CODIGO: FO-CN-01 VERSION: 2

CREACION DE PROVEEDORES Y TERCEROS

F.A: 09/08/21 Pag. 1 de 2

ACTUALIZACION: ( () ) CREACION: ( ( ) ) FECHA: DD - MM - AAAA

INFORMACION GENERAL

PERSONA NATURAL ( ) PERSONA JURIDICA ( )

TIPO ID CC: ( ) CE: ( ) PAS: ( ) NIT: ( ) NUMERO

NOMBRE / RAZON SOCIAL

DIRECCION

CIUDAD DPTO PAIS

TELEFONO EXT. CELULAR

E-MAIL PAGINA WEB

INFORMACION REPRESENTANTE LEGAL

NOMBRES Y APELLIDOS

CC: ( ) CE: ( ) PAS: ( ) NUMERO LUGAR Y FECHA DE EXPEDICION

DIRECCION RESIDENCIA CIUDAD / DPTO

TELEFONO CELULAR CORREO ELECTRONICO

Para informacion sobre Representacion Legal Suplente, Favor anexe relacion con la misma información.

COMPOSICION ACCIONARIA
Socios o Accionistas que tengan directa o indirectamente participación igual o superior al 5% del capital social (en caso de requerir más espacio debe anexar la relación).

Persona Expuesta
% Politicamente (PEP) Cargo Desempeñado PEP
Tipo ID* Número Identificación Nombre Completo o Razón Social
Participación (Ultimos 2 Años)
SI No

* NIT – C.C. – C.E. – PAS.

INFORMACION TRIBUTARIA

REGIMEN: SIMPLE: ( ) NO RESPONSABLE: ( ) RESPONSABLE: ( )

GRAN CONTRIBUYENTE: SI ( ) NO ( ) RESOLUCION

AUTORRETENEDOR SI ( ) NO ( ) RESOLUCION

ACTIVIDAD ECONOMICA:

RECAUDADOR DIRECTO DE CUOTA DE FOMENTO: SI ( ) NO ( )

INFORMACION DE CONTACTO

Cargo Nombre Teléfono E-mail

CARTERA

DESPACHOS

CONTABILIDAD

DATOS BANCARIOS

Autorizo a la empresa INDUNILO S.A.S a realizar el depósito correspondiente a los pagos por bienes y servicios prestados a las siguiente Cuenta:

Número de Cuenta: Entidad Bancaria:

Tipo de cuenta: Corriente ( ) Ahorros ( )

 CODIGO: FO-CN-01 VERSION: 2
CREACION DE PROVEEDORES Y TERCEROS
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INFORMACION FINANCIERA

TOTAL ACTIVOS TOTAL PASIVOS TOTAL PATRIMONIO

INGRESOS OTROS INGRESOS EGRESOS

CONCEPTO OTROS INGRESOS FECHA CORTE

CONDICIONES COMERCIALES

PLAZO DE PAGO (EN DIAS) CUPO APROBADO $

MEDIOS O FORMAS DE PAGO: TRANSFERENCIA ( ) CHEQUE ( ) OTRO ( ) CUAL:

PRODUCTOS BAJO NEGOCIACION: (Especifique los productos y/o servicios contratados a usted por INDUNILO SAS)

DECLARACION DE ORIGEN Y DESTINO DE FONDOS

Yo, identificado con el documento de identidad expedido en el lugar y fecha establecidos en este documento, obrando en mi propio nombre y/o representación de
_______________________________________________________ de manera voluntaria, declaro bajo la gravedad de juramento sujeto a las sanciones establecidas en el Código Penal
Colombiano: 1. Que mis recursos o los recursos de quien(es) represento provienen de actividades lícitas, por tanto, ellos no provienen o son fruto de actividades ilícitas contempladas en el
Código Penal Colombiano o en cualquier norma que lo modifique, adicione, sustituya o complemente, y que no se actúa a nombre de terceros con los cuales no exista una relación directa y
demostrable. 2. Que los recursos con los cuales se ejecutan o llevan a cabo los contratos o negocios jurídicos con INDUNILO S.A.S., no provienen directa o indirectamente de ninguna
actividad ilícita. 3. Que el suscrito y/o a quien(es) represento, cumple con la totalidad de la normatividad colombiana, incluidas normas referentes a: lavado de activos, terrorismo, narcotráfico,
y en general, cualquier delito conexo a los detallados en la normatividad colombiana. 4. Que ni yo, ni a quienes represento (persona natural o jurídica, accionistas, asociados, socios,
representantes legales y/o miembros de Junta Directiva), hemos sido condenados en procesos penales por el delito de narcotráfico, lavado de activos o delitos de terrorismo, y/o similares o
conexos. 5. Que ni yo, ni a quienes represento (persona natural o jurídica, accionistas, asociados, socios, representantes legales y/o miembros de Junta Directiva), estamos vinculados o
reportados en alguna lista vinculante u obligatoria para Colombia, o en la lista OFAC o cualquier otra lista restrictiva. 6. Que en la ejecución del contrato o negocios jurídicos que se realizan con
INDUNILO S.A.S., no se tendrán vínculos de ningún tipo con terceros que realicen operaciones o cuyos recursos provengan de actividades ilícitas. 7. Que los bienes y/o recursos recibidos o
que se reciban producto de la ejecución del contrato o negocios jurídicos que se realizan con INDUNILO S.A.S., no serán destinados a ninguna actividad ilícita contemplada en el Código Penal
Colombiano o cualquier otra norma que lo modifique, adicione, sustituya o complemente. 8. Que toda la documentación e información aportada para la celebración y ejecución de los negocios
jurídicos con INDUNILO S.A.S. es veraz y exacta, y me obligo a entregar la totalidad de los soportes necesarios para el cumplimiento de la normativa relacionada con prevención y control del
lavado de activos y financiación del terrorismo. 9. Autorizo a INDUNILO S.A.S para acelerar el cobro de cualquier obligación pendiente y para dar por terminado unilateralmente cualquier
contrato, negocio o relación que tenga con INDUNILO S.A.S, en el caso de infracción de cualquiera de los numerales contenidos en este documento, eximiendo a INDUNILO S.A.S de toda
responsabilidad que se derive por información errónea, falta o inexacta que yo hubiere proporcionado en este documento o de la violación del mismo.

TRATAMIENTO DE DATOS PERSONALES

En nombre propio y/o en representación de la empresa _____________________________________________________ declaro que estoy suministrando información cierta, fidedigna y
actualizada, que corresponde a la realidad, y que en cumplimiento de la Ley 1581 de 2012 de Protección de Datos Personales, y sus decretos reglamentarios, autorizo a INDUNILO SAS, a sus
representantes o terceros con los que tengan acuerdos vigentes para el efecto, a recopilar, almacenar, archivar, usar la información personal, comercial y crediticia que entrego por medio de
este formato y de los documentos que anexo para: a) Atención de requerimientos de autoridades; b) Registro de proveedores en la base de datos interna de JMC; c) Verificación en
diferentes fuentes públicas y privadas con el fin de comprobar la experiencia como proveedor o contratista, y en general todo lo relativo al cumplimiento de mis obligaciones pecuniarias y
contractuales; d) Envío de correspondencia, correos electrónicos o contacto telefónico como actividad propia de la ejecución y/o cumplimiento de la relación contractual; e) Envío de
correspondencia, correos electrónicos o contacto telefónico en desarrollo de actividades promocionales y de mercadeo; f)Transferencia y transmisión de datos a terceros aliados en
actividades relacionadas con su objeto social o en función de un encargo del tratamiento de datos; g) Compartirla con sociedades del mismo grupo empresarial ubicadas dentro y fuera del
país.
DOCUMENTOS REQUERIDOS

REGISTRO UNICO TRIBUTARIO (RUT) ACTUALIZADO

CERTIFICADO DE EXISTENCIA Y REPRESENTACION LEGAL NO MAYOR A 3 MESES
ULTIMOS ESTADOS FINANCIEROS
ULTIMA DECLARACION DE RENTA
FOTOCOPIA DOCUMENTO DE IDENTIFICACION REPRESENTANTE LEGAL
REFERENCIA BANCARIA NO MAYOR A 3 MESES
ULTIMO RECIBO DE PAGO CUOTA DE FOMENTO GANADERO Y LECHERO (EN CASO DE SER RECAUDADOR)

FIRMA Y SELLO REPRESENTANTE LEGAL

Nombre

# Identificación Huella

ESPACIO RESERVADO PARA INDUNILO S.A.S.

Observaciones

Nombre quien realiza la verificación Firma Fecha