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  • Forma Art Firmas

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    Mibeth Rondon
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    Este documento lista los equipos de protección requeridos para una actividad y los trabajadores informados de los riesgos asociados con la tarea. Requiere cascos, calzado y guantes de seguridad, así como protección respiratoria, facial, auditiva y otros equipos para soldadura y químicos. Los trabajadores firmaron para confirmar que fueron informados de los riesgos y medidas preventivas.

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    EMPRESA CONTRATISTA: CAMPIONI PRO, S.A.

    FECHA:__________________________
    ESTABLECIMIENTO:
    ACTIVIDAD:
    SUPERVISOR EJECUTANTE: __________________________________________________ FIRMA: _________________________

    Los siguientes equipos de proteccion son requeridos durante la ejecucion de la actividad descrita en
    este Analisis de Riesgo
    Casco Guantes Anti-corte:
    Calzado de Seguridad: Guantes para Quimicos:
    Guantes de Tela: Careta para Soldador:
    Pantalla Facial: Peto para Soldador:
    Proteccion Respiratoria (Mascarilla): Botas para Quimicos:
    Mascara con Filtros para Gases: Arnes de Seguridad:
    Lentes: Eslinga:
    Delantal (Neopreno o Cuero Curado): Proteccion Auditiva:

    Los siguientes trabajadores han sido informados a traves del presente Analisis de Riesgo de los riesgos
    involucrados en esta tarea, asi como las medidas para prevenirlos.
    NOMBRE Y APELLIDO CEDULA DE IDENTIDAD FIRMA FECHA

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