SOLICITUD DE ADHESIÓN

Trabajador Independiente
Fecha Solicitud

DATOS PERSONALES EMPLEADOR

Nombre R.U.T. -
Ap. Paterno Ap. Materno

Domicilio Nº Depto
Referencias Ciudad Comuna
(villa/población/block/otros)
Región Teléfono fijo + 56 Celular + 56 9

Código Postal Fecha (Fecha Inicio Actividades SII)

E-mail

DESCRIPCIÓN DE LAS ACTIVIDADES REMUNERADAS, PROFESIÓN U OFICIO QUE DESARROLLA

Actividad Dirección Días de la semana que Horario de Lugar de trabajo Indicar la dependencia
económica lugar de Trabajo se realiza la actividad trabajo al día coincide con el domicilio específica en que
particular (SI/NO) desempeña sus labores

Descripción de Actividad Económica según SII

En el evento que realice diversas labores, deberá consignar como actividad principal aquella en que se destina diariamente más
horas de trabajo, indicación de su lugar de trabajo, o del área en que se desarrolla sus actividades principales, y si su lugar de
trabajo coincide con su domicilio particular, el trabajador deberá señalar las dependencias específicas en que desempeña sus
labores: su horario, y los días de la semana en que desarrolla la actividad.
ORGANISMO ANTERIOR (Marcar con una cruz)

Mutual de Seguridad ISL (INP) IST Sin afiliación anterior

USO EXCLUSIVO ACHS

Descripción de la Actividad principal según SII que desarrolla el
trabajador independiente (En caso de tener más de una actividad como independiente)
Cód. Actividad Económica (En caso de tener más de una actividad como Fecha ingreso
independiente, consignar el código de la actividad principal) ACHS

Tasa cotización genérica o Tasa cotización total

por riesgo presunto DS Nº110
Tasa cotización básica Tasa cotización adicional vigente

Tasa cotización extraordinaria Tasa cotización total vigente

DOCUMENTACIÓN NECESARIA PARA ADHESIÓN:
Copia del registro de inicio de actividades como persona natural del SII.
Copia de la cédula de identidad.
Carta de renuncia a la Mutualidad a la que se encontraba adscrito (con fecha de recepción timbrada). Sólo si aplica.
Certificado afiliación AFP (Solo si aplica).
Certificado de afiliación Salud (Solo si aplica).

DECLARACIÓN
Declaro tener conocimiento de las siguientes obligaciones:
A) Comunicar a la Asociación Chilena de Seguridad, dentro de la semana siguiente a su concurrencia, cualquier modificación de
datos y/o antecedentes señalados.
B) Efectuar la declaración y pagos de las cotizaciones previsionales en las planillas correspondientes.

DECLARACIÓN RENTA
Renta mensual declarada
Régimen de Renta Gravada por Ley impuesto a la renta (Artículo 42 N°2) Sí No
(Marcar con una cruz)

NOTA: La Declaración de Rentas no debe se inferior a la renta mínima legal ni mayor a esta.

COTIZACIÓN PREVISIONAL (Sólo si aplica)

Nombre de Institución Previsional a la cual se encuentra afiliado (AFP)

Cotiza previsión de salud Sí No Nombre de la institución en la cual cotiza

régimen de salud común (Isapre)

TRABAJO DEPENDIENTE (Sólo si aplica)

Nombre de la Empresa R.U.T. -

CIIU de la empresa Dirección de la Empresa

Horario que presta servicio a Organización que pertenece

esta empresa a la empresa
Descripción de Actividad Económica según SII

DATOS TRABAJADOR INDEPENDIENTE

Nombre y apellidos R.U.T. -
de quien firma la solicitud
Firma Fecha Firma
(usar lápiz azul)
 DATOS CAPTADOR
Nombre y apellidos ALEXIA LAZO ARAOS R.U.T. 1 2 9 0 0 4 8 9 - 4

Firma Fecha Presentación

(usar lápiz azul)

DESCRIPCIÓN DE ACTIVIDADES

NOTA: ESTE DOCUMENTO SÓLO ES VÁLIDO SI SE ENCUENTRA COMPLETO EN SU TOTALIDAD

LAS MUTUALIDADES DE EMPLEADORES SON FISCALIZADAS POR LA SUPERINTENDENCIA DE SEGURIDAD SOCIAL
(WWW.SUSESO.CL)