DECLARACIÓN JURADA DE ESTADO DE

SALUD

YO, NERY FLORES RENGIFO, DE NACIONALIDAD PERUANA, IDENTIFICADO CON

DOCUMENTO DE IDENTIDAD N° 42979591, CON DOMICILIO REAL CALLE
HONDURAS MZ. C LT. 1 CARIBE 2 DISTRITO DE SAN MARTIN DE PORRES,
PROVINCIA Y DEPARTAMENTO DE LIMA., EN PLENO CONOCIMIENTO DE MIS
DERECHOS CONSTITUCIONALES Y EN CONCORDANCIA CON LO PREVISTO EN LA
LEY DE PROCEDIMIENTOS ADMINISTRATIVOS LEY N° 27444.

DECLARO BAJO JURAMENTO Y EN HONRA DE LA VERDAD

QUE, ACTUALMENTE ME ENCUENTRO EN UN ESTADO DE SALUD DELICADO

MOTIVO POR EL CUAL, A LA PÉRDIDA DE NUESTRO BEBE, CON EL SR. CESAR
AUGUSTO PEREZ VILLACREZ; ES QUE ME SOMETERÉ A QUE ME RETIREN EL
ÚTERO, MOTIVO POR EL CUAL SE REQUIERE DE CIERTOS GASTOS ADICIONALES
PARA MI PRONTA RECUPERACIÓN.

EN CASO DE FALSEDAD DECLARO HABER INCURRIDO EN EL DELITO CONTRA LA

FE PÚBLICA, FALSIFICACIÓN DE DOCUMENTOS ESTABLECIDO EN EL ART. 427
DEL CÓDIGO PENAL, EN CONCORDANCIA CON EL ART. IV INCISO 1.7) “PRINCIPIO
DE LA PRESUNCIÓN DE VERACIDAD DEL TÍTULO PRELIMINAR DE LA LEY DE
PROCEDIMIENTO ADMINISTRATIVO GENERAL, LEY N° 27444.

LIMA, 21 DE JULIO DEL 2022.

NERY FLORES RENGIFO

DNI. N° 42979591