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Universidad Internacional de La Rioja
Facultad de Ciencias de la Salud
Grado en Psicología
El deber de impulsar la perspectiva de

géneros y diversidades en la clínica y la
investigación en TOC
Trabajo fin de estudio presentado por: Romina Natalia Vitale
Línea de investigación: Revisión teórica / ensayo
Director/a: María Pilar Berzosa Grande
Fecha:
Romina N. Vitale
El deber de impulsar la perspectiva de géneros y diversidades en la clínica y la investigación en TOC
Agradecimientos
Este trabajo ha sido posible gracias a la motivación y el compromiso que
constantemente me inspiran las singularidades disidentes en la expresión de sus resistencias.
Quiero agradecer especialmente la orientación, guía y supervisión de la Dra. María Pilar
Berzosa Grande durante todo el proceso de construcción de este TFG: ha sido muy
importante y valioso su acompañamiento. Gracias a la Universidad Internacional de La Rioja
(UNIR) por estos significativos años de formación, a la Fundación Aiglé por recibirme tan
cálidamente como rotante, paciente, alumna y activista a lo largo de los años, a la
maravillosa comunidad TOCada compuesta de personas que padecen de Trastorno Obsesivo-
Compulsivo (TOC), sus familiares, profesionales especialistas y activistas que continúan día
tras día trabajando sin pausa para visibilizar este trastorno tan incapacitante y combatir el
estigma y el cuerdismo estructural. Gracias a mi familia, en toda su pluralidad interespecie,
por el amor y la incondicionalidad; a Patricio, mi compañero, por alojarme en toda mi
complejidad y contribuir a facilitar las calmas y los espacios necesarios para que pudiera
poner mi atención sostenida en la producción de este trabajo, y a esta maravillosa y
compleja profesión que me ha convocado una y otra vez —incluso a pesar de mí— a lo largo
de la vida y que hoy se me revela como una poderosa herramienta de justicia social. Gracias
a quienes están sacudiendo con rigor científico la cis-hétero normatividad estructural y
estructurante de gran parte de los discursos académicos hegemónicos, mientras escriben con
vocación crítica las nuevas páginas de las guías teóricas que orientarán nuetro desempeño
clínico hacia una práctica profundamente inclusiva, hospitalaria y respetuosa de la diferencia
radical. Por último, quiero agradecer a quienes en el ejercicio de la profesión están
cuestionando sus propios privilegios y sesgos, y han decidido emprender el apasionante
camino de edificar una Psicología comprometida con la construcción de un mundo más justo.
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Romina N. Vitale
Resumen
A partir de una revisión teórica exhaustiva queda en evidencia la falta de perspectiva de
géneros y diversidades en la investigación y el diseño de los dispositivos terapéuticos
vigentes para el tratamiento del Trastorno Obsesivo-Compulsivo (TOC). A excepción de
algunos trabajos destacables, los estudios sobre la incidencia del género en el TOC sólo
expresan diferencias binarias, desestimando las experiencias de personas no binarias, trans,
y otras disidencias. Más evidente aún es la nula atención dirigida a los efectos de la violencia
patriarcal en el desarrollo del guion sintomático de mujeres y diversidades sexuales con TOC.
Este trabajo enfatiza la urgencia de rediseñar los enfoques teóricos e itinerarios clínicos a fin
de ofrecer terapéuticas profundamente inclusivas, para lo cual compila y propone
coordenadas estratégicas y llamadas a la acción orientadas a romper alianza con las
narrativas cis-hétero normativas y patologizantes que dominan los discursos y las prácticas
en salud.
Palabras clave: trastorno obsesivo-compulsivo; perspectiva de género; modelo integrativo;

trauma
Abstract
After a thorough literature review, evidence reveals the lack of gender perspective in
Obsessive-Compulsive Disorders (OCD) current research and treatment design. With the
exception of some remarkable publications, the majority of the studies addressing gender
influence in OCD, hinge around the gender binary paradigm, disregarding the experiences of
non-binary, gender diverse individuals. Even more evident is the null attention paid to the
effects of patriarchal violences in the particularities of the symptomatic scripts in women
and gender diverse individuals with OCD. This Degree Final Project emphasizes the urgency
of redesigning current theoretical frameworks and clinical itineraries in order to offer
gender-affirming and deeply inclusive treatments. To that effect, it complies and proposes
strategic coordinates and calls to action to break alliances with the hetero-cis-normative and
pathologizing narratives that dominate health care practices and discourses.
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Romina N. Vitale
Keywords: obsessive-compulsive disorder; gender perspective; integrated model; trauma
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Romina N. Vitale
Índice de contenidos
1. Introducción............................................................................................................................9
1.1.Objetivos........................................................................................................................13
1.2.Marco teórico................................................................................................................14
1. Justificación..........................................................................................................................14
2. Trastorno obsesivo compulsivo............................................................................................15
2.1.Definición y características del trastorno obsesivo compulsivo....................................15
1.1.Etiopatogénesis, heterogeneidad fenotípica y pronóstico............................................19
2.1.1.Etiopatogénesis......................................................................................................19
2.1.2.Heterogeneidad fenotípica....................................................................................22
2.2.Abordaje integrativo para el tratamiento de TOC.........................................................23
1.1.TOC y diferencias de género..........................................................................................27
1. La importancia de introducir la perspectiva de géneros y diversidades en las

investigaciones y la terapéutica para TOC............................................................................29
1. Estrés de minorías y TOC......................................................................................................33
1.1.Modelo de estrés de minorías.......................................................................................33
3. Trauma y TOC.......................................................................................................................35
1.2.La exposición al trauma, estresores distales y estresores proximales en la salud mental

de las minorías sexuales con TOC................................................................................38
4. La violencia patriarcal como factor precipitante y modulador del TOC en feminidades.....41
5. Consideraciones prospectivas..............................................................................................43
1.3.La perspectiva de géneros y diversidades como compromiso ético en la práctica y la

investigación en TOC....................................................................................................43
1.4.Repensar el abordaje Integrativo Cognitivo como ventana de oportunidad para la

sistematización de una clínica inclusiva......................................................................46
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Romina N. Vitale
6. Conclusión............................................................................................................................47
Referencias bibliográficas.........................................................................................................50
6
Romina N. Vitale
Índice de figuras
Figura 1: Características de las obsesiones y las compulsiones en el TOC...............................16
Figura 2. Los seis dominios de creencias en el TOC.................................................................17
Figura 3. Gráfico sobre TOC y Trastornos Relacionados tal como aparecen en el DSM- 5......19
Figura 4: Modelo integrativo de los factores genéticos, ambientales y neurobiológicos en la

expresión del TOC.....................................................................................................................21
Figura 5: Vectores centrales de la Terapia Cognitivo-Conductual Integrativa.........................24
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Romina N. Vitale
Índice de tablas
Tabla 1. Información demográfica: Cross National Sites..........................................................10
Tabla 2: Cambios introducidos por la Terapia Cognitivo-Conductual Basada en Procesos: TCC-

BP 26
Tabla 3. Modelo de procesamiento amplio utilizado en la TCC integrativa............................26
Tabla 4: Consecuencias de la patologización de personas trans y no binarias en el ámbito de

la salud mental..........................................................................................................................30
Tabla 5: Demandas del activismo internacional por la despatologización trans.....................31
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Romina N. Vitale
1. Introducción
El trastorno obsesivo-compulsivo (TOC) es un trastorno heterogéneo caracterizado
por la presencia de obsesiones y compulsiones, con una prevalencia aproximada de entre el
1 y el 3 % de la población y que puede llegar a ser altamente incapacitante (Mathes,
Morabito & Schmidt, 2019). No resulta sencillo hallar en la bibliografía datos estadísticos
sistematizados acerca de la epidemiología global del TOC o de las diferencias
fenomenológicas entre poblaciones geográfica, cultural y socio-demográficamente diversas,
más allá de algunos estudios circunscriptos a locaciones específicas. Un estudio denominado
The Cross National Collaborative Study llevado a cabo por Weissman et al. (1994) a lo largo
de cuatro continentes encontró enorme consistencia en la prevalencia global. Se trató de un
estudio basado en siete encuestas epidemiológicas, que incluyó entre sus hallazgos, como
indica la Tabla 1, buena consistencia en la edad de inicio en mujeres (al rededor de mediados
y finales de la segunda década de vida) y similitudes en la prevalencia, detectando un 2%
aproximado de personas con TOC en Estados Unidos, Canadá y Puerto Rico, con cifras
similares en Europa y Nueva Zelanda, mientras que en Corea la prevalencia fue del 1,9% y en
Taiwan del 0,7%. El número total de personas con TOC en el mundo fue de por lo menos 50
millones, convirtiendo a este trastorno en un problema de envergadura mundial. En todas
las locaciones, las personas con TOC mostraron más propensión a presentar depresión
mayor o trastornos de ansiedad como condiciones comórbidas. Esta misma investigación
indica poca o nula influencia de factores culturales o económicos en la prevalencia del TOC,
que presenta cifras similares tanto en el norte como en el sur global. Diversos estudios
realizados a personas con TOC en Estados Unidos, Inglaterra, Japón, Dinamarca e Israel,
concluyen que el contenido de las intrusiones es relativamente similar. En concreto, lo que
se mantiene constante son los temas centrales aunque puede variar el contenido específico
en función de variables culturales (Sasson et al. 1997).
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Romina N. Vitale
Tabla 1. Información demográfica: Cross National Sites
Locación Edad media de inicio Proporción Mujer/hombre

Estados Unidos 26 1.6
Canadá 22 1.3
Puerto Rico 36 1.2
Alemania 31 0.8
Taiwán 35 1.8
Corea 30 1.2
Nueva Zelanda 27 3.8
Fuente: Weissman et al., 1994. Citado en Sasson et al., 1997.
En relativa concordancia con lo anterior, estudios posteriores destacan la influencia

del contexto cultural en la edad de inicio (Fontanelle et al., 2004, como se citó en Nicolini et
al., 2017), en la medida en que, por ejemplo, ciertas características tales como el
pensamiento mágico aparecen como más prevalentes en individuos con TOC de inicio
temprano. Sin embargo, y en contraste con la relativa homogeneización que la falta de
atención a la incidencia de los factores culturales e idiosincrásicos en la fenomenología y
epidemiología del TOC ha producido, y citando las conclusiones de un número de estudios,
investigaciones más recientes (Nicolini, et al., 2017) concluyen que el tipo de obsesiones
parece —efectivamente— variar en función del contexto cultural.
En lo que concierne a las diferencias de género, un estudio reciente basado en una
búsqueda electrónica en PsycINFO y PubMed, cuyo objetivo era estimar la prevalencia
mundial del TOC, explorar la pregunta acerca de si las mujeres están en mayor riesgo que los
hombres, e identificar otros posibles moderadores de la prevalencia que contribuyeran a
explicar la variabilidad obtenida en estudios epidemiológicos comunitarios (Fawcett, Power y
Fawcett, 2020), concluyó que las mujeres están a un riesgo 1.6 veces mayor que los varones
de experimentar TOC, con un índice de prevalencia de 1.5% y 1.0% respectivamente. No
parecen existir en la bibliografía estimaciones de prevalencia global en función del género,
que no posean sesgos asociados a una consideración binaria del género. Esto deja sin
representación a la vasta población conformada por individuos sexo-género diversos.
10
Romina N. Vitale
Futuras investigaciones serán necesarias para corregir este sesgo y obtener resultados más
representativos.
Si bien históricamente se ha propugnado un papel accesorio a los factores de riesgo
psicosociales en la etiopatogenia del TOC (Frías Ibáñez, et al., 2013), investigaciones
recientes (Pinciotti y Orcutt, 2021d; Pinciotti et al., 2021e; Meyer et al., 2008; Meyer et al.,
2015; Meyer, 2019) ponen en evidencia la importancia de reforzar la atención sobre las
particularidades de los efectos de la exposición al trauma, el estrés de las minorías y otras
variables ambientales y socioculturales (como las violencias patriarcales sistémicas,
microagresiones, acoso callejero, sexismo estructural, asimetrías culturales de género,
estigma y auto-estigma, etc.) en las manifestaciones sintomáticas, el contenido y temas
predominantes de las intrusiones autógenas y reactivas (Lee & Kwon, 2003), el tratamiento y
el pronóstico general de mujeres, minorías sexuales y personas no binarias diagnosticadas
con TOC.
Un estudio reciente demostró que las mujeres con TOC eran más propensas que los
varones a presentar comorbilidades crónicas (72.6% vs 56.9%; p < 0.05), así como a
presentar el doble de poli-comorbilidades. Así mismo, las mujeres evaluadas mostraron un
inicio de síntomas significativamente más tardío (63.7% vs 44.8%; p < 0.005) y un comienzo
de su primer tratamiento también más tardío que sus contrapartes varones (30.98 ± 13.1
years vs 27.81 ± 11.3; p < 0.005) (Benatti et al., 2020). Las conclusiones de este estudio
remarcan la importancia clínica de evaluar con especial detalle las comorbilidades que
pudieran estar presentes en casos de mujeres con TOC. El inicio tardío de síntomas podría
dar cuenta de la presencia de mayores factores ambientales culturalmente modulados en la
etiología del TOC en mujeres, y la mayor poli-comorbilidad podría significar cuadros más
complejos, con etiopatogenias multívocas, que requieran terapéuticas también multi-
estratégicas e integrativas.
A partir de una revisión teórica exhaustiva queda en evidencia la falta de perspectiva
de géneros y diversidades sexo-genéricas en la orientación de las investigaciones acerca de
la etiopatogénesis y mantenimiento de la sintomatología obsesivo-compulsiva y en el diseño
de los dispositivos terapéuticos vigentes para el tratamiento de este trastorno. A excepción
de algunos trabajos remarcables, en particular aquellos conducidos por Pinciotti et al.
(2021a, 2021b, 2021d), los escasos estudios encontrados sobre la incidencia del género en el
TOC sólo expresan diferencias binarias, dejando por fuera las experiencias de personas no
11
Romina N. Vitale
binarias, trans, y otras disidencias sexuales. Más evidente aún es la nula atención dirigida a
los efectos que las violencias patriarcales puede tener en el desarrollo del guion sintomático
de mujeres y diversidades sexo-género con TOC.
Como señala Fausto-Sterling (2006), las verdades sobre la sexualidad humana
construidas por la intelectualidad y por la ciencia forman parte, en realidad, de los debates
políticos, sociales y morales sobre nuestras culturas y economías. Es decir: el sistema sexo-
género, tal y como lo describen y circunscriben los discursos bio-médicos imperantes, e
incluso la misma noción de cuerpo, no constituyen una verdad material inapelable, sino que
se han configurado históricamente como ficciones esencialistas, que operan para distribuir
identidades y funciones, dejando por fuera una multiplicidad incontable de experiencias y
subjetividades. Este aparato de exclusión opera en varios niveles en el ámbito de la salud
mental, entramándose —además— con otras opresiones. En lo relativo a la clínica e
investigación en TOC, estos dos niveles pueden describirse del siguiente modo:
• Violencia patriarcal estructural como agente predisponente, precipitante y modulador
sintomático del TOC en feminidades y diversidades sexuales, y como causa de su
presentación particularmente compleja.
• Sistema de sexo-género binario y cis-normado como aparato de invisibilización,
borramiento e invalidación de la experiencia sintomática de personas trans, no-binarias y
sexo-género diversas con TOC.
Es preciso que las ciencias de la salud destinen esfuerzos a problematizar, deconstruir
y repensar los marcos teóricos y dispositivos clínicos con perspectiva de géneros y
diversidades, con el objetivo de apartarse de estas violencias y sistemas de exclusión para
construir una comunidad científica inclusiva, profundamente hospitalaria, con menores
sesgos y mayor eficacia de intervención.
1.1.Objetivos
El objetivo general de este trabajo es poner en evidencia la falta de perspectiva de
géneros y diversidades sexuales en la orientación de las investigaciones sobre trastorno
obsesivo-compulsivo (TOC), tanto en lo relativo a su etiopatogénesis, como a su
fenomenología y terapéutica.
Además aspira a colaborar en la identificación y relevamiento de las particularidades
de los efectos del trauma, el estrés de minorías y otras variables ambientales y psicosociales
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Romina N. Vitale
(como las violencias patriarcales, microagresiones, sexismo, asimetrías culturales de género,

estigma y auto-estigma, etc.) en las manifestaciones sintomáticas, el contenido y temas
predominantes de las intrusiones, la adherencia al tratamiento y el pronóstico general de
mujeres, minorías sexuales y personas no binarias diagnosticadas con TOC.
Por otra parte y en términos prospectivos, este trabajo sugiere y argumenta que la
Psicoterapia Cognitivo Conductual Integrativa (TCC Integrativa) cuenta con el potencial
suficiente para reingeniar sus herramientas clínicas y ajustar sus elaboraciones teóricas
erigiéndose como un paradigma valioso al servicio de la mejora sustancial en la eficacia del
tratamiento de personas de las comunidades sexo-género diversas con TOC. En este sentido
pretende demostrar la importancia de conducir las estrategias terapéuticas desde la
perspectiva de la TCC Integrativa a la atención particularizada de las demandas de minorías
sexuales con TOC afectadas por el trauma y otros factores socio-ambientales, especialmente
aquellos que emergen como consecuencia del cis-hétero-sexismo estructural
Adicionalmente, se subraya la urgencia de exhortar a instituciones, colegios
profesionales, universidades y cualquier otro entorno de formación y/o atención, público y/o
privado, a dirigir esfuerzos para reducir los sesgos de género y la transnegatividad en
proveedores de salud mental, y para promover la adquisición de competencias culturales
que permitan ofrecer y garantizar dispositivos de tratamientos equitativos y afirmativos a las
comunidades diversas. A tal efecto, será recomendable contar con currículas que se
vertebren en torno a premisas de justicia social en las distintas etapas de formación, y con
programas de entrenamiento supervisados tanto en la esfera educativa como en el ámbito
clínico.
Así mismo, este trabajo aspira a cuestionar y desarticular las lógicas y dinámicas de
patologización, discriminación, exclusión y criminalización de las identidades trans, no
binarias y disidencias sexo-género en los diversos ámbitos dedicados a la salud mental. En
esa dirección, pretende contribuir a fomentar una práctica clínica en psicología basada en
justicia social y derechos humanos que incluya la revisión crítica y sistemática de categorías
diagnósticas y dispositivos clínicos, que responda y contribuya a la creación de modelos de
salud integrados y que incluya perspectivas de interseccionalidad en sus diseños
terapéuticos personalizados, adoptando marcos de despatologización tanto en las prácticas
como en la investigación.
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Romina N. Vitale
Por último, se enfatiza la relevancia de impulsar desde el sector académico la

elaboración de estudios y trabajos teóricos que orienten las variables de interés en torno a la
evaluación de los efectos que las opresiones sexistas sistémicas tienen sobre la presentación
del TOC en mujeres y diversidades, de modo tal de reducir los sesgos de género en la
investigación y refinar la particularizaron de los tratamientos en favor de mejorar su eficacia.
1.2.Marco teórico
Los bancos de datos utilizados para la revisión teórica presentada en este trabajo son
los siguientes: PsycINFO, PubMed, Elsevier, APA PsycNet, SpringerLink, ScienceDirect, Google
Scholar, Unir Biblioteca, The Lancet, PsychiatryOnline, American Psychological Association,
CambridgeCore, PubMed, Psychiatrist.Com, SciELO, OhioLINK, Wiley Online Library, Frontiers
in Psychiatry, Bentham Science, Nature Reviews Neuroscience, ResearchGate, Dialnet, Taylor
& Francis Group, World Health Organization.
2. Justificación
Este trabajo pretende demostrar la importancia de proveer a los equipos
profesionales de entrenamiento sistemático en cuestiones de género y diversidades para la
eliminación de posibles sesgos de género y sesgos transfóbicos en la práctica clínica y la
investigación, y de orientar las estrategias terapéuticas en el tratamiento del trastorno
obsesivo-compulsivo (TOC) desde una reversión con perspectiva de géneros y diversidades
de los tratamientos vigentes basados en evidencia científica. A tales fines, resultan de
particular interés algunas características del enfoque de la Psicoterapia Cognitiva Integrativa,
por su potencial para promover la atención particularizada de las demandas de mujeres y
minorías sexuales afectadas por el trauma y otros factores socioambientales, especialmente
aquellos que emergen como consecuencia del cis-hétero-sexismo estructural.
Así mismo, se destaca la urgencia de reconfigurar los marcos y contenidos teóricos en
la investigación del TOC, con el propósito de promover la despatologización (e inclusión) de
las identidades no-binarias y la atención a la incidencia de factores ambientales asociados al
impacto de las violencias cis-hétero-patriarcales en las experiencias de mujeres y
diversidades sexo-genéricas con TOC. Del mismo modo, se subraya la importancia de
avanzar en la incorporación progresiva y actualizada de lenguaje y ambientes inclusivos, y el
14
Romina N. Vitale
desarrollo de prácticas clínicas género-afirmantes tanto en el diseño de los dispositivos y

protocolos terapéuticos como en la interacción con pacientes o consultantes.
3. Trastorno obsesivo compulsivo

3.1.Definición y características del trastorno obsesivo compulsivo
El TOC es una condición crónica y severa que en el pasado fue contemplada por la
Organización Mundial para la Salud (OMS) como la décima causa de discapacidad (entre
todas las condiciones de salud existentes) en la era industrial. Los síntomas fundamentales
son pensamientos, imágenes, dudas, miedos o impulsos no deseados e intrusivos,
aparentemente incontrolables y que provocan gran ansiedad (obsesiones) y rituales
observables y/o mentales (compulsiones) que se realizan con la intención de neutralizar la
ansiedad emergente de los pensamientos intrusivos (Jacoby, et al., 2014). Se han
identificado cuatro dimensiones sintomáticas frecuentes: (1) preocupaciones acerca de
contaminación; (2) obsesiones relacionadas con la responsabilidad de daño; (3)
pensamientos intolerables; (4) simetría, completitud y la necesidad de que la experiencia se
perciba just right (Abramowitz, et al., 2010 como se citaron en Mathes, Morabito & Schmidt,
2019). Las obsesiones tienen cuatro características distintivas (Figura 1):
• Son pensamientos, impulsos o imágenes de carácter repetitivo, recurrente y persistente
que se experimentan como intrusivos y provocan enorme ansiedad.
• Se pueden diferenciar bien de las preocupaciones cotidianas acerca de cuestiones

inherentes a la vida real.
• La persona con TOC intenta ignorar, suprimir o neutralizar estos pensamientos intrusivos
a través de otras acciones y/o pensamientos.
• De igual manera reconoce, con mayor o menor dificultad, que estos pensamientos
intrusivos son un producto de su mente y que no son reales.
En cuanto a las compulsiones, se trata de:
• Comportamientos repetitivos (i.e. lavar, ordenar, chequear) o actos mentales (tales

como contar repetitivamente, pensar “buenos pensamientos” para deshacer o sustituir a
los “malos pensamientos”, etc.) que las personas con TOC sienten la urgencia de realizar
15
Romina N. Vitale
para combatir de algún modo los pensamientos intrusivos o en concordancia con reglas
rígidas.
• La función de las compulsiones es la de intentar prevenir o reducir el malestar, o evitar

que ocurran eventos temidos. Sin embargo, estos pensamientos o acciones son
desproporcionados o no están conectados de manera realista con aquello que se
pretende prevenir o evitar (Abramowitz, Taylor & McKay, 2009).
Figura 1: Características de las obsesiones y las compulsiones en el TOC
Fuente: Figura de elaboración propia
Algunos abordajes cognitivos identificaron una serie de creencias que condicionan la

interpretación que las personas con TOC hacen de los pensamientos intrusivos. Se ha
evidenciado la importancia de contenidos cognitivos tales como ciertas creencias y
evaluaciones, así como procesos cognitivos específicos en la etiología y mantenimiento del
TOC. Para medir estos contenidos y procesos se han desarrollado diversas escalas. El Grupo
de Trabajo de Cogniciones Obsesivo-Compulsivas desarrolló una serie de medidas
estandarizadas, determinando 6 dominios de creencias importantes en el TOC: (1)
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Romina N. Vitale
responsabilidad excesiva; (2) sobre-importancia de los pensamientos: (3) preocupación

excesiva sobre la importancia de controlar los pensamientos (4) sobreestimación del peligro;
(5) intolerancia a la incertidumbre; (6) perfeccionismo. (Obsessive Compulsive Cognitions
Working Group, 1997).
Figura 2. Los seis dominios de creencias en el TOC
Fuente: Obsessive Compulsive Cognitions Working Group, 1997
Uno de los cambios más significativos del Diagnostic and Statistical Manual of Mental
Disorders (5th ed.; DSM-5; American Psychiatric Association, 2013) respecto a la anterior
edición, es que el en DSM-5 se extrajo al Trastorno Obsesivo-Compulsivo (TOC) de los
Trastornos de Ansiedad y se creó un grupo nuevo de trastornos (compatibles con un
espectro obsesivo) agrupados bajo el epígrafe “TOC y trastornos relacionados”. Como
muestra la Figura 3, Dentro de este espectro se encuentran recogidos: (1) TOC; (2) Trastorno
dismórfico corporal (TDC) (previamente incluido dentro de Trastornos Somatomorfos); (3)
tricotilomanía (incluida en anteriores versiones en los trastornos por control en los
impulsos): (4) trastorno por excoriación o dermatilomanía (se trata de un trastorno nuevo);
(5) trastorno por acumulación (otro nuevo trastorno); (5) trastorno obsesivo compulsivo y
trastornos relacionados inducidos por sustancias/ medicamentos; (6) trastorno obsesivo
compulsivo y trastornos relacionados inducidos por otra enfermedad médica; (7) otros TOC y
trastornos relacionados especificados: (8) otros TOC y trastornos relacionados no
especificados. La decisión de incorporar este nuevo capítulo agrupando a estos trastornos
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Romina N. Vitale
responde a una serie de factores vinculados con similitudes en comorbilidad, respuesta al

tratamiento, neurobiología y la implicación de circuitos cerebrales similares (Pons, 2014). El
DSM-5 también indica dos especificadores. El primero está vinculado al grado de conciencia
respecto de las creencias disfuncionales que subyacen al TOC y se puede dividir entre: buen
grado de conciencia, bajo grado de conciencia y nula conciencia sobre las creencias e ideas
delirantes. Este último grupo está compuesto por el 4% de las personas afectadas. Un grado
de conciencia muy bajo o nulo es indicador de peor pronóstico. Es importante destacar que
el grado de conciencia puede fluctuar a lo largo del curso del trastorno. El otro especificador
remite a la presencia o ausencia de tics. Un 30% de las personas con TOC experimenta
también un trastorno de tics en la vida, y suele ser más frecuente en varones con inicio
temprano del TOC.
Figura 3. Gráfico sobre TOC y Trastornos Relacionados tal como aparecen en el DSM- 5.
Fuente: American Psychological Association, 2013
3.2.Etiopatogénesis, heterogeneidad fenotípica y pronóstico
3.2.1.Etiopatogénesis
Los modelos biológicos del TOC sugieren la presencia de anomalías en la trayectoria

de la serotonina, específicamente la disrupción en el sistema serotoninérgico y la existencia
de circuitos disfuncionales en el área órbito-estrial y el cortex dorsolateral prefrontal. Sin
embargo, este modelo no logra explicar la gran heterogeneidad del TOC, pudiéndose
especular con la necesidad de múltiples modelos biológicos ajustados a distintas
18
Romina N. Vitale
manifestaciones fenomenológicas del trastorno. El modelo cognitivo-comportamental que,

por su parte, enfatiza la existencia de creencias disfuncionales en los individuos afectados,
conlleva cierto soporte empírico pero tampoco explica completamente el trastorno. Se
enfoca en la especificidad de los pensamientos intrusivos, en las creencias y en los
comportamientos de las personas afectadas enfatizando las experiencias de aprendizaje.
Ambos modelos propiciaron tratamientos empíricos que se administran por separado o
combinados (Abramowitz, Taylor, & McKay, 2009).
En referencia a la patofisiología se debe considerar tanto la neurofisiología y la
neuroquímica, como la neuroanatomía de este trastorno (ver Figura 4). En relación a las
primeras dos, se ha asociado al TOC con una disrupción en el sistema serotoninérgico
cerebral. De todos modos, la desregulación de la serotonina se observa en muchos otros
trastornos psicológicos aunque no es claro si el tipo de disfunción es la misma para todos
estos cuadros. El TOC, en particular, estaría asociado con una hipersensibilidad de los
receptores postsinápticos de serotonina. Adicionalmente, tanto el sistema del glutamato
como el sistema dopamínico estarían alterados, pero en relación a este último los estudios
para identificar qué genes específicos están implicados aún no son concluyentes. En cuanto a
la neuroanatomía, dos características específicas del TOC —duda excesiva y acciones
repetitivas—podrían sugerir el compromiso de ciertas áreas específicas del cerebro.
Concretamente el área frontal órbito-estrial (que incluye los núcleos caudados) y el cortex
prefrontal dorsolateral estarían implicados en la inhibición de respuestas y en la verificación,
organización y planificación de las acciones. También se han hallado anomalías en la
sustancia blanca en regiones frontales de personas con TOC, lo cual coincide con las
hipótesis de desregulación en esta y otras áreas del cerebro (Abramowitz, Taylor & McKay,
2009).
Las investigaciones sugieren que el TOC incluiría un importante componente
genético. Estudios de agregación familiar han demostrado que se trata de una condición
multifactorial familiar, y que esta familiaridad se debe en parte a factores genéticos. El TOC
involucraría factores de riesgo tanto poligenéticos como ambientales. De igual modo,
estudios en mellizos y en familias proveen evidencia de la importancia de factores genéticos
en la expresión del TOC. Diversos hallazgos también indican la presencia de factores
etiológicos compartidos entre TOC y tics, y entre TOC y otros trastornos de ansiedad, y
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Romina N. Vitale
muestran consistencia con la hipótesis de que podría haber diferentes factores de riesgos
asociados a diferentes subtipos (Pauls, 2010).
Figura 4: Modelo integrativo de los factores genéticos, ambientales y neurobiológicos en la

expresión del TOC
Fuente: Pauls et al., 2014.
Los eventos traumáticos (ET) ocupan un lugar de importancia en la etiopatogenia del

TOC. Se estima que la prevalencia de los ET en la génesis del TOC es de entre el 6% y el 25%.
En el ámbito nosológico, una de las principales líneas de investigación ha sido el estudio de
pacientes con comorbilidad TOC-TEPT (Trastorno por Estrés Postraumático) tras un evento
traumático. La presencia de ET en individuos con TOC configura una variable psicosocial
relevante en el ámbito etiopatogénico, nosológico e interventivo. En contraste con el TOC
más neuropsiquiátrico (sin presencia identificada de ET), las características particulares de
estos síntomas obsesivo-compulsivos postraumáticos sugieren la adopción de una
perspectiva más idiosincrásica a la hora de plantear la formulación clínica y el plan
terapéutico para estos pacientes (Frías Ibáñez, et al., 2013). Mientras que el TEPT está más
frecuentemente asociado con exposición a eventos traumáticos, cierta literatura emergente
sugiere que el TOC podría ser otra reacción común al trauma (Cromer, Schmidt, & Murphy,
2007; de Silva & Marks, 1999; Pitman, 1993; Sasson et al., 2005; Selvi et al., 2012 como se
citaron en Pinciotti et al., 2021e).
20
Romina N. Vitale
3.2.2.Heterogeneidad fenotípica
Las obsesiones y compulsiones pueden cubrir todo el rango posible de pensamientos
y conductas humanas y son, al mismo tiempo, singulares a cada individuo. Las
preocupaciones de contaminación y los consecuentes rituales de lavado son ejemplos muy
populares de obsesiones y compulsiones respectivamente, pero la expresión clínica puede
ser muy amplia y diversa (Pauls, et al., 2014.). Es decir, el temor de contaminación puede ser
conceptualizado como una dimensión sintomática, mientras que su expresión fenotípica
varía según un numero de variables circunscriptas a la experiencia de cada persona afectada.
Numerosos estudios se han ocupado de investigar y perfeccionar la caracterización de la
heterogeneidad clínica del TOC. La mayor parte de ellos se ha valido de la Yale-Brown-
Obsessive Compulsive Scale (Y-BOCS) que evalúa la severidad clínica del trastorno a través
de puntuar las siguientes variables: el tiempo diario ocupado por las obsesiones y
compulsiones, el grado de interferencia que estas obsesiones y compulsiones tienen con la
vida diaria, el malestar subjetivo ocasionado, la resistencia interna a las obsesiones y
compulsiones, y el nivel de control que la persona tiene sobre dichas obsesiones y
compulsiones. El Y-BOCS también incluye una lista de síntomas compuesta de más de 70
obsesiones y compulsiones (categorizadas según tipos sintomáticos tales como lavar,
acumular, chequear y temor a la contaminación) y además cuenta con medidas cuantitativas
para insight, evitación, indecisividad, responsabilidad “patológica”, duda y “lentitud”
obsesiva.
En suma, el TOC es un trastorno multidimensional y heterogéneo, en el que están
implicados cuatro o cinco clusters sintomáticos. La comprensión de su multidimensionalidad
puede cooperar en la tarea de elucidar la patofisiología y etiología subyacentes, ya que cada
uno de estos clusters podría implicar circuitos neurales diferentes y revelar orígenes
etiológicos y genéticos distintivos (Pauls, et al., 2014).
3.3.Abordaje integrativo para el tratamiento de TOC

Los tratamientos de primera elección para el Trastorno Obsesivo Compulsivo (TOC),
apoyados fundamentalmente en dispositivos basados en evidencia (como Terapia Cognitivo
Conductual, farmacoterapia, psicoterapia cognitiva, Exposición y Prevención de la Respuesta
(EPR) por habituación o por aprendizaje inhibitorio) han mostrado un éxito relativo.
21
Romina N. Vitale
A pesar de que la terapia comportamental (TCC) constituye el tratamiento de

elección para el TOC, los resultados de una revisión sistemática que compiló 123 estudios
que reunían 5627 participantes en condiciones de tratamiento con TCC o control,
concluyeron que alrededor de la mitad de los participantes no experimentan remisión luego
de la administración del tratamiento (Leeuweric, Cavanagh y Strauss, 2019).
Un reciente estudio (Haley, 2020) cuantificó los porcentajes de abandono del

tratamiento con EPR en una muestra de 284 adultos que asistían a un programa de
hospitalización parcial para TOC y otros trastornos de ansiedad. Cuarenta y tres participantes
(el 15.1%) abandonaron el tratamiento antes de completar la séptima sesión y noventa y seis
(33.8%) abandonaron antes de completar la décimo segunda sesión. Los predictores del
abandono prematuro deberán ser estudiados en futuros trabajos. Estos resultados dan
cuenta de las limitaciones del tratamiento gold standard y de la necesidad de explorar otros
dispositivos y de reconfigurar los parámetros de abordaje de este trastorno.
Partiendo de un modelo amplio de procesamiento de la información de la actividad
mental basado en la teoría de los sistemas dinámicos, el enfoque integrativo propone un
abordaje multicausal y multi-estratégico del trastorno obsesivo-compulsivo, integrando el
modelo cognitivo comportamental (incluyendo terapias de primera, segunda y tercera
generación), el modelo psicodinámico, la terapia humanístico-existencial y la
neuropsicología, todo esto en un marco sistémico. Por su versatilidad y la multiplicidad de
técnicas que la integran, la Terapia Cognitivo Conductual Integrativa, tal y como ha sido
desarrollada por el Dr. Héctor Fernández-Álvarez (2017), podría ofrecer una oportunidad
valiosa para la inclusión de la perspectiva de género y diversidades en la investigación y el
tratamiento del TOC.
Algunos hallazgos en el campo de los abordajes integrativos, tales como la obtención

de resultados meta-analíticos favorables sobre estudios empíricos basados en el modelo
psicodinámico (Johansson, Frederick, y Andersson, 2013, como se citó en Fernández-Álvarez
y Fernández-Álvarez, 2017), han fortalecido el interés por trazar zonas de encuentro entre
diferentes modelos para dar lugar a programas eclécticos de intervención. Por otra parte, la
emergencia de los abordajes transdiagnósticos (que identifican procesos psicológicos básicos
que configuran funciones activas subyacentes a trastornos mentales heterogéneos) permitió
un deslizamiento del foco terapéutico, desde las intervenciones centradas en la especificidad
22
Romina N. Vitale
de los trastornos hacia la consideración protagónica de fenómenos psicopatológicos

transversales (Fernández-Álvarez y Fernández-Álvarez). Los principios fundamentales de la
integración incluyen, como se ha indicado, el sostenimiento de este enfoque en un modelo
de procesamiento de información conectivo amplio. Por otra parte, el paradigma integrativo
se ocupa de la evaluación de procesos disfuncionales y de la elaboración de diseños
terapéuticos apoyados en el examen conjunto de la conducta y la experiencia, considerando
a la personalidad y sus disfunciones como eje articulador del diagnóstico y la terapéutica.
Como gráfica la Figura 5, los vectores centrales de este modelo están representados por los
cuerpos teórico-clínicos más importantes de la psicoterapia.
Figura 5: Vectores centrales de la Terapia Cognitivo-Conductual Integrativa
Sistémico Psicodinámico
Humanista Comportamental: incluye

TCC. Eje articulador
Fuente: Fernández Álvarez, 2017.
Así mismo, la Terapia Cognitivo-Conductual Integrativa supone la confluencia del

conductismo (sostenido en manejos de contingencia de refuerzos), la psicología cognitiva
(cuyo acento está puesto en la reestructuración de contenidos) y el contextualismo
funcional (con énfasis en los mecanismos de aceptación y el trabajo orientado a promover la
atención plena). Es decir: involucra elementos centrales de las tres generaciones de Terapia
Cognitiva Conductual (TCC). La Terapia Cognitivo-Conductual Integrativa (TCCI) comienza a
consolidarse con la emergencia de la TCC Basada en Procesos (Hayes y Hoffman, 2018) y la
TCC Integrativa propuesta por Wenzel (2017). La TCC basada en procesos incluye un enfoque
transdiagnóstico y personalizado cuya meta es conectar la técnica terapéutica al proceso y al
paciente individual. Este nuevo paradigma exige una reconceptualización profunda de los
objetivos psicoterapéuticos, que estarían a partir de ahora orientados al abordaje de
procesos moderadores y mediadores de cambio, en lugar de al estudio de categorías y a la
reducción o eliminación sintomática (Fernández-Álvarez, 2021). Como anuncia Fernández-
23
Romina N. Vitale
Álvarez y refleja la Tabla 2: “Estamos en el umbral de abandonar el modelo médico,

nomotético, basado en protocolos estándar para dejar lugar a un modelo psicosocial,
ideográfico, en el que cada intervención esté pensada para abordar procesos y no trastornos
subyacentes y en el que el diseño sea lo más individualizado posible”. Respecto a la TCC
integrativa propuesta por Wenzel, se trata de un paquete de tratamiento personalizado que
incluye estrategias cognitivas, conductuales y basadas en la aceptación, además de un fuerte
énfasis en cultivar y sostener la relación terapéutica. Es decir, la TCCI comprende las tres
generaciones (o tres olas) de TCC más la alianza o relación terapéutica, y se despliega en
diseños personalizados de tratamiento, técnicamente eclécticos y enfocados en el problema.
Esta autora enfatiza la importancia de elaborar diseños terapéuticos que incluyan aquellos
estresores y desafíos descritos por las personas en consulta y que habitualmente no son
incorporados a los diagnósticos de los trastornos mentales, tales como la pobreza y el
racismo. Propone utilizar la estrategia de conceptualización del caso para organizar esta
información de cara a una mejor comprensión del modo en que estas diversas fuerzas
influyen en las respuestas y reacciones emocionales, cognitivas y comportamentales, y la
forma en que estas reacciones también impactan en la relación del individuo con su propia
salud y el ambiente. Un abordaje sostenido en el proceso individual y conectado con las
funciones moduladoras de las variables contextuales parece de gran pertinencia para la
atención de personas con TOC cuya presentación clínica pueda estar afectada por estresores
de minorías y violencias sistémicas.
Tabla 2: Cambios introducidos por la Terapia Cognitivo-Conductual Basada en Procesos: TCC-

BP
Previo a la TCC-BP TCC-BP

Modelo médico Modelo psicosocial
Modelo nomotético Modelo ideográfico
Trastornos Procesos
Protocolo estándar Diseño individualizado
Fuente: Hoffman y Hayes, 2018. Citados en Fernández Álvarez, 2021
Según Fernández Álvarez para que la TCCI se configure como disciplina

paradigmática, deben cumplirse tres principios fundamentales:
24
Romina N. Vitale
1. Que el análisis de los fenómenos relativos a las condiciones clínicas tenga en cuenta el
análisis de diversos vectores de procesamiento de la información de la actividad mental
(Tabla 3).
2. La articulación correcta entre conducta y experiencia de forma dialéctica y articulada,
entendiendo que ambos niveles se determinan recíprocamente.
3. Tener en cuenta la importancia del papel de la personalidad como eje articulador de
todos los procesos clínicos. La personalidad, para este enfoque, moldea y modula cada
una de las condiciones clínicas.
4.
Tabla 3. Modelo de procesamiento amplio utilizado en la TCC integrativa.
TCC-Basada en Procesos Modelo de procesamiento de la información de la

actividad mental amplio
Análisis del procesamiento Formal / lógico
Análisis de la información Encarnada

Análisis de la información Situada
Análisis de la información Extendida
Análisis de la información Dinámica
Fuente: Fernandez Álvarez, 2021.
Como se puede apreciar, las características fundacionales de la TCCI contienen

variables útiles y pertinentes para el abordaje y la atención de personas con TOC sexo-
género diversas, por cuanto: se orienta a procesos y no a categorías diagnosticas
contribuyendo a la despatologización de la experiencia sexo-género no-normativa; diseña
dispositivos personalizados, contribuyendo a la deshomogeinización de la experiencia; toma
en cuenta variables contextuales facilitando la inclusión de los efectos de la violencia
patriarcal y los estresores de minorías en la consideración de factores predisponentes,
precipitantes y de mantenimiento en la conceptualización y presentación clínica de cada
caso; constituye en sí misma un modelo psicosocial e ideográfico capaz de articular los
efectos de las violencias sistémicas con la experiencia subjetiva, situada, encarnada y
atravesada por las particularidades de la personalidad y la historia de cada individuo.
25
Romina N. Vitale
3.4.TOC y diferencias de género
Las diferencias de género en la etipatogénesis, fenomenología y trayectoria de los

tratamientos de TOC deben ser consideradas de forma multidimensional.
Como ya se comentó, las mujeres están a un riesgo 1.6 veces mayor que los varones
de experimentar TOC (Fawcett, Power y Fawcett, 2020), además de mostrar mayor
propensión a exhibir comorbilidades crónicas, presentar el doble de poli-comorbilidades,
experimentar un inicio de síntomas más tardío y un comienzo de su primer tratamiento
también más tardío que sus contrapartes varones (Benatti et al., 2020).
Si consideramos la incidencia del impacto de los eventos traumáticos en la etiología y
fenomenología de un gran número de cuadros clínicos, cabe problematizar la mayor
prevalencia de casos de abuso sexual infantil en mujeres, como un posible modulador de la
etiología traumática en TOC. Estudios recientes demuestran que el abuso sexual infantil
(ASI), tiene efectos mentales a corto y largo plazo. La frecuencia de casos de ASI ocurridos
antes de los 18 años es de entre el 5% y el 75% en mujeres y de entre el3% y el 30% en
varones (Caspi et al., 2008). Si se consideran los potenciales efectos traumáticos del ASI, y se
comparan los valores porcentuales, se puede concluir que existe una mayor probabilidad de
TOC de origen traumático en mujeres que en varones. Sin embargo, estos estudios están
configurados dentro del sistema sexo-género binario, con lo cual evalúan sólo dos
categorías, dejando por fuera la experiencia vasta y múltiple de individuos pertenecientes a
los colectivos sexo-género diversos. Es necesario enfatizar la importancia de que futuras
investigaciones sobre la incidencia del género (debería leerse los géneros) en la salud
mental, reduzcan los sesgos provenientes de la categorización binaria del sexo y el género,
para obtener resultados más precisos y proveer de mejores herramientas al conocimiento y
a la práctica clínica.
26
Romina N. Vitale
4. La importancia de introducir la perspectiva de géneros y

diversidades en las investigaciones y la terapéutica para
TOC
Si bien, como comenta Schwend (2020), la historia de la psicopatologización de las
identidades trans es larga e imbricada, cabe situar una marca significativa en 1975, fecha en
la cual se introdujo la clasificación diagnóstica de la transexualidad como trastorno mental
en la Clasificación Internacional de Enfermedades, novena revisión (Organización Mundial de
la Salud, CIE-9. 1975). Lo mismo ocurrió en 1980 en la tercera edición del DSM (American
Psychiatric Association). Existe una correspondencia directa entre la clasificación diagnóstica
de la transexualidad como trastorno mental y la exposición a dinámicas de patologización,
discriminación y violencia transodiante. Adicionalmente, en las últimas décadas del siglo XX
las leyes de identidad de género aprobadas en varios países incluyeron la exigencia de
requisitos médicos, entre los cuales se cuentan la condición de existencia de un diagnóstico
psiquiátrico, hormonación o cirugía genital. Es decir, sostenidas en políticas correctivas y con
un enfoque intervencionista binario, estas leyes operan más como tecnologías jurídicas de
vigilancia que como procesos legales de inclusión.
En contraposición, en la última década se ha podido constatar la emergencia de
perspectivas teórico-activistas de descriminalización y despatologización sostenidas en
discursos críticos cuyos esfuerzos desbinarizantes y antibiologicistas del género comienzan a
hacerse notar, por ejemplo, en la conceptualización de la perspectiva de despatologización
trans en el ámbito de la salud pública y prácticas clínicas de salud mental. Estas perspectivas
emergentes contribuyen a combatir dinámicas estructurales de patologización sistemática
respecto de la orientación sexual, la diversidad corporal y funcional, las neurodiversidades y
la salud mental, entre otras. Estas dinámicas toman formas institucionales en el ámbito
sanitario, por lo cual es necesario que los equipos profesionales dediquen esfuerzos a
combatir la inercia sistemática de los protocolos existentes de atención (Schwend, 2020).
Combatir la violencia transodiante en el ámbito de la salud mental es una cuestión de
justicia social. Esto se pone de manifiesto al enumerar las consecuencias de dicha
patologización opresiva, tal como se muestra en la Tabla 4.
Tabla 4: Consecuencias de la patologización de personas trans y no binarias en el ámbito de

la salud mental
27
Romina N. Vitale
1 Impacto en la salud física y mental

2 Barreras en el acceso a y el uso de los servicios de salud
3 Procesos de exclusión y asimetría de oportunidades en los ámbitos laboral y educativo
4 Limitación del derecho a la personalidad jurídica

5 Lectura y recepción sesgada de sus demandas de atención
6 Misgendereo, exigencia de elección y ubicación sexo-genérica binaria
7 Borramiento o relativización del efecto de los estresores de minorías en el malestar
emocional subjetivo.
Fuente: Schwend, 2020.
En el mismo trabajo, Schwend también señala que profesionales de la salud pueden

tener un rol fundamental en la prevención y el abordaje de situaciones de discriminación y
violencia transodiante, con miras a sostener la clínica en perspectivas de despatologización y
derechos humanos. Para esto, se deberán tener en cuenta los criterios emergentes de la
sociología del diagnóstico, los enfoques de salud basados en derechos, la protección de los
derechos humanos en salud mental, el impulso y promoción de la cobertura sanitaria
universal, la urgente revisión de clasificaciones diagnósticas, todo esto en un marco que
incluya perspectivas de interseccionalidad, reflexiones sobre principios bioéticos, modelos
de salud integrados y centrados en las personas y enfoques de ética de la investigación,
contribuyendo a la construcción sostenida de una sociedad capaz de respetar, reconocer y
celebrar la diversidad de géneros y sexualidades. Esto además puede alentar y beneficiarse
de procesos legales de reconocimiento de género basados en perspectivas de
despatologización y derechos humanos. Es importante para que esto ocurra, cuestionar y
desarticular las dinámicas aún vigentes de patologización, discriminación e incluso
criminalización de las identidades trans, no binarias y disidencias sexo-genéricas. Sólo por
clarificar, se entiende como personas trans a los individuos con expresiones de género,
identidades de género o conductas diferentes a aquellas generalmente asociadas al sexo
asignado al nacer, y se enfatiza que los significados otorgados al término trans están en
permanente revisión y cambio, en función de la creciente concientización, el conocimiento y
28
Romina N. Vitale
la visibilización de las experiencias de las personas trans (American Psychiatric Association,

2013). En el ámbito de la salud, se deberán adoptar modelos de despatologización en las
prácticas clínicas y la investigación. Como medida fundamental, se propone sustituir el
modelo de evaluación psiquiátrica por el enfoque de decisión informada, en la atención en
salud mental a personas trans y no binarias. Además, es preciso diseñar protocolos de
atención que contribuyan a la descriminalización de los procesos de tránsito por los géneros.
Construir una “ética de la despatologización” debe ser tarea cotidiana de cada profesional
de la salud y podrá valerse para su sistematización, del activismo internacional por la
despatologización trans, que emerge y se difunde desde 2007 y cuyas demandas se leen en
la Tabla 5.
Tabla 5: Demandas del activismo internacional por la despatologización trans
1 Retiro de la clasificación de la transexualidad como trastorno mental

2 Cobertura pública de la atención en salud a personas trans
3 Cambio del modelo de evaluación psiquiátrica al de decisión informada
4 Reconocimiento legal del género sin requisitos médicos
5 La despatologización de la diversidad de géneros en la infancia
6 La protección contra la violencia transodiante
7 La despatologización de las prácticas de investigación
8 Derecho a la cobertura sanitaria sin necesidad de diagnóstico patologizante
Fuente: Schwend, 2020.
Existe un subtipo de TOC en cuyo tratamiento reside un caso emblemático de

reforzamiento del estigma hacia la comunidad LGBTIQ+: se trata del TOC de orientación
sexual. Como comentan Pinciotti et al. en un reciente artículo, el tratamiento del trastorno
obsesivo compulsivo con temática de género o de orientación sexual, históricamente ha
reforzado de forma inadvertida el estigma anti-LGBTIQ+ y contribuido al estrés de minorías
en pacientes, proveedores y en la población general. Las estrategias de tratamiento
históricamente utilizadas se han apoyado en estereotipos y temores asociados a la
29
Romina N. Vitale
comunidad sexo-género diversa, priorizando la reducción sintomática por sobre el daño

social. El presente trabajo adhiere a las recomendaciones de dicho artículo, en el que se
alienta a profesionales y proveedores de salud mental a una clínica basada en justicia, cuya
práctica entrañe la utilización de un lente compasivo, minucioso y equitativo con el que
conceptualizar e implementar los tratamientos de modo tal que todas las personas
impactadas —clientes, profesionales y la sociedad en general— sean tratadas con respeto.
El caso de este subtipo de TOC provee de una oportunidad ejemplar para explicar cómo
podría funcionar un rediseño hacia encuadres psicoterapéuticos basados en justicia.
En este sentido, al trabajar con clientes de la comunidad LGBTIQ+ es importante que
profesionales eliminen exposiciones que contribuyan al estrés de minorías y las reemplacen
por psicoeducación acerca de las identidades y experiencias sexo-género diversas,
exposiciones a estímulos neutros y positivos, incertidumbre y miedos nucleares (2021a).
Las dificultades en el acceso a salud mental que experimentan las personas sexo-
género diversas tienen múltiples consecuencias, por ejemplo, en lo que concierne a las
intervenciones tempranas. En una declaración consensuada que representa tanto los puntos
de vista de un grupo internacional de personas expertas en clínica (en el ámbito de la
psiquiatría, la psicología y las neurociencias que trabajan en países de bajo y medio ingreso),
como los de personas que viven con TOC, se concluye que existe una necesidad global
insatisfecha de servicios de detección temprana para TOC y trastornos asociados que
permita reducir el sufrimiento innecesario asociado con la ausencia de tratamiento. La
declaración reúne evidencia de estudios epidemiológicos, clínicos, de salud, económicos y de
imágenes cerebrales documentando el impacto negativo que tiene el retraso en el inicio de
los tratamientos sobre los resultados clínicos y propone nuevos modelos clínicos por etapas
para TOC que puedan ser usados para facilitar la prevención primaria, secundaria y terciaria
(Fineberg et al., 2019). Estas carencias en los modelos clínicos en materia de detección
temprana afectan a toda la población que convive con este trastorno. A las disparidades en
el acceso a la salud mental sufridas por personas sexo-género diversas con TOC se suma este
aspecto endeble de la arquitectura terapéutica, resultando en mayores retrasos en el arribo
a diagnóstico y tratamiento adecuados.
30
Romina N. Vitale
5. Estrés de minorías y TOC

5.1.Modelo de estrés de minorías
Como sostienen Caitlin M. Pinciotti y Holly K Orcutt (2021d) las minorías sexuales
experimentan un estrés muy específico que se presenta a partir de eventos discriminatorios
externos, microagresiones y eventos traumáticos, así como en la forma de auto-estigma,
homofobia, expectativa de rechazo social, disconfort identitario y ocultamiento. Existen
razones para creer que el apilamiento de estos factores estresores relativos a la identidad
pueda explicar el incremento de la incidencia de psicopatología en esta población. Las
autoras también indican que de entre una variedad de trastornos mentales, el trastorno
obsesivo-compulsivo (T OC) podría ser aún más prevalente que otros en minorías
sexuales. También recalcan que debido a que determinados dominios sintomáticos están
más asociados que otros con sentimientos de vergüenza (interna y externa) y con estigma, y
debido también a que los síntomas obsesivo-compulsivos (SOC) son mantenidos y
exacerbados a través de la sobre-reactividad a los pensamientos intrusivos y su evitación,
sería posible predecir que —paradójicamente— las minorías sexuales experimentarán
presentaciones más estigmatizadas de los SOC.
Pero estos sesgos no se limitan a mujeres cisgénero, es decir a aquellas personas que
se identifican como mujeres y a las que se les asignó el sexo femenino al nacer (Moseson et
al., 2020): las minorías sexuales experimentan estresores específicos que incrementan el
riesgo de padecer trastornos psiquiátricos en general y respecto al TOC en particular esta
población es cuatro veces más proclive a ser diagnosticada y/o tratada por este trastorno
que las feminidades cisgénero y seis veces más que las masculinidades cisgénero (Pinciotti et
al., 2021b). Para poder evaluar el potencial patogénico de estos estresores, es pertinente
apelar al Modelo de Estrés de las Minorías propuesto por Meyer (2015), que provee de un
marco conceptual para abordar las problemáticas asociadas a la salud física y psicológica de
la comunidad sexo y género-divergente.
La teoría del estrés de minorías sostiene que el estigma y el prejuicio dirigidos a las
minorías sexuales y de género son una fuente específica y muy particular de estrés que se
apila sobre el (y se adiciona al) estrés general, de carácter más ubicuo, experimentado por
toda la sociedad. Dada la estrecha relación entre estrés y salud, este modelo ayuda a
comprender las razones por las cuales las minorías sexuales y de género suelen mostrar
31
Romina N. Vitale
peores índices de salud mental y física evidenciando y explicando el modo en que la

homofobia y transfobia sistémica presente en las estructuras sociales impacta en la salud de
la comunidad sexo-género-diversa (Meyer, 2019).
Los estresores de minorías son los prejuicios, discriminación cotidiana, expectativas
de rechazo, estigmatización, etc., que impactan tanto en la salud física, como la salud
mental, el bienestar psicosocial y los comportamientos de riesgo para la salud. Pueden ser
distales, como las experiencias de discriminación cotidianas antes mencionadas,
microagresiones (como misgendereo, uso incorrecto de pronombres) y eventos de vida
estresantes (como violencia de género), o proximales como el ocultamiento debido a la
estigmatización, transfobia internalizada, autopercepción del estigma social y autoestigma
(Meyer et al., 2008; Meyer et al., 2015).
Como señala Meyer, investigaciones en diversas poblaciones han demostrado que la
resiliencia es una respuesta habitual que los individuos demuestran incluso tempranamente
en la infancia frente al estrés y la adversidad. Para contrarrestar la experiencia del estrés de
minorías, las personas pertenecientes a las comunidades LGBT desarrollan respuestas de
afrontamiento que les permiten prosperar a pesar del estrés. Este autor notó que la
resiliencia, al igual que el afrontamiento, está inherentemente relacionada con el estrés de
minorías en el sentido de que se configura en sí misma como un elemento del modelo del
estrés. Comprender y situar la resiliencia como una aliada en la cadena causal que conduce
del estrés a la enfermedad es esencial para la investigación en salud LGBT. Además, según el
mismo autor, existiría una diferencia entre la resiliencia individual y la comunitaria en el
contexto del estrés de minorías. Si bien ambas deberían ser vistas como parte de un
continuo resiliente, es importante reconocer la relevancia particular de la resiliencia
comunitaria en el contexto del estrés de minorías (2015).
Por otra parte, si tomamos en consideración que la frecuencia de casos de abuso
sexual infantil antes de los 18 años presenta un rango de ocurrencia de entre el 5% al 75%
en mujeres y de 3% a 30% en varones y si, además, tenemos en cuenta un estudio que indica
una asociación positiva entre abuso sexual infantil (ASI) con contacto y TOC (Caspi et al.,
2008), será de suma importancia pesquisar el potencial causativo que los eventos
traumáticos (ET) asociados con abuso sexual tienen en la aparición del TOC y —más
específicamente— cómo se manifiesta este potencial en mujeres y diversidades sexo-
genéricas.
32
Romina N. Vitale
6. Trauma y TOC
Como señalan Frías Ibáñez, et al., (2013) estudios retrospectivos indican que la
prevalencia de los eventos traumáticos (ET) en la génesis del TOC es de entre el 6 y el 25%.
Como agente predisponente, los ET comportan cierto riesgo de desarrollar un estilo
cognitivo caracterizado por la evitación experiencial. En este sentido, diversos estudios
señalan que la naturaleza específica de los ET puede condicionar la patoplastia del TOC (un
ejemplo paradigmático son las obsesiones de contaminación en víctimas de abusos sexuales)
sobre lo cual se postuló un constructo llamado “polución mental” que alude concretamente
a sensación de suciedad interna ante la presencia de pensamientos, imágenes, impulsos o
recuerdos egodistónicos (Frías Ibáñez, et al., 2013).
La presencia de ET en pacientes con TOC constituye una variable psicosocial

relevante en el ámbito etiopatogénico, nosológico e interventivo. Como sugieren Murayama
et al., sería de gran utilidad investigar las experiencias que rodean el inicio del TOC,
incluyendo los sucesos vitales estresantes (SVE) y experiencias traumáticas, para una
comprensión más precisa de su patofisiología (2020). Con el objetivo de indagar en esta
dirección, condujeron un estudio en el que investigaron las condiciones de irrupción del
trastorno en 281 pacientes con TOC y compararon las características clínicas entre grupos
con y sin SVE (incluyendo experiencias traumáticas). Los resultados indicaron que el 61% de
los pacientes habían experimentado SVE antes del inicio del TOC y que al rededor del 57%
había tenido experiencias traumáticas durante el último mes previo a la irrupción del
trastorno. Adicionalmente, se encontró que las personas que habían vivenciado SVE
presentaban más síntomas de contaminación en comparación con participantes que no
experimentaron SVE. Por otra parte, quienes habían atravesado experiencias traumáticas,
mostraron una tendencia hacia síntomas de acumulación. Por su parte, Rosso et al. (2012)
condujeron un estudio en el que buscaron comparar las características clínicas del TOC con y
sin SVE previos, y examinar la relación entre tipos específicos de SVE y las dimensiones
sintomáticas del TOC. Se determinaron el número y el tipo de SVE de ocurrencia previa al
inicio del TOC en 329 pacientes, concluyendo que se había presentado al menos un evento
estresante antes de la irrupción del TOC en 200 pacientes (60,8%) y que este hallazgo
estaba, además, significativamente asociado al género femenino, al inicio de tipo abrupto y a
33
Romina N. Vitale
obsesiones somáticas. Ya hace más de dos décadas, Bogetto et al., habían sugerido esta
relación entre trauma, género y TOC, en un estudio que indicaba que las mujeres reportan
eventos estresantes en el año previo al inicio del TOC con más frecuencia que los varones
(1999). En relación al abuso infantil específicamente, Mathews, Kaur y Stain (2008),
condujeron un estudio que examina la relación entre el trauma infantil, aspectos de la
personalidad y síntomas obsesivo-compulsivos en 938 estudiantes. Los resultados indicaron
una asociación independiente entre abuso emocional, abuso físico y altos niveles de
síntomas obsesivo-compulsivos (probable TOC). Reforzando aún más la evidencia que indica
diferencias de género en los efectos de la relación entre trauma y TOC, un metaanálisis
corroboró que existe una asociación entre exposición al trauma en el pasado y mayor
severidad actual de los síntomas obsesivo-compulsivos, con una asociación más fuerte para
mujeres. Cuatro tipos de trauma interpersonal (violencia, abuso emocional, abuso sexual y
abandono) fueron asociados con la severidad de los SOC, indicando un importante vínculo
entre múltiples tipos de trauma y los SOC (Miller y Brock, 2017). Como enfatizan PInciotti,
Riemann y Wetterneck (2021e), la relación entre TOC y trauma es particularmente compleja,
y recomiendan la investigación de los diversos tipos de trauma en su solapamiento con
distintos tipos de SOC en la clínica.
El papel del trauma en la etiología, fenomenología y severidad del TOC también ha
sido tenido en cuenta en numerosos estudios acerca de la comorbilidad entre TOC y
trastorno por estrés postraumático (TEPT). Tanto los síntomas de TOC como los de TEPT
están caracterizados por experiencias mentales y emocionales no deseadas que se intentan
suprimir o evitar utilizando comportamientos de seguridad como la evitación. La co-
ocurrencia de ambos trastornos plantea un escenario complejo, especialmente en las
presentaciones comórbidas dinámicas en las que los comportamientos compulsivos/
evitativos pueden realizarse tanto para prevenir nuevas consecuencias o traumas temidos
como para evitar la re-ocurrencia de eventos traumáticos pasados. Vale la pena en estos
casos considerar la posibilidad de existencia de síntomas híbridos: por ejemplo, cuando las
compulsiones sirven a los fines de evitar re-experimentar un trauma pasado. Una persona
que fue agredida físicamente podría chequear compulsivamente las cerraduras para
prevenir una re-victimización (TEPT), pero esa conducta de chequeo podría devenir tan
excesiva, ilógica y ritualizada que se ajuste también a las características sintomáticas del
TOC. Los pensamientos intrusivos en TEPT presentan similitudes con las obsesiones del TOC
34
Romina N. Vitale
porque en ambos casos se trata de pensamientos, memorias o imágenes de carácter

recurrente, intrusivo, indeseado y provocador de malestar. Sin embargo, los pensamientos
intrusivos pueden diferenciarse de las obsesiones por cuanto los primeros se vinculan con
eventos traumáticos que fueron experimentados fehacientemente por la persona, mientras
que las segundas giran en torno a la preocupación de que un suceso traumático haya
ocurrido o pueda ocurrir en el futuro. De manera general, podría decirse que los
pensamientos intrusivos en TEPT están orientados hacia el pasado, mientras que las
obsesiones en el TOC están enfocadas en el presente o el futuro, a excepción de los llamados
síntomas de "evento real” en los que la persona se obsesiona con un episodio que realmente
ocurrió, con la diferencia de que en TOC habrá probablemente conductas de revisión mental
tendientes a buscar certeza sobre la precisión del recuerdo de lo ocurrido o sobre el
funcionamiento de la memoria, mientras que en TEPT no es tan habitual que la persona
dude sobre la ocurrencia del evento. La evitación también es un síntoma compartido entre
ambos trastornos. Dado el evidente solapamiento de ambos trastornos, el desarrollo e
implementación de protocolos clínicos integrativos podría proveer de alternativas de
tratamiento eficaces para esta comorbilidad tan compleja (PInciotti et al., 2021c).
6.1.La exposición al trauma, estresores distales y estresores proximales en la

salud mental de las minorías sexuales con TOC.
Como plantean Pinciotti et al., (2021b), un notable estresor distal entre las minorías
de género es la exposición al trauma. Esta comunidad experimenta eventos traumáticos en
niveles descomedidamente mayores que la población cisgénero. La sobreestimación del
peligro es un pilar central en el TOC (Sookman y Pinard, 2002) y podría contribuir a explicar
la mayor prevalencia de este trastorno en individuos pertenecientes a minorías de género,
que podrían ser especialmente vulnerables a la sobreestimación del peligro en función de su
contacto profuso con los estresores distales y proximales antes mencionados. De este modo
se demuestra que la mayor incidencia de TOC en la población sexo-género-diversa puede
deberse a diversos factores, incluyendo estrés de minorías, mayor exposición al trauma, y
una tendencia auto-protectiva de sobreestimación del peligro. Las autoras agregan que es
probable que todo esto complique la presentación clínica y presente barreras para el
tratamiento. En consonancia con las afirmaciones actuales, ya algunos años atrás se había
investigado la frecuencia de eventos traumáticos potenciales (ETP) y síntomas asociados, en
35
Romina N. Vitale
un estudio transversal de 97 participantes transgénero que fueron designados como varones

al nacer. En dicho trabajo, un total del 98% reportó al menos un ETP y el 91% manifestó
haber experimentado múltiples eventos traumáticos. De aquellos con exposición a ETP, el
42% informó que al menos uno de esos eventos estaba vinculado a sesgos de género. El
17,8% de quienes informaron ETP presentó síntomas clínicos de TEPT y el 64% reportó
síntomas depresivos de relevancia clínica. El porcentaje de individuos transgénero de la
muestra que reportaron síntomas clínicamente relevantes fue mayor que en muestras de
hombres de la población general con exposición a trauma, pero muy similar a las cifras de
mujeres sobrevivientes al trauma (Shipherd et al., 2011). Estas similitudes en los indices de
sintomatología de relevancia clínica asociada a exposición al trauma entre personas
transgénero y mujeres (en comparación con la menor presentación en varones cis-género),
ofrece pistas acerca del impacto de los sesgos de género y la violencia patriarcal estructural
en la distribución inequitativa de recursos y esquemas de funcionalidad, en la jerarquización
del acceso a la salud, espacios seguros y redes de contención, y en la marginalización
invalidante de las experiencias singulares de todo individuo que no se identifique como
varón cis-heterosexual.
Al percibirse como excluidas de dichos esquemas de funcionalidad, las expectativas
de mujeres y personas sexo-género-diversas respecto a los objetivos terapéuticos, podrían
comportar importantes desafíos en la clínica. El componente motivacional (de gran
importancia en la adherencia al tratamiento) podría estar particularmente obstaculizado en
los procesos terapéuticos de personas de la comunidad trans y género-diversa, debido a que
las asimetrías estructurales en torno al acceso a posiciones de eficacia y de éxito social,
podrían producir que los objetivos de funcionalidad y de reinserción no sean tan claros como
para los individuos cisgénero. En este sentido, los estresores proximales como las
expectativas de rechazo basado en el género que postula el Modelo de Estrés de las
Minorías de Meyer (2015), podría también explicar en alguna medida las diferencias en los
niveles de motivación para el tratamiento del TOC en esta población. La pregunta tácita
podría versar: “¿Para qué voy a ganar en autonomía si, de todos modos, el sistema me
rechazará?”. Cabe incluso establecer diferencias en relación al impacto del estrés de
minorías entre personas transgénero que se identifican dentro del binario de género y
personas que no lo hacen, es decir, personas queer, género-divergentes o no binarias (que
no se identifican como hombre o mujer). En este sentido, un estudio corroboró que las
36
Romina N. Vitale
personas transgénero no binarias son molestadas, abusadas sexualmente y sometidas a

eventos traumáticos en mayor escala que las personas cisgenero o transgénero binarias.
También se encontró que experimentan más despresión, malestar psicológico y ansiedad
que personas cis y transgénero binarias. En resumen, esta investigación sugiere que las
personas que se sitúan fuera del binario de género experimentan más discrminación,
victimización y poseen peor salud mental que sus pares binarios (hombres y mujeres trans y
cisgénero), con especial foco en factores socioculturales tales como la enorme falta de
información general acerca de las experiencias y los pronombres de las personas no binarias,
su menor acceso a recursos legales y médicos y el impacto de la discriminación sistémica
como posibles responsables de esta diferencia (Lefevor et al., 2019).
En otro estudio, se puso a prueba la hipótesis de que los sesgos anti-transgénero y la
no afirmación de género se vinculan a la severidad de los síntomas de TEPT. El mismo
estudio testeó la hipótesis de que la transfobia internalizada funciona parcialmente como
mediadora de la relación entre dicho sesgo y la no-afirmación, y la severidad de los síntomas
TEPT. Los resultados confirmaron la primera hipótesis, reportando que las personas
participantes que habían tenido mayor exposición a sesgos anti-transgénero e índices
mayores de experiencias no-afirmantes mostraban mayor severidad sintomática. En
respuesta a la segunda hipótesis, esta relación fue parcialmente explicada por la transfobia
internalizada. Estos hallazgos documentan relaciones significativas entre sesgos anti-
transgénero, la no-afirmación, la transfobia internalizada y el estrés postraumático. Proveen
de un soporte inicial para conceptualizar los sesgos anti-transgénero y las experiencias de
no-afirmación como potencialmente traumáticas en sí mismas y/o como disparadores de
respuesta al trauma, y subrayan un rol potencial de la transfobia internalizada en los
síntomas de TEPT (Barr et al., 2021). Este estudio concluye que las personas transgénero
tienen mayor riesgo de padecer trastorno por estrés postraumático que las personas
cisgénero y sostiene que ese riesgo puede comprenderse en parte a través de conceptualizar
los estresores diarios basados en sesgos de género como potencialmente traumáticos. La
importancia de estas investigaciones reside en que permiten situar con validez empírica los
estresores específicos asociados a sesgos estructurales de género como eventos (y procesos)
traumáticos en sí mismos. El papel del transodio internalizado podría tener particular
protagonismo en estos procesos de malestar. Según Helsen, Enzlin y Gijs el modelo del
estrés de minorías utilizado para explorar el desarrollo de disparidades en la salud mental
37
Romina N. Vitale
experimentadas por adultos transgénero, se ha enfocado mayormente en el impacto

negativo de los estresores distales, dejando a los estresores proximales de minorías poco
estudiados. Para echar luz sobre el impacto de estos estresores proximales, llevaron a cabo
un estudio cuyo objetivo fue examinar las asociaciones entre las dificultades en la salud
mental de los adultos transgénero y los estresores de minorías proximales, la conexión
comunitaria, y la no conformidad de género. Los resultados indicaron que, efectivamente,
los estresores proximales se asocian a mayores niveles de dificultades de salud, en específico
la transnegatividad internalizada y las expectativas de rechazo, subrayando de este modo
que la prevención y las estrategias de tratamiento para las dificultades asociadas a la salud
mental de personas transgénero deberán tener en cuenta la transnegatividad internalizada,
las expectativas de rechazo y el estigma social asociado con la no conformidad de género en
sus diseños ((2021). Un estudio conducido por Pinciotti et al., reveló que las minorías de
género con TOC experimentan mayores índices de síntomas de contaminación, presentan
más comorbilidades, períodos de internación más largos y muestran menor respuesta a los
tratamientos. Los mayores índices de intrusiones de contaminación en esta población
podrían indicar mayor presencia de contaminación mental (2021b). Investigaciones previas
sugieren que los sentimientos de contaminación o polución mental son particularmente
profusos en víctimas de abuso sexual (Fairbrother y Rachman, 2004).
Estos hallazgos revelan la importancia de profundizar en la investigación de la
asociación entre la exposición al trauma como estresor distal (por ejemplo en casos de
abuso sexual), el potencial valor traumático de la discriminación estructural, los efectos de
estresores proximales tales como la trasnegatividad internalizada y las expectativas de
rechazo, la posible sintomatología de TOC y TEPT combinada (sobre todo en presentaciones
comórbidas dinámicas) y la presencia acentuada de polución mental y sobreestimación del
peligro (como medida autoprotectiva) en minorías de género con TOC. DIcha asociación
pone de manifiesto la densidad del apilamiento de factores traumáticos (junto con su
potencial psicopatologizante) y, a su vez, alerta sobre la importancia de corregir la falta de
información que profesionales y equipos clínicos de salud mental tienen sobre las
experiencias singulares de las personas pertenecientes a comunidades género-diversas,
puesto que las experiencias no-afirmantes y patologizantes en los ámbitos de atención
sanitaria podrían también constituirse como vivencias potencialmente traumáticas.
38
Romina N. Vitale
7. La violencia patriarcal como factor precipitante y

modulador del TOC en feminidades.
Mathes, Morabito y Schmidt (2019) sugieren que el género puede jugar un papel en
la aparición, presentación e impacto de los síntomas de TOC, e indican que el TOC de inicio
temprano es más común en varones mientras que en mujeres suele tener un comienzo más
tardío, hacia la adolescencia y la adultez o durante el embarazo, presentándose con más
frecuencia síntomas asociados a los subtipos de contaminación y agresividad. Para intentar
comprender las diferencias de género a lo largo del ciclo vital, estos mismos autores analizan
variables biológicas tales como las hormonas ováricas y aducen que estas hormonas podrían
desempeñar un rol significativo en la patogénesis del trastorno, destacando que las
diferencias biológicas podrían clarificar cuestiones inherentes al riesgo neurobiológico de
padecer TOC. Sin embargo, el abordaje biologicista no alcanza (ni es pertinente) para
explicar las particularidades de causación, presentación, mantenimiento sintomático y
trayectoria del tratamiento del TOC en feminidades, y además incurre en el peligro de dejar
afuera de consideración las importantísimas variables ambientales, socioculturales e
históricas implicadas.
Mathis et al. (2011), avanzan algo más en la problematización de las diferencias,
sosteniendo que los casos de TOC de inicio temprano son usualmente más severos y que
esta severidad reflejaría la influencia de lesiones cerebrales o aspectos constitucionales a los
cuales los varones serían más vulnerables. En esta misma línea, comentan que Bogetto et al.
(1999) considera que el TOC de inicio temprano no está particularmente relacionado con el
impacto de eventos vitales estresantes y que, por el contrario, podría dar cuenta de lesiones
biológicas de mayor propensión entre hombres. Estos hallazgos podrían ser consistentes con
la hipótesis de una mayor influencia de factores psico-sociales en la etiología del TOC en
mujeres versus una mayor prevalencia de causas biológicas en varones, lo cual reforzaría la
importancia de orientar las investigaciones hacia el estudio del trauma y los roles de género
como agentes predisponentes y precipitantes del TOC en feminidades y minorías sexuales
afectadas por el marco ordenador cis-hétero-patriarcal. Sin embargo, los autores no avanzan
en esta dirección, aunque reconocen que las razones por las cuales la presentación del TOC
difiere según el género no están claras, que se podría especular con que se trataría de
influencias tanto biológicas (genes y hormonas) como psicosociales, que dentro de las
psicosociales los roles vinculados con el género podrían afectar el contenido de
39
Romina N. Vitale
compulsiones y obsesiones y, por último, que se necesitan más estudios para determinar si
el género define un subgrupo particular de TOC (Mathis, et al., 2011).
Futuros estudios cuyo eje de análisis se sostenga en la evaluación que los efectos de
las opresiones sexistas sistémicas tienen sobre la presentación del TOC en mujeres y
diversidades sexo-genéricas, serán necesarios para reducir los sesgos de género en la
investigación y para refinar la particularización de los diseños de los tratamientos, en favor
de mejorar su eficacia.
8. Consideraciones prospectivas
8.1.La perspectiva de géneros y diversidades como compromiso ético en la
práctica y la investigación en TOC
Como se ha enfatizado, profesionales de la salud mental pueden tener un papel
fundamental y deben tener un rol activo en la prevención y el abordaje de situaciones de
discriminación y violencia transodiante, con miras a sostener la clínica en perspectivas de
despatologización y derechos humanos. Con el objeto de estudiar las disparidades en el
acceso a tratamientos eficaces en salud mental que afectan a personas transgénero, un
reciente estudio explora las relaciones entre la transnegatividad de proveedores de salud
mental, sus conocimientos acerca de las experiencias de personas transgénero, e hipotéticas
decisiones de tratamiento en el trabajo con individuos pertenecientes a la población sexo-
género diversa. Los resultados sugieren que mayores niveles de conocimiento e información
acerca de las experiencias de personas transgénero podrían estar relacionados con menor
transnegatividad entre profesionales de la salud mental. Adicionalmente, el estudio indica
que menor transnegatividad podría ser predictora de decisiones de tratamiento más
equitativas. Estos resultados demuestran la urgencia de apuntalar y destinar esfuerzos para
reducir los sesgos transodiantes y sesgos de género en profesionales de la salud mental y
para mejorar su preparación a fin de proveer de tratamientos afirmativos, equitaitvos y
eficaces a personas transgénero y sexo-género diversas (Powell y Cochran, 2021).
Como señalan Buchanan y Wiklund, la psicología clínica como campo aún se enfoca
fuertemente en la pesquisa e identificación de trastornos diagnosticables y su
sintomatología asociada, con especial interés en la etiología, los tratamientos y los
mecanismos individuales que facilitan (y particularizan) la expresión sintomática, tales como
la rumiación, auto-evaluaciones negativas, la influencia de las hormonas o la sensibilidad a
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Romina N. Vitale
los receptores de serotonina. Pero dado que las personas están sujetas a estereotipos
particulares y a victimizaciones consistentes con la singularidad de sus identidades
intersectadas, es fundamental prestar atención a la interseccionalidad para una buena
práctica en psicología, especialmente en el ámbito clínico. Comprender la influencia e
importancia de la intersección de múltiples identidades inmersas en los sistemas de poder y
opresión, es mandatorio para garantizar la ausencia de daño en la atención, el aporte de
intervenciones respetuosas y culturalmente responsivas, y la promoción de justicia social. El
progreso en la clínica psicológica requerirá que tanto la diversidad como la justicia social se
sitúen en el centro de sus prioridades (2020).
Habitualmente en la práctica clínica, los factores contextuales se discuten en unos
términos descriptivos, de los que se extrae información para el diseño de herramientas
individuales de ajuste o adaptación a sus condiciones. Es decir: es el individuo quien debe
desarrollar recursos interventivos y auto-interventivos para mejorar su relación con los
contextos hostiles, mientras que el ejercicio de denuncia de las violencias y opresiones que
operan en dichos contextos parece menos atractivo o funcional a los dispositivos. Este
modelo general de abordaje (cuyas bases son compartidas por la mayoría de los marcos
teóricos), si bien toma en consideración los efectos patologizantes del ambiente, continúa
ubicando la responsabilidad correctiva en la actitud de recuperación del paciente. Pero si, en
muchas ocasiones, los síntomas operan como una respuesta adaptativa necesaria a la
hostilidad del ambiente, entonces quizás sea pertinente de dejar de llamarlos síntomas. En
resumen, muchas veces el problema no es la dificultad de las personas para adaptarse a las
particularidades de los contextos, sino las dificultades de los contextos para adaptarse a las
particularidades de las personas.
Un buen ejemplo de cómo la visibilización de los efectos de las opresiones sistémicas
sobre la salud mental de las comunidades diversas no necesariamente implica una
orientación activa hacia el derribamiento de dichas opresiones, es el que destacan Buchanan
y Wiklund, cuando señalan que si bien la teoría del estrés de minorías en su
problematización de los efectos del estigma y el prejuicio en la salud mental alude a las
estructuras sociales que crean y sostienen los sesgos basados en la identidad, la opresión
sistémica no es central en su teoría y no contiene un llamado a la acción para el
desmantelamiento de los sistemas de poder y opresión (2020). La alusión descriptiva no
garantiza la denuncia y mucho menos la orientación de los esfuerzos clínicos e investigativos
41
Romina N. Vitale
hacia la transformación de las estructuras opresivas. Trazar los contornos de una clínica y
una investigación en TOC que subsanen las asimetrías en el acceso y calidad de los
tratamientos para las poblaciones sexo-género diversas, exige profundizar en los sesgos cis-
hétero normativos que aún gobiernan los marcos y desarrollos teóricos y las prácticas
profesionales en las distintas áreas de la salud, con actitud de denuncia de dichas estructuras
opresivas y gestos concretos de acción política en favor de una práctica clínica y una
investigación sostenidas en premisas de justicia social.
Como sostiene Erik Eckhert, cuando en la práctica clínica se adoptan encuadres
patologizantes, los resultados pueden ser peligrosos. El cis-heterosexismo atrincherado de
nuestros sistemas de salud y la sociedad en la que estos sistemas operan, resulta repelente y
riesgoso para pacientes trans. Las disparidades son socialmente producidas, incluso (en
parte) por el mismo sistema de salud, y es la indiferencia masiva la que habilita que estas
diferencias persistan. Es una obligación ética de quienes proveen servicios de salud y
cuidados, tomar acción y posición política por sus pacientes. En resumen, dedicar esfuerzos
a la educación de profesionales de la salud acerca de las poblaciones pertenecientes a
minorías que están bajo su cuidado, examinar cuidadosamente los sesgos hacia esas
comunidades, e insistir en cerrar las brechas de disparidad, es ni más ni menos que un
imperativo ético y profesional. Porque como Eckhert recuerda, la inacción es (también) una
decisión política (2016).
Respecto de la atención clínica a individuos de las comunidades sexo-género diversas,
es necesario remarcar que una parte esencial de la práctica basada en evidencia es la que
exige adquirir la competencia cultural apropiada para facilitar la evaluación psicológica y las
intervenciones en pacientes de comunidades diversas. La adquisición de esta competencia
incluye entrenamiento supervisado, progresivo, profundo y complejo en los ámbitos
científico y práctico, e involucra procesos de aprendizaje continuo y sostenido en vista de
que los grupos culturales y los contextos están en permanente cambio. En la medida en que
la sociedad cambia y se transforma, los derechos legales se expanden o contraen y la
comprensión científica evoluciona, por lo que también deben hacerlo las competencias de
quienes tienen la intención de ofrecer intervenciones competentes en salud mental para las
poblaciones diversas.
La competencia cultural para trabajar con personas de las comunidades sexo-género
diversas implica una práctica sensible y comprensiva, tanto de las problemáticas de
42
Romina N. Vitale
relevancia que les afectan de manera específica y singular, como de la influencia diferencial
que ejercen las temáticas de afectación psicológica de aplicación universal en estas
comunidades. Dado que la competencia se puede enseñar y medir, quienes ejerzan en el
ámbito clínico de la salud mental, deberán contar rigurosamente con las habilidades
necesarias para trabajar con esta población, independientemente de sus experiencias
previas individuales (Boroughs et al., 2015).
En la recientemente editada Guía para la Práctica Psicológica con Personas

Pertenecientes a Minorías Sexuales de la APA (American Psychological Association, 2021) se
enfatiza que la adquisición de competencia en la práctica profesional en psicología con
miembros de cualquier grupo sociocultural es un proceso continuo y sostenido que sucede a
lo largo de toda la vida y que requiere permanente autorreflexión, educación, desarrollo
profesional, supervisión y consulta. La guía también advierte que la falta de representación
de contenido enfocado en minorías sexuales en el entrenamiento de la disciplina puede ser
considerada una microagresión en sí misma. En la misma línea, destaca que profesionales de
la psicología deben aspirar a currículas en las que la justicia social esté integrada y deben
fomentar una comprensión más profunda de los privilegios, reconociendo —así mismo— la
influencia de la discriminación institucional que pesa sobre las minorías sexo-género y la
necesidad de promover cambio social. A su vez, afirma la importancia de reconocer los
aspectos positivos de formar parte de una minoría sexual, y de visibilizar las formas
individuales y colectivas en que las personas de estas comunidades despliegan resiliencia y
resistencia al estigma y la opresión. Si bien como parte de las Guías y Resoluciones de la APA
Relativas a las Psicología LGBT, este listado de recomendaciones representa un paso
promisorio hacia la construcción de una psicología interseccional basada en justicia social,
todavía queda un gran camino a recorrer para la verdadera sistematización de los cambios
necesarios para una clínica y una investigación justas e inclusivas.
8.2.Repensar el abordaje Integrativo Cognitivo como ventana de oportunidad

para la sistematización de una clínica inclusiva
La Terapia Cognitivo Conductual Integrativa (TCCI) ofrece un paradigma que contiene
variables útiles y pertinentes para el abordaje y la atención de personas con TOC sexo-
género diversas por cuanto: se orienta a procesos y no a categorías diagnósticas pudiendo
contribuir a la despatologización de la experiencia sexo-género no-normativa; diseña
43
Romina N. Vitale
dispositivos personalizados, pudiendo aportar a la deshomogeinización de la experiencia;

toma en cuenta variables contextuales pudiendo facilitar la inclusión de los efectos de la
violencia patriarcal y los estresores de minorías en la consideración de factores
predisponentes, precipitantes y de mantenimiento tanto en la conceptualización de los
casos como en el desarrollo y trayectoria de las intervenciones y tratamientos; constituye
en sí misma un modelo psicosocial e ideográfico capaz de articular los efectos de las
violencias sistémicas con la experiencia subjetiva, situada, encarnada y atravesada por las
particularidades de la personalidad y la historia de cada individuo. Sería posible pensar un
futuro que contemple el despliegue de una reversión crítica de este modelo, basada en la
particularización flexible e informada de sus diseños terapéuticos en favor de la atención
integral, sistemática, operacionalizada y eficaz de las comunidades sexo-género diversas. En
virtud de este horizonte promisorio, parece pertinente solicitar el reingenio de su
arquitectura teórico-clínica, de forma tal de crear las condiciones que le permitan colaborar
eficazmente con el pronto alojamiento clínico de las problemáticas que afectan a las
minorías sexuales con TOC, y la postulen a contribuir activamente con la edificación general
de una Psicología basada en justicia social. La emergencia de una Terapia Cognitiva
Conductual Integrativa Crítica (TCCIC), podría ser el punto de partida para la formalización de
la ruptura con la cis-hétero norma patologizante de la diferencia y las violencias patriarcales
que sesgan y definen buena parte de los procesos de investigación y atención en salud
mental, y configurar un marco de contención multi-estrategia y multi-herramienta capaz de
responder a un compromiso ético y comunitario que precisa cumplimiento inmediato.
9. Conclusión
A partir de la revisión teórica realizada y teniendo en cuenta los objetivos de este
trabajo, se concluye que la mayoría de las producciones teóricas relativas a las diferencias de
género en la etiología y presentación sintomática del TOC no profundiza en los efectos que
las violencias patriarcales tienen sobre dichas diferencias, ni toman en cuenta variables de
estudio que reflejen las opresiones sistémicas devenidas del sexismo estructural que aún
impera. Además, como ya se había indicado, la mayoría de estas investigaciones comparan
categorías sexo-género binarias con la consecuente invisibilización de las experiencias de
44
Romina N. Vitale
personas no binarias, trans y pertenecientes a la población sexo-género diversa. Por el

mismo motivo, pierden rigurosidad empírica al no cotejar sus datos teniendo en cuenta
variables de afectación relevantes como el estrés de minorías o los efectos de las opresiones
sistémicas cis-hétero patriarcales sobre la experiencia psico-emocional de un gran número
de individuos pertenecientes a las diversas comunidades sexo-género no-normativas.
Los sesgos de género estructurales bloquean el camino hacia la ecuanimidad rigurosa

en psicología, impactando en el desempeño profesional y generando asimetrías en el acceso
a tratamientos eficaces para mujeres y minorías sexuales. La práctica clínica basada en
evidencia requiere la adquisición de la competencia cultural pertinente para favorecer
idoneidad y eficacia en la evaluación psicológica y las intervenciones en individuos de
comunidades diversas. Dicha adquisición supone la implementación de entrenamiento
supervisado en el marco de procesos de aprendizaje continuo transversales a todas las
etapas de formación y desempeño profesional, por cuanto los grupos culturales y los
entornos coyunturales están en permanente cambio. La competencia cultural implica la
necesaria y profunda revisión de los sesgos cis-hétero normativos que aún rigen los marcos
teóricos y las prácticas, el cuestionamiento atento a los propios privilegios y un ejercicio
profesional ante todo sensible, hospitalario, y profundamente inclusivo.
La psicología cuenta con las herramientas para y tiene el deber de fomentar cambio
social y expresar indicios claros de acción política. En este sentido, es necesario edificar una
clínica e investigación de TOC justa e inclusiva, que corrija las asimetrías en el acceso y la
calidad de los tratamientos para las personas que pertenecen a las comunidades sexo-
género diversas, visibilizando —de igual manera—los modos individuales y colectivos en que
dichas personas despliegan resiliencia y resistencia, validando y valorando su experiencia
singular, y alojando su desempeño profesional en perspectivas de despatologización de la
experiencia sexo-género no normativa. La emergencia de una Terapia Cognitiva Conductual
Integrativa Crítica (TCCIC), podría configurar un marco pertinente de sostén inicial —pero no
necesariamente el único— para la formalización de la ruptura con la cis-hétero norma
patologizante de la diferencia y las violencias patriarcales en el abordaje del TOC y
establecerse en sí misma como una plataforma multi-estrategia y multi-herramienta en
condiciones de colaborar en la construcción de una Psicología interseccional basada en
justicia social.
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Romina N. Vitale
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Universidad Internacional de La Rioja

Facultad de Ciencias de la Salud

El deber de impulsar la perspectiva de

Trabajo fin de estudio presentado por: Romina Natalia Vitale

Línea de investigación: Revisión teórica / ensayo

Director/a: María Pilar Berzosa Grande

Palabras clave: trastorno obsesivo-compulsivo; perspectiva de género; modelo integrativo;

Keywords: obsessive-compulsive disorder; gender perspective; integrated model; trauma

2. Trastorno obsesivo compulsivo............................................................................................15

2.1.Definición y características del trastorno obsesivo compulsivo....................................15

1.1.Etiopatogénesis, heterogeneidad fenotípica y pronóstico............................................19

2.2.Abordaje integrativo para el tratamiento de TOC.........................................................23

1.1.TOC y diferencias de género..........................................................................................27

1. La importancia de introducir la perspectiva de géneros y diversidades en las

1. Estrés de minorías y TOC......................................................................................................33

1.1.Modelo de estrés de minorías.......................................................................................33

1.2.La exposición al trauma, estresores distales y estresores proximales en la salud mental

4. La violencia patriarcal como factor precipitante y modulador del TOC en feminidades.....41

1.3.La perspectiva de géneros y diversidades como compromiso ético en la práctica y la

1.4.Repensar el abordaje Integrativo Cognitivo como ventana de oportunidad para la

Figura 2. Los seis dominios de creencias en el TOC.................................................................17

Figura 4: Modelo integrativo de los factores genéticos, ambientales y neurobiológicos en la

Figura 5: Vectores centrales de la Terapia Cognitivo-Conductual Integrativa.........................24

Tabla 2: Cambios introducidos por la Terapia Cognitivo-Conductual Basada en Procesos: TCC-

Tabla 3. Modelo de procesamiento amplio utilizado en la TCC integrativa............................26

Tabla 4: Consecuencias de la patologización de personas trans y no binarias en el ámbito de

Tabla 5: Demandas del activismo internacional por la despatologización trans.....................31

Tabla 1. Información demográfica: Cross National Sites

Locación Edad media de inicio Proporción Mujer/hombre

Fuente: Weissman et al., 1994. Citado en Sasson et al., 1997.

En relativa concordancia con lo anterior, estudios posteriores destacan la influencia

(como las violencias patriarcales, microagresiones, sexismo, asimetrías culturales de género,

Por último, se enfatiza la relevancia de impulsar desde el sector académico la

desarrollo de prácticas clínicas género-afirmantes tanto en el diseño de los dispositivos y

3. Trastorno obsesivo compulsivo

• Se pueden diferenciar bien de las preocupaciones cotidianas acerca de cuestiones

En cuanto a las compulsiones, se trata de:

• Comportamientos repetitivos (i.e. lavar, ordenar, chequear) o actos mentales (tales

• La función de las compulsiones es la de intentar prevenir o reducir el malestar, o evitar

Figura 1: Características de las obsesiones y las compulsiones en el TOC

Fuente: Figura de elaboración propia

Algunos abordajes cognitivos identificaron una serie de creencias que condicionan la

responsabilidad excesiva; (2) sobre-importancia de los pensamientos: (3) preocupación

Figura 2. Los seis dominios de creencias en el TOC

Fuente: Obsessive Compulsive Cognitions Working Group, 1997

responde a una serie de factores vinculados con similitudes en comorbilidad, respuesta al

Fuente: American Psychological Association, 2013

3.2.Etiopatogénesis, heterogeneidad fenotípica y pronóstico

Los modelos biológicos del TOC sugieren la presencia de anomalías en la trayectoria

manifestaciones fenomenológicas del trastorno. El modelo cognitivo-comportamental que,

Figura 4: Modelo integrativo de los factores genéticos, ambientales y neurobiológicos en la

Fuente: Pauls et al., 2014.

Los eventos traumáticos (ET) ocupan un lugar de importancia en la etiopatogenia del

3.3.Abordaje integrativo para el tratamiento de TOC

A pesar de que la terapia comportamental (TCC) constituye el tratamiento de

Un reciente estudio (Haley, 2020) cuantificó los porcentajes de abandono del

Algunos hallazgos en el campo de los abordajes integrativos, tales como la obtención

de los trastornos hacia la consideración protagónica de fenómenos psicopatológicos

Figura 5: Vectores centrales de la Terapia Cognitivo-Conductual Integrativa

Humanista Comportamental: incluye

Fuente: Fernández Álvarez, 2017.

Así mismo, la Terapia Cognitivo-Conductual Integrativa supone la confluencia del

Álvarez y refleja la Tabla 2: “Estamos en el umbral de abandonar el modelo médico,