:_________DIA:______MES:_______AÑO______DIA DE LA SEMANA:__________
2.2. ESTABA REALIZANDO SU ACTIVIDAD HABITUAL? SI __ NO __
2.3.SITIO DONDE OCURRIO EL ACCIDENTE_______________________________________
2.4.NUMERO DE HORAS TRABAJADAS AL MOMENTO DEL ACCIDENTE ________________
3. COMO OCCURRIO EL ACCIDENTE? (DESCRIPCION DETALLADA Y
PRECISA DE LO SUCEDIDO)
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4. DATOS COMPLEMENTARIOS

4.1 LESION SUFRIDA POR EL TRABAJADOR: ______________________________________

4.2 PARTES DEL CUERPO AFECTADAS: __________________________________________
4.3 CON QUE SE LESIONO EL TRABAJADOR?: ____________________________________
4.4 TAREA-OPERACIÓN QUE REALIZABA EL
TRABAJADOR:______________________________________________________________
4.5 PERSONAS QUE PRECENSIARON EL ACCIDENTE O
INCIDENTE:________________________________________________________________
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FIRMA DEL JEFE INMEDIATO
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FIRMA DEL SUPERVISOR DE SEGURIDAD FIRAMA DE TESTIGO

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