"En medio de la avalancha de libros de hoy y la cacofonía de webinars y

podcasts, el sabio consejo de Frank y Davidson se destaca en este texto único

sobre mapas de ruta transdiagnósticos. Este libro está bien escrito con
perspicacia clínica y un vínculo sólido con la literatura empírica sobre
comorbilidad. Debe ser lectura obligatoria para todos los estudiantes, médicos e
investigadores en el campo. Lo recomiendo mucho!"
—Frank M. Dattilio, PhD, ABPP, Harvard Medical School,
Boston, MA

"Siga esta hoja de ruta y es probable que nunca tenga que consultar otra
‘cómo conceptualizar mi enfoque de tratamiento’ mapa de nuevo! Este
volumen traslada la promesa de la práctica transdiagnóstica al ámbito de la
posibilidad, mostrando cómo las últimas investigaciones sobre mecanismos
transdiagnósticos informan enfoques individuales, basados en la formulación
de casos, para la planificación, implementación y evaluación del tratamiento.
Rochelle Frank y Joan Davison han escrito un libro muy oportuno,
importante y útil que será de utilidad para médicos, investigadores y
estudiantes de salud mental. Cualquiera que esté interesado en entender
cómo las últimas investigaciones sobre mecanismos que trascienden los
límites del diagnóstico pueden informar una guía práctica y basada en
evidencia para el tratamiento se beneficiará de la lectura de este libro".
—Ann Kring, doctora, vicepresidenta y profesora de psicología
en la Universidad de California, Berkeley, y presidenta de la
Sociedad para la Investigación en Psicopatología
"Este libro es el primer intento clínicamente accesible de utilizar la
investigación transdiagnóstica para crear una nueva forma poderosa de
análisis funcional: uno que sea específico, comprobable, replicable y
modificable. A medida que el DSM-V tropieza, este libro presenta la
emocionante posibilidad de que ahora tengamos suficientes conocimientos
de transdiagnóstico para crear un sistema de categorización que ayude a los
profesionales a seleccionar las intervenciones en función de su utilidad para
enfocar los procesos de cambio identificados. Los detalles podrían ser
erróneos, pero este es un paso adelante audaz y creativo que merece la
atención de los profesionales e investigadores por igual".
—Steven C. Hayes, PhD, profesor de la fundación y director
de formación clínica en la Universidad de Nevada y
cofundador de la terapia de aceptación y compromiso
(ACT)

"¡Cómo los terapeutas cognitivos conductuales necesitan este libro! La

terapia cognitivo conductual (TCC) se encuentra en una fase de transición.
Cada vez se presta más atención a los procesos y mecanismos de proceso
transdiagnósticos, como la evitación, el pensamiento rumiante y la
sensibilidad a la ansiedad, que son la base de muchos de los problemas que
vemos clínicamente. Pero hasta ahora, nadie ha reunido esto en una forma
coherente de "cómo" para los médicos. ¡Estos autores lo han hecho! El libro
es rico en ejemplos ilustrativos y formas útiles de pensar sobre las
intervenciones de la TCC. Me encontré constantemente estimulado, así
como desafiado, para hacer adaptaciones a mi enfoque como terapeuta de
TCC".
—James Bennett-Levy, PhD, profesor asociado de la Universidad
de Sydney y coeditor de la Guía Oxford de Experimentos
Conductuales en Terapia Cognitiva y la Guía Oxford de Imágenes en
Terapia Cognitiva
 El
HOJA DE RUTA
TRANSDIAGNÓ
STICA para la
formulación de
casos
y
Planificación del
tratamiento

Orientación práctica
para clínica
Toma de decisiones
ROCHELLE I. FRANK, PhD
JOAN DAVIDSON, PhD

New Harbinger Publications, Inc.

 Nota del editor
La presente publicación tiene por objeto proporcionar información precisa y fidedigna sobre el tema tratado. Se vende con
el entendimiento de que el editor no se dedica a prestar servicios psicológicos, financieros, legales, u otros servicios
profesionales. Si se necesita asistencia o asesoramiento especializado, se deben solicitar los servicios de un profesional
competente.

Distribuido en Canadá por Raincoast Books

Copyright © 2014 por Rochelle I. Frank y Joan Davidson

New Harbinger Publications, Inc.
5674 Shattuck Avenue
Oakland, CA 94609
www.newharbinger.com

Diseño de portada de Amy Shoup

Adquirido por Catharine Meyers
Editado por Jasmine Star
Indexado por James Minkin

Todos los derechos reservados

Catálogo de la Biblioteca del Congreso Datos de publicación en archivo

PDF ISBN: 9781608828968

 Por Mary...
Quien me inspira más allá de las palabras y nunca deja de creer en mí.
—RIF

Por Raja y Nadya...

Que traen alegría y amor a mi vida, y cuyo aliento,
la paciencia, y la pasión por la vida hacen todas las cosas posibles.
—JD
 Contenido

Prólogo vii
Agradecimientos xi
Parte 1: Definición del problema y asignación de
soluciones
1 Por qué necesitamos una hoja de ruta transdiagnóstica 3
2 Mecanismos de vulnerabilidad 13
3 Mecanismos de respuesta 33
4 Principios básicos de la hoja de ruta transdiagnóstica 47
Parte 2: Desarrollo de hipótesis de mecanismo
transdiagnóstico
5 Evaluación y recopilación de datos: El camino al mecanismo
Hipótesis 69
6 Desarrollo de un Mecanismo de Transdiagnóstico
con el paciente 93

Parte 3: Tratamiento de planificación

7 Desarrollo de objetivos de tratamiento 113
8 Selección de intervenciones 127
Parte 4: Navegación por la hoja de ruta de
transdiagnóstico
9 Aplicación del tratamiento 159
10 Evaluación del progreso, cambio de rumbo y finalización del
tratamiento 181
Apéndice: Hoja de ruta 199
Referencias 205
Índice 231
 Prólogo

Este libro proporciona un GPS para el psicoterapeuta cuyo objetivo es proporcionar

un tratamiento que sea atento, basado en la ciencia, e individualizado para
satisfacer las necesidades de cada paciente. El camino hacia este destino
puede ser
difícil de localizar y seguir por muchas razones. Una es que los protocolos de
tratamiento empíricamente soportados (EST) desarrollados por la
comunidad científica típicamente apuntan a un único trastorno de DSM.
Pero la mayoría de las personas que buscan tratamiento tienen múltiples
trastornos y problemas, muchos de los cuales no son trastornos del DSM.
Para adaptar los protocolos EST a las necesidades del paciente con múltiples
trastornos, el clínico típico utiliza una estrategia de mezcla y
correspondencia, extrayendo intervenciones de múltiples protocolos para
satisfacer las necesidades de un paciente en particular en el momento.
Cuando me di cuenta de que estaba haciendo esto, miré por encima de mi
hombro repetidamente, temiendo que estaba haciendo algo ilegal y se
metería en problemas. Me preocupaba, si no estoy siguiendo todos los pasos de
ningún protocolo EST en particular, y si estoy tomando intervenciones de más de un
protocolo EST, ¿significa esto que no estoy haciendo tratamiento basado en evidencia?
También me pregunté: ¿Cómo puedo tomar decisiones reflexivas y basadas en
evidencia sobre qué intervenciones extraer de qué protocolos en un momento dado del
tratamiento?
Complicar mis dificultades de navegación fue el hecho de que los científicos
han desarrollado docenas de protocolos EST, más de lo que cualquier médico
puede aprender. Además, el advenimiento de nuevos modelos teóricos significa
que los clínicos deben tomar decisiones sobre si es aceptable integrar diversos
modelos, y si es así, cómo. Ese desafío se ha agudizado particularmente con la
llegada de enfoques centrados en la mente-plenitud, la dialéctica-aceptación y la
compasión en la tercera ola de terapias cognitivo conductuales. Los médicos que
se enfrentan a estos
La hoja de ruta transdiagnóstica para la formulación de casos y la planificación del tratamiento
los desafíos necesitan ayuda para acceder y utilizar toda la información
producida por las comunidades científica y académica para tomar buenas
decisiones clínicas.
Frank y Davidson proporcionan la orientación que los médicos están
buscando. En este libro describen un modelo que llama al terapeuta a
desarrollar una conceptualización para cada caso que, junto con los datos de
seguimiento del progreso, guíe la toma de decisiones del terapeuta. El núcleo
de la formulación es uno o más mecanismos psicológicos (como la
intolerancia a la incertidumbre, el perfeccionismo, los esquemas
problemáticos y la evitación experiencial) e hipótesis sobre cómo estos
mecanismos operan e interactúan para causar los trastornos y problemas del
paciente. Los autores describen cómo utilizar las hipótesis del mecanismo y
los datos de seguimiento del progreso para seleccionar las intervenciones y
tomar otras decisiones clínicas para guiar la terapia a medida que avanza.
Me enorgullece decir que este libro se basa considerablemente en mi
propio escrito sobre la formulación de casos en la terapia del
comportamiento cognitivo. Y me complace decir que este libro extiende y
fortalece ese modelo de varias maneras, incluyendo describiendo y
detallando la base de evidencia que apoya un gran número de mecanismos
psicológicos que el lector puede usar para construir formulaciones de casos.
Esta parte del libro en particular es una enorme contribución. ¡Ojalá lo
hubiera escrito yo mismo!
Los lectores de este libro están claramente en manos de experimentados
psicóteres-pistas. Estos dos autores han pasado y siguen pasando
innumerables horas en su oficina cuidando a los pacientes, y sus habilidades
clínicas y sabiduría brillan en cada página. Al mismo tiempo, ofrecen un
enfoque académico y científico del trabajo clínico. La beca, el empirismo y la
sabiduría clínica están muy bien unidos aquí.
Conozco bien a estos autores. Joan y yo hemos tenido una relación
profesional y personal muy estrecha durante más de veinte años, y Shelly ha
sido mi colega cercano, con una oficina justo al final de la calle, durante más
de cinco años. Cada una aporta su propia perspectiva y habilidad al libro.
Ambos fueron originalmente entrenados en modelos psicodinámicos, ambos
tienen un amplio entrenamiento y experiencia en terapia cognitivo
conductual y terapia de aceptación y compromiso, y Shelly también tiene
entrenamiento formal en terapia dialéctica conductual. Ambos son hábiles
para trabajar con trastornos bipolares y otros trastornos del estado de ánimo.
Además, Shelly tiene experiencia en el tratamiento de TEPT y trastornos
disociativos, y Joan se especializa en trastornos de ansiedad, especialmente
TOC. Tengo plena confianza en las habilidades y el juicio de ambos
médicos, y confío en ellos cuando necesito ayuda con uno de mis propios
casos difíciles.

VIII
 Prólogo

Si usted es un médico que busca una ruta hacia intervenciones reflexivas,

basadas en evidencia, eficaces, individualizadas y cuidadosas para sus
clientes, este libro le ayudará a encontrar su camino.

—Jacqueline B. Personas, PhD

Director del Centro de Terapia y Ciencia del
Comportamiento Cognitivo
Profesor clínico en el Departamento de Psicología
de la Universidad de California en Berkeley

IX
 Agradecimientos

Antes de reconocer a las muchas personas que contribuyeron a este proyecto, nos
gustaría expresar nuestro sincero agradecimiento y gratitud a nuestros
cónyuges, amigos y colegas, cuyos continuos estímulos
El pensamiento y el apoyo durante innumerables horas de conceptualización,
investigación y escritura ayudaron a transformar una conversación de cena en
un libro.
Queremos agradecer al Dr. Matthew McKay y a Catharine Meyers por su
visión al reconocer la contribución potencial que este libro puede hacer a
nuestro campo y a la vida de las personas a las que servimos. Agradecemos a
la doctora Patricia Zurita Ona su participación y aportes durante las etapas
formativas de este proyecto, y por su permanente colegialidad, amistad y
apoyo entusiasta. Nuestro profundo agradecimiento va a la Dra. Jacqueline
Persons, quien siempre se tomó el tiempo de leer borradores, intercambiar
ideas, ofrecer orientación y proporcionar comentarios y apoyo invaluables
desde el inicio de este proyecto. Junto con el Dr. McKay, quien fue
fundamental para ayudarnos a llegar a nuestra conceptualización final de los
mecanismos de transdiagnóstico, el Dr. Persons nos ayudó a refinar y aclarar
muchas de nuestras ideas.
Nuestros editores, gerentes y personal de New Harbinger —Jess Beebe, Jesse
Burson, Ben Clausen, Heather Garnos, Vicraj Gill, Melissa Valentine y otros—
ofrecieron muchas sugerencias valiosas, plancharon las torceduras y recortaron
todos los pasos tras bambalinas que ayudaron a completar este libro.
Agradecemos especialmente a Jasmine Star por su paciencia, guía y experiencia a
través de innumerables ediciones para ayudarnos a refinar y pulir el manuscrito.
Agradecemos que se nos acoja en la familia New Harbinger, y esperamos con
interés los próximos cuarenta años de contribuciones de la empresa, que traen,
en palabras de su
La hoja de ruta transdiagnóstica para la formulación de casos y la planificación del tratamiento
fundador, "el conocimiento de los pocos en beneficio de muchos". Nos
sentimos profundamente honrados de ser parte de ese legado.
Agradecemos a nuestros colegas del Centro de Terapia Cognitiva del
Área de la Bahía de San Francisco (Drs. Daniela Owen, Michael Tompkins y
Dan Weiner) y los Drs. Polina Eidelman y Janie Hong por compartir sus
conocimientos y ofrecer sugerencias útiles mientras afinamos cuestiones
conceptuales e intervenciones específicas. También agradecemos a Emma
Netland, quien nos asistió en las búsquedas de literatura. Estamos
agradecidos por los muchos médicos e investigadores talentosos en el Área
de la Bahía que apoyaron de todo corazón nuestra idea para este libro y nos
animaron en cada coyuntura en el camino.
Estamos siempre en deuda con nuestros supervisores y maestros a través de
los años, que proporcionaron una base sólida para nuestra sabiduría clínica, nos
ayudaron a tener el valor de tomar riesgos y ser innovadores, y nos dio una sed
insaciable de aprendizaje a lo largo de toda la vida. Si este libro ilumina el
camino para otros médicos, supervisores y profesores para que puedan hacer
una diferencia aún mayor en las vidas de sus pacientes, aprendices y estudiantes,
entonces habremos tenido éxito en lo que nos propusimos hacer hace varios
años cuando se concibió la idea de este libro.
Por último, queremos agradecer a nuestros pacientes —pasado, presente y
futuro— por honrarnos con su confianza y por inspirarnos con su valor al
permitirnos mirar dentro, acompañarlos en cada viaje increíble y guiarlos al
otro lado de la montaña.

XII
 PARTE 1

Definición del
problema y asignación
de soluciones
 CAPÍTULO 1

Por qué necesitamos una

hoja de ruta
transdiagnóstica

En las últimas décadas el campo de la salud conductual ha generado una verdadera

explosión de tratamientos empíricamente soportados (ESTs). Esta
floreciente ciencia ha aumentado nuestra comprensión de
tanto los mecanismos psicológicos que subyacen a los trastornos emocionales
y conductuales, como las intervenciones componentes que comprenden las
EST que apuntan a dichos mecanismos. Una bibliografía emergente sobre
procesos transdiagnósticos ha puesto de relieve los beneficios de afinar los
procesos psicológicos comunes que se supone que son la base de diferentes
síndromes clínicos, en lugar de centrarse en entidades diagnósticas discretas
(por ejemplo, Egan et al., 2011; Ehring & Watkins, 2008; S. C. Hayes y
otros, 1996; Mansell et al., 2009). A pesar de estas tendencias en desarrollo,
los terapeutas tienen poca orientación sobre cómo integrar esta riqueza de
información y necesitan ayuda para navegar por la amplia gama de opciones
en el arma-mentario clínico con el fin de desarrollar planes de tratamiento
eficaces para sus pacientes en tiempo real.
La formulación de casos es un enfoque de evaluación y tratamiento que
permite a los clínicos elegir entre las teorías psicológicas disponibles y los
tratamientos empíricamente apoyados cuando intentan comprender los
problemas de los pacientes y individualizar el tratamiento para resolverlos
(Kuyken et al., 2009; Nezu et al., 2004; Persons, 2008). Saber qué variables
causales implícitas y explícitas (es decir,
La hoja de ruta transdiagnóstica para la formulación de casos y la planificación del tratamiento
mecanismos) pueden ser responsables de los problemas de los pacientes es un
aspecto crucial de la evaluación clínica y un paso necesario hacia el desarrollo de
tratamientos eficaces para resolver esos problemas (Haynes et al., 2012). Los
modelos de fórmula de casos existentes ofrecen una orientación relativamente
limitada sobre cómo identificar mecanismos específicos dentro de la literatura
empírica que se supone que son la base de los problemas que se presentan, y
cómo seleccionar entre las opciones de tratamiento cada vez mayores para dirigir
mejor esos mecanismos. Por ejemplo, Persons (2008) ilustra cómo las teorías de
la cognición, la emoción y el aprendizaje informan la conceptualización de casos
y, junto con las formulaciones de EST basadas en el trastorno, proporcionan
estrategias generales para desarrollar hipótesis de mecanismos y planes de
tratamiento. Si bien estos modelos son altamente útiles, no apuntan a los
médicos hacia una gama de mecanismos específicos subyacentes a los problemas
psicológicos que han sido identificados a través de la investigación empírica. Por
lo tanto, los terapeutas se ven cada vez más desafiados (y a menudo se sienten
confundidos y abrumados) al considerar qué mecanismos podrían estar
impulsando los problemas de los pacientes y decidir la mejor manera de
dirigirlos. Muchos terapeutas buscan resolver este dilema implementando varios
elementos de las EST, pero la ausencia de pautas claras para identificar y
abordar los mecanismos a menudo resulta en un enfoque desordenado que
potencialmente compromete los resultados del tratamiento.
En este libro, ofrecemos una hoja de ruta transdiagnóstica como un
marco práctico y flexible para guiar a los terapeutas mientras se esfuerzan por
tomar decisiones acertadas en un campo inundado de EST y un cuerpo de
literatura en rápido crecimiento sobre los mecanismos transdiagnósticos. Ya
sea que los médicos elijan entre intervenciones para tratar trastornos
singulares, problemas comunes o condiciones psicológicas multifacéticas y
complejas, la hoja de ruta ofrece vías para abordar los muchos desafíos de la
evaluación y el tratamiento. El nuestro es el primer modelo de formulación
de casos transdiagnósticos que incluye mecanismos específicos derivados de
la literatura empírica, un método para vincular esos mecanismos con los
problemas de los pacientes y un proceso paso a paso para guiar a los clínicos
a través del tratamiento desde la ingesta hasta la terminación.

El camino hacia una solución de

transdiagnóstico
Las ESTs (protocolos manuales desarrollados en entornos de investigación
clínica y probados efectivos en ensayos controlados aleatorios) han personificado
el estándar de oro de la práctica de salud mental durante muchas décadas. Y
aunque tanto los médicos como los pacientes se han beneficiado mucho de estos
avances científicos, las personas generalmente no encajan perfectamente dentro
del diagnóstico claramente definido y delineado
4
 Por qué necesitamos una hoja de ruta de
transdiagnóstico\
categorías en las que se basan y prueban las TER. Además, la comorbilidad
psiquiátrica es la norma más que la excepción (Kessler et al., 2005), y los
terapeutas cada vez más deben aportar creatividad a la evaluación y tratamiento de
los problemas de los pacientes (Rizvi & Harned, 2013). Como los que estamos en
la práctica clínica podemos atestiguar, los grupos de síntomas a través de los
trastornos a menudo no son mutuamente excluyentes, y los individuos que
buscan terapia frecuentemente presentan condiciones que ocurren
simultáneamente que plantean desafíos significativos al tratar de desarrollar
planes de tratamiento óptimos. Por ejemplo, una persona que busca tratamiento
para la depresión puede presentar ansiedad, ataques de pánico y un historial de
trauma infantil, y puede recurrir a autolesiones como medio para regular
emociones abrumadoras. Identificar qué hipótesis diagnósticas considerar y qué
factores, psicológicos o de otro tipo, podrían estar impulsando los problemas que
presenta el individuo a menudo es bastante desalentador. Además, los terapeutas
hasta ahora han tenido una orientación limitada para elegir entre los protocolos
de tratamiento específicos para el trastorno, que se expanden continuamente y a
menudo son igualmente eficaces.

EST: Los límites de los protocolos

Las limitaciones de las EST para satisfacer las múltiples necesidades de los
pacientes en entornos de práctica común se reconocen desde hace tiempo
(Addis y otros, 1999; Barlow et al., 1999; Chambless & Ollendick, 2001). Del
mismo modo, las críticas a los ensayos controlados aleatorios ponen de relieve
sus deficiencias y enfatizan la necesidad de aumentar las prácticas basadas en
evidencia con enfoques basados en otras fuentes, incluyendo las experiencias de
los clínicos en el campo (Clay, 2010). Dattilio y col-leagues (2010) propusieron
un paradigma que mezcla el diseño de casos sistemáticos con ensayos
controlados aleatorios con el fin de lograr intervenciones de tratamiento más
útiles e integradas. Asimismo, la American Psychological Association ha
buscado identificar las mejores prácticas basadas en una integración de la
investigación empírica, el juicio clínico y las características del paciente
(Munsey, 2010).
Los intentos de superar los límites de los protocolos EST no son nuevos. En
1998, Kendall y sus colegas alentaron a los terapeutas a incorporar flexibilidad y
creatividad al conceptualizar los problemas de los pacientes e implementar
protocolos de tratamiento, con el fin de evitar la elección e implementación de
intervenciones robóticas. Kendall y Beidas (2007) propusieron la idea de la
flexibilidad dentro de la fidelidad como principio rector para implementar la
terapia cognitivo conductual con niños. En trabajos posteriores se delinearon
formas específicas de hacer ajustes a las intervenciones de componentes dentro
de protocolos manuales con el fin de abordar diferencias individuales como la
capacidad cognitiva y la etapa de desarrollo (Kendall et al., 2008). Sin embargo,
incluso cuando los EST se adaptan a las necesidades específicas del paciente,
5
La hoja de ruta transdiagnóstica para la formulación de casos y la planificación del tratamiento
los protocolos basados en el manual apuntan a trastornos singulares y no
permiten la inclusión de otras intervenciones que sean efectivas en el
tratamiento de esos mismos problemas.
Es evidente la importancia de incorporar flexibilidad en la implementación
y difusión de las EST en la práctica clínica (Beidas et al., 2010; Beidas
& Kendall, 2010), aunque los terapeutas deben tener precaución para evitar
una disminución de la eficacia del tratamiento como resultado de apartarse
de los procedimientos estandarizados (Koerner et al., 2007). Un camino
hacia la entrega flexible de las intervenciones sin comprometer la efectividad
implica la individualización de las intervenciones mientras se preservan los
principios subyacentes a los tratamientos, e incluye la capacitación y el apoyo
a los médicos y el seguimiento del progreso de los pacientes (Mazzucchelli &
Sanders, 2010). Otra opción es separar las intervenciones en componentes
que puedan ser implementados u omitidos según sea necesario para abordar
los problemas que se presentan, lo que también promovería la flexibilidad
sin violar la integridad del tratamiento (Chorpita, 2007). Aunque estas
recomendaciones son útiles, actualmente hay pocas guías para ayudar a los
terapeutas a navegar por este territorio desconocido.
Tratamiento individualizado: Formulación de caso
Persons (1989) fue pionera en los esfuerzos por individualizar el tratamiento
a las necesidades específicas de cada paciente en su trabajo seminal sobre la
formulación de casos, que puso de relieve las limitaciones de la adherencia
rígida a los protocolos de tratamiento diseñados para trastornos singulares
cuando los pacientes presentan múltiples problemas o condiciones psicológicas
para las que no existe EST. Fundamentalmente enraizado en la teoría cognitiva
(A. T. Beck, 1976), el enfoque de formulación de casos actual de Persons (2008)
también incorpora teorías de aprendizaje y modelos de emoción para enfocar
mecanismos psicológicos subyacentes a la presentación de problemas, utilizando
pruebas de hipótesis frecuentes y evaluación continua del progreso del paciente
para guiar la selección de intervenciones cognitivo-conductuales. Otro modelo
de conceptualización de caso (Kuyken et al., 2009) se centra igualmente en
presentar problemas y mecanismos psicológicos asociados, al tiempo que
enfatiza la colaboración del paciente e incluye variables fisiológicas y
ambientales. Las fortalezas personales se incorporan en el plan de tratamiento
para mejorar el autoconcepto de los pacientes, lo que puede reducir el malestar
emocional y las deficiencias funcionales al tiempo que aumenta la prevención de
recaídas y la resiliencia ante futuros estresores (Kuyken et al., 2009).
Nezu y Nezu (1995) basan su modelo de formulación de casos en un
enfoque de resolución de problemas para la toma de decisiones clínicas. De
manera similar a los modelos descritos anteriormente, Nezu y colegas (2004)
apuntan a mecanismos psicológicos de acción a través de estrategias impulsadas
por la teoría o por el diagnóstico, teniendo en cuenta

6
 Por qué necesitamos una hoja de ruta de transdiagnóstico\
múltiples dimensiones de la vida de un paciente. Este paradigma ofrece una
guía para la elección de intervenciones basadas en supuestos mecanismos de
acción que se dirigen dentro de tratamientos específicos del trastorno, pero no
identifica los mecanismos subyacentes a través de una gama de problemas co-
ocurriendo o comorbilidades psiquiátricas.
La formulación de casos personifica la flexibilidad y el empirismo al
permitir que los terapeutas se salgan de los protocolos manuales e
individualicen las intervenciones en un esfuerzo por lograr mejores resultados
de tratamiento. Un ciclo continuo de retroalimentación en torno a la toma de
decisiones colaborativa y el monitoreo del progreso del paciente guía este
proceso (Persons, 2008), proporcionando una alternativa a la aplicación
simultánea o secuencial de múltiples protocolos, que puede no ser práctico o
deseable (Persons et al., 2006). Sin embargo, el proceso de desarrollo de
fórmulas y elección de intervenciones no siempre es sencillo, ya que existen
muchas opciones de tratamiento para muchos trastornos, incluida la depresión
(A. T. Beck et al., 1979; Martell et al., 2010), trastorno obsesivo-compulsivo
(Foa et al., 2012; Wilhelm & Steketee, 2006), trastorno de ansiedad social (D.
M. Clark & Wells, 1995; Rapee & Heimberg, 1997), y PTSD (Foa et al., 2007;
Resick & Schnicke, 1996). Incluso cuando se trata de un constructo singular
dentro de un trastorno, como la preocupación en el trastorno de ansiedad
generalizada (TAG), los terapeutas deben considerar múltiples hipótesis de
formulación como la evitación cognitiva, la intolerancia a la incertidumbre y la
desregulación emocional (Behar et al., 2009). Por lo tanto, ya sea que los
médicos estén tratando problemas singulares o condiciones comórbidas, hay
muchas buenas opciones -aunque poca claridad- con respecto a cómo desarrollar
hipótesis de mecanismos más precisos y planes de tratamiento eficaces para el
paciente individual.

Hacia una hoja de ruta transdiagnóstica

Las tendencias actuales dentro de la comunidad científica se están alejando de un
enfoque basado en los síntomas y específico del trastorno que prescribe diferentes
intervenciones de tratamiento para trastornos separados. En cambio, cada vez hay
más interés y apoyo por un enfoque que se centre en los procesos psicológicos
comunes subyacentes a las descripciones topográficas de los diferentes trastornos
que contribuyen a la etiología y/o mantenimiento de la psicopatología (por
ejemplo, Egan et al., 2011; Egan et al., 2013; Ehring & Watkins, 2008). Esta
perspectiva transdiagnóstica es particularmente relevante en el abordaje de las
comorbilidades psiquiátricas y se basa en destilar principios de tratamiento más que
en desarrollar nuevos prototipos terapéuticos (Barlow et al., 2004; S. C. Hayes y
otros, 1996). Lo que es más importante, quizás, es que una perspectiva
transdiagonal constituye la base de un enfoque funcional del tratamiento que
trasciende los límites de la clasificación categórica, como el que figura en el Manual
diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales (American Psychiatric Association,

7
La hoja de ruta transdiagnóstica para la formulación de casos y la planificación del tratamiento
2013), y ayuda a sintetizar elementos comunes en los constructos teóricos
subyacentes a los modelos de tratamiento y diagnósticos en un sistema
coherente, integrador y parsimonioso (por ejemplo, Barlow et al., 2011; S. C.
Hayes y otros, 2012). Esto conlleva potencialmente a un tratamiento más
expedito, práctico y eficaz de la psicopatología en general (D. A. Clark, 2009;
Craske, 2012; Egan et al., 2012).

Procesos de transdiagnóstico
Ingram (1990) fue un pionero temprano de los procesos de
transdiagnóstico, identificando la atención auto-enfocada (es decir, la
conciencia aumentada y a menudo inflexible de los estímulos internos) como
una variable de mantenimiento común a través de una amplia gama de
trastornos (por ejemplo, depresión, ansiedad, psicosis, psicopatía), que
distingue adaptativa de mal funcionamiento adaptativo. Incluso antes del
concepto actual de procesos transdiagnósticos, Aaron Beck (1976) reconoció
que su teoría cognitiva y tratamiento de la depresión podían aplicarse con
éxito a los trastornos de ansiedad. Estudios posteriores han examinado otros
mecanismos psicológicos que se comparten entre categorías diagnósticas y
que tienen un papel crítico en el mantenimiento del funcionamiento
psicopatológico. Por ejemplo, el pensamiento negativo repetitivo (por
ejemplo, rumiación, preocupación) se ha relacionado con el aumento de la
depresión y la ansiedad en una serie de trastornos psicológicos, como la
depresión mayor, el trastorno de ansiedad social, el trastorno de ansiedad
generalizada y el trastorno de estrés postraumático (véase Watkins, 2008, para
una revisión). Asimismo, la evitación experiencial se ha identificado como un
factor principal en el mantenimiento de la angustia subjetiva a través de
múltiples trastornos (S. C. Hayes et al., 1996). Gilbert e Irons (2004)
identificaron el autoataque como un proceso subyacente que mantiene los
síntomas psicopatológicos y el funcionamiento desadaptativo a través de los
trastornos relacionados con el estado de ánimo, la ansiedad y el trauma, y
crearon intervenciones de tratamiento centradas en técnicas experienciales
para la autocalmante y la autocompasión como medio para abordar este
mecanismo. Harvey y sus colegas (2004) identificaron doce procesos
transdiagnósticos (por ejemplo, evitación atencional, evitación conductual,
razonamiento emocional) dentro de los dominios de atención, memoria,
razonamiento, pensamiento y comportamiento que parecen responsables de
causar y/o mantener la psicopatología a través de categorías diagnósticas.
Modelos transdiagnósticos de tratamiento
Una perspectiva transdiagnóstica que se centra en los mecanismos
psicológicos subyacentes está ganando cada vez más apoyo tanto en los
escenarios clínicos como de investigación (Craske, 2012; Egan et al., 2013;
Mansell et al., 2009). Barlow y

8
 Por qué necesitamos una hoja de ruta de transdiagnóstico\
colegas (2011) desarrollaron un protocolo unificado que integra técnicas clínicas
conocidas, como habilidades de mindfulness y exposición interoceptiva, que ha
demostrado ser eficaz en el tratamiento de la ansiedad comórbida y los
trastornos del estado de ánimo unipolar. Del mismo modo, el protocolo de
trastornos de la conducta alimentaria de Fairburn (2008) abarca múltiples
procesos psicológicos, y ahora existe un manual de habilidades (Leahy et al.,
2011) para terapeutas que tratan problemas de desregulación emocional que
utiliza intervenciones tomadas de las EST existentes. Incluso la comunidad de
autoayuda ha avanzado hacia soluciones transdiagnósticas, incluyendo una guía
para reducir el perfeccionismo (Shafran et al., 2010), y un protocolo para
mejorar la regulación de las emociones y el afrontamiento general (McKay et al.,
2011) integrando habilidades de la terapia de aceptación y compromiso (ACT),
la terapia cognitivo conductual (CBT) y la terapia dialéctica conductual (DBT).
Algunos modelos transdiagnósticos se centran exclusivamente en uno o dos
procesos bajo mentira, como la atención autoenfocada (Ingram, 1990), la
desregulación de las emociones (Suveg et al., 2010) o la fusión cognitiva y la
evitación experiencial (S. C. Hayes et al., 2012). A pesar del impacto innovador
de estos modelos teóricos y los protocolos de tratamiento correspondientes, no
guían a los clínicos a considerar cómo múltiples procesos psicológicos,
incluyendo procesos no incluidos en esos modelos, podrían interactuar dentro
de problemas clínicos singulares y comórbidos. Del mismo modo, los sistemas de
categorización para los procesos transdiagnósticos (por ejemplo, Harvey y otros,
2004) han sido útiles para ilustrar los aspectos comunes etiológicos y funcionales
de los diferentes trastornos que pueden informar las posibles intervenciones,
pero no proporcionan orientación sobre cómo incorporar las consideraciones
transdiagnósticas en la evaluación integral y la planificación del tratamiento en la
práctica real.
Las perspectivas transdiagnósticas reflejan una apreciación de que los
procesos psico-lógicos comunes impulsan trastornos clínicos aparentemente
diferentes. Sin embargo, no ofrecen un enfoque verdaderamente individualizado
e integral para entender y tratar a la persona detrás del problema que se presenta.
Los modelos de formulación de casos sí ofrecen esta posibilidad, aunque ofrecen
poca orientación sobre cómo identificar hipótesis de mecanismos específicos
dentro de la gama más amplia de opciones que se han establecido a través de la
investigación empírica sobre mecanismos psicológicos y los tratamientos que los
apuntan.
Por lo tanto, la necesidad de un entendimiento clínicamente relevante de los
procesos transdiagnósticos que pueden ser utilizados en la práctica para informar la
toma de decisiones clínicas es inequívocamente clara. Tanto los terapeutas como los
pacientes se beneficiarían de directrices prácticas para un enfoque colaborativo y
empírico de la comprensión de los problemas que se presentan en un contexto
global; desarrollo de hipótesis sobre los mecanismos etiológicos y funcionales
específicos (derivados
9
La hoja de ruta transdiagnóstica para la formulación de casos y la planificación del tratamiento
tanto de modelos transdiagnósticos como de modelos específicos de
trastorno) que subyacen a los problemas de los pacientes; y la selección de
intervenciones para dirigir eficazmente esos mecanismos, facilitar el logro de
los objetivos del tratamiento y mejorar las capacidades funcionales y la
calidad de vida de los pacientes. La hoja de ruta transdiagnóstica ofrece esta
solución tan esperada y tan necesaria.
Una hoja de ruta transdiagnóstica
para la formulación de casos y la
planificación del tratamiento
Al igual que la mayoría de los profesionales basados en la evidencia, hemos
luchado por mantenernos al tanto de la literatura científica para averiguar qué
mecanismos psicológicos podrían estar impulsando la presentación de
problemas y qué intervenciones son más efectivas y apropiadas para cualquier
paciente dado. Para satisfacer esta necesidad, se desarrolló el constructo de
mecanismos transdiagnósticos (MDTs), el cual integra principios de la literatura
sobre procesos transdiagnósticos y mecanismos psicológicos con conocimientos
actuales sobre tratamientos teóricos y basados en el trastorno. Definimos los
TDM como vulnerabilidades subyacentes y patrones de respuestas que se
hipotetizan para desencadenar y mantener síntomas cognitivos, conductuales,
emocionales y fisiológicos y deficiencias funcionales en las categorías de
diagnóstico. Los TDM son procesos psicológicos que pueden ser focalizados en
el tratamiento utilizando nuestro sistema de clasificación único, que permite a
los clínicos seleccionar intervenciones basadas en las acciones necesarias para
enfocar los mecanismos identificados en la formulación transdiagnóstica y lograr
los objetivos de resultado deseados por cada paciente.
La identificación de los TDM es la fuerza impulsora de la formación de
casos transdiagnósticos. Nuestra hoja de ruta clínica guía a los médicos a
través del proceso de psicoterapia desde la ingesta hasta la terminación e
incorpora la creatividad del terapeuta y el paciente para mejorar las
intervenciones y refinar aún más la planificación del tratamiento. Ilustramos
cómo realizar evaluaciones clínicas que generen hipótesis de MDT para
explicar los problemas que presentan los pacientes, y enseñamos a los
terapeutas cómo usar hipótesis de mecanismos como guía en la colaboración
con los pacientes para desarrollar objetivos, elegir intervenciones de opciones
basadas en evidencia y individualizar planes de tratamiento para satisfacer
mejor las necesidades de los pacientes, ayudarlos a resolver problemas y
mejorar sus vidas. Aquí presentamos un esquema de la hoja de ruta
transdiagnóstica que destaca el papel central de la identificación de
mecanismos en la conceptualización de casos y la planificación del
tratamiento.

10
 El papel de los MDT en la planificación del tratamiento

Evaluación
Experiencia del ·Admisión y fondo información Desarrollar hipótesis TDM
paciente ·Instrumentos de evaluación basado en datos de evaluación
·Presentar problemas y ·Hipótesis diagnósticas y descartes ·Mecanismos de vulnerabilidad
síntomas ·Observaciones ·Mecanismos de respuesta
·Ejemplos concretos de problemas
·Medidas del mecanismo

Reevaluar según sea necesario

Seguimiento del Desarrollar objetivos de

Desarrollar formulación de

progreso
·Supervisar la eficacia de
intervenciones
·Mecanismo del monitor
cambio y global
objetivos de resultados
·Ajustar la formulación TDM
y plan de tratamiento como
necesario
Terminar según corresponda
tratamiento
·Identificar resultado
global
Seleccionar intervenciones
objetivos
·Cambio del mecanismo de destino
·Identificar mecanismo
y los objetivos globales de
resultados
cambiar objetivos
·Considerar la utilidad funcional de
·Definir medibles
intervenciones
marcadores de cambio
·Incorporar creatividad hábil
·Evaluar la preparación
del paciente
para el cambio
·Priorizar objetivos
transdiagnóstico
Por qué necesitamos un
TDM
·Explicar los problemas y
síntomas del paciente en el
contexto de los
mecanismos
·Identificar factores que
podrían empeorar los
problemas o impedir el
tratamiento
·Identificar las fortalezas del
paciente
y recursos

11
La hoja de ruta transdiagnóstica para la formulación de casos y la planificación del tratamiento
Queremos enfatizar que la hoja de ruta transdiagnóstica no es un intento de
crear otro protocolo de tratamiento. Más bien, es una solución práctica para los
médicos que buscan las estrategias más eficaces para ayudar a sus pacientes.
Nuestras hojas de trabajo fáciles de usar (disponibles en el apéndice, y como
descargas en http:// www.newharbinger.com/28951) proporcionan
herramientas en la sesión que se pueden aplicar a una amplia gama de problemas
de presentación, síntomas psicológicos y dificultades funcionales. Al igual que
otros modelos de formulación de casos, la hoja de ruta está fuertemente
arraigada en los principios científicos y los métodos empíricos, y se basa en un
ciclo continuo de retroalimentación de la evaluación colaborativa y continua de
presentar problemas y síntomas, el seguimiento de las respuestas de los pacientes
a las intervenciones, y la prueba de las hipótesis del mecanismo de
transdiagnóstico. Aunque nuestra compilación de TDMs no es exhaustiva,
hemos incluido muchos mecanismos frecuentemente descritos en la literatura
sobre procesos psicológicos, trastornos y tratamientos. La flexibilidad de la hoja
de ruta le permite adaptar y ampliar nuestras directrices para adaptarse a su
propia práctica y a las necesidades de los pacientes, e incorporar mecanismos e
intervenciones adicionales a medida que evolucionan y se desarrollan nuevas
investigaciones. Estamos seguros de que la hoja de ruta de transdiagnóstico
resultará ser una brújula de confianza, lo que le permitirá navegar su viaje clínico
con pacientes con habilidad y aplomo.

12
 CAPÍTULO 2

Vulnerabilidad
Mecanismos

Nuestra compilación de TDM sintetiza y categoriza mecanismos derivados de la

floreciente literatura que dilucidan su papel en el desarrollo y mantenimiento
de problemas psicológicos, tanto dentro como entre diagnósticos. Mientras
trabajábamos para traducir la investigación sobre
los mecanismos psicológicos se han convertido en una guía práctica para los
clínicos, observamos las múltiples formas en que se han definido los
mecanismos. Se han discutido mecanismos como procesos psicológicos, factores
de riesgo, factores de vulnerabilidad transdiagnóstica, vulnerabilidades
cognitivas, constructos cognitivos y emocionales, mediadores o moderadores
entre otros mecanismos y síntomas, mecanismos de mantenimiento,
mecanismos de afrontamiento y patrones de respuestas, entre otros. Si bien
estas diferentes conceptualizaciones han mejorado la comprensión de los
terapeutas de los problemas psicológicos, ¡no es de extrañar que los clínicos
luchen por consolidar y traducir la investigación de mecanismos en la práctica!
Basándonos en una extensa revisión de cómo estos constructos influyen en los
problemas de los pacientes, señalamos puntos de superposición y diferencia, y
demostramos aplicaciones transdiagnósticas, desarrollamos la siguiente lista de
TDMs para guiar a los terapeutas en la determinación de las fuerzas subyacentes
que impulsan y mantienen los problemas de los pacientes, que luego pueden ser
directamente dirigidos con la intervención clínica.
La hoja de ruta transdiagnóstica para la formulación de casos y la planificación del tratamiento
Mecanismos de transdiagnóstico
Mecanismos de Mecanismos de respuesta
vulnerabilidad
Evitación experiencial
Predisposiciones neurofisiológicas • Estrategias de evitación y escape
Déficits en: • Búsqueda de seguridad
• Regulación de la • Búsqueda de tranquilidad
excitación y control • Compulsiones
inhibitorio • Evitación conductual
• Funcionamiento ejecutivo (situacional)
• Procesamiento, almacenamiento • Evitación cognitiva
y recuperación de información • Control del pensamiento
• Regulación de emociones • Supresión del pensamiento
• Regulación del sueño • Preocupación (como función)
• Evitación interoceptiva
Respuestas aprendidas (somática)
• Condicionamiento • Evitación emocional
(clásico) del
demandado • Comportamientos impulsados por
emociones
• Acondicionamiento del operador
• Modelado Malas valoraciones cognitivas

Creencias omnipresentes Enfoque atento

• Esquemas negativos Sesgo atribucional
• Creencias metacognitivas • Internalizar (autoatacante)

Construcciones cognitivas específicas • Externalizar (atacar a otros)

• Sensibilidad a la ansiedad Pensamiento negativo repetitivo

• Control percibido • Preocupación (como proceso)
• Intolerancia a la incertidumbre • Rumiación
• Perfeccionismo • Procesamiento posterior al evento
• Miedo a la evaluación
• Orientación negativa al
problema
• Responsabilidad inflada y
estimación de amenazas
• Sensibilidad a enfermedades o
lesiones
Construcción multidimensional
• Tolerancia al estrés

14
 Mecanismos de vulnerabilidad\
Consideramos que los TDM representan componentes de vulnerabilidad y
respuesta de los problemas, que están interconectados y contribuyen a un ciclo
continuo de retroalimentación que perpetúan aún más esos problemas, y a
menudo dan lugar a dificultades adicionales. El desarrollo de hipótesis sobre cómo
la vulnerabilidad y los mecanismos de respuesta pueden influenciarse
colectivamente entre sí contribuye a la comprensión del cuadro clínico más amplio
por parte de los terapeutas. Si bien la formulación transdiagnóstica se centra en los
TDM, también incluye variables internas, como el riesgo genético para ciertos
problemas, los factores de estrés ambiental y las consideraciones culturales.
Está fuera del alcance de este libro proporcionar revisiones detalladas de la
literatura de los mecanismos descritos aquí. La investigación sobre los mecanismos
avanza a un ritmo rápido y es prácticamente imposible crear una lista exhaustiva.
Le animamos a mantenerse al tanto de estos avances para mejorar su comprensión
de los problemas de los pacientes y las fuerzas que los impulsan. Al centrarnos en
los TDM, buscamos salvar la brecha entre la ciencia clínica y la práctica, facilitar el
logro de las metas de los pacientes y mejorar los resultados clínicos.
En este capítulo analizamos los mecanismos de vulnerabilidad y abordamos
los mecanismos de respuesta en el capítulo 3, incluyendo medidas de estos
constructos cuando sea posible. Estos capítulos proporcionan la base empírica para
nuestra compilación de TDM y sirven como referencia rápida para ayudarle a
aprender sobre mecanismos específicos, facilitar la evaluación de los problemas de
los pacientes y guiar sus decisiones sobre los TDM y cómo tratarlos mejor. Muchos
mecanismos de vulnerabilidad evolucionaron a partir de la investigación sobre
distintos trastornos y síntomas específicos del problema, aunque su naturaleza
transdiagnóstica se está haciendo cada vez más evidente. Mientras que constructos
de vulnerabilidad como el "neuroticismo", una dimensión del temperamento que
involucra la propensión hacia estados emocionales negativos (por ejemplo,
ansiedad, depresión), se han implicado como vulnerabilidades biológicas que
contribuyen a la predicción de trastornos psicológicos (Barlow, 2002; Brown &
Naragon-Gainey, 2013), los TDM descritos a continuación representan
componentes específicos de vulnerabilidad de los problemas más susceptibles a
intervenciones clínicas directas.

Predisposiciones neurofisiológicas
Algunos mecanismos de vulnerabilidad son neurofisiológicos, reflejando
déficits en los factores regulatorios involucrados en la excitación e inhibición, el
funcionamiento ejecutivo, la regulación de las emociones y el sueño, y el
procesamiento, almacenamiento y recuperación de información. Los mecanismos
neurofisiológicos han sido identificados como potenciales mediadores del cambio
de síntomas, y dirigirlos directamente en el tratamiento puede producir mejoras
significativas en el funcionamiento del paciente a través de múltiples trastornos,

15
 La hoja de ruta transdiagnóstica para la formulación de casos y la planificación del tratamiento
incluyendo ansiedad, depresión, adicción y psicosis (Siegle et al., 2007). A
menudo evocan mecanismos de respuesta, como conductas impulsadas por
emociones (por ejemplo, corte), relacionadas con la hiperexcitación límbica y
la desinhibición cortical. Dirigirse a los mecanismos neurofisiológicos y
explicarlos a los pacientes puede reducir la sensación de fracaso de los
pacientes y ayudar a los terapeutas a comprender posibles obstáculos para el
tratamiento, como cuando los pacientes experimentan dificultades para
completar los deberes o no responden a las intervenciones como se esperaba.
Por ejemplo, un funcionamiento ejecutivo deficiente podría impedir que un
paciente altamente motivado completara un registro de pensamientos, y los
déficits en el procesamiento, almacenamiento o recuperación de información
podrían interferir con la capacidad de aprender e implementar estrategias para
tolerar la incertidumbre. A menudo, múltiples vulnerabilidades siguen
presentando problemas, y el tratamiento frecuentemente implica enseñar
estrategias compensatorias en lugar de erradicar los déficits (Solanto, 2011).
Regulación de excitación y control inhibidor
Los déficits en la regulación de la excitación y el control inhibitorio alteran la
autorregulación y la inhibición conductual y están implicados en el TDAH
(Barkley, 1997; Solanto, 2011). La desinhibición también está asociada con
trastornos de ansiedad y estado de ánimo, abuso de sustancias,
comportamiento antisocial, esquizofrenia y TEPT (ver Nigg, 2000, para una
revisión). La impulsividad se correlaciona con los sustratos neuronales para
múltiples trastornos (Moeller et al., 2001) y con el aumento del
comportamiento suicida en pacientes bipolares y otros (Swann et al., 2005). La
hiperexcitación emocional se ha relacionado transdiagnosticalmente con la
preocupación (Turk et al., 2005), y la hiperexcitación emocional y fisiológica
puede conducir al insomnio, especialmente en ausencia de habilidades
efectivas para controlar la excitación (Morin & Espie, 2012). La pobre
regulación de la excitación después de eventos estresantes en la vida parece
estar correlacionada con trastornos del sueño y aumento de los síntomas
maníacos en pacientes bipolares (ver Levenson et al., 2013, para una revisión).
Craske y Barlow (2008) sugieren que la conciencia aparentemente aumentada de
las sensaciones somáticas de la excitación que acompañan a los ataques de pánico
(Ehlers & Breuer, 1992) puede ser un factor predisponente en el trastorno de
pánico. Esto parece estar relacionado con mecanismos de control respiratorio
problemáticos, que reducen los niveles sanguíneos de dióxido de carbono, una
condición conocida como hipocapnia (Klein, 1993; Ley, 1985), desencadenando
múltiples cambios fisiológicos que contribuyen al desbalance cognitivo de las
sensaciones de pánico (Meuret et al., 2010). De manera similar, la modu
inadecuada de la función cardiaca durante la respiración ha estado implicada en
la desregulación emocional en una serie de problemas, incluyendo el
comportamiento antisocial (Crowell et al., 2006), el comportamiento parasuicida
(Crowell et al., 2005), la ansiedad y la preocupación
16
 Mecanismos de vulnerabilidad\
(Thayer et al., 1996), depresión (Rottenberg et al., 2002), y pánico (Yeragani et
al., 1993). El rápido aumento de la excitación emocional y el lento retorno a la
línea de base que comúnmente se observa en el trastorno límite de la
personalidad (TLP) se han relacionado con déficits en la regulación a la baja de
las estructuras límbicas y una pobre modulación de los impulsos de acción
conductual mal adaptativa (Linehan et al., 2007).
Funcionamiento ejecutivo
El funcionamiento ejecutivo incluye la navegación por nuevas situaciones,
el análisis de problemas y la selección de estrategias para resolverlos, la
inhibición de comportamientos incorrectos e inapropiados, y la evaluación del
rendimiento y el ajuste de la planificación futura en consecuencia. Si bien los
déficits del funcionamiento ejecutivo se asocian más notablemente con el
TDAH, que implica deficiencias en la motivación, la memoria de trabajo y la
autorregulación (Barkley, 1997), también ocurren en la depresión, la ansiedad,
los trastornos alimentarios y el abuso de sustancias (que a menudo acompañan
al TDAH) y pueden estar directamente dirigidos al tratamiento (Solanto,
2011).
Se ha demostrado que la ansiedad disminuye el funcionamiento ejecutivo
(Eysenck et al., 2007). Los déficits del funcionamiento ejecutivo también ocurren
en la esquizofrenia y el TOC (véase Gotlib & Jormann, 2010, para una revisión),
así como en el acaparamiento compulsivo (Grisham et al., 2007) y el TEPT
(Aupperle et al., 2012). Las regiones frontales del cerebro que gobiernan el
funcionamiento cognitivo y emocional del ejecutivo y están involucradas en la
regulación de las emociones han sido implicadas en la psicopatología de la BPD
(Salavert et al., 2011) y parecen estar relacionadas con deficiencias generalizadas en
el funcionamiento ejecutivo de esos pacientes (Quiraishi & Frangou, 2002).

Procesamiento, almacenamiento y recuperación de

información
Los déficits de procesamiento de información están vinculados con
múltiples problemas psicológicos. Por ejemplo, en el TOC (Rampacher et al.,
2010) se producen problemas de organización visual y resolución de problemas.
Se han demostrado sesgos de memoria que implican codificación y
recuperación de información emocionalmente significativa a través de
trastornos de ansiedad y estado de ánimo, incluyendo depresión, fobia social y
pánico (Matthews & MacLeod, 2005). Las redes neuronales defectuosas que
regulan la memoria de trabajo visuo-espacial han sido implicadas en imágenes
intrusivas y memorias visuales a través de trastornos de ansiedad, trastornos
alimentarios, depresión y psicosis (Brewin et al., 2010), y el aumento de la
activación límbica durante la codificación de la información relacionada con el
trauma está asociado con el desarrollo de flashbacks (Bourne et al., 2013).

17
 La hoja de ruta transdiagnóstica para la formulación de casos y la planificación del tratamiento
Los sesgos negativos en el procesamiento de la información son característicos
tanto de la depresión unipolar como de la bipolar y crean factores de riesgo
cognitivos para tasas de depresión más elevadas durante toda la vida (véase Alloy y
otros, 2006, para una revisión). Estos sesgos agotan los recursos cognitivos e
impiden el procesamiento reflexivo que podría proporcionar información
correctiva (Beevers, 2005). Los individuos deprimidos también muestran déficits
en el control inhibitorio de la información irrelevante, lo que interfiere con la
atención selectiva y la memoria de trabajo y puede explicar la propensión
característica hacia la rumiación, las dificultades para desvincularse del material
negativo y los problemas de regulación emocional (Gotlib & Jormann, 2010).
Los síntomas característicos del trastorno de estrés postraumático (por
ejemplo, recuerdos e imágenes intrusivos, disociación) se han relacionado con el
procesamiento y la recuperación de información defectuosa, lo que puede explicar
por qué muchos supervivientes de traumas experimentan lagunas importantes en
la memoria autobiográfica y son propensos a prestar atención selectiva a las
señales relacionadas con la amenaza (Brewin y otros, 1996; Ehlers & Clark, 2000).
Perturbaciones similares ocurren en la fobia social: las imágenes intrusivas
recurrentes de eventos sociales negativos acompañan el desarrollo o
empeoramiento de los síntomas y conducen a evitar estímulos o situaciones
sociales, lo que impide la codificación adecuada de esta información en la
memoria autobiográfica y exacerba aún más los síntomas (Wild et al., 2007). Los
recuerdos y las imágenes intrusivas ocurren en la depresión bipolar, y las imágenes
intrusivas y vívidas positivas parecen alterar los ritmos circadianos y desencadenar
la hipomanía (Gregory et al., 2010). Foa y Kozak (1986) propusieron una "red de
miedo" de estructuras de memoria relacionadas con el trauma que colorea
esquemas del yo (como incompetentes) y del mundo (como peligrosos),
interrumpiendo la asimilación de nueva información. La eficacia de la TCC en el
tratamiento del TEPT se ha relacionado con su capacidad para crear
representaciones mentales alternativas que compitan con las memorias e imágenes
negativas relacionadas con el trauma (Brewin, 2006).

Reglamento de emociones
Los déficits de regulación emocional (ER) son características centrales de las
condiciones del espectro bipolar (Goodwin & Jamison, 2007) y del trastorno
límite de la personalidad (Linehan, 1993a). Las alteraciones en los sistemas de
dopamina y serotonina responsables de regular las emociones se asocian con
muchos de los síntomas característicos del trastorno bipolar, incluyendo
depresión, manía y aumento del apetito en el interior (Miklowitz & Johnson,
2006). La hipersensibilidad emocional característica y la desregulación conductual
asociada en la DBP se han relacionado con una mayor activación de la amígdala
(Herpertz et al., 2001). Los cambios relacionados con el trauma en las estructuras
neuronales se asocian con hiperexcitación, disociación, y entumecimiento
emocional y desregulación en el TEPT (Malta, 2012). Los déficit de Urgencias

18
 Mecanismos de
vulnerabilidad\
la gravedad de los síntomas y las deficiencias funcionales en el TEPT (Cloitre et
al., 2005), así como la identificación y focalización de los mecanismos
subyacentes a la disregulación emocional pueden mejorar los resultados del
tratamiento para el TEPT complejo (Bryant, 2010). Los problemas para
experimentar, diferenciar, atenuar y modular las emociones ocurren en la
anorexia nerviosa y la depresión mayor y pueden distinguir a los pacientes en
ambos grupos de los controles no clínicos (Brockmeyer, Bents, et al., 2012). Los
déficits de ER se han implicado en pacientes con problemas de recolección de la
piel y tricotilomanía (Snorrason et al., 2012), apoyando la utilidad de
tratamientos de reversión de hábitos potenciados por DBT que mejoran la
regulación de las emociones (Keuthen et al., 2012).
Regulación del sueño
La regulación de las emociones y del sueño están estrechamente relacionadas.
Por ejemplo, la reactividad emocional excesiva puede ser un mecanismo
subyacente en el insomnio y otros trastornos del sueño (Gehrman et al., 2012). Los
déficits en la arquitectura y regulación del sueño se han relacionado con problemas
de ER en enfermedades bipolares, depresión mayor, TDAH y psicosis, sugiriendo
el sueño como mecanismo causal de transdiagnóstico y apoyando terapias que
apuntan a los ritmos circadianos y la exposición a la luz y la restricción para
reducir los síntomas psiquiátricos (Harvey et al., 2011). Las alteraciones del sueño
se han relacionado con una mayor manía a través de múltiples caminos (Levenson
et al., 2013). Las alteraciones del sueño y la disfunción reguladora también están
asociadas con la esquizofrenia, a menudo precediendo a episodios psicóticos, y
pueden desempeñar un papel en su etiología (Lunsford-Avery & Mittal, 2013).

Respuestas aprendidas
Las respuestas aprendidas se adquieren a lo largo de la vida y pueden ser
específicas a ciertos eventos o generalizadas a través de situaciones. La terapia
incluye la identificación de las consecuencias de las respuestas aprendidas para
revelar patrones contextuales y funcionales de comportamiento problemático, y
para alentar y probar nuevos aprendizajes para reducir el estrés y mejorar el
funcionamiento y la calidad de vida. La comprensión de las respuestas
aprendidas puede contribuir a las hipótesis sobre otros mecanismos de
vulnerabilidad (por ejemplo, esquemas, control percibido, intolerancia a la
incertidumbre) y los mecanismos de respuesta asociados (por ejemplo,
evitación, búsqueda de seguridad, evaluaciones cognitivas erróneas), lo que
contribuye a las decisiones sobre el tratamiento.

19
 La hoja de ruta transdiagnóstica para la formulación de casos y la planificación del tratamiento
El modelo de triple vulnerabilidad de los trastornos emocionales de Barlow
(2000, 2002) destaca el papel de las experiencias de aprendizaje temprano en un
sentido disminuido de la predictibilidad o controlabilidad de los eventos
estresantes, que es una vulnerabilidad psico-lógica general al desarrollo de
ansiedad o depresión crónicas. Por ejemplo, los niños aprenden de sus padres (y
de otros) a temer las sensaciones fisiológicas, buscar tranquilidad médica, evitar
situaciones incómodas o fortalecer ciertos pensamientos o creencias
disfuncionales. El aprendizaje temprano influye en el foco de la angustia de los
pacientes y en el desarrollo de distintas vulnerabilidades psicológicas que
subyacen a trastornos específicos (por ejemplo, sensibilidad a la ansiedad en caso
de pánico, miedo a la evaluación negativa en caso de ansiedad social). Entender
cómo se aprenden las conductas problemáticas ayuda a los clínicos a elegir las
intervenciones que mejor aborden las experiencias de los pacientes. Tres grandes
teorías del aprendizaje informan estos esfuerzos: condicionamiento (clásico) de los
encuestados, condicionamiento operante y aprendizaje observacional. (Para una
revisión completa de los principios conductuales y su aplicación a la práctica
clínica, véase Ramnerö & Törneke, 2008.)

Acondicionamiento (clásico) del demandado

El condicionamiento (clásico) de los encuestados subyace en muchos
problemas psicológicos, especialmente las respuestas de miedo desadaptativas que
resultan cuando un estímulo previamente neutro se empareja con estímulos
aversivos. Por ejemplo, cuando el miedo se suscita durante un ataque de pánico,
sensaciones fisiológicas previamente neutras, como la respiración y la frecuencia
cardíaca, posteriormente pueden evocar miedo a través del acondicionamiento
interoceptivo. Así, un ataque de pánico en un puente en particular puede llevar a
evitar todos los puentes debido a su asociación generalizada con sensaciones de
pánico, y un objeto aparentemente inocuo como una gorra de béisbol puede
provocar miedo si un agresor llevaba uno durante un robo. Muchos síntomas de
TEPT resultan de la asociación de estímulos previamente neutrales con el miedo y
la ansiedad debido al contexto relacionado con el trauma de su emparejamiento
inicial (Foa & Kozak, 1986).

Acondicionamiento del operador

El condicionamiento operante afecta los comportamientos a través de los
tipos de consecuencias recibidas para involucrarse en ellos. La teoría de los dos
factores de Mowrer (1960) se cita a menudo para explicar las respuestas de
afrontamiento en trastornos de ansiedad, destacando el papel del
condicionamiento del encuestado en el desarrollo de asociaciones temidas, y el
del condicionamiento operante en el refuerzo de las conductas de evitación y
escape. En la teoría de la depresión de Lewinsohn (1974), o bien una
reducción de la

20
 Mecanismos de vulnerabilidad\

el reforzamiento o un aumento de las consecuencias aversivas pueden provocar

depresión al desencadenar mecanismos de respuesta como la abstinencia
conductual. (El refuerzo positivo aumenta las ocurrencias de un
comportamiento añadiendo algo apetitivo, mientras que el refuerzo negativo lo
hace eliminando algo aversivo.) El refuerzo negativo mantiene la evitación de
situaciones que evocan miedo, ansiedad y otras emociones desagradables. El
castigo agrega una consecuencia aversiva con el propósito de disminuir o
eliminar conductas. Reconocer patrones de comportamientos problemáticos
aumenta la comprensión de los terapeutas sobre cómo los pacientes los
aprenden (por ejemplo, no poder afirmar límites personales porque hablar de
manera alzada cuando niño resultó en burla y retiro del afecto) y sugiere
posibilidades de intervenciones para lograr los objetivos conductuales deseados
(por ejemplo, entrenamiento en habilidades para aumentar la asertividad y la
efectividad interpersonal).

Modelado
La gente también aprende observando e imitando comportamientos
modelados por otros (A. Bandura, 1977). En consecuencia, observar cómo
responden los cuidadores y otros individuos significativos a las situaciones
puede contribuir al desarrollo y mantenimiento de comportamientos
problemáticos y estilos de afrontamiento. Por ejemplo, los padres que sienten
ingenio gritan y golpean a otros cuando están frustrados y enojados sirve como
modelo para que los niños usen respuestas verbales y físicas similares a tales
sentimientos. De la misma manera, si un cuidador evita hablar por sí mismo
cuando es culpado o criticado, sus hijos pueden aprender a imitar su
comportamiento en situaciones similares. El modelado es una de las diversas
formas en que se ha demostrado que el contexto familiar afecta el ajuste
emocional de los niños y el desarrollo de habilidades de regulación emocional
(Morris et al., 2007). El aprendizaje también puede ocurrir fuera de la
experiencia directa (por ejemplo, a través de lo que los individuos son contados
por otros o leídos en los medios). El contexto social, familiar y de desarrollo del
aprendizaje observacional arroja luz importante sobre las respuestas aprendidas
y el estilo de afrontamiento de los pacientes.

Creencias omnipresentes
Las creencias dominantes son ideas centrales profundamente arraigadas que
influyen en patrones de pensamiento, comportamientos, estado de ánimo e
interpretaciones de los acontecimientos. Cuando se activan, estos
constructos provocan mecanismos de respuesta, síntomas e impedimentos
funcionales.

21
La hoja de ruta transdiagnóstica para la formulación de casos y la planificación del tratamiento

Esquemas negativos
El modelo de depresión de Aaron Beck (1964) identifica esquemas como
estructuras cognitivas subyacentes que se desarrollan temprano en la vida y
afectan la interpretación de las experiencias de las personas. El contenido del
esquema puede incluir creencias negativas básicas acerca de uno mismo (por
ejemplo, soy inútil e inadorable), otros (por ejemplo, la gente no se preocupa y
juzga), el mundo (por ejemplo, El mundo es peligroso y castigador), y el futuro
(por ejemplo, las cosas nunca mejorarán). Los esquemas típicamente son
activados por eventos de la vida externa, aunque experiencias internas como
respuestas emocionales (por ejemplo, vergüenza) también pueden
desencadenarlos y fortalecerlos (por ejemplo, soy malo). Las creencias
fundamentales negativas generalmente se dividen en tres categorías
generales: impotencia, desamor e inutilidad (J. S. Beck, 2011), y el contenido
del esquema de una persona puede abarcar múltiples categorías. Los
esquemas negativos se han relacionado con trastornos traumáticos (Foa et al.,
2007), trastornos de ansiedad (A. T. Beck et al., 1985) y trastornos de
personalidad (A. T. Beck et al., 2006).
Cuando se disparan, los esquemas pueden actuar como una lente que
distorsiona la realidad para ajustarse y confirmar los esquemas existentes. La
activación del esquema evoca emociones negativas y mecanismos de respuesta
como distorsiones cognitivas y comportamientos de evitación. Por ejemplo, si
Tim cree que es poco adorable y otros siempre lo rechazan, una respuesta tardía
de un amigo a quien le envió un mensaje de texto podría llevar a Tim a concluir
que su amigo ya no le gusta, "probando" así los esquemas que soy poco amoroso y
Otros están rechazando. Tim puede entonces retirarse de la relación, evitar a otros
amigos, o selectivamente buscar evidencia de otros rechazos percibidos, lo que
potencialmente conduce a la depresión, ansiedad social, conflictos con
compañeros de trabajo, o una serie de otros problemas emocionales y de
comportamiento. Los terapeutas a menudo pueden identificar esquemas a
través de los pensamientos automáticos de los pacientes afiliados con
experiencias emocionales negativas (A. T. Beck et al., 1979; J. S. Beck, 2011).

Creencias metacognitivas
La metacognición involucra creencias sobre las propias cogniciones (Wells,
2000) e influye en cómo los individuos responden a sus pensamientos y
sentimientos. Wells (2009) describe cómo la metacognición impulsa estilos
repetitivos de pensamiento que mantienen un sentido de amenaza (por ejemplo,
preocupación, rumiación, atención a la amenaza) y contribuyen a los esfuerzos
(es decir, mecanismos de respuesta) dirigidos a controlar, suprensar o deshacer
pensamientos. Por ejemplo, ambas creencias positivas sobre la preocupación
(Preocuparse es útil; Necesito preocuparme para estar preparado y no ser tomado por
sorpresa) y
22
 Mecanismos de
vulnerabilidad\
creencias negativas sobre la preocupación (La preocupación es dañina; Necesito
dejar de preocuparme) puede mantener la preocupación y alimentar los intentos
de controlarla o suprimirla. Las creencias metacognitivas acerca de las
emociones también son objeto de tratamiento (por ejemplo, Greenberg, 2002;
Linehan, 1993a). Manser y colegas (2012) examinaron creencias sobre
emociones, revelando seis dimensiones: abrumadora e incontrolable;
vergonzoso e irracional; inválido y sin sentido; inútil; perjudicial; y contagioso.
Las creencias metacognitivas sobre el significado y el peligro de los
pensamientos y la utilidad de los rituales son una característica central del TOC
(Wells, 1997). La importancia y el control de los pensamientos es uno de los
tres constructos cognitivos asociados al TOC (Obsessive Compulsive
Cognitions Working Group [OCCWG], 1997, 2005) y se mide utilizando el
Obsessive Belief Questionnaire -44 (OBQ- 44; OCCWG, 2005). Los pacientes
interpretan los pensamientos intrusivos como significativos y significativos y
fusionan pensamientos con acciones y equivalentes morales, como Si tengo un
mal pensamiento, significa que podría actuar en consecuencia, o que soy una mala
persona (Rachman, 1993). Estas creencias interpretativas se denominan fusión
pensamiento-acción (TAF), en las que tener un pensamiento perturbador se
cree que aumenta la probabilidad de su ocurrencia o es el equivalente moral a
llevarlo a cabo (Rachman et al., 1995); este constructo puede ser evaluado
usando la Escala TAF (Shafran et al., 1996). Si bien el TAF es un constructo
importante en la sintomatología del TOC, su calidad supersticiosa refleja su
alcance más amplio a otros trastornos también, incluyendo el TAG, el trastorno
de pánico y los trastornos de la alimentación (Shafran & Rachman, 2004).

Construcciones cognitivas específicas

Derivados principalmente de la investigación de los mecanismos psicológicos que
sustentan los trastornos singulares, los constructos cognitivos específicos son
atributos de rasgos que cada vez más son el centro del estudio transdiagnóstico.
Estos TDM interactúan con variables ambientales, de desarrollo, interpersonales y
fisiológicas para aumentar el riesgo de desarrollar numerosos problemas
emocionales y conductuales (Alloy & Riskind, 2006). Además, parecen ser
susceptibles a la intervención clínica y pueden ser dirigidos como problemas
psicológicos independientes en individuos que están predispuestos a reaccionar a
ellos con ansiedad elevada, vergüenza y otras emociones potencialmente
problemáticas (por ejemplo, ira) y comportamientos asociados (por ejemplo,
evitación, verificación, crítica de sí mismos y otros).

23
La hoja de ruta transdiagnóstica para la formulación de casos y la planificación del tratamiento

Sensibilidad a la ansiedad
La sensibilidad a la ansiedad (EA) es el miedo a las sensaciones
relacionadas con la ansiedad debido a las creencias de que experimentar
ansiedad puede tener implicaciones negativas (Reiss et al., 1986). Involucra
temores de consecuencias somáticas, cognitivas y sociales de la ansiedad,
aunque algunas dimensiones son más específicas de ciertos trastornos, como
los temores somáticos en el trastorno de pánico, y los temores de reacciones
de ansiedad públicamente observables en la fobia social (Deacon &
Abramowitz, 2006). La EA puede evaluarse mediante el Índice de
Sensibilidad a la Ansiedad -3 (ASI-3; Taylor et al., 2007).
AS es uno de los tres temores fundamentales dentro del modelo de
expectativa de miedo de Reiss y McNally (1985): miedo a la ansiedad o al miedo
mismo (EA), miedo a una lesión o enfermedad y miedo a una evaluación
negativa. Ese modelo amplió la investigación sobre la ansiedad más allá de la
teoría del aprendizaje para incluir la expectativa y el procesamiento de la
información. Por ejemplo, la evitación puede estar motivada por las expectativas
de lo que las personas piensan que sucederá y por qué tienen miedo de los
acontecimientos previstos. Así, la EA puede ser un factor de riesgo para
trastornos de ansiedad, y no sólo una consecuencia de experimentar pánico o
ansiedad (Reiss, 1991). La EA se asocia con el miedo, las fobias y el abuso de
sustancias (Reiss, 1991), y se producen correlaciones consistentemente fuertes
con la agorafobia, el TAG, el pánico y el TEPT (Naragon-Gainey, 2010).
La EA puede predecir síntomas depresivos (Reardon & Williams, 2007)
y se ha demostrado como un factor de vulnerabilidad para el acaparamiento
compulsivo (Medley et al., 2013). Se correlaciona con la supresión del
pensamiento para predecir aditivamente los síntomas de ansiedad (Keough,
Timpano, et al., 2010) y eleva el riesgo de trastornos por consumo de
sustancias (Schmidt, Buckner, et al., 2007). La EA también aumenta la
gravedad de los síntomas de abstinencia y el riesgo de recaída, y disminuye la
tolerancia de los síntomas de abstinencia (Stewart & Kushner, 2001).
Basándose en su papel en la etiología y el mantenimiento de los trastornos
de ansiedad, el abuso de sustancias y los trastornos del estado de ánimo,
Schmidt, Eggleston y colegas (2007) desarrollaron un programa de
prevención dirigido a la EA como vulnerabilidad cognitiva transdiagnóstica.
Las intervenciones de la TCC son eficaces para reducir la EA, aunque los
mecanismos de cambio siguen sin estar claros (Smits y otros, 2008).
Control percibido
Barlow (2000, 2002) planteó un menor sentido de control sobre eventos
aversivos y experiencias emocionales (debido al aprendizaje temprano) como
un factor de vulnerabilidad psico-lógica general para trastornos emocionales,
incluyendo ansiedad crónica y depresión. El control percibido está implicado
como factor de vulnerabilidad para
24
 Mecanismos de
vulnerabilidad\
la ansiedad, basada en el papel contribuyente de las primeras experiencias de
control disminuido para aumentar la probabilidad de interpretar eventos
futuros como fuera de control (Chorpita & Barlow, 1998). El Cuestionario de
Control de Ansiedad -Revisado (ACQ-R; Brown et al., 2004) evalúan el control
emocional percibido y sus factores específicos: control de emociones, amenazas
y estrés. Se ha demostrado que tanto la EA como los déficits en el control
percibido predicen los síntomas del trastorno de pánico, y su interacción puede
aumentar la gravedad de los síntomas (Bentley et al., 2013). El control
percibido de las amenazas parece moderar la relación entre EA y agorafobia, y
las percepciones de emociones y situaciones como incontrolables e
impredecibles pueden ser un factor de vulnerabilidad psicológica generalizada
(White et al., 2006).
El control percibido está recibiendo un apoyo creciente como objetivo del
tratamiento que puede mejorar los resultados del tratamiento. Por ejemplo, el
control percibido se demostró como mediador del cambio en los síntomas del
trastorno de pánico tanto en el entrenamiento respiratorio asistido por
capnometría como en el entrenamiento cognitivo, lo que sugiere que el
tratamiento dirigido a mejorar las percepciones del control sobre las
experiencias externas e internas puede producir mayores reducciones en los
síntomas de pánico (Meuret et al., 2010). Un protocolo de aceptación basado
en mecanismos de selección asociados con el TAG produjo mejoras
significativas en el control percibido sobre la ansiedad y tolerancia de la
incertidumbre, y disminuyeron las dificultades de regulación emocional y los
temores de respuestas emocionales, sugiriendo que el control percibido puede
ser multifacético y que aprender a aceptar y enfrentar la ansiedad puede
aumentar un sentido de eficacia (Treanor et al., 2011).
Intolerancia a la incertidumbre
Existe evidencia considerable que señala a la intolerancia a la incertidumbre
(IU) como una vulnerabilidad transdiagnóstica y un factor de mantenimiento
entre los trastornos de ansiedad (ansiedad social, pánico, agorafobia, GAD y TOC)
y la depresión (por ejemplo, Boelen & Reijntjes, 2009; Carleton et al., 2012;
Mahoney & McEvoy, 2012). Existen diversas definiciones y conceptualizaciones de
IU, incluyendo una visión de ella como "la tendencia a reaccionar negativamente a
nivel emocional, cognitivo y conductual ante situaciones y eventos inciertos"
(Dugas et al., 2004, p. 143). Dado que existe cierto grado de incertidumbre en la
vida cotidiana, es probable que IU "conduzca a una angustia y preocupación con
necesidad de altura" (Buhr & Dugas, 2006, p. 223). Algunas dimensiones de la IU
se superponen con la intolerancia a la ambigüedad (IA; Grenier et al., 2005),
aunque las construcciones son diferentes: La IA implica experimentar las
situaciones actuales como una amenaza debido a sus características ambiguas; IU
implica una sensación de amenaza relacionada con la imprevisibilidad de eventos
futuros (Grenier et al., 2005). Esta distinción
25
 La hoja de ruta transdiagnóstica para la formulación de casos y la planificación del tratamiento
puede ser útil para determinar el contenido y los desencadenantes de los miedos
o creencias fundamentales que subyacen a los comportamientos problemáticos.
IU ha estado implicada en el desarrollo y mantenimiento de la preocupación
(Behar et al., 2009; Buhr & Dugas, 2006; Meeten et al., 2012) y pueden plantear
una vulnerabilidad cognitiva a la preocupación a través del procesamiento
sesgado de la información (Koerner & Dugas, 2008; van der Heiden et al., 2010).
El modelo de IU de GAD (Dugas et al., 1998) también implica creencias positivas
sobre la preocupación, la orientación negativa del problema y la evitación
cognitiva como constructos que contribuyen a la preocupación clínica (Dugas et
al., 2005). Un protocolo cognitivo conductual (CBT-IU) dirigido a IU y sus
constructos relacionados (preocupación, creencias metacognitivas sobre
preocupación, orientación negativa al problema, evitación cognitiva) ha
demostrado ser eficaz en el tratamiento de la TAG (Robichaud, 2013).
La escala de intolerancia a la incertidumbre -12 (IUS-12; Carleton, Norton, et
al., 2007) evalúa las reacciones ante la incertidumbre, las situaciones ambiguas y
el futuro. Tiene dos factores: ansiedad prospectiva (anticipación de la
incertidumbre) y ansiedad inhibitoria (inacción ante la incertidumbre). La
ansiedad prospectiva se ha asociado con los síntomas de TAG y TOC, mientras
que la ansiedad inhibitoria muestra asociaciones con fobia social, trastorno de
pánico, agorafobia y depresión (McEvoy & Mahoney, 2011). Los componentes
específicos de la IU, incluida la IU específica de cada situación, pueden
desempeñar un papel importante en el mantenimiento de los diferentes
trastornos (Mahoney & McEvoy, 2012).
La IU y el perfeccionismo se combinan como un factor subyacente a la
sintomatología del TOC, que se mide utilizando el Cuestionario de Creencias
Obsesivas -44 (OBQ- 44; OCCWG, 2005). Esta medida define a IU como la
"creencia de que la incertidumbre, la novedad y el cambio son intolerables porque
son potencialmente peligrosos" (OCCWG, 1997, p. 669). Debido a que IU se
correlaciona con GAD, TOC y depresión mayor, potencialmente arroja luz sobre
la comorbilidad entre esas condiciones e implica a IU como una vulnerabilidad
cognitiva general a trastornos de afecto negativo (Gentes & Ruscio, 2011).
Perfeccionismo
El perfeccionismo es un factor de riesgo transdiagnóstico y de mantenimiento
de los trastornos de ansiedad, depresión y trastornos de la conducta alimentaria y se
asocia con peores resultados de tratamiento para esas enfermedades (Egan et al.,
2011). El perfeccionismo también se ha relacionado con el trastorno dismórfico
corporal, el síndrome de fatiga crónica, el trastorno bipolar y la ideación suicida
(Egan et al., 2012), así como con el TOC (véase Frost et al., 2002, para una revisión),
la ansiedad social (véase Frost et al., 2010, para una revisión) y los trastornos
alimentarios (véase Bardone-Cone et al., 2007, para una revisión). En el TEPT,

26
 Mecanismos de
vulnerabilidad\
el perfeccionismo elevado parece estar mediado por la rumiación (Egan et
al., 2013), demostrando una de las muchas formas en que interactúan la
vulnerabilidad y los mecanismos de respuesta.
Las definiciones de perfeccionismo varían según las medidas utilizadas para
evaluar el constructo. En el TOC se ha definido como "la tendencia a creer que hay
una solución perfecta a cada problema, que hacer algo perfectamente (es decir, libre
de errores) no solo es posible, sino también necesario, y que incluso errores
menores tendrán graves consecuencias" (OCCWG, 1997, p. 678). En la OBQ-44, el
perfeccionismo se mide en conjunto con IU (OCCWG, 2005). Otras medidas que
evalúan el perfeccionismo fuera del contexto de un trastorno específico son la
Escala de Perfeccionismo Multidimensional de Escarcha (FMPS; Frost et al., 1990)
y la Escala de Perfeccionismo Multidimensional (MPS; Hewitt & Flett 1991), que
incorporan diferentes y superpuestas dimensiones de perfección-ismo. Los
estándares personales y las preocupaciones evaluativas captan mejor los dos factores
que se apoyan en la literatura, siendo las preocupaciones evaluativas autocríticas un
foco importante de atención clínica (Dunkley et al., 2006).
Shafran y colegas (2002) propusieron una definición clínica de perfección-ismo
enfatizando "la dependencia excesiva de la autoevaluación en la búsqueda decidida
de estándares personalmente exigentes, autoimpuestos, en al menos un dominio
altamente sobresaliente, a pesar de las consecuencias adversas" (p. 778). Este
constructo incorpora la autocrítica cuando no se cumplen esos estándares,
diferenciándola del sano deseo de sobresalir y alcanzar altos estándares de los
individuos. El Cuestionario de Perfeccionismo Clínico (CPQ; Fairburn et al.,
2003) evalúan el grado en que se establece la autoestima mediante el logro de altos
estándares, la evitación de objetivos relacionados con el desempeño y la sensación
de fracaso. Debido a que es un problema tanto de TDM como independiente, el
perfeccionismo clínico a menudo es un objetivo de tratamiento primario. Los
resultados del tratamiento para el perfeccionismo clínico, incluyendo la reducción
de la ansiedad, la depresión y los trastornos de la conducta alimentaria, subrayan
su relevancia como mecanismo transagnóstico (Egan et al., 2012; Riley et al., 2007;
Steele et al., 2013).

Miedo a la evaluación
Las preocupaciones evaluativas a menudo acompañan a los problemas que se
presentan, como la preocupación transdiagnóstica, la vergüenza y el bochorno
relacionados con los síntomas psicológicos. Las conceptualizaciones
biopsicosociales de la vergüenza la enmarcan en el contexto del rechazo temido
por los demás (Gilbert, 2005). El perfeccionismo prescrito socialmente, que
implica preocupaciones de que otros tienen altos estándares y uno será
criticado o rechazado si no es perfecto, puede jugar un papel en la depresión y
otros problemas clínicos (Hewitt & Flett, 2002).

27
 La hoja de ruta transdiagnóstica para la formulación de casos y la planificación del tratamiento
El miedo a la evaluación negativa (FNE) es un rasgo central del trastorno de
ansiedad social (D. M. Clark & Wells, 1995; Rapee & Heimberg, 1997) y puede
evaluarse utilizando la Escala de Evaluación Breve Temor a Negativo - 2 (BFNE-2;
Carleton, Collimore, et al., 2007). El miedo a la evaluación positiva (FPE) implica
un sentimiento de temor asociado a la evaluación favorable y pública debido a las
comparaciones sociales entre uno mismo y los demás y puede ser medido por la
Escala de FPE (FPES; Weeks y otros, 2008). La FPE parece ser un componente
distinto pero relacionado del trastorno de ansiedad social (Rodebaugh et al.,
2012; Weeks et al., 2010), destacando un miedo general a la evaluación en el
trastorno de ansiedad social (Weeks et al., 2012). La FPE puede desempeñar un
papel en las malas valoraciones cognitivas (por ejemplo, descontando los
positivos) que pueden fortalecer las autocreencias negativas (Weeks et al., 2008).
Se ha demostrado que el FNE aumenta el riesgo y los síntomas de la bulimia
a través de su asociación con un estándar internalizado de ultrasensibilidad y las
temidas críticas y efectos negativos experimentados cuando no se alcanza ese
estándar (Utschig et al., 2010). El FNE y la ansiedad por la apariencia social
relacionada con la forma corporal (Hart et al., 2008) pueden actuar como
vulnerabilidades para la ansiedad social y los trastornos de la alimentación, y las
intervenciones dirigidas al FNE pueden reducir los riesgos para desarrollar esos
problemas (Levinson et al., 2013). Se han demostrado fuertes correlaciones entre
FNE y probabilidad de desarrollar TEPT entre individuos expuestos a trauma
(Collimore et al., 2009) y pueden explicar por qué los pacientes con TEPT que
también tienen trastorno de ansiedad social reportan más culpa y vergüenza que
aquellos sin ese trastorno (Zayfert et al., 2005).
Orientación negativa del problema
La orientación al problema se define como "el conjunto de esquemas
cognitivo-afectivos relativamente estables que representan las creencias, actitudes y
reacciones emocionales generalizadas de una persona sobre los problemas en la
vida y la capacidad de una persona para hacer frente con éxito a tales problemas"
(Nezu et al., 2013, p. 11). Uno de los componentes de la resolución de problemas,
la orientación negativa a los problemas (NPO), se ha definido como una
tendencia a percibir los problemas como amenazas, a esperar que los problemas
sean irresolubles, a dudar de la capacidad de uno para hacer frente con éxito a los
problemas, y a frustrarse y alterarse cuando se enfrenta con problemas o
emociones negativas, todo lo cual puede socavar la motivación y la capacidad de
participar en la resolución efectiva de problemas en varios dominios de la vida
(Nezu et al., 2013).
El Inventario Social de Resolución de Problemas Revisado (SPSI-R; D’Zurilla et
al., 2002) evalúan a la ONP como uno de los cinco factores de resolución de
problemas sociales, incluyendo la orientación positiva al problema (Maydeu-Olivares
& D’Zurilla, 1996), mientras que el Cuestionario de Orientación Negativa al
Problema (NPOQ; Robichaud y
28
 Mecanismos de vulnerabilidad\
Dugas, 2005) mide la NPO como un constructo único que refleja un conjunto
de creencias negativas relativas a los problemas y la capacidad de resolución de
problemas.
La terapia de resolución de problemas ha sido efectiva en el tratamiento de la
depresión, especialmente cuando incluye entrenamiento en orientación positiva
al problema junto con entrenamiento en habilidades de resolución de problemas
(Bell & D’Zurilla, 2009). La NPO es vista como una vulnerabilidad cognitiva a la
GAD (Koerner & Dugas, 2006) y se correlaciona con los síntomas tanto de la
GAD como del TOC (Fergus & Wu, 2010). La NPO se ha identificado como la
variable cognitiva única que se correlaciona con los síntomas del estado de
ánimo y la ansiedad, incluyendo la depresión, el trastorno de ansiedad social, el
TAG y el TOC, lo que apunta a la posibilidad de que pueda conferir una
vulnerabilidad general a los síntomas del estado de ánimo y la ansiedad (Fergus
& Wu, 2011).
Responsabilidad inflada y estimación de amenazas
Se han propuesto múltiples vías en la etiología de las creencias de la
responsabilidad inflada (Salkovskis et al., 1999), que influyen en la interpretación de
los pensamientos intru-sivos y se relacionan con la rumiación en problemas
obsesivos (por ejemplo, Julien et al., 2006; Salkovskis et al., 2000). En conjunto, la
responsabilidad inflada y la sobreestimación de la amenaza son un factor central en
el TOC, y este factor se mide por la OBQ-44 (OCCWG, 2005). Salkovskis y colegas
(2000) desarrollaron la Escala de Actitud de Responsabilidad (RAS), que mide las
creencias generales sobre la responsabilidad, y el Responsibility Interpretations
Questionnaire (RIQ), que mide la frecuencia y la creencia en las interpretaciones de
pensamientos intrusivos sobre posibles daños. Rachman y sus colegas (1995)
desarrollaron el Responsibility Appraisal Questionnaire (RAQ), que evalúa
múltiples aspectos de las creencias de responsabilidad inflada, incluyendo la
responsabilidad por el daño, la responsabilidad en contextos sociales, la perspectiva
positiva hacia la responsabilidad y la fusión pensamiento-acción. La responsabilidad
inflada es multifactorial, con un solo factor (TAF) siendo especialmente relevante
para ciertos aspectos del TOC (Rachman et al., 1995). Algunos han argumentado
que las creencias de responsabilidad deben ser subsumidas bajo metacognición
como un factor que contribuye al TOC (Myers & Wells, 2005).
Se ha demostrado que el factor de la responsabilidad inflada y la
sobreestimación de la amenaza (como lo demuestra la OBQ-44) es un predictor de la
tendencia a preocuparse por una posible enfermedad (Wheaton et al., 2010). Esta
correlación con la ansiedad de salud es consistente con el hallazgo de que la
responsabilidad inflada y la estimación de la amenaza no son específicas del TOC
sino que se aplican a la ansiedad en general (Tolin et al., 2006). Varias creencias
implicadas en el TOC (intolerancia a la incertidumbre, estimación de amenazas,
responsabilidad y perfeccionismo) fueron más infladas en una muestra médica que
en los pacientes con TOC, lo que sugiere que disfuncionales
29
 La hoja de ruta transdiagnóstica para la formulación de casos y la planificación del tratamiento
las creencias en estos dominios se asocian con otros estresores, incluyendo la
enfermedad física (Baptista et al., 2011). La consideración de los mecanismos de
sesgo de amenaza y responsabilidad por daño es relevante para la formulación de
casos y enfoques para tratar la ansiedad, la depresión y la preocupación (Persons
et al., 2013).
Sensibilidad a enfermedades o lesiones
El modelo de expectativa de miedo de Reiss (Reiss & McNally, 1985) identificó
el miedo a una lesión o enfermedad como uno de los tres temores fundamentales
que "se cree que subyace en las sensibilidades a las amenazas inherentemente
aversivas, y ahí, para representar las habilidades de vulnerabilidad de las que surgen
los miedos comunes (por ejemplo, miedo a volar, miedo a los hospitales)" (Carleton
et al., 2006, p. 340). El Índice de Sensibilidad a Enfermedades/Lesiones - Revisado
(ISI-R; Carleton et al., 2006) evalúan los temores o las valoraciones catastróficas
relacionadas con la enfermedad y las lesiones, que pueden ser factores de
vulnerabilidad que contribuyen a los temores y creencias en la ansiedad por la salud
y las fobias específicas. Existen otras medidas de evaluación (revisadas en Taylor &
Asmundson, 2004) para evaluar múltiples facetas de la ansiedad por la salud, que
incluyen diferentes mecanismos de vulnerabilidad y respuesta relacionados con los
problemas de ansiedad por la salud. Cuando los pacientes presentan ciertas fobias
(por ejemplo, gérmenes, viajes aéreos), ansiedad por la salud y dolor crónico, es
prudente evaluar la sensibilidad a la enfermedad o lesión como un TDM potencial.

Construcción multidimensional
El grado en que los individuos pueden regular las emociones implica una compleja
interacción de procesos afectivos, cognitivos, conductuales y fisiológicos y ha estado
ligado a numerosas tareas de desarrollo a lo largo de la vida (Diamond
& Aspinwall, 2003; Gross & Thompson, 2007). En relación con la
regulación de las emociones, la tolerancia a la angustia —o, más exactamente, la
intolerancia— está implicada como un factor de riesgo y mantenimiento de los
trastornos subyacentes de ansiedad (Keough, Riccardi, et al., 2010), estado de
ánimo (Clen et al., 2011), personalidad (Gratz & Tull, 2011), consumo de
sustancias (Richards et al., 2011) y alimentación (Anestis et al., 2011). Por
ejemplo, la baja tolerancia a la angustia (DT) puede amplificar la experiencia de
ansiedad en las pre-sentaciones clínicas (Schmidt et al., 2011) y se asocia con
mecanismos de respuesta como la abstinencia conductual, la rumiación depresiva
y la supresión o evitación de emociones (Clen et al., 2011; Vujanovic, Bonn-
Miller, et al., 2011). Independientemente de la presentación del problema, la
focalización del DT es un aspecto importante de la planificación del tratamiento.

30
Mecanismos de vulnerabilidad\

Tolerancia a las dificultades

DT se refiere a la capacidad de tolerar estados internos aversivos como
emociones negativas y malestar físico (Leyro et al., 2010). Se puede evaluar a través
de la Escala de Tolerancia a la Angustia (DTS; Simons & Gaher, 2005) o el índice
de intolerancia a la angustia (DII; McHugh & Otto, 2012). DT se asocia con una
disponibilidad limitada de estrategias de regulación emocional, contribuyendo
colectivamente a la evitación exponencial (McHugh et al., 2013). Mientras que la
angustia experiencial puede incluir estados que son cognitivos (por ejemplo,
pensamientos o imágenes intrusivas), conductuales (por ejemplo, impulsos de
acción) y fisiológicos o somáticos (por ejemplo, excitación interocep-tiva
relacionada con el pánico), la intolerancia de estados emocionales negativos es un
hilo conductor que parece tener mayor relevancia para la psicopatología (A.
Bernstein et al., 2009; Simons & Gaher, 2005).
Las valoraciones de las experiencias emocionales y la percepción de los
individuos de su incapacidad para tolerar el malestar o los contextos que inducen
al malestar influyen en cómo responden a esas emociones y contextos (Leyro et al.,
2010). Por lo tanto, la percepción de que no puedo manejar esto, donde "esto" es un
minuto más de depresión, retrocesos traumáticos, o insoportable abstinencia del
alcohol, a menudo genera mecanismos de respuesta que perpetúan un patrón
repetido de problemas psicológicos, tales como abstinencia conductual (por
ejemplo, aislamiento social), evitación emocional (por ejemplo, disociación),
evitación cognitiva (por ejemplo, supresión del pensamiento), o conductas
impulsadas por emociones (por ejemplo, autolesiones). Trafton y Gifford (2011)
postularon que los sustratos neuronales que subyacen al aprendizaje y la respuesta
basados en recompensas pueden mediar la tolerancia a la angustia y contribuir a
respuestas conductuales desadaptativas (por ejemplo, beber, atracar y purgar,
cortar). El DT bajo se ha correlacionado con la autolesión no suicida, mientras que
el DT alto puede potenciar los intentos de suicidio aumentando la capacidad de
considerar la muerte y morir por propia mano (Anestis et al., 2013), lo que destaca
la importancia de focalizar el DT en el tratamiento.
El DT ha sido conceptualizado como una construcción global que abarca distintos
dominios de capacidad variable para tolerar la incertidumbre, la ambigüedad, la
frustración, la emoción negativa y el malestar físico (Leyro et al., 2010). Estos
constructos de menor orden se han implicado en la etiología de numerosos problemas
psíquicos. Por ejemplo, la intolerancia a los estados emocionales negativos está
relacionada con el abuso de sustancias (Richards et al., 2011), la bulimia (Anestis et
al., 2011) y el TEPT (Vujanovic, Bernstein, et al., 2011). La contribución de la
intolerancia de la incertidumbre al DT (Leyro et al., 2010), junto con su papel en el
TOC (OCCWG, 1997), puede explicar por qué un menor DT se asocia con un
aumento de las obsesiones tanto en muestras clínicas como no clínicas (Macatee et al.,
2013).

31
La hoja de ruta transdiagnóstica para la formulación de casos y la planificación del tratamiento

La intolerancia al malestar (Schmidt et al., 2006), o la incapacidad de tolerar

sensaciones físicas desagradables (no necesariamente dolorosas), y la DT parecen
ser procesos distintos pero relacionados (Mitchell et al., 2013), y la intolerancia al
malestar ha sido implicada como un factor de riesgo en el pánico y otros
trastornos de ansiedad (Schmidt, Richey, et al., 2007).

32
 CAPÍTULO 3

Respuesta
Mecanismos

Consideramos los mecanismos de respuesta como patrones de respuesta a la

activación de los mecanismos de vulnerabilidad. Muchos mecanismos
de respuesta reflejan intentos de lidiar con o evitar estados
emocionales desagradables,
compensar los déficits percibidos o controlar los resultados. Refuerzan y
contribuyen a los circuitos de retroalimentación con mecanismos de
vulnerabilidad para mantener y exacerbar los problemas que se presentan.
Por ejemplo, una respuesta como evitar una situación temida puede
fortalecer los autoesquemas negativos, la orientación negativa de los
problemas, la vigilancia de las señales de amenaza y muchos otros
mecanismos, promoviendo la evitación como estrategia para enfrentar otros
factores estresantes. Muchos mecanismos de respuesta representan síntomas
definitorios de los trastornos, como la evitación de fobias, la preocupación
en el TAG, las compulsiones en el TOC y los comportamientos emocionales
como la autolesión en el TLP.

Evitación experiencial
La evitación experiencial (EA) se define como "el fenómeno que ocurre cuando
una persona no está dispuesta a permanecer en contacto con experiencias
privadas particulares (por ejemplo, sensaciones corporales, emociones,
pensamientos, recuerdos, preeficiencias conductuales) y toma medidas para
alterar la forma o frecuencia de estos eventos y los contextos que los ocasionan,
incluso cuando hacerlo crea daño" (S. C. Hayes
La hoja de ruta transdiagnóstica para la formulación de casos y la planificación del tratamiento
et al., 1996, p. 1154). Si bien la EA incorpora la interconexión de todas las
experiencias privadas, aspectos específicos (por ejemplo, emociones,
cogniciones) a menudo son el centro del tratamiento (S. C. Hayes et al.,
1996). Se desarrollaron intervenciones basadas en la aceptación para reducir
la EA, enfocando estrategias de regulación conductual dirigidas a controlar
emociones, pensamientos y estados corporales angustiosos, y aumentando la
disposición a permanecer en contacto con esas experiencias internas (S. C.
Hayes, 1994). Muchos problemas psicológicos pueden ser vistos como
expresiones de EA (S. C. Hayes et al., 1996) e inflexibilidad psicológica,
ambos pueden ser evaluados con el Cuestionario de Aceptación y Acción - 2
(AAQ-2; Bond et al., 2011).
Estrategias de evitación y escape
Las conductas de evitación y escape son una característica definitoria de
muchos trastornos de ansiedad. Contribuyen a múltiples problemas
psicológicos a través del refuerzo negativo al permitir que las personas
interrumpan o eviten situaciones, sensaciones, pensamientos o sentimientos
desagradables o amenazantes. Por ejemplo, si una persona se vuelve muy
ansiosa cuando se expone a arañas, entonces escapar de la situación
proporciona una reducción inmediata de la incomodidad emocional y
fisiológica, lo que refuerza negativamente la evitación futura de otras
situaciones donde la probabilidad de encontrarse con arañas es alta. La
comprensión de las cogniciones relacionadas con la evitación, como los
temidos resultados de encontrar lo que se está evitando, proporciona
información importante sobre el mantenimiento de los factores subyacentes
a comportamientos de evitación específicos (Salkovskis, 1991). Así, dilucidar
qué se está evitando y por qué (por ejemplo, si asisto a la fiesta, nadie me
hablará y pareceré un perdedor) arroja luz importante sobre la función de la
evitación en el mantenimiento de los problemas de los pacientes.
Cualquier comportamiento de evitación puede tener múltiples
explicaciones dependiendo de sus funciones previstas. Por ejemplo, las
conductas de procrastinación surgen en el contexto de evitar experiencias
aversivas como estados emocionales asociados a una tarea específica,
activación de esquemas de incompetencia, creencias de perfeccionismo o
malestar asociado a la incertidumbre u orientación negativa al problema.
También es concebible que los individuos eviten o retrasen ciertas tareas
debido a la desregulación emocional y la baja tolerancia a la angustia (por
ejemplo, firmar papeles de divorcio, discutir-en una revisión del desempeño
laboral) o déficits de funcionamiento ejecutivo (por ejemplo, completar la
tarea, presentar una declaración de impuestos). Así, al identificar las razones
para evitar situaciones y sus temidas consecuencias, se dilucidan las
propiedades funcionales de las conductas de evitación y escape en esos
contextos, lo cual informa las decisiones de tratamiento.
34
 Mecanismos de
respuesta\
Búsqueda de seguridad
Los comportamientos de búsqueda de seguridad son respuestas de evitación
que también están relacionadas con consecuencias temidas (Salkovskis, 1991). Reducen
las molestias y se perciben como una contribución a la prevención de consecuencias no
deseadas y, en algunos casos, potencialmente desastrosas. Por ejemplo, alguien con
ansiedad social puede evitar el contacto visual, preparar un discurso en exceso o elegir
ropa para evitar mostrar la piel roja o manchada en los esfuerzos por evitar la atención
negativa y la vergüenza. Los pacientes con trastorno dismórfico corporal participan en la
comprobación de comportamientos y esfuerzos para camuflar los déficits percibidos
(Neziroglu et al., 2008). Las personas propensas al pánico a menudo llevan medicamentos
recetados de benzodiacepinas cuando se involucran en situaciones temidas (por ejemplo,
viajes aéreos), aunque en realidad no los toman.
Los comportamientos de búsqueda de seguridad tradicionalmente han
sido vistos como contraterapéuticos porque impiden el aprendizaje de que los
temidos resultados negativos, incluyendo las temidas consecuencias de
experimentar ansiedad, son altamente improbables (Salkovskis, 1991). Los
tratamientos basados en la exposición buscan extinguir los comportamientos de
seguridad, sin embargo Rachman y sus colegas (2008) encontraron que el uso
juicioso de los comportamientos de seguridad, especialmente al inicio del
tratamiento, puede en realidad facilitar el acercamiento a estímulos temidos,
promover la autoeficacia y permitir una mayor integración de la información
correctiva a través de experiencias desconfirmatorias.
Búsqueda de tranquilidad
Los comportamientos de búsqueda de tranquilidad apuntan a reducir y
escapar de la ansiedad. Los pacientes con TOC a menudo buscan tranquilidad para
aliviar la ansiedad relacionada con la incertidumbre, sentimientos de responsabilidad
o creencias sobre el significado de sus pensamientos. Las personas con TAG pueden
buscar tranquilidad para aliviar la ansiedad asociada con la incertidumbre y el
contenido de sus pensamientos de preocupación. La búsqueda de tranquilidad
también ocurre en el contexto de sensaciones de pánico, preocupaciones de salud y
evaluación negativa percibida por otros. Al igual que con todos los comportamientos
de evitación y escape, la búsqueda de seguros de área puede proporcionar alivio
temporal a través de un refuerzo negativo, impulsando y fortaleciendo la búsqueda de
más garantías, pero como la certeza es inalcanzable y el alivio se disipa rápidamente,
estas respuestas no son una solución a largo plazo y solo empeoran los problemas.
Compulsiones
Las compulsiones se definen como conductas repetitivas o actos mentales
realizados al servicio de reducir la ansiedad o la angustia y son fundamentales para el
TOC (American Psychiatric Association, 2013). Comportamientos como comprobar,
contar y
35
 La hoja de ruta transdiagnóstica para la formulación de casos y la planificación del tratamiento
se repiten las respuestas a la amenaza percibida y reflejan los intentos de escapar
de estados emocionales angustiosos o potencialmente evitar una serie de conse-
cuencias negativas temidas. Las compulsiones a menudo se realizan de manera
ritual y tienen requisitos estructurales específicos (por ejemplo, revisar la estufa
cinco veces antes de salir a trabajar, usar un atuendo prescrito en un día
determinado de la semana).

Evitación del comportamiento (situacional)

La evitación conductual de situaciones que activan sentimientos de malestar
es un mecanismo transdiagnóstico común; puede implicar diversos estímulos,
como baños públicos, objetos "sucios", oratoria pública, autopistas, señales de
trauma, y más. La evitación conductual puede deberse a creencias y malas
valoraciones cognitivas con respecto a uno mismo, a otros o a situaciones, con
pacientes que piensan que unirse a actividades no dará alivio o que otros las
verán negativamente (A. T. Beck et al., 1979). La evaluación se centra en las
temidas consecuencias de involucrarse en situaciones que desencadenan
angustia. Por ejemplo, evitar viajar en avión podría deberse a temores de morir
en un accidente de avión, tener un ataque de pánico y sentirse incómodo
durante largos períodos de tiempo, o tener un ataque de pánico y sentirse
avergonzado cuando otros pasajeros se dan cuenta. A veces los pacientes temen
cualquier situación que pueda evocar ansiedad u otras emociones angustiantes
debido a las creencias de que experimentar esos sentimientos significa que son
débiles o serán incapaces de manejar las emociones. Aunque la evitación
conductual no se considera un componente primario del TAG, los pacientes
con TAG a menudo se involucran en comportamientos de evitación como no
ver las noticias y evitar ciertas situaciones sociales debido a su propensión a
preocuparse (Beesdo-Baum et al., 2012).
Los comportamientos de escape y evitación, como la inactividad, la abstinencia y
la inercia, suelen acompañar a la depresión (N. S. Jacobson et al., 2001) y son el
centro de las estrategias de activación conductual utilizadas para mejorar el estado
de ánimo y construir un sentido de dominio (Martell et al., 2010). Escapar del
dolor emocional puede incluir salir de eventos, dormir excesivamente y usar
sustancias. La depresión y la vergüenza relacionadas con el estado de ánimo, el
trauma, la alimentación, la personalidad y otros trastornos pueden conducir al
aislamiento y la retirada social para evitar estímulos que evocan vergüenza y
angustia (Gilbert & Irons, 2005; Tangney & Dearing, 2002; Zayfert et al., 2005).
Los individuos que buscan evitar el dolor emocional a menudo estrechan sus rep-
ertorios conductuales a un grado que impide la vida valorada e intensifica el afecto
negativo (S. C. Hayes et al., 2012). Esto concuerda con los hallazgos de que evitar
tareas importantes de la vida, actividades placenteras e interacciones sociales
empeora el malestar emocional y las deficiencias funcionales a través de la
disminución de las oportunidades de refuerzo positivo (N. S. Jacobson et al., 2001).

36
 Mecanismos de respuesta\

Evitación cognitiva
Las estrategias de evitación cognitiva buscan reducir la angustia asociada
con pensamientos perturbadores e incluyen esfuerzos desadaptativos para
controlar, suprimir, distraer, neutralizar o reemplazar pensamientos.
Control del pensamiento
Las estrategias de control del pensamiento son usadas por los pacientes a
través de una gama de trastornos emocionales (Purdon, 1999). La metacognición
juega un papel clave en la interpretación de los pensamientos como significativos e
importantes para el control, y el Cuestionario de Metacogniciones - 30 (MCQ-30;
Wells & Cartwright-Hatton, 2004) se pueden utilizar para evaluar creencias sobre las
consecuencias de no controlar los pensamientos (y otras metacogniciones). Las
estrategias de control del pensamiento son comunes a los pacientes con TOC
(Abramowitz et al., 2003), y las creencias de que el control del pensamiento es posible
y necesario aparecen en asociación con TOC más que con otros trastornos de
ansiedad (Tolin et al., 2006). Cuando los pacientes experimentan intrusiones
cognitivas como amenazantes, como en el TOC y el TEPT, se pueden evocar
respuestas para controlarlas, neutralizarlas o reemplazarlas en un esfuerzo por regular
las emociones y reducir la angustia. El Cuestionario de Control del Pensamiento
(TCQ; Wells & Davies, 1994) mide las estrategias utilizadas para hacer frente a
pensamientos no deseados.
Supresión del pensamiento
Muchos individuos tratan de suprimir los pensamientos no deseados para
reducir la angustia emocional que los acompaña, aunque esto típicamente produce un
efecto paradójico: los esfuerzos de supresión realmente aumentan los pensamientos
(Wegner et al., 1987). El Inventario de Supresión de Osos Blancos (WBSI; Wegner &
Zanakos, 1994) mide la tendencia disposicional a suprimir los pensamientos no
deseados. Las revisiones sobre la supresión del pensamiento y su relación con la
psicopatología (en particular, la ansiedad y la depresión) han subrayado la
importancia clínica de dilucidar las motivaciones para la supresión del pensamiento,
las respuestas a la recurrencia del pensamiento y las interpretaciones de los esfuerzos
infructuosos de supresión del pensamiento (Abramowitz et al., 2001; Magee et al.,
2012). La supresión del pensamiento se asocia con un aumento de la angustia
emocional a través de múltiples problemas (ver Wenzlaff & Wegner, 2000, para una
revisión). Las interpretaciones negativas de las intrusiones postraumáticas (por
ejemplo, me estoy volviendo loco) predicen la evitación conductual, la supresión del
pensamiento y la rumiación, todo lo cual aumenta la angustia emocional y la
excitación, interrumpe el proceso emocional e intensifica la gravedad del TEPT (Steil
& Ehlers, 2000). Esfuerzos para suprimir

37
La hoja de ruta transdiagnóstica para la formulación de casos y la planificación del tratamiento
las cogniciones relacionadas con el trauma están vinculadas con el aumento
de la ansiedad, la depresión y el afecto negativo (J. G. Beck et al., 2006) y
median la relación entre el estado de ánimo negativo y el TEPT en el trauma
sexual (Rosenthal et al., 2006).
Preocuparse
El modelo de evitación de la preocupación y el TAG de Borkovec
(Borkovec et al., 2004) plantea la preocupación como un mecanismo de
evitación cognitiva que inhibe las imágenes mentales y la activación somática
y emocional, impidiendo el procesamiento emocional del miedo. La
preocupación actúa como una estrategia de evitación cognitiva para eliminar
un sentido de amenaza, y en el TAG a menudo ayuda a los individuos a
evitar experiencias emocionales más angustiosas (Borkovec & Roemer,
1995). El modelo de intolerancia a la incertidumbre del TAG postula que la
evitación cognitiva, junto con la preocupación y la orientación negativa al
problema, se desencadena por la intolerancia a la incertidumbre y se refuerza
negativamente, impidiendo así la modificación de las evaluaciones de
amenazas (Dugas et al., 2005).
Evitación Interoceptiva (Somática)
La evitación interoceptiva es la evitación de sensaciones somáticas que
podrían desencadenar ataques de pánico (Barlow, 2002). Los pacientes suelen
hacer grandes esfuerzos para evitar sensaciones somáticas incómodas y temidas y
la excitación fisiológica. Las consecuencias temidas que alimentan la evitación
parecen estar relacionadas con la tolerancia a la angustia (Leyro et al., 2010) e
incluyen creencias de que el individuo no será capaz de tolerar sensaciones
incómodas o que las sensaciones, una vez provocadas, pueden no remitir
(Schmidt et al., 2011). Los pacientes pueden temer amenazas inminentes para la
salud (por ejemplo, ataque cardíaco), pérdida de funcionamiento cognitivo o
incapacitación debido a creencias de que las sensaciones fisiológicas indican
amenaza o peligro. Para evitar las sensaciones fisiológicas, los pacientes pueden
evitar el ejercicio, el sexo, la cafeína o cualquier sustancia que pueda alterar su
percepción del control sobre las sensaciones fisiológicas.

Evitación emocional
Las emociones proporcionan información importante sobre los organismos
y su entorno interno y externo, funcionando para motivar y orientar el
comportamiento (Gross, 1998). Las emociones y su regulación involucran
procesos multisistémicos complejos que abarcan experiencia subjetiva, cognición
(atención y valoración), fisiología (respuestas límbicas controladas por estímulo y
regulación cortical

38
 Mecanismos de respuesta\
procesos), y respuestas conductuales (Gross & Thompson, 2007). La mayoría de los
problemas de los pacientes implican una incapacidad para regular las emociones
dentro de uno o más de estos dominios. La evitación emocional apunta a estados
emocionales desagradables, a menudo debido a temores sobre las consecuencias de
experimentar emociones negativas, y puede expresarse a través de intentos de suprimir
emociones, disociarse de ellas, o sustituir diferentes emociones (por ejemplo, la ira en
lugar de la vergüenza o la decepción).
La Escala de Control Afectivo (ACS; Williams et al., 1997) mide el estrés y el
miedo a perder el control mientras experimentan fuertes estados afectivos. La
terapia cognitiva basada en la exposición fue desarrollada para enfocar la evitación
emocional en la depresión (A. M. Hayes et al., 2005), aunque sus principios
también parecen relevantes para evitar otros estados emocionales. Se alienta a los
pacientes a tolerar el miedo a la tristeza (Taylor & Rachman, 1991), en lugar de
evitar las emociones negativas, por lo que se pueden abordar temas de impotencia,
defectividad y fracaso (A. M. Hayes et al., 2007). La evitación emocional
impulsada por el temor a una recaída puede reforzar los comportamientos de
escape y evitación en pacientes previamente deprimidos (Persons & Davidson,
2010). De manera similar, los pacientes anteriormente deprimidos reportan una
mayor evitación emocional que los pacientes sin antecedentes de depresión
(Brockmeyer, Holtforth, et al., 2012), lo que concuerda con el hallazgo de una
menor aceptación emocional en pacientes deprimidos (Campbell-Sills et al.,
2006).
La evitación emocional está intrincadamente relacionada con las dificultades de
regulación emocional (Campbell-Sills & Barlow, 2007; Gross & Thompson, 2007).
Por ejemplo, la autolesión deliberada puede reflejar fuertes diez dencias experienciales
de evitación-respuesta, que se ven fortalecidas y exacerbadas por una pobre tolerancia
a la angustia y déficits en la regulación de las emociones (Chapman et al., 2006). No
es de extrañar que los individuos que creen que pueden regular el estado de ánimo y
las emociones negativas no perciban la necesidad de evitar los estados emocionales,
demostrando así una evitación menos exponencial (Brockmeyer, Holtforth, et al.,
2012).
La disociación es una forma extrema de evitación emocional que resulta en
experiencias fragmentadas del yo (S. C. Hayes et al., 2012). Se puede evaluar con la
Subescala de Disociación del Inventario de Síntomas de Trauma -2 (Briere, 2011) o la
Escala de Experiencias Disociativas (DES; E. M. Bernstein & Putnam, 1986). La
disociación está altamente correlacionada con la alexitimia (Grabe et al., 2000) y
cumple la función de evitar el malestar emocional y las señales relacionadas con el
trauma en el TEPT (Foa et al., 2007). La disociación peritraumática y la evitación
experiencial predicen el TEPT y los problemas asociados (Kumpula et al., 2011). Los
pacientes con TLP también se disocian para evitar estados internos aversivos
asociados con la desregulación de las emociones (Stiglmayr et al., 2001), lo que
contribuye a los trastornos disociativos de autolesión y comorbilidad (Korzekwa et al.,
2009)
39
 La hoja de ruta transdiagnóstica para la formulación de casos y la planificación del tratamiento

Comportamientos impulsados por emociones

Barlow y colegas (Campbell-Sills & Barlow, 2007; Barlow et al., 2011) describen
los comportamientos motivados por las emociones como respuestas
contraproducentes a las tendencias de acción motivadas por las emociones, que por
lo general son contextualmente inapropiadas y aumentan inadvertidamente las
emociones que los pacientes intentan evitar. Por ejemplo, los pacientes con BPD a
menudo experimentan impulsos de autolesión en respuesta a (y en un esfuerzo por
evitar o escapar) emociones angustiosas como la vergüenza o la ira (Linehan, 1993a).
A través del refuerzo negativo, muchos comportamientos impulsados por las
emociones se fortalecen porque inicialmente reducen la intensidad del dolor
emocional. Por ejemplo, la autolesión deliberada produce un alivio inmediato de la
angustia emocional (Chapman et al., 2006). En consecuencia, los comportamientos
motivados por las emociones tienden a aumentar, interrumpiendo las oportunidades
de nuevos aprendizajes que podrían ayudar a desafiar creencias inexactas sobre
comportamientos, emociones y resiliencia personal, y conducir a un mejor
afrontamiento. Además, los comportamientos motivados por las emociones tienen
correlaciones neurofisiológicas que los hacen particularmente difíciles de tratar
debido a los poderosos sistemas intrínsecos de recompensa (Siegle et al., 2007). La
focalización de estos mecanismos de respuesta y la enseñanza de habilidades para
suplantarlos pueden reducir las conductas de evitación de los pacientes y mejorar el
afrontamiento (Barlow et al., 2011; Linehan, 1993a).

Valoraciones erróneas cognitivas

Las malas valoraciones cognitivas implican distorsiones en el pensamiento e incluyen el
sobredimensionamiento general, el pensamiento todo o nada, la personalización y la
lectura de la mente, entre otros (véase J. S. Beck, 2011; Burns, 1999). A diferencia de los
esquemas, las malas valoraciones cognitivas son distorsiones específicas relacionadas con
eventos situacionales, aunque las distorsiones a menudo son activadas por los esquemas.
Por ejemplo, si los esquemas de un paciente incluyen creencias de que ella es poco
adorable y otros son críticos y rechazadores, pensamientos automáticos como Sue nunca
quiere pasar tiempo conmigo o debo haber hecho algo malo podría resultar de un amigo
declinando una invitación para almorzar. Estas malas valoraciones cognitivas fortalecen
las creencias centrales negativas y pueden conducir a comportamientos de abstinencia o
evitación, perpetuando un ciclo auto-reforzante de dolor emocional, evitación
experiencial y deterioro del funcionamiento (A. T. Beck et al., 1979; S. C. Hayes y otros,
2012).
La comprensión de las valoraciones erróneas cognitivas asociadas con problemas
específicos puede elucidar posibles errores de pensamiento para pacientes
individuales. Aaron Beck (1976) observó asociaciones entre el contenido de las
evaluaciones cognitivas erróneas y diferentes trastornos, como el vínculo entre temas
de pérdida, expectativas negativas y depresión. Imágenes mentales distorsionadas y
valoraciones negativas
40
 Mecanismos de
respuesta\

Los estudios de imagen corporal contribuyen a los síntomas del trastorno

dismórfico corporal (Neziroglu et al., 2008). Los pacientes bipolares a menudo
tienen interpretaciones múltiples y contradictorias de las fluctuaciones del estado
de ánimo y cómo afectan el funcionamiento y el comportamiento, que pueden
potenciar y mantener los síntomas (Kelly et al., 2011). De manera similar, el
monitoreo de amenazas y la interpretación negativa de los síntomas en el TEPT
interrumpen el procesamiento saludable del trauma (Wells & Sembi, 2004).
Las malas valoraciones cognitivas que implican sobreestimación de la amenaza
son características de los trastornos de ansiedad (A. T. Beck et al., 1985; Tolin et al.,
2003). Por ejemplo, las valoraciones erróneas catastróficas de las sensaciones
corporales están relacionadas con el trastorno de pánico (D. M. Clark, 1986),
mientras que las preocupaciones por la ansiedad por la salud implican valoraciones
negativas de los cambios corporales y sensaciones relacionadas con futuras
consecuencias peligrosas (Warwick & Salkovskis, 1990). Los individuos con ansiedad
social tienen autoimágenes negativas, junto con valoraciones de que estas imágenes
distorsionadas reflejan con precisión cómo aparecen y son evaluadas por otros (D. M.
Clark & Wells, 1995; Rapee & Heimberg, 1997). Entre las características más
destacadas de los síntomas de ansiedad social se incluyen las valoraciones erróneas
cognitivas del peligro y la amenaza social percibidos, las evaluaciones negativas del
desempeño social y las predicciones de las consecuencias de la evaluación negativa por
parte de otros.

Enfoque atento
El sesgo atencional con hipervigilancia hacia la amenaza está bien establecido
como mecanismo subyacente a los trastornos de ansiedad (Barlow, 2002). El sesgo
atencional implica una atención fija en los estímulos relacionados con la amenaza y
es parte del síndrome cognitivo atencional (Wells, 2009), que consiste en un
patrón de respuestas a pensamientos y creencias negativas (en lugar de flexibilidad
para responder a ellos) que incluye atención fija, preocupación, rumiación y
estrategias autorregulatorias poco útiles. Ingram (1990) planteó que la atención
auto-enfocada (SFA) combinada con déficits de regulación de la atención
contribuye a la psicopatología. Por ejemplo, los individuos con alta SFA
demuestran una mala resolución de problemas (Woodruff-Borden et al., 2001) y
son propensos a la ansiedad y la depresión (Muraven, 2005). El SFA se
correlaciona fuertemente con el afecto negativo (Mor & Winquist, 2002), y el SFA
negativo alimenta la rumiación depresiva y el deterioro del estado de ánimo en la
depresión (Nolen-Hoeksema, 1991). Los modelos de ansiedad social implican al
SFA en la generación y mantenimiento de la ansiedad y en la prohibición del
procesamiento de información correctiva que pueda desafiar los miedos sociales
(D. M. Clark & Wells, 1995; Rapee & Heimberg, 1997), y la orientación hacia la
SFA muestra resultados prometedores en el tratamiento del trastorno de ansiedad
social (Schreiber et al., 2013).
41
La hoja de ruta transdiagnóstica para la formulación de casos y la planificación del tratamiento
Al igual que con las valoraciones erróneas cognitivas, los pacientes
probablemente centrarán la atención en preocupaciones específicas. El trastorno
de pánico y la ansiedad por la salud se asocian con una vigilancia elevada de los
cambios corporales y las sensaciones (Deacon & Abramowitz, 2008), que
también se ha demostrado en la hipocondriasis, el TAG y la utilización médica y
los comportamientos de búsqueda de seguridad relacionados con problemas de
salud (Olatunji et al., 2007). La atención y vigilancia hacia las amenazas en el
ambiente que pueden indicar una evaluación negativa por parte de otros
contribuyen a la ansiedad social (Violación
& Heimberg, 1997), y el enfoque atencional interno y externo puede estar
relacionado con la ansiedad social (Schultz & Heimberg, 2008). De manera
similar, la atención autocentrada y selectiva a las imágenes mentales negativas
y a la imagen corporal distorsionada son características definitorias del
trastorno dismórfico corporal, junto con comparaciones con la apariencia de
otros (Neziroglu et al., 2008).

Sesgo atribucional
La teoría de la atribución describe cómo los individuos explican su propio
comportamiento y el de otros (Jones et al., 1971). Las atribuciones causales
juegan un papel clave en la motivación y la emoción, especialmente en el
contexto de las causas percibidas de éxito y fracaso (Weiner, 1985). El estilo
atribucional puede contribuir a la exacerbación de síntomas tanto depresivos
como hipomaníacos en individuos bipolares cuando se combina con eventos
vitales negativos y positivos, respectivamente (Mansell et al., 2011). Las
atribuciones desadaptativas suelen surgir en respuesta a sentimientos de culpa y
vergüenza (Tangney & Dearing, 2002), que pueden vincularse con mecanismos
de vulnerabilidad, como los déficits de regulación de las emociones (Linehan,
1993a) o esquemas negativos (Young et al., 2003). La propensión a
experimentar vergüenza ha estado ligada a numerosos problemas psicológicos,
incluyendo ansiedad, depresión, TEPT, trastornos alimenticios, obsesivo-
compulsivo, psicoticismo y adicciones (para reseñas, ver Stuewig et al., 2010; y
Van Vliet, 2009). Reducir la vergüenza y las atribuciones internas (por ejemplo,
la autocrítica) puede conducir a una mayor empatía y tolerancia al estrés a través
de intervenciones centradas en la compasión que activan los sistemas neuronales
sociales de afiliación y calmantes (Gilbert & Irons, 2005).

Internalizar
La autoculpa, la autocrítica y otras conductas autoagresivas que acompañan
los sentimientos de culpa y vergüenza se asocian con numerosas conductas
psicológicas

42
 Mecanismos de
respuesta\
problemas (Tangney & Dearing, 2002). La vergüenza acompaña
frecuentemente al TEPT (Cloitre et al., 2005; Lee et al., 2001), especialmente
en el contexto de respuestas de no apoyo-cinco o culpabilidad por parte de
los cuidadores (Fletcher, 2011), y puede desempeñar un papel etiológico clave
en el TEPT después del trauma interpersonal (La Bash & Papa, 2013). Los
recuerdos de experiencias vergonzosas que se vuelven centrales para la
autoidentidad juegan un papel importante en la paranoia y la depresión, esta
última mediada por la autocrítica (Pinto-Gouveia et al., 2013). La potencia de
la autoculpa y su importancia como objetivo del tratamiento pueden verse
tanto en su efecto amortiguador sobre los factores de riesgo genéticos como
en su efecto potenciador sobre variables ambientales en el TDAH (Nikolas et
al., 2012).
Las atribuciones internalizadas en respuesta a la vergüenza se asocian con
desregulación emocional y pobre autoconcepto en BPD (Rüsch et al., 2007). La
vergüenza puede predecir los síntomas de BPD a través de las vías de la ira, la
rumiación y la ira (Peters et al., 2013) y puede contribuir a la depresión, la
disociación y el TEPT complejo en los sobrevivientes de traumas (Fletcher,
2011). Los individuos que explican el trauma personal con atribuciones de
autoculpabilidad experimentan vergüenza, lo que activa esquemas negativos,
exacerba los síntomas y contribuye a evitar buscar tratamiento (Lee y otros,
2001). La ira autodirigida asociada a la vergüenza se ha relacionado con el
miedo a la evaluación negativa y la ansiedad social (A. T. Beck et al., 1985;
Gilbert et al., 1994), y el autodesprecio se ha relacionado con la obesidad y los
trastornos de la alimentación (Edman et al., 2011; Fairchild & Cooper, 2010).

Externalización
Juzgar y culpar a otros es un estilo de afrontamiento desadaptativo que se
asocia con problemas emocionales y de comportamiento tanto en las pop-
ulaciones clínicas como no clínicas (Tangney & Dearing, 2002). Al igual que
con las atribuciones internalizadas, las atribuciones externalizadas pueden ser
una respuesta a sentirse avergonzado (Van Vliet, 2009) y pueden generar
problemas de comportamiento como el acoso escolar (Ahmed & Braithwaite,
2004). Cuando los individuos responden a la vergüenza juzgando o culpando a
otros, pueden ser más propensos a la ira, la hostilidad y la agresión (Bennett et
al., 2005), implicando la externalización de la culpa como un objetivo
importante de tratamiento en una gama de problemas. Por ejemplo, se
demostró que la externalización de la culpa mediaba en correlaciones positivas
significativas entre la vergüenza y la agresión (tanto física como verbal) entre
muestras independientes de estudiantes universitarios, adolescentes, reclusos y
jóvenes en riesgo (Stuewig et al., 2010).

43
 La hoja de ruta transdiagnóstica para la formulación de casos y la planificación del tratamiento

Pensamiento negativo repetitivo

El pensamiento negativo repetitivo, como la preocupación y la rumiación,
implica estilos de pensamiento prob-lémico en lugar de contenido. Este TDM
también incluye el procesamiento post-evento, con el contenido de los
pensamientos siendo relevantes para el fracaso percibido en contextos sociales e
interpersonales (D. M. Clark & Wells, 1995). La preocupación se centra en el
pensamiento repetitivo orientado al futuro, mientras que la rumiación implica
patrones repetitivos de pensamiento sobre eventos pasados. Aunque la
preocupación y la rumiación comparten características similares, son constructos
distintos y distinguibles (Nolen-Hoeksema et al., 2008). Recientemente se han
demostrado asociaciones entre el pensamiento negativo repetitivo y las
metacogniciones, la evitación cognitiva y las estrategias de control del
pensamiento (McEvoy et al., 2013). El Cuestionario de Pensamiento Repetitivo
(RTQ; McEvoy et al., 2010) pueden evaluar el pensamiento negativo repetitivo a
través de la ansiedad y los trastornos depresivos (Mahoney et al., 2012).
Preocuparse
La preocupación es una característica distintiva del TAG y ha sido estudiada en
relación con múltiples mecanismos involucrados en el mantenimiento de los
síntomas psicológicos. El modelo de evitación de la preocupación (Borkovec et al.,
2004) plantea que la preocupación cumple las funciones de evitar las amenazas
percibidas, resolver problemas y distraer de pensamientos, imágenes o sensaciones
emocionalmente angustiantes. La intolerancia del modelo de incertidumbre de los
marcos de GAD preocupa como un intento de evitar la incertidumbre; la
intolerancia a la incertidumbre, junto con la orientación negativa al problema, las
creencias positivas sobre la preocupación y la evitación cognitiva, contribuyen a la
preocupación (Dugas et al., 2005). El modelo metacognitivo de GAD (Wells, 1995,
1999) incluye tanto creencias positivas (por ejemplo, Preocupación es útil) como
creencias negativas (por ejemplo, Preocupación es incontrolable y peligrosa) sobre la
preocupación, y la frecuencia de metapreocupación parece ser una característica
definitoria de GAD (Wells, 2005). Las creencias metacognitivas negativas sobre la
preocupación conducen a respuestas desadaptativas que mantienen la preocupación,
como la evasión, la búsqueda de tranquilidad y las estrategias de control del
pensamiento (Wells, 2005).
El Cuestionario de Preocupación de Penn State (PSWQ; Meyer et al., 1990)
com-monly se utiliza para evaluar la tendencia a involucrarse en una preocupación
excesiva. The Why Worry -2 (WW-2; ver Hebert et al., 2014) pueden predecir la
gravedad de la preocupación y evaluar las creencias que la preocupación facilita la
resolución de problemas, mejora la motivación, previene la emoción negativa,
previene los resultados negativos, y es un rasgo de personalidad positivo que puede
facilitar la resolución de problemas y proteger contra las emociones negativas en el

44
 Mecanismos de
respuesta\
estela de eventos negativos (Hebert et al., 2014). La evaluación de las
funciones de preocupación percibidas es un aspecto importante del
desarrollo de hipótesis de MDT.
Rumiación
Nolen-Hoeksema (1991) propuso que las personas que responden a la
depresión centrándose repetidamente en sus síntomas y las posibles causas y
consecuencias de esos síntomas sin hacer planes o tomar medidas para aliviar la
angustia (es decir, rumiar) experimentarán una depresión prolongada y más
severa. La rumiación se ha relacionado con síntomas de depresión, ansiedad y
trastornos de la conducta alimentaria en estudiantes de pregrado (Aldao y
Nolen-Hoeksema, 2010), e impacta negativamente en la resolución de
problemas, el comportamiento dirigido a objetivos y el apoyo social (Nolen-
Hoeksema et al., 2008). La naturaleza transdiagnóstica de la rumi-nación se
destaca por los numerosos problemas en los que aparece: trastornos de
ansiedad, depresión, TEPT, insomnio, trastornos alimentarios, hipocondriasis,
abuso de alcohol, autolesiones, trastorno bipolar y psicosis (para comentarios,
ver Ehring
& Watkins, 2008, y Olatunji et al., 2013). La rumiación y las emociones
negativas interactúan en la DBP para contribuir a la desregulación emocional
y la evitación experiencial (ver Baer et al., 2012, para una revisión), y la
rumiación interactúa con estilos cognitivos negativos para predecir la
duración de los síntomas depresivos (Nolen-Hoeksema et al., 2008). La
rumiación media la asociación concurrente entre los síntomas depresivos y de
ansiedad en adolescentes, y en adultos media tanto los aumentos predichos
de ansiedad basados en la depresión existente como los aumentos predichos
de depresión basados en la ansiedad existente (McLaughlin & Nolen-
Hoeksema, 2011). También medita la relación entre la preocupación por los
errores (perfeccionismo) y el TEPT (Egan et al., 2013) y actúa tanto como
mediador como moderador de la intolerancia a la incertidumbre en la
depresión y la ansiedad (Liao & Wei, 2011). La rumiación puede evaluarse
con el Response Styles Questionnaire (RSQ; Nolen-Hoeksema, 1991).
Procesamiento posterior al evento
El procesamiento posterior al evento (D. M. Clark & Wells, 1995)
implica revisiones cognitivas del desempeño social y las interacciones
interpersonales, incluyendo eventos previos en los que los individuos
perciben el fracaso social. Se ha estudiado como uno de los tres mecanismos
transdiagnósticos dentro del pensamiento negativo repetitivo, que se ha
vinculado a la ansiedad, la depresión, la ira, la vergüenza y el malestar
general (McEvoy et al., 2010).

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 CAPÍTULO 4

Principios básicos de la
hoja de ruta
transdiagnóstica

En este capítulo se discuten los principios fundamentales que subyacen a la

formulación de casos transdiagnósticos. Si bien la flexibilidad de nuestra hoja
de ruta transdiagnóstica para abordar una amplia gama de necesidades de los
pacientes y problemas clínicos indica su atractivo, varios principios son la clave
de su éxito. La mayoría de estos conceptos, como el empirismo colaborativo y la
flexibilidad dentro de la fidelidad, serán familiares en cuanto que se derivan de
la teoría cognitivo conductual, la investigación en psicoterapia y la formulación
de casos. También incluimos el consentimiento informado, el papel
multidimensional de la alianza terapéutica para facilitar el cambio y la
importancia de la formación y la consulta continuas. La creatividad hábil —la
combinación de habilidades técnicas y personales, talentos y energía creativa del
terapeuta y el paciente con intervenciones de tratamiento y técnicas
complementarias como imágenes, metáforas y multimedia— da vida a nuestra
hoja de ruta al permitir la implementación flexible e idiográfica de la estrategia
clínica
intervenciones.
A lo largo del resto del libro ilustraremos cómo utilizar estos principios al
considerar la gama de posibles mecanismos de vulnerabilidad y respuesta al
evaluar los problemas de los pacientes y desarrollar planes de tratamiento
adecuados para abordarlos y resolverlos. Las viñetas clínicas ilustrarán cómo
trabajar con los pacientes desde la ingesta hasta la terminación. Mientras que
otros
La hoja de ruta transdiagnóstica para la formulación de casos y la planificación del tratamiento

para estos ejemplos se podrían considerar mecanismos, centrándonos en

unos pocos para demostrar cómo la hoja de ruta transdiagnóstica guía la
formulación de casos y la planificación del tratamiento.

Empiricismo colaborativo
La psicoterapia es inherentemente una asociación entre el clínico y el paciente.
La formación y la pericia del terapeuta determinan el tipo y la calidad del
tratamiento, pero sin el compromiso y la participación activos del paciente, la
probabilidad de éxito es mínima. Los individuos tienen el mayor conocimiento
acerca de sus experiencias internas como emociones y pensamientos, y sus
observaciones y retroalimentación acerca de los síntomas, comportamientos,
intervenciones clínicas e interacciones con el terapeuta son integrales al proceso
de tratamiento.
La terapia cognitivo conductual se basa en métodos empíricos y en la
colaboración entre paciente y terapeuta (Dattilio & Hanna, 2012; Overholser,
2011; Tee & Kazantzis, 2011). Desde el primer punto de contacto, nos
esforzamos por involucrar a los pacientes en un esfuerzo colaborativo para
entender sus problemas y desarrollar estrategias eficaces para abordarlos, al
tiempo que enfatizamos la participación activa de los pacientes en todas las fases
del tratamiento. A través de un equilibrio entre la discusión lógica y las
decisiones mutuas en torno a la recolección y el análisis de datos, las tareas entre
sesiones y los objetivos de la terapia, el empirismo colaborativo implica que el
terapeuta y el paciente trabajen juntos para explorar hipótesis sobre los
problemas del paciente y desarrollar un plan de acción para abordarlos (Dattilio
& Hanna, 2012). Adoptar una postura curiosa más que didáctica o autorizada
contribuye a un proceso empático y exploratorio que carece de juicio y facilita
una atmósfera de compasión, interés mutuo y respeto. Esto refleja una
consideración positiva incondicional hacia los pacientes (Rogers, 1951) y
subraya la influencia de la alianza terapéutica en los resultados de la psicoterapia
(Norcross, 2010). Hemos encontrado que estos elementos son cruciales para
enfrentar la vergüenza y el bochorno que a menudo experimentan las personas
que están luchando con enfermedades mentales, lo que hace mucho más
probable que compartan abiertamente información valiosa y se involucren en
una exploración significativa de los temas críticos que subyacen a sus problemas
que presentan.
Nuestro trabajo como terapeutas es integrar la teoría disponible, la
investigación y los tratamientos basados en la evidencia para satisfacer mejor las
necesidades de las personas que buscan nuestra ayuda. Nos basamos en métodos
científicos como la observación de comportamientos, pensamientos, emociones y
sensaciones, tanto dentro como fuera de la sesión, para informar y probar
hipótesis sobre los mecanismos subyacentes que impulsan los problemas de los
pacientes, y para guiar
48
 Principios básicos de la hoja de ruta de transdiagnóstico\
las decisiones sobre qué intervenciones se centrarán mejor en esos mecanismos y
mitigarán los problemas y síntomas que presenten. La observación y la recolección
de datos, las pruebas de hipótesis y el monitoreo de síntomas y progreso crean un
ciclo de retroalimentación continuo que impulsa el tratamiento y contribuye a su
éxito. También colaboramos estrechamente con otros miembros del equipo de
tratamiento, incluyendo psiquiatras y profesionales de la salud aliados, y traemos a
familiares, parejas y amigos según sea necesario (con el consentimiento de los
pacientes) para proporcionar apoyo y facilitar el logro de la meta. Establecer una
agenda con los pacientes proporciona una estructura de la sesión y asegura la
priorización de las necesidades del paciente, la revisión del progreso y el
movimiento hacia los objetivos de la terapia (J. S. Beck, 2011; Persons, 2008). La
introducción de estos constructos al inicio del tratamiento a través del proceso de
consentimiento informado aclara las expectativas y la infraestructura de la terapia y
pone en marcha la colaboración entre terapeuta y paciente.

Configuración del escenario:

Consentimiento informado
El consentimiento informado es la piedra angular de cualquier proceso de
tratamiento, tanto desde un punto de vista ético como jurídico (American
Psychological Association, 2010). Establece el escenario para una relación
terapéutica positiva, que se correlaciona con resultados positivos y aumenta la
fuerza y la resistencia de la alianza de trabajo entre el profesional y el paciente
(Horvath & Bedi, 2002). Los individuos que ingresan a la terapia a menudo son
bastante vulnerables. Es importante que comprendan claramente tanto los
beneficios como las limitaciones de cualquier tratamiento que se ofrezca para que
puedan tomar decisiones informadas sobre sus necesidades. Los pacientes también
deben ser conscientes de las expectativas con respecto a su participación, tales
como el establecimiento de la agenda, retroalimentación bidireccional entre el
paciente y el terapeuta, y la finalización de las actividades de mutuo acuerdo entre
las sesiones que hacen avanzar la terapia. La mayoría de las personas familiarizadas
con la TCC están bastante cómodas con el término "tarea" para estas actividades,
pero usted puede ser flexible y creativo al describir la tarea para reducir el malestar
potencial y maximizar la probabilidad de compromiso del paciente y la finalización
de la tarea.
Discutir cómo el nivel de participación de los pacientes influye en los
resultados se confunde con subrayar la naturaleza colaborativa de la terapia. Les
informamos a los pacientes que trabajaremos juntos durante el tratamiento para
evaluar conjuntamente sus necesidades, desarrollar ideas sobre los factores que
podrían ser responsables de sus problemas de presentación y establecer metas
medibles y marcadores observables para el éxito. Esta discusión incluye explicar el
concepto de mecanismos subyacentes y cómo estos contribuyen a la interacción
cognitiva, emocional,
49
 La hoja de ruta transdiagnóstica para la formulación de casos y la planificación del tratamiento
y dificultades conductuales y deficiencias funcionales asociadas que llevan a
las personas a la terapia. También explicamos cómo las hipótesis de mecanismo
evolucionan a lo largo del tratamiento, trascienden diagnósticos y protocolos
específicos, y conducen a intervenciones que apunten mejor a sus síntomas y
faciliten el logro de metas. Ayudar a los pacientes a entender el concepto de
creatividad hábil (integrar los talentos creativos y las habilidades técnicas del
terapeuta y del paciente y llevarlos a las intervenciones para individualizar el
tratamiento según las necesidades únicas del paciente) ocurre típicamente en
este punto de la conversación. Por último, se discuten todos los elementos
básicos del consentimiento informado, tales como los honorarios de las
sesiones, los límites de confidencialidad y la disponibilidad de terapeutas.
Dado que la hoja de ruta transdiagnóstica es un enfoque de formulación de
casos en lugar de un tratamiento independiente, los pacientes deben ser
informados de esto, incluido el hecho de que no es una EST, y por qué creemos
que es una estrategia preferible. Destacamos sus fortalezas al permitirnos incorporar
intervenciones de ACT, CBT, DBT y otras ESTs en planes de tratamiento que se
adaptan a las necesidades específicas de los individuos. Se revisa el proceso
empírico, incluyendo la observación continua de pensamientos, sensaciones,
emociones y comportamientos; explicar el énfasis en los objetivos y la recopilación
de datos observables y mensurables; y discutir tareas terapéuticas entre sesiones
para probar hipótesis, evaluar la efectividad de las intervenciones y generalizar
habilidades. Desde el principio, los pacientes aprenden que, al igual que
continuamente hacemos ajustes sutiles al volante mientras conducimos para llegar a
nuestro destino, la terapia se caracteriza por una serie de cambios progresivos en la
conceptualización de los problemas de los pacientes y las decisiones sobre cómo
resolverlos mejor, y los resultados de la evaluación empírica de datos y la
colaboración dinámica entre socios iguales.
En el diálogo que sigue, el terapeuta se reúne por segunda vez con el paciente,
Jonás. Durante la cita inicial de admisión se revisaron los problemas de
presentación y la información de antecedentes. Jonah es un joven soltero que ha
sido diagnosticado con depresión bipolar y ha sido derivado a terapia por su
psiquiatra. Tiene episodios frecuentes de estado de ánimo deprimido que incluyen
pensamientos suicidas vagos como estaría mejor si estuviera muerto, aunque nunca ha
actuado sobre estos pensamientos y no representa un peligro inminente para sí
mismo o para otros. También experimenta inestabilidad del estado de ánimo,
ansiedad social y ataques de pánico intermitentes y a menudo ni siquiera puede
levantarse de la cama o realizar funciones básicas diarias. Jonah ha tenido varios
trabajos a tiempo parcial, pero actualmente está desempleado y vive con sus padres.
Aunque ha estado en terapia antes, nunca ha experimentado ningún éxito
duradero y se siente bastante desesperado.

Terapeuta: Ahora que hemos tenido la oportunidad de repasar algunas de las

cosas con las que has estado luchando, me gustaría hablar sobre cómo podríamos
trabajar
50
 Principios básicos de la hoja de ruta de transdiagnóstico\
juntos para proporcionar un poco de alivio y tratar de ayudar a
que su vida de nuevo en el camino hacia sus objetivos. ¿Eso
estaría bien? (Modela la colaboración al incluir a Jonás en la decisión
sobre cómo proceder.)

Jonah: Supongo... es tan difícil imaginar que algo va a funcionar en este

punto. He probado muchos terapeutas diferentes, y nada parece
ayudar. Sólo que sigo empeorando. Ahora vivo con mis padres y
ni siquiera puedo tener un trabajo o salir de casa sin caerme a
pedazos. Me siento como un perdedor. (Se agacha y mira hacia
otro lado mientras se pone a llorar.)

Terapeuta: Puedo ver cuánto dolor tienes, Jonah, y tiene sentido que te
sientas sin esperanza. (Valida la experiencia de Jonás.)

Jonah: ¿Cómo me va a ayudar esta terapia? He estado en CBT antes y

fue muy difícil—todas esas tareas y todo....no pude hacerlo. Tal
vez fue una mala idea.

Terapeuta: (Sonríe cálidamente y habla en un tono suave.) Bueno, puedo ver por
qué puedes pensar eso, Jonah, pero no has estado en terapia
conmigo antes. Definitivamente quiero escuchar más acerca de
sus experiencias pasadas de terapia y lo que funcionó y no
funcionó. Eso va a ser importante para que no sigamos un
camino ineficaz. Y estoy bastante seguro de que puedo ayudarte.
Hay muchos buenos tratamientos para los tipos de problemas
que tienes, y una de las cosas que haremos, si eliges trabajar
conmigo, es averiguar qué podría estar impulsando tus
problemas para que podamos usar las intervenciones que tengan
más sentido para ti. (Comunica la comprensión del escepticismo de
Jonás y la importancia de investigar experiencias terapéuticas pasadas,
ofreciendo esperanza e introduciendo la idea general detrás de los TDM
y la hoja de ruta transdiagnóstica.)

Jonah: (Se sienta, mira al terapeuta, y parece un poco más interesado.) ¿Cómo
funciona eso? ¿Es diferente de la TCC?

Terapeuta: Algo así. Utilizaremos un marco de CBT y tal vez incluso algunas
intervenciones de CBT que ha utilizado antes que han sido útiles
para usted. Muchas personas que luchan con problemas como el
suyo también se benefician de otros tratamientos, como la terapia
de aceptación y compromiso, o ACT, y la terapia de
comportamiento dialéctico, o DBT. Sin embargo, en lugar de pasar
por varios tratamientos diferentes, que podría ser abrumador y tal
vez innecesario, puedo ofrecerle

51
La hoja de ruta transdiagnóstica para la formulación de casos y la planificación del tratamiento
una estrategia —una especie de hoja de ruta clínica— que nos
guiará a la hora de descubrir qué podría estar impulsando las
cosas con las que estás luchando. También nos ayudará a
encontrar las intervenciones y habilidades que se ajustan a sus
necesidades particulares para ayudarle mejor.

Jonah: ¿Es un nuevo tratamiento? ¿Cómo funciona?

Terapeuta: Bueno, no es un tratamiento per se. Es una combinación de

componentes de tratamiento que montaríamos y modificaríamos
para satisfacer sus necesidades específicas. Así que si bien no se ha
probado y probado a través de estudios controlados, hay buenos
datos que apoyan el uso de este tipo de enfoque, que llamamos
formulación de caso. Muchos terapeutas han tenido mucho éxito
con ella, yo incluido. Una de las cosas que hemos aprendido de la
investigación sobre diferentes trastornos y protocolos de
tratamiento es que hay ciertos factores subyacentes, llamados mech-
anismos, que parecen jugar un papel importante en problemas
como la ansiedad, la depresión y el pánico. Hemos descubierto que
cuando se identifican los mecanismos que impulsan los problemas
de alguien, se hace mucho más fácil identificar qué intervenciones
se dirigirán mejor a esos problemas y serán más eficaces para ayudar
a la persona a mejorar.

Jonah: (Parece más animado y muestra interés en lo que el terapeuta está

diciendo.) Entonces, ¿cómo descubrirás qué mecanismos hay
detrás de mi depresión y otros problemas?

Terapeuta: (Sonríe cálidamente y da una explicación más detallada de la hoja de ruta

transdiagnóstica y la naturaleza colaborativa y empírica de la terapia.)
Eso es algo que haremos juntos, Jonah. Dado que tiene la mayor
información sobre lo que está experimentando, y tengo
información sobre cómo ayudarle mejor en base a mi formación y
experiencia, abordaremos todo lo que hacemos como equipo. El
primer paso será observar diferentes ejemplos de cómo luchas en
varias situaciones para que podamos intercambiar ideas sobre qué
mecanismos podrían estar impulsando tu depresión bipolar,
ansiedad social y pánico. Luego probaremos nuestras hipótesis para
ver si los mecanismos que identificamos coinciden con sus
experiencias reales. Lo que aprendamos de esos pasos servirá como
nuestra hoja de ruta, apuntándonos hacia diferentes intervenciones
que se adapten mejor a sus necesidades y objetivos particulares.

Jonah: Suena bien hasta ahora.

52
 Principios básicos de la hoja de ruta de transdiagnóstico\
Terapeuta: (Introduce el concepto de creatividad hábil y subraya la naturaleza
dinámica y empírica de la terapia.) Otra característica realmente
genial de tener nuestra propia hoja de ruta es que tú y yo vamos
a ser creativos a la hora de reunir nuestros conocimientos,
habilidades y talentos para idear intervenciones únicas diseñadas
específicamente para ti. Desarrollaremos metas que reflejen la
vida que quieres tener, e identificaremos objetivos medibles para
guiarnos en el avance hacia esas metas y ayudarnos a saber si
estás mejorando. Todo el tiempo, estaremos monitoreando
cómo lo estás haciendo recopilando datos sobre tus
pensamientos, sentimientos y síntomas. Eso nos dirá si estamos
apuntando a los mecanismos correctos. Si no lo somos, nuestra
hoja de ruta nos guiará en hacer los ajustes necesarios a su
tratamiento. ¿Cómo suena todo eso?

Jonah: Suena muy bien. (Sonrisas.) Entonces, ¿cuánto tiempo tardará en

sentirse mejor?

Terapeuta: Esa es una gran pregunta, Jonah. Varía de persona a persona, a

menudo dependiendo de cuánto esfuerzo la gente es capaz y está
dispuesta a poner en su propio tratamiento. Además, las personas a
menudo mejoran antes de sentirse mejor porque es más fácil ver
cambios en nuestros pensamientos y comportamientos antes de
experimentar cambios en cómo nos sentimos. De hecho, la gente a
veces se siente peor en el camino a sentirse mejor. (Inserta esta
renuncia como parte del consentimiento informado para que Jonás pueda
anticipar posibles contratiempos.) Como saben, la terapia es un trabajo
duro, y han estado lidiando con esto por muchos años. Nos llevará
algún tiempo conseguir tracción en sus problemas, pero vamos a
hacer todo lo que podamos para obtener alivio rápidamente. (Se
inclina hacia adelante y habla con un tono suave para transmitir no juicio
sobre las dificultades pasadas de Jonás en la terapia.) Si está bien con
usted, me gustaría escuchar un poco sobre lo que se interpuso en el
camino de completar la tarea cuando estaba en terapia antes, para
que podamos averiguar cómo hacer el trabajo entre sesiones más
manejable. Los deberes desempeñan un papel importante en
ayudarle a progresar, ya que necesitamos probar nuestras hipótesis y
hacer que practique habilidades en situaciones de la vida real. Lo
que aprendamos de eso nos ayudará a saber si estamos avanzando
en la dirección correcta para poder ajustar el curso según sea
necesario. (Obsérvese el uso frecuente de la palabra "nosotros" por parte
del terapeuta para transmitir la naturaleza colaborativa de la terapia y el
papel de Jonás como compañero en pie de igualdad.)

53
La hoja de ruta transdiagnóstica para la formulación de casos y la planificación del tratamiento
Jonah: Eso tiene mucho sentido. Lo más grande que se interpuso fue
que sentía que íbamos demasiado rápido a veces, especialmente
cuando yo estaba luchando. Cuando traté de hablar de lo difícil
que era —lo que también era difícil de hacer— mi terapeuta en su
mayoría me presionaba para seguir haciendo la tarea, y
simplemente no me sentía escuchado. (Baja la voz y parece
avergonzado.) También me hacía sentir peor cuando no podía
hacer algo que el terapeuta me pedía, porque entonces parecía
un fracaso aún mayor. Dejé de intentarlo porque no podía
soportar la idea de ni siquiera ser capaz de hacer la terapia bien.
Con el tiempo, renuncié.

Terapeuta: (Habla compasivamente y valida la experiencia de Jonás.) Vaya, eso

debe haberse sentido bastante horrible. Siento mucho que eso
haya pasado. Podría haber hecho la misma elección en tus
zapatos. (Pasa a repetir la naturaleza colaborativa de la terapia y la
importancia de Jonah en el proceso de tratamiento, mientras que
proporciona estímulo para abordar su ansiedad social.) Voy a hacer
todo lo que pueda para conocerte donde estás y ayudarte a
sentirte escuchado, Jonah - y voy a querer saber de ti si eso no
está sucediendo. Así como hablamos de mecanismos de
monitoreo y si el tratamiento está funcionando, también nos
registraremos con frecuencia para ver qué tan bien estamos
trabajando juntos. Si hay algo que es confuso o no se siente
bien, o si estoy haciendo algo con lo que no estás de acuerdo, es
importante que hables. En realidad quiero oír lo que tienes que
decir, sobre cualquier cosa. La terapia es un trabajo duro, y no
importa lo bueno que sea (sonríe para transmitir calidez genuina y
humildad al usar irreverencia) —y estoy bastante bien, por cierto—
esto no funciona si no te sientes seguro y no te sientes
escuchado. (Dada la fuerza de la relación hasta ahora, la terapeuta
eligió la irreverencia para transmitir confianza en su capacidad e
infundir un sentido de esperanza. Esto es particularmente destacado
porque Jonah no ha experimentado éxito en terapias anteriores.)

Jonah: Suenas como si realmente quisieras decir eso.

Terapeuta: Claro que sí, Jonah, y estoy deseando trabajar contigo. La gente
puede mejorar y lo hace, y creo que puedo ayudarte a recuperar
tu vida.

Jonah: (Parece más relajado y suena un poco más optimista.) Me gusta

mucho el sonido de eso. ¿A dónde vamos desde aquí?

54
 Principios básicos de la hoja de ruta de transdiagnóstico\
Terapeuta: En el tiempo que nos queda, me gustaría hablar de establecer
algunas metas para lo que les gustaría lograr en terapia y
averiguar cómo mediremos el progreso. Antes de que te vayas,
podemos decidir en qué tiene más sentido que trabajes entre
ahora y la próxima vez que nos veamos y tratar de intercambiar
ideas sobre cualquier cosa que se interponga en tu camino para
que podamos resolver problemas juntos. Por supuesto, si surge
algo que no hayamos pensado, o si necesitas ayuda o apoyo
adicional, siempre puedes ponerte en contacto conmigo.
(Informa a Jonah de su disponibilidad para el entrenamiento y apoyo
fuera de las horas de oficina, incluyendo restricciones de tiempo,
métodos preferidos de contacto, y cómo manejar comunicaciones
urgentes. Explica cómo el coaching puede facilitar la realización de
tareas y la práctica de habilidades y tender puentes con el trabajo en la
sesión, y concluye la sesión introduciendo el establecimiento de metas y
el retorno a la solución de cualquier obstáculo previsto para la
finalización de tareas.)

Esta viñeta ilustra cómo involucrar a los pacientes en un intercambio

colaborativo para identificar y discutir los problemas de presentación,
explicar los mecanismos y su papel en la guía del tratamiento, e introducir el
establecimiento de metas y la tarea como parte del proceso de
consentimiento informado. Se aborda la naturaleza empírica del
tratamiento: recolectar datos, desarrollar y probar hipótesis que mapeen la
presentación de problemas a los mecanismos y emplear un ciclo de
retroalimentación para monitorear la efectividad del tratamiento. Se hace
hincapié en la participación activa del paciente en todas las fases de la
terapia y en el interés del terapeuta por recibir retroalimentación continua.
La empatía y la curiosidad del terapeuta comunican aceptación y modelan
una perspectiva no crítica, facilitando el compromiso del paciente en la
alianza de trabajo que sirve como base para los cambios de comportamiento
deseados y los resultados positivos del tratamiento.

La alianza terapéutica como

plataforma de cambio
Bordin (1979) identificó tres componentes de la alianza terapéutica, todos ellos
mutuamente influyentes: acuerdo sobre las tareas que comprenderán las
intervenciones del terapeuta y las asignaciones de pacientes; acuerdo sobre
objetivos terapéuticos; y los componentes afectivos de la propia relación
terapéutica. Uno de los aspectos más desafiantes de la alianza para terapeutas —y
un determinante de los resultados exitosos del tratamiento— es atender a sus
elementos clave: establecer y

55
La hoja de ruta transdiagnóstica para la formulación de casos y la planificación del tratamiento
mantener la confianza, demostrar empatía y compasión y facilitar una
conexión interpersonal con el paciente (Norcross, 2010). La formulación de
casos transdiagnósticos se basa en gran medida en establecer y mantener una
alianza terapéutica sólida y duradera que se monitorea y fortalece
continuamente durante el tratamiento.
La investigación sobre la correlación robusta entre la relación terapéutica y
los resultados de la psicoterapia está bien establecida (por ejemplo, Horvath &
Bedi, 2002; Lambert & Barley, 2002; Norcross, 2010). A pesar de las
considerables diferencias teóricas y estructurales entre los diversos tipos de
psicoterapia, los clínicos generalmente coinciden en la importancia de la díada
terapeuta-paciente como contexto para el cambio positivo. La relación en sí
misma también puede ser bastante poderosa como estrategia de contingencia
para motivar a los pacientes a participar más plenamente en el tratamiento
(Linehan, 1993a). Además, las expresiones de calidez y genuinidad de los
terapeutas son fundamentales para involucrar activamente a los pacientes,
transmitir empatía y construir y fortalecer la alianza terapéutica (Rogers, 1951).
La TCC ha reconocido desde hace tiempo el papel esencial de la relación
terapéutica, que fue descrita por Aaron Beck y colegas (1979) como necesaria
pero no suficiente para lograr buenos resultados de tratamiento. Algunas
terapias, como el sistema de análisis cognitivo conductual de la psicoterapia
(McCullough, 2000) y la psicoterapia analítica funcional (Kohlenberg & Tsai,
1991), utilizan la comunicación verbal y no verbal terapeuta-paciente para
ilustrar aspectos clave de las luchas de los pacientes, que luego se convierten en
el foco de la intervención clínica. La DBT alienta a los clínicos a practicar la
"genuinidad radical", que incluye la autorevelación del terapeuta y la
comunicación irreverente como características centrales del tratamiento y refleja
el más alto nivel de validación de la experiencia del paciente (Linehan, 1993a).
Liderar con validación facilita la capacidad de los pacientes para involucrarse en
estrategias de cambio y es una intervención poderosa en sí misma. Mediante la
comunicación de la empatía y el reconocimiento de la perspectiva del paciente
como legítimo compañero, la validación permite a los individuos sentirse
escuchados y comprendidos, reduciendo la excitación fisiológica que a menudo
acompaña al sufrimiento y permitiendo la expresión de emociones más
adaptativas (Bohart et al., 2002; Koerner, 2012). A continuación, nos basamos
en esta perspectiva para ilustrar cómo la integración de los principales rasgos de
la personalidad del terapeuta en el tratamiento puede fortalecer la alianza
terapéutica y amplificar su impacto beneficioso en los resultados deseados del
tratamiento.

El terapeuta como persona real

Una de las formas en que plasmamos en la práctica el principio de la alianza
terapéutica es siendo real con los pacientes: permitiendo aspectos personales de
quiénes somos
56
 Principios básicos de la hoja de ruta de transdiagnóstico\
como individuos para entrar en la sala de terapia de maneras apropiadas, y
comunicarse franca y abiertamente con los pacientes, incluyendo el uso de la auto-
revelación en el servicio de atender las necesidades de los pacientes y ayudarlos a
alcanzar sus objetivos. Esto refleja la creencia de que la relación entre terapeuta y
paciente es una relación real entre iguales (Linehan, 1993a), lo que podría parecer
contradictorio con nuestro papel profesional como expertos capacitados que
brindan ayuda a quienes la necesitan. En nuestra experiencia, sin embargo, la
capacidad de los terapeutas para equilibrar esta dialéctica en el desarrollo de
relaciones reales que mezclan su expresión apropiada de afecto con la atención plena
a las necesidades y objetivos de los pacientes es una condición necesaria (pero no
suficiente) de una alianza terapéutica eficaz. Las personas que buscan terapia a
menudo son dolorosamente conscientes de sus vulnerabilidades, lo que puede hacer
que se sientan muy frágiles y "menos que" el terapeuta, que probablemente se ve
como altamente competente y confiado. Ser real con nuestros pacientes ofreciendo
una bebida, compartiendo información personal como nuestras aficiones, aludiendo
a familiares y mascotas, y demostrando una manera relajada y genuina —en resumen,
siendo nosotros mismos— facilita una atmósfera de apertura y honestidad que puede
llegar muy lejos en la comunicación de nuestro respeto por los pacientes y la
validación de su papel como socios iguales y valorados en la relación profesional.
Consistente con el principio de una relación entre iguales es el
reconocimiento de que los terapeutas son igualmente capaces de comportarse de
una manera que interfiere con la terapia y el progreso de los pacientes. Esto
podría incluir priorizar sus propias necesidades sobre las del paciente, asumir
una postura crítica o comportarse de una manera potencialmente perturbadora o
irrespetuosa. Dado que a menudo es difícil apartarnos de nuestras propias
experiencias y comportamientos internos, particularmente cuando nuestra
excitación emocional aumenta, es crucial monitorear nuestras interacciones con
los pacientes y buscar la consulta que sea necesaria para asegurar que no
perdemos nuestra objetividad y profesionalismo en cualquier esfuerzo por
incorporar aspectos personales de quiénes somos en nuestro trabajo como
terapeutas. Daremos más detalles sobre esto en las próximas secciones sobre la
reparación de rupturas de relaciones y la consulta y formación continua.
Al igual que los efectos positivos de la empatía (Bohart et al., 2002), ser
apropiadamente genuinos en nuestras interacciones con los pacientes puede
ayudarlos a sentirse escuchados y comprendidos y reconocer que son dignos del
respeto y la confianza de los demás, lo que puede aumentar la divulgación de
pensamientos y sentimientos. Por ejemplo, una vez que se establece una alianza
inicial, ser desenfadado y usar el humor en momentos apropiados puede tranquilizar
a los pacientes y ayudarlos a participar más eficazmente en la terapia. Del mismo
modo, hacer comentarios suavemente autoritarios a menudo puede fortalecer el
concepto de igualdad y ayudar a los pacientes a sentirse menos marginados o
inferiores debido a sus problemas. Por ejemplo, un comentario irónico
57
 La hoja de ruta transdiagnóstica para la formulación de casos y la planificación del tratamiento
como "¡Y me llamo terapeuta!" o "apuesto a que se ganó su confianza" en
respuesta a un leve malentendido o mala interpretación puede modelar la
imperfección y la autoaceptación, mantener la terapia avanzando, y normalizar
las experiencias de los pacientes de su propia falibilidad y problemas. Además,
el hecho de permitirnos estar a gusto con nuestros pacientes y dejar que algunos
aspectos de nuestras personalidades se expresen en nuestro papel profesional
como médicos —todo dentro de límites apropiados según estándares éticos y
profesionales— puede facilitar la conexión interpersonal subyacente a la alianza
terapéutica, que está fuertemente correlacionada con la potenciación de las
intervenciones y la mejora de los resultados del tratamiento (Norcross, 2010).
Autorevelación del terapeuta
Compartir información personal es muy controvertido como intervención.
Como ya se ha comentado, los practicantes de DBT comúnmente comparten
aspectos de su vida personal, mientras que la autorevelación está explícitamente
prohibida entre los psicoanalistas y muchos otros terapeutas "no directivos". La
auto-revelación puede reflejar hechos, sentimientos, ideas o estrategias,
revelando algo personal sobre el terapeuta en el interés de ayudar al paciente a
avanzar en el tratamiento (versus servir alguna necesidad del terapeuta). Las
investigaciones sobre la divulgación sugieren que si se mantiene dentro de
parámetros apropiados (siempre no sexuales), y si se ofrece para promover la
alianza thera-peutic o de otro modo beneficiar al paciente, puede ser una
intervención útil (Hill & Knox, 2002). Por ejemplo, cuando los terapeutas
revelan vulnerabilidades o ejemplos de superación de desafíos, puede ser
bastante validante y normalizador de las experiencias de los pacientes,
potencialmente motivando a los pacientes a considerar formas alternativas de
pensar sobre sus problemas. Esto es particularmente importante cuando se
alienta a los pacientes de edad avanzada a participar en intervenciones que
pueden provocar ansiedad o ser de otra manera difíciles.
Compartir ejemplos de empujarnos a realizar tareas difíciles o participar en
actividades desafiantes que son importantes para nosotros a menudo puede ayudar
a los pacientes a superar sus miedos para avanzar hacia sus valores y metas deseadas.
Esto puede ser un preludio eficaz para intervenciones como la exposición, que
normalmente genera ansiedad y dudas considerables sobre la capacidad de uno
para soportarla. La autorevelación también puede utilizarse para abordar las
preocupaciones de los pacientes acerca de tomar medicamentos o las dificultades
que pueden encontrar para aceptar la dolorosa realidad de sus problemas,
especialmente cuando se trata de los miedos, juicios y estigmas sociales que
frecuentemente rodean a condiciones como el trastorno bipolar y el trastorno de la
personalidad.
En el siguiente ejemplo, la terapeuta usa su propia experiencia de participar
en una actividad inductora de miedo para alentar la voluntad del paciente de
comenzar
58
 Principios básicos de la hoja de ruta de
transdiagnóstico\
exposición, y también para ilustrar cómo las intervenciones basadas en la
exposición facilitan el nuevo aprendizaje. La paciente, Claudia, ha estado en
terapia durante varios meses después de haber sido referida para el tratamiento
del TEPT derivado del abuso infantil. El terapeuta ha completado una
evaluación completa de los síntomas de Claudia y ya ha explicado el concepto
de exposición y discutido qué implicará el tratamiento. También ha trabajado
con Claudia para enseñar sus ejercicios de tierra y habilidades de tolerancia a la
angustia para prepararla para el trabajo de exposición. Aunque no hay
problemas de seguridad, Claudia ha expresado reservas sobre esta fase del
tratamiento, su capacidad para tolerar la exposición y si le ayudará a sentirse
mejor. La terapeuta está a punto de describir la superación de su propio miedo
a las alturas para poder ir a esquiar cuesta abajo, algo que lleva haciendo desde
hace varios años.

Terapeuta: (Valida el miedo y las reservas del paciente sobre la exposición.)

Entiendo totalmente su renuencia a hacer la exposición, Claudia. Eso tiene
mucho sentido. Me recuerda a mis propios desafíos tratando de superar las
cosas. Hace unos años mi pareja intentó convencerme de que me pusiera a
esquiar, lo que me sonó a una idea loca porque me aterran las alturas. Además,
no soy atlético de forma natural, así que también tenía miedo de salir herido.

Claudia: (Parece un poco escéptico pero interesado.) ¿Tienes miedo de las cosas
también?

Terapeuta: (Sonríe y habla en un tono cálido.) Te sorprenderías... En realidad

tengo miedo de la mayoría de las cosas, pero estoy dispuesto a intentar casi
cualquier cosa, especialmente si me ayuda a avanzar hacia mis metas y valores.

Claudia: ¿Cómo te ayuda a hacer eso el esquí?

Terapeuta: Bueno, uno de mis objetivos es no dejar que mis miedos me

impidan hacer cosas que son importantes para mí, y me encanta estar afuera en un
entorno hermoso, haciendo cosas divertidas con mis amigos y familia... eso es algo
que realmente valoro. Además, como siempre estoy empujando a mis pacientes a
hacer cosas aterradoras, trato de practicar lo que predico, especialmente cuando
tengo miedo, lo cual, como saben, ocurre con bastante frecuencia (dicho
irreverentemente y mientras sonrío). Gente como tú me inspira a mí misma para que
me empuje más allá de mi zona de confort. (Mira directamente a los ojos de Claudia,
transmitiendo genuinidad mientras valida el coraje de Claudia en trabajar en sus problemas
y soportar la terapia.)

Claudia: Gracias. (Parece algo esperanzador.) ¿Así que ahora ya no tienes

miedo?

59
La hoja de ruta transdiagnóstica para la formulación de casos y la planificación del tratamiento
Terapeuta: (Risas.) ¡Ojalá! Cada vez que me paro en la cima de esa montaña
mirando por una pista de esquí, me da bastante miedo. Cuanto
más lo hago, menos miedo da, aunque mi miedo nunca desaparece.
Más importante aún, aprendo que aunque tengo miedo, todavía
puedo hacer lo que me asusta; así es como funciona la exposición.
También aprendo que tener miedo no significa necesariamente que
esté en peligro, y que a menudo soy más capaz y resiliente de lo que
me doy cuenta. Girar hacia las cosas que tememos se llama acción
opuesta, o enfrentar nuestros miedos.

Claudia: (Parece un poco incierto.) Haces que suene tan fácil. ¿Y si no puedo
hacerlo?

Terapeuta: (Una vez más valida las preocupaciones de Claudia al revelar sus
propias emociones y reticencias a participar en la temida actividad, al
tiempo que ofrece aliento y apoyo.) No es nada fácil, Claudia, no
para nadie —incluyéndome—, por eso vamos a tomarlo con
calma y despacio. Y voy a estar contigo en cada paso del camino
para ayudarte. Vamos a superar esto juntos, pero quiero
recordarles que ustedes son los que conducen el coche; Acabo
de recibir un segundo juego de frenos y una gran herramienta de
GPS (se refiere a la hoja de ruta) para llevarnos con seguridad a la
línea de meta.

Claudia: (Sonrisas.) Me gusta el sonido de eso. Vamos a darle una

oportunidad.

Este ejemplo muestra cómo la revelación por parte de la terapeuta de sus

propias respuestas emocionales mientras intenta superar los desafíos puede
ser tanto validante como motivadora, facilitando la participación de la
paciente en algunas de las intervenciones de tratamiento más difíciles y
potencialmente provocadoras de ansiedad. Este ejemplo también destaca
cómo la terapeuta aporta aspectos de su personalidad, como su sentido del
humor, a las interacciones con el paciente para transmitir calidez,
genuinidad y respeto mutuo, lo que fortalece la alianza terapéutica y
aumenta el potencial de resultados positivos.
Abordar errores terapéuticos y reparar
rupturas de relaciones
Los intentos de los terapeutas de ser empáticos, genuinos y validar las
experiencias de los pacientes deben incluir la voluntad de reconocer cuándo
estamos cometiendo errores y esfuerzos sólidos para reparar las rupturas de la
alianza de tratamiento. Como señala Persons (2008), todas las interacciones que
rodean los errores clínicos
60
 Principios básicos de la hoja de ruta de transdiagnóstico\
y las reparaciones asociadas —reconocer los errores, aceptar la
responsabilidad por ellos y reparar las rupturas de la relación— son
potencialmente terapéuticas y pueden tener beneficios significativos para los
pacientes. Por ejemplo, un paciente (Drew) una vez comenzó su sesión con el
autor principal (RIF) diciendo, con notoria inquietud, "Estoy realmente
enojado contigo". Esto era particularmente notable porque Drew había sido
criado en un hogar altamente invalidante que incluía un padre alcohólico y
abusivo, que frecuentemente perdía los estribos y avergonzaba y ridiculizaba
a Drew cada vez que expresaba sus sentimientos o necesidades. Drew
constantemente temía que otros le respondieran como lo hizo su padre,
especialmente si se enojaba. En consecuencia, uno de los objetivos de la
terapia de Drew incluía expresar sus emociones y pedir lo que quería y
necesitaba. El plan de tratamiento incluía experimentos conductuales en los
que Drew realizaba pasos progresivos hacia este objetivo y recopilaba datos
sobre cómo otros (incluido el RIF) le respondían. Esto provocó una ansiedad
considerable, y las sesiones de terapia con frecuencia incluían sus repetidas
preguntas sobre las reglas y la discusión de las preocupaciones de que RIF lo
"despediría" si cometía un error, especialmente si se enojaba con ella.
Cuando RIF respondió a la expresión de enojo de Drew en la sesión
dejando inmediatamente de lado la agenda, ofreciendo una disculpa sincera
y alentando a Drew a decir más sobre lo que había hecho para provocar su
enojo, ¡se pueden imaginar lo sorprendido y aliviado que estaba! Su
respuesta le permitió a Drew experimentar que alguien asumiera la
responsabilidad de su propio comportamiento en lugar de racionalizarlo, y
atendiera plenamente a sus necesidades, ni una experiencia común para él.
Esto también permitió a Drew revelar que se sentía herido y ofendido por
un comentario irreverente que RIF había hecho en la sesión anterior y le
creó una oportunidad para acumular nuevos datos sobre el potencial para
desarrollar relaciones saludables y de respeto mutuo. RIF reforzó aún más la
respuesta de Drew al reconocerla como un paso importante hacia sus
objetivos y valores identificados y expresar un sincero agradecimiento por su
coraje y voluntad de hablar.
A veces los errores del terapeuta pueden ser más graves que una mala
interpretación de la conducta o un comentario irreverente mal puntualizado.
Esto podría ser especialmente difícil para los pacientes que son más vulnerables
debido a historias de traumas o pruebas de realidad defectuosa.
Independientemente del tipo de error o de las características específicas del
paciente, los esfuerzos del terapeuta por entender y ser responsable de lo que
ocurrió es un paso crucial para hacer las reparaciones adecuadas a la relación y
hacer avanzar el tratamiento. Usando una manera fácil y relajada, demostrando
genuinidad y respeto en nuestras expresiones de afecto, y asumiendo una
postura curiosa y sin juicios, todo aumenta la probabilidad de que los pacientes
sean capaces de

61
La hoja de ruta transdiagnóstica para la formulación de casos y la planificación del tratamiento
presentar comentarios francos sobre las interacciones, lo cual es vital para
fortalecer la alianza y asegurar la sostenibilidad del tratamiento.
A pesar de nuestros mejores esfuerzos e intenciones de proteger y preservar
el trato, sin embargo, ocasionalmente somos incapaces de evitar rupturas de
relaciones, y no todas las rupturas son reparables. Por ejemplo, los terapeutas
difieren en su capacidad para tolerar y responder eficazmente a
comportamientos que interfieren con la terapia, como comentarios hostiles (por
ejemplo, insultar al terapeuta), comunicaciones deshonestas (por ejemplo, no
informar de actos autodestructivos) o incumplimiento repetido de la medicación
o la tarea. Independientemente de si una ruptura irreparable (y la consiguiente
terminación del tratamiento) se debe a la conducta que interfiere con la terapia
de un paciente o a la pérdida de objetividad de un terapeuta, el terapeuta debe
trabajar con el paciente para ayudarle a entender lo que sucedió en el contexto
de comportamientos ineficaces, límites personales y falibilidad humana, y para
facilitar derivaciones apropiadas tan pronto como sea posible para que el
tratamiento pueda continuar con otro clínico.

Flexibilidad dentro de Fidelity

Uno de los muchos beneficios de un enfoque de formulación de casos como
la hoja de ruta transdiag-nóstica es que adapta las intervenciones a las
necesidades específicas de los pacientes individuales, manteniendo al mismo
tiempo la fidelidad a los protocolos de tratamiento basados en la evidencia
que generan esas intervenciones (por ejemplo, Persons, 2008; Kuyken et al.,
2009). Flexibilidad dentro de la fidelidad (Kendall & Beidas, 2007; Kendall
et al., 1998) describen cómo los protocolos de tratamiento manuales
típicamente deben ser modificados para abordar las necesidades individuales
de los pacientes, lo que se deriva del hecho de que las EST están limitadas
por sus constructos teóricos subyacentes y las entidades de diagnóstico para
las que fueron desarrollados, y las personas que buscan terapia rara vez
presentan los criterios circunscritos de los sujetos de investigación. Además,
muchos pacientes no necesitan (o simplemente no pueden manejar)
tratamientos que se ajusten plenamente a sus diseños de investigación
originales, especialmente si tienen múltiples problemas psicológicos. Con
pocas excepciones, como el protocolo unificado de Barlow y sus colegas para
los trastornos emocionales (2011) o el protocolo de Norton para los
trastornos de ansiedad comórbida (2012), no existen tratamientos basados
en la evidencia para las comorbilidades psiquiátricas.
Dado que la hoja de ruta transdiagnóstica se basa en la identificación de los
mecanismos psicológicos subyacentes a los problemas de los pacientes en lugar
de tratar de ajustar los problemas previos al envío a las etiquetas diagnósticas
existentes, los terapeutas pueden seleccionar una serie de intervenciones que
mejor se dirijan a las variables hipotéticas que mantienen esos problemas y
adaptarlos a las necesidades de cualquier individuo dado. Sin embargo, el
62
 Principios básicos de la hoja de ruta de transdiagnóstico\
la flexibilidad de la hoja de ruta y la creatividad con la que las intervenciones
pueden ajustarse a los pacientes individuales no significa que los terapeutas
puedan alterar las intervenciones de maneras que comprometan
potencialmente la integridad de los componentes de la EST. Por ejemplo, al
utilizar la tolerancia a la angustia o las habilidades de efectividad
interpersonal de las técnicas de DBT o defusión cognitiva de ACT, el
terapeuta debe preservar la integridad teórica y estructural de las
intervenciones. Sin embargo, mientras que todos los elementos de una
habilidad particular deben mantenerse, todas las habilidades dentro de un
módulo dado podrían no ser necesarias o indicadas para un paciente dado.
Y si bien nuestra hoja de ruta transdiagnóstica permite una flexibilidad
considerable en el diseño y la entrega de planes de tratamiento
individualizados, las decisiones sobre qué elementos de las EST usar para un
paciente en particular siempre se basan en la identificación de la
vulnerabilidad y los mecanismos de respuesta, los objetivos de resultado
deseados y las necesidades clínicas, culturales y de desarrollo del paciente en
cualquier momento.

Creatividad hábil
La creatividad hábil transpira vida en la hoja de ruta y realmente individualiza el
tratamiento incorporando la mezcla única de los talentos, habilidades e ideas
creativas de cada díada terapeuta-paciente en las intervenciones clínicas. Puede
incluir el uso de humor, música, libros, metáforas, videos, arte y cualquier otra
cosa que el terapeuta o el paciente piense para mejorar las intervenciones,
adaptarlas a las necesidades individuales y facilitar el movimiento hacia los
objetivos de la terapia. Debido a que cada persona trae diferentes atributos para
tener en cuenta en este principio, las posibilidades realmente son infinitas.
Además, animar a los pacientes a ser creativos y aportar ideas al plan de
tratamiento puede ser terapéutico, transmitiendo el mensaje de que son
miembros valorados e importantes del equipo de tratamiento. Para muchos
pacientes, esta validación por parte del terapeuta son datos importantes para
yuxtaponer con sus historias de aprendizaje, que a menudo están llenas de
mensajes negativos y conceptos inexactos sobre su identidad propia. Además de
proporcionar pruebas contradictorias para desafiar estas experiencias
invalidantes, este tipo de estímulo y asociación activa puede ayudar a motivar a
los pacientes a comprometerse más en su propio tratamiento. Además, el cultivo
por parte de los pacientes de técnicas creativas para abordar sus problemas
puede generar autosuficiencia para continuar con el trabajo de la terapia mucho
después de su terminación.
La creatividad hábil puede aumentar las intervenciones clínicas de muchas
maneras, desde escribir una carta a uno mismo para promover la
autocompasión hasta diseñar medidas individualizadas para monitorear el
progreso. Incorporando metáforas, como suavemente
63
 La hoja de ruta transdiagnóstica para la formulación de casos y la planificación del tratamiento
observar que un paciente se ha "caído por un agujero de conejo" y ofrecerse a
entrar y ayudarlo a salir puede ser un catalizador empático y efectivo para volver al
momento presente en que los pacientes se sienten consumidos por sus problemas y
pierden la perspectiva. Dado que muchos pacientes ahora tienen teléfonos
inteligentes, la introducción de ellos a aplicaciones basadas en la terapia que puede
puente en el trabajo en la sesión, ayudarles a acceder a la orientación y el apoyo, y
facilitar el desarrollo de habilidades puede ser útil en el aumento de las
intervenciones y el avance del tratamiento.
La creatividad hábil es especialmente importante y puede ser bastante
fructífera para los problemas transdiagnósticos (por ejemplo, arrebatos atroces) o
cuando no hay EST disponibles para los problemas que presenta una persona
(por ejemplo, trastorno de identidad disociativo). Bárbara, una mujer con un
historial de trauma infantil severo, experimentó una rabia abrumadora que a
menudo ponía en peligro sus relaciones. Ella tenía mucho miedo de cualquier
expresión de ira porque esto frecuentemente resultaba en disociación, arrebatos
terribles y conflictos interpersonales. Estaba avergonzada por esta pérdida de
control y aterrorizada de que su comportamiento causara que otros la evitaran y
rechazaran. Se comparó con una leona del zoológico local que recientemente fue
sacrificada porque atacó a un espectador, y temía que su ira tuviera un impacto
igualmente catastrófico en su vida. La terapeuta de Bárbara utilizó una hábil
creatividad al sugerir que comprara una leona de juguete para ayudarla a tener un
sentido más tangible de las emociones y visualizar apartarse de ellas. La imagen de
tener un collar de cadena de gargantilla en la leona ayudó a Barbara a imaginar
dominar sus emociones, en lugar de su experiencia habitual de emociones que la
superan y consumen, lo que proporcionó un puente a las intervenciones de
exposición, desarrollo de habilidades de regulación de emociones y
reestructuración cognitiva para ayudarla a replantear su ira como un aspecto
bienvenido de su personalidad en lugar de algo que se temiera y evitara.
Incluso cuando los problemas de los pacientes son menos complejos y existen
tratamientos basados en la evidencia, la creatividad hábil es una adición importante a
las intervenciones clínicas estandarizadas. Por ejemplo, utilizar un juguete caprichoso
como un "gremlin de preocupación" puede ser bastante efectivo para recordar a los
pacientes las metáforas utilizadas en la sesión para ayudarlos a alejarse de los
comportamientos sintomáticos y practicar habilidades recién desarrolladas para
observar pensamientos preocupantes en lugar de sentirse obligados a reaccionar ante
ellos. Las metáforas y las imágenes se utilizan frecuentemente como intervenciones
clínicas directas (S. C. Hayes et al., 2012) y pueden ayudar a terapeutas y pacientes a
desarrollar un léxico compartido para describir experiencias internas y hacer las
intervenciones más significativas y efectivas (Stott et al., 2010). El uso de metáforas
que reflejan los problemas, metas y valores de los pacientes ayuda a que este enfoque
sea mucho más significativo y efectivo. También recomendamos el uso de libros que
reflejen los valores de la vida y los temas de la relación (por ejemplo, historias para
niños), videos y música
64
 Principios básicos de la hoja de ruta de
transdiagnóstico\
selecciones para reflejar y validar las experiencias de los pacientes, construir
la autocompasión y un sentido de conexión con los demás, y facilitar el
autocalmante.
Los pacientes suelen demostrar una creatividad excepcional en la elaboración de
intervenciones para satisfacer sus propias necesidades. Una mujer que ingresó a la
terapia para superar su historia de trauma infantil construyó muñecas para
representarse a sí misma en las etapas críticas de la vida para que pudiera usarlas
como vehículos para la autocalmante y la autocompasión en el camino hacia el
desarrollo de un autoconcepto más positivo y equilibrado. Otra paciente dibujó
caricaturas de sus temores relacionados con el TOC, lo que la ayudó a participar en
intervenciones basadas en la aceptación y la exposición. Un paciente que tenía
dificultades para grabar pensamientos automáticos porque no podía tolerar la
naturaleza angustiosa de su contenido áspero optó por capturar su diálogo interno
con ilustraciones de personajes de dibujos animados comprometidos en
intercambios humorísticos pero realistas que representaban sus pensamientos y
respuestas. Esto finalmente lo ayudó a ser más compasivo consigo mismo, aumentar
su tolerancia a la angustia y modificar su autoesquema negativo.
Si bien podríamos llenar estas páginas con innumerables ejemplos de
creatividad hábil, lo alentamos a trabajar en colaboración con sus pacientes para
modificar las intervenciones y desarrollar técnicas que se ajusten a las
características del paciente, aborden los TDM relevantes y satisfagan mejor las
necesidades de los individuos.

Consultas y formación permanentes

El último principio que guía la aplicación de la hoja de ruta para el diagnóstico
transversal es la consulta y la capacitación permanentes. Esto es especialmente
importante dado que la hoja de ruta es un enfoque individualizado de la
planificación del tratamiento, más que un tratamiento establecido con eficacia
demostrada. Los terapeutas deben tener una formación y experiencia adecuadas en
las intervenciones y técnicas que se utilizan, incluyendo una comprensión integral de
sus respectivos constructos teóricos y estructurales. Esto contribuye a conceptualizar
la presentación de problemas y guía el desarrollo de hipótesis de mecanismos y la
correspondiente planificación del tratamiento. Las pruebas empíricas, la recolección
de datos y el monitoreo del progreso proporcionan un ciclo continuo de
retroalimentación para evaluar la veracidad de las hipótesis de MDT y la idoneidad
de las intervenciones de tratamiento. Además, la consulta continua entre pares y la
orientación de médicos más experimentados pueden garantizar que los planes de
tratamiento reflejen una ciencia psicológica sólida y una práctica clínica basada en la
evidencia. Del mismo modo, dado que el campo ha comenzado recientemente a
centrarse más en los mecanismos subyacentes de los trastornos, es importante que los
terapeutas que utilizan la formulación de casos transdiagnósticos estén al tanto de las
nuevas
65
La hoja de ruta transdiagnóstica para la formulación de casos y la planificación del tratamiento
desarrollos relevantes para el tratamiento basado en mecanismos mediante la
lectura de la literatura actual y la asistencia a talleres profesionales.
Otro aspecto importante de la consulta, la formación y la educación
continua es ayudar a los terapeutas a manejar sus propias emociones y
construir resiliencia a la naturaleza intensa de trabajar con individuos que
están sufriendo. A pesar de las mejores intenciones, el compromiso con la
ética profesional y el rango de experiencia, todos somos muy conscientes del
potencial de ser abrumados por problemas de pacientes y perder nuestra
objetividad. Los terapeutas pueden mitigar estos riesgos a través de consultas
continuas de expertos y educación continua en temas legales, éticos y
profesionales. La consulta entre pares puede proporcionar orientación
profesional y apoyo emocional. Del mismo modo, cuando se trabaja con
individuos de diversos orígenes culturales, los terapeutas deben mantener la
conciencia y la sensibilidad a sus propias limitaciones y reacciones personales
para minimizar el impacto en los pacientes, sus problemas clínicos y el
tratamiento.
Por último, los terapeutas también tienen mecanismos de vulnerabilidad
y respuesta que pueden ser desencadenados por ciertos pacientes y pueden
afectar las interacciones con ellos. Por ejemplo, la intolerancia a la
incertidumbre y los esfuerzos perfeccionistas pueden interrumpir el
tratamiento si el terapeuta se frustra porque la formulación no es clara o el
paciente no está progresando. En esta y otras situaciones, los esquemas
negativos (por ejemplo, soy incompetente) pueden activarse. Del mismo modo,
los médicos pueden evitar la discusión de ciertos temas en la sesión debido a
molestias relacionadas con el tema o incertidumbre sobre cómo reaccionará
el paciente. Los terapeutas novatos a menudo se preocupan por molestar o
enojar a un paciente y por lo tanto no atienden a las señales de
comportamiento (por ejemplo, un paciente apretando sus puños) o los
comentarios de los pacientes (por ejemplo, "solo quiero rendirme a veces").
Algunos terapeutas tienen dificultades para mantenerse en la tarea, lo que
puede resultar en que no se revisen los deberes o que se descuiden los
objetivos del tratamiento. Por lo tanto, la consulta profesional y entre pares
es importante para apoyar los esfuerzos por estar conscientes de nuestros
propios mecanismos, de manera que podamos monitorearlos y modificarlos
para evitar que comprometan nuestro trabajo con los pacientes.

66
 PARTE 2

Desarrollo
Transdiagnóstico
Mecanismo Hipótesis
 CAPÍTULO 5

Evaluación y datos
Colección: El camino
hacia las hipótesis del
mecanismo

Una vez que hayamos discutido la hoja de ruta transdiagnóstica con los pacientes y
obtenido el consentimiento informado, estamos listos para empezar a
recopilar datos y pensar en hipótesis de mecanismos. La evaluación
comienza con
identificar los problemas que se presentan en el contexto de la situación de vida
actual de las personas, incluidos los factores estresantes notables que podrían
estar afectando los síntomas y el nivel de funcionamiento notificados, y recopilar
una amplia gama de información histórica (por ejemplo, sobre el desarrollo, la
familia, la educación académica, la formación profesional, la interpersonal y la
psiquiatría). Las observaciones de terapeutas y pacientes en torno a
comportamientos problemáticos, experiencias emocionales, creencias básicas y
respuestas a desencadenantes tanto dentro como fuera de la sesión se combinan
con entrevistas clínicas, datos de ingesta e informes históricos para desarrollar
hipótesis de diagnóstico iniciales y descartes que sugerirán posibles TDM a
considerar basados en protocolos de tratamiento específicos y teóricos del
trastorno. Utilizamos técnicas estándar de TCC como registros de pensamiento,
cuestionamiento socrático y análisis de comportamiento funcional para
deconstruir los problemas de los pacientes en componentes cognitivos,
conductuales, emocionales y fisiológicos, aclarando aún más las posibles
hipótesis de mecanismo. Las hipótesis iniciales de MDT también pueden
evaluarse utilizando medidas estandarizadas de autoinforme que confirmen o
desconfirmen la presencia de mecanismos específicos. En este capítulo,
describimos cada uno de estos elementos del proceso de evaluación.
La hoja de ruta transdiagnóstica para la formulación de casos y la planificación del tratamiento

Admisión y evaluación
La recopilación de datos comienza con el contacto inicial de los terapeutas con
los pacientes y continúa durante todo el tratamiento. La Hoja de Trabajo de
Hipótesis de TDM (disponible en el apéndice y como descarga en
http://www.newharbinger.com/28951) puede utilizarse para tomar notas y
organizar reflexiones sobre posibles mecanismos a considerar a medida que los
médicos recopilan información sobre problemas de los pacientes. Esta hoja de
trabajo se centra en cuatro elementos clave del proceso de evaluación en la
búsqueda de posibles mecanismos para explicar los problemas de los pacientes:
consideraciones diagnósticas, observaciones de terapeutas y pacientes,
deconstrucciones de problemas de pacientes utilizando ejemplos específicos y
uso de medidas de mecanismos estandarizados. Se puede recopilar información
adicional, dependiendo de las características del paciente y del problema, pero
estas cuatro categorías proporcionan una base sólida.

Identificación de problemas del paciente

El primer punto de contacto con los pacientes suele ser por teléfono o
por correo electrónico. Desde el momento en que los terapeutas comienzan a
interactuar con los pacientes o sus familiares, tomamos nota continuamente
de comportamientos que ilustran los problemas actuales y potencialmente
informan las hipótesis del mecanismo. La forma en que los pacientes se
relacionan con nosotros, tanto profesional como interpersonalmente, revela
pistas importantes sobre sus problemas y funcionamiento.
Impresiones iniciales
Un primer paso en la formulación de hipótesis de MDT es comprender
claramente los problemas para los cuales el paciente está buscando tratamiento.
Si bien esto es a menudo evidente en los primeros contactos, hay muchos casos
en los que los pacientes han sido diagnosticados erróneamente en entornos
previos o la presentación clínica está enturbiada por comorbilidades
psiquiátricas y cruce de síntomas. De manera similar, en presentaciones
psicológicamente complejas como trastornos del estado de ánimo bipolar, TLP y
TEPT complejas, los síntomas comúnmente reportados (por ejemplo, depresión,
ansiedad, insomnio, confusión cognitiva) a menudo son solo la punta del
iceberg, y no es hasta que la exploración más a fondo de estos problemas ocurre
dentro de múltiples dominios y a través de situaciones que el espectro más
amplio de trastornos psicológicos y deficiencias funcionales se revela. Al
yuxtaponerse con las observaciones del comportamiento del paciente tanto
dentro como fuera de la sesión, los terapeutas pueden buscar similitudes y
discrepancias entre los datos para mejorar la comprensión de los pacientes’

70
 Evaluación y recolección de datos: El camino al mecanismo Hipótesis\
experiencias. Siempre estamos escuchando más allá de la información obvia
y reveladora de múltiples fuentes para descubrir tendencias conductuales
que conducen a hipótesis de mecha-nismo. Mantener un enfoque curioso y
no crítico a lo largo de este proceso invita a los pacientes a ofrecer sus
propias ideas sobre temas subyacentes dentro y entre situaciones,
comportamientos problemáticos, emociones y respuestas de afrontamiento,
lo que resalta la relación de colaboración y ayuda a mantener a los pacientes
activamente comprometidos.
Medidas normalizadas
Las formas de ingesta y las medidas de autoinforme proporcionan una base
rudimentaria para comprender el contexto actual e histórico de las dificultades
de un paciente, revelando síntomas relevantes y vulnerabilidades ambientales y
genéticas (por ejemplo, estresores situacionales e historia familiar de enfermedad
mental). Para maximizar la información disponible y utilizar el tiempo de cita de
manera efectiva, pedimos a los pacientes que completen un cuestionario de
admisión y varias herramientas de autoevaluación antes de las sesiones iniciales,
seleccionando medidas de detección basadas en los problemas identificados
durante el contacto inicial. Nuestros paquetes de admisión incluyen acuerdos de
tratamiento para el consentimiento informado, con información detallada sobre
el proceso de evaluación y tratamiento, confidencialidad y políticas de oficina.
Utilizamos un cuestionario completo que cubre varios aspectos de la vida del
paciente, incluyendo razones para buscar tratamiento, información de
identificación, estado de relación y situación de vida, antecedentes educativos,
estado laboral e historial laboral, historial familiar y de desarrollo, historia
psiquiátrica individual y familiar (incluyendo experiencias de tratamiento previo
y medicamentos pasados y actuales), historia social, uso de sustancias, detección
de historial de trauma, estado de salud e historial médico, historia legal o
criminal, conductas de autocuidado y factores estresantes actuales. Se
recomienda utilizar medidas generales de síntomas como la Lista de Síntomas -
90 -Revisada (SCL-90-R; Derogatis, 1977) y las Escalas de Estrés por Ansiedad
Depresiva (DASS; Lovibond & Lovibond, 1995), así como medidas de síntomas
específicos como el Inventario de Depresión de Beck -2 (BDI-2; A. T. Beck et al.,
1996) y el Burns Anxiety Inventory (BAI; Burns, 1999). Con base en la
información sobre los problemas que presenta el paciente, los terapeutas pueden
decidir incluir medidas más específicas para cada síntoma, como la Yale-Brown
Obsessive Compulsive Scale -2 (Y-BOCS-2; Storch et al., 2010) o el Mood
Disorder Questionnaire (MDQ; Hirschfield et al., 2000).
Dadas las diferencias en el estilo y la experiencia del terapeuta, alentamos a
los médicos a elegir formas de admisión, medidas de auto-informe y preguntas
de entrevista que les resulten más útiles a la hora de evaluar los problemas del
paciente. Para el ánimo y el trauma

71
La hoja de ruta transdiagnóstica para la formulación de casos y la planificación del tratamiento
se utiliza la CDM y la Evaluación Detallada del Estrés Postraumático (PDA;
Briere, 2001) o el Trauma Symptom Inventory -2 (TSI-2; Briere, 2011) para
identificar síntomas específicos del trastorno y guiar una exploración más
exhaustiva de los comportamientos objetivo y las posibilidades de
diagnóstico en el camino hacia las hipótesis del mecanismo. Otros
instrumentos, como el Inventario de Funcionamiento y Satisfacción (FSI;
Davidson et al., 2006) o el Inventario de Calidad de Vida (QOLI; Frisch,
1994) proporcionan información sobre las percepciones de los pacientes
sobre el funcionamiento y la satisfacción o importancia de diversos dominios
de la vida. También es importante evaluar los apoyos sociales reales y
percibidos para ayudar al terapeuta a entender qué recursos pueden ser
aportados a las hipótesis de MDT y la planificación del tratamiento.

Consideraciones de diagnóstico
Dado que muchos TDMs se derivaron de décadas de investigación empírica
sobre su papel en trastornos específicos y tipos de problemas —lo que produce
muchas de las ESTs en la práctica hoy en día—, a menudo comenzamos con la
consideración de constructos asociados con problemas específicos de
presentación al desarrollar hipótesis de mecanismos. Por ejemplo, el trastorno
de pánico típicamente involucra sensibilidad a la ansiedad, con cogniciones
acerca de las sensaciones somáticas temidas y evitarlas. Es probable que el
trastorno de ansiedad social incluya mecanismos como la atención enfocada en
uno mismo, evaluaciones relacionadas con la evaluación por parte de otros, y
comportamientos de seguridad o evitación para disminuir la probabilidad de
vergüenza social y juicio. La depresión puede implicar ciertos esquemas propios
negativos y la retirada de las actividades, lo que conduce a una escasez de
refuerzos positivos. La identificación de las posibilidades diagnósticas informa
las hipótesis iniciales de MDT, que luego pueden ser evaluadas para el paciente
específico.
Mientras que el campo se aleja del diagnóstico categórico (Insel, 2013), el
diagnóstico diferencial es crucial cuando los mismos mecanismos son centrales
para los diferentes trastornos. Por ejemplo, cuando los pacientes presentan
síntomas de depresión, el tratamiento adecuado se basa en la diferenciación
entre entidades diagnósticas como los trastornos del estado de ánimo (incluidos
los tipos bipolares frente a los unipolares), los trastornos traumáticos y los
problemas generalizados de desregulación emocional como la DBP (American
Psychiatric Association, 2013). Estas condiciones comparten MDT comunes,
como la evitación experiencial y la rumiación (Baer et al., 2012; Dickson et al.,
2012; Giorgio et al., 2010; Kim et al., 2012; McLaughlin & Nolen-Hoeksema,
2011), y la comprensión de las entidades diagnósticas y los mecanismos
asociados nos permite probar hipótesis basadas en las especificidades del
paciente y cómo se presentan los problemas en

72
 Evaluación y recolección de datos: El camino al mecanismo Hipótesis\
la vida cotidiana. Así, podríamos identificar tipos específicos de mecanismos
de mala valoración cognitiva para distinguir entre depresión unipolar (A. T.
Beck et al., 1979) y bipolar (Searson et al., 2012). De igual manera,
diferentes tipos de sesgos de procesamiento atencional y cognitivo podrían
ayudarnos a diferenciar entre BPD (Matthews & MacLeod, 2005) y
trastornos traumáticos (Brewin et al., 1996; Shipherd & Salters-Pedneault,
2008). La dilucidación de estos y otros mecanismos derivados de entidades
de diagnóstico conocidas informa la formulación de MDT y proporciona
orientación hacia opciones de tratamiento viables.
La entrevista clínica ofrece la primera oportunidad de trabajar con los
pacientes para evaluar formalmente el estado mental, conocer detalles de sus
problemas y síntomas de presentación y considerar descartes diagnósticos.
Los terapeutas pueden decidir usar preguntas de entrevistas estructuradas
para considerar una amplia gama de problemas. La mayoría de los clínicos
tienen su propio enfoque de la entrevista clínica basado en la formación y la
experiencia, que puede o no incluir una herramienta de detección
diagnóstica. La determinación de las consideraciones diagnósticas
pertinentes proporciona los elementos iniciales para las hipótesis de MDT,
que luego pueden refinarse mediante observaciones conductuales.

Observaciones
Los terapeutas a menudo confían en sus observaciones clínicas para evaluar los
problemas de los pacientes y las ideas de las pruebas durante todo el
tratamiento. Tanto los médicos novatos como los experimentados pueden
beneficiarse de hacer sus observaciones explícitas y concretas. Animamos a los
terapeutas a documentar continuamente las conductas de los pacientes que
pueden ser relevantes al elegir o confirmar las hipótesis del mecanismo. Por
ejemplo, un paciente puede iniciar el tratamiento por correo electrónico y
dudar en hablar directamente con el médico por teléfono. A veces, familiares o
amigos hacen la llamada inicial para discutir el tratamiento de un ser querido.
Estos comportamientos pueden sugerir muchas posibilidades diferentes,
incluyendo ansiedad social (y tendencias relacionadas para evitar interacciones
interpersonales), déficit de habilidades, ambiva-lencia sobre el inicio del
tratamiento, o sentimientos de vergüenza cuando se discuten problemas o se
contacta con un profesional de la salud mental. Observaciones como estas
mejoran la comprensión de los clínicos de presentar problemas e informan sus
esfuerzos para involucrar a los pacientes en el tratamiento.
Del mismo modo, cuando los individuos llaman para iniciar el
tratamiento, es importante prestar mucha atención a la naturaleza y calidad
de la interacción. Pueden sonar ansiosos, proporcionar detalles excesivos
sobre los síntomas, haber presionado o

73
La hoja de ruta transdiagnóstica para la formulación de casos y la planificación del tratamiento
habla superproductiva, minimizar problemas, transmitir un sentido de
urgencia o usar el humor con diversos grados de idoneidad. Pueden tratar de
controlar el flujo de información y hacer muchas preguntas, o pueden
parecer pasivos y tener dificultades para entablar conversación. Las
descripciones de los problemas y fortalezas de los pacientes ofrecidas por
otros que conocen al paciente (por ejemplo, un padre o cónyuge que
acompaña al paciente a la cita de admisión) permiten a los termólogos
comparar cómo los pacientes se ven a sí mismos y sus problemas con cómo
son percibidos por otros significativos. Esto es relevante porque puede
transmitir la capacidad del paciente y de otros para aceptar los problemas, su
nivel de motivación para abordarlos, los potenciales factores estresantes (por
ejemplo, la discordia marital) y los tipos de recursos (tanto internos como
externos) disponibles para apoyar al paciente. Notar las similitudes y
diferencias en la forma en que los problemas se presentan a través de las
situaciones (por ejemplo, cómo el paciente se comunica por teléfono frente a
la sesión) y cómo los problemas son descritos por los pacientes y sus otros
significativos puede resaltar variables importantes que influyen en el
comportamiento de los pacientes y, potencialmente, su respuesta a las
intervenciones de tratamiento. Las observaciones de los terapeutas sobre
estos primeros puntos de contacto proporcionan una valiosa aportación a las
hipótesis de los mecanismos más adelante.
A partir de la cita inicial de admisión, obtenemos pistas de TDM a partir
de las conductas de los pacientes. Por ejemplo, si un miembro de la familia
tiene que acompañar al individuo a la cita de admisión, esto puede sugerir
que los síntomas y problemas afectan la capacidad del paciente para
funcionar de manera independiente, lo que también plantea preguntas sobre
el autoconcepto y si el paciente podría experimentar vergüenza y
desesperación. Del mismo modo, si un paciente llega tarde a la sesión, el
terapeuta debe evaluar las posibles razones de la tardanza, tales como la
ansiedad por conocer al terapeuta, la necesidad de una revisión repetida para
asegurarse de que la casa estaba bloqueada al salir para la cita, o un
comportamiento muy desorganizado y la incapacidad de seguir instrucciones
simples al consultorio, entre muchos otros. Observar cómo y por qué se
compromete el comportamiento es lo que conduce a ideas iniciales sobre
posibilidades diagnósticas e hipótesis de mecanismos potenciales, sentando
una base sólida para la formulación de MDT.
Mirando bajo la superficie
Las observaciones del estado mental de los pacientes pueden
proporcionar detalles significativos sobre sus problemas psicológicos e
informar hipótesis potenciales sobre mecanismos. Grado y calidad del
contacto visual, claridad del habla y adecuación

74
 Evaluación y recolección de datos: El camino al mecanismo Hipótesis\
El conocimiento de las interacciones con el terapeuta proporciona una idea de
cómo esa persona se relaciona con los demás. Por ejemplo, si el
comportamiento de un individuo hace que el terapeuta se sienta incómodo,
molesto o frustrado, y esto rara vez sucede con otros pacientes, eso puede
proporcionar información sobre las relaciones interpersonales del paciente y los
posibles impactos en los sistemas de apoyo social y emocional.
Alternativamente, si un paciente interactúa de una manera agradable y
colaborativa, el terapeuta podría esperar que ese individuo se involucre
fácilmente en una alianza terapéutica efectiva y esté bastante motivado para el
tratamiento. Es igualmente plausible, sin embargo, que los placeres iniciales
puedan reflejar un esfuerzo por mantener una distancia superficial con el
terapeuta, sirviendo la función de evitar la ansiedad sobre el juicio anticipado de
otros y la discusión dolorosa de temas más complejos. La postura, la
comunicación no verbal, el afecto expresado y la congruencia de lo anterior con
el contenido del pensamiento transmiten información sobre el estado
emocional del individuo y su impacto en el funcionamiento. Por ejemplo,
comportamientos como evitar tocar cualquier cosa en la oficina, inquietarse y
tener dificultades para permanecer sentado, parecer perdido en el pensamiento
o jugar con el pelo o morderse las uñas revelan pistas importantes sobre las
consideraciones de diagnóstico y mecanismo.
Observación directa
Las observaciones clínicas pueden servir como puntos de partida críticos
que dirigen al terapeuta hacia posibles hipótesis de mecanismo. Cuando un
paciente llamado Tom (cuyo caso será examinado a lo largo de este libro) llamó
para hacer una cita inicial, dejó un mensaje en el contestador automático del
terapeuta a última hora de la noche del sábado. Este dato cobra relevancia, ya
que la mayoría de los individuos saben que los profesionales generalmente no
están en la oficina los fines de semana por la noche. Después de numerosos
intercambios de correo de voz, el terapeuta finalmente llegó a Tom y observó
que era vago sobre sus síntomas y razones para buscar tratamiento, ofreciendo
solo que estaba tratando con estrés laboral. Cuando se le preguntó por su
interés en la terapia, Tom explicó que se preocupaba demasiado y había leído
que la TCC podría ayudarlo. En la primera sesión, Tom caminó muy despacio
cuando el terapeuta lo escoltó por el pasillo, sus formularios de admisión se
desmoronaron y desorganizaron, y se tomó su tiempo mirando alrededor de la
oficina y por la ventana antes de sentarse. Sonrió débilmente cuando miró al
terapeuta pero parecía distante y no hizo contacto visual. Los comportamientos
de Tom generaron varias hipótesis iniciales sobre posibles mecanismos,
incluyendo dificultades organizacionales, esfuerzos para controlar sentimientos
de ansiedad o malestar, preocupaciones por ser juzgado y vergüenza por buscar
ayuda.

75
La hoja de ruta transdiagnóstica para la formulación de casos y la planificación del tratamiento
Comparaciones de datos
Aunque el objetivo principal de los formularios de admisión y las medidas
de cribado es recopilar información pertinente sobre la vida y los síntomas de
un paciente, la forma en que los pacientes completan los formularios puede ser
igualmente relevante. Por ejemplo, si un paciente se salta ciertas preguntas, esto
podría ser simplemente un descuido o podría indicar dudas para dar respuestas
a preguntas sensibles por una variedad de razones. Los pacientes que luchan con
el perfeccionismo pueden tener dificultades para responder preguntas o elegir
respuestas porque no hay opciones que reflejen con precisión sus síntomas. En
su lugar, pueden escribir explicaciones detalladas para preguntas directas en los
márgenes de las formas para estar seguro de que el clínico entiende sus
respuestas. Todas estas observaciones ayudan a pintar un retrato del paciente y
cómo esa persona responde al entorno y a los distintos grados de estrés.
Vale la pena señalar las discrepancias entre las descripciones de los
pacientes de sus problemas, sus puntuaciones en las medidas de autoinforme
y su presentación real en el consultorio. Por ejemplo, un individuo podría
respaldar elementos que indican depresión severa o ansiedad pero parecen
bastante tranquilos y alegres cuando interactúan con el terapeuta. Otro
paciente podría no avalar ningún síntoma clínicamente relevante en un
instrumento de diagnóstico de tamizaje, pero reportar un historial de
hospitalizaciones psiquiátricas e intentos de suicidio. Inconsistencias como
estas pueden alertar al terapeuta sobre posibles razones por las que los
pacientes pueden enfatizar, minimizar o experimentar grandes fluctuaciones
en sus síntomas psiquiátricos y niveles subjetivos de angustia.
Además de observar cómo los individuos completan las formas de ingesta y
las medidas de los síntomas, las observaciones sobre cómo explican sus
problemas de presentación, sus historias y las razones para buscar tratamiento
pueden arrojar información valiosa para guiar las hipótesis de TDM. Por
ejemplo, algunos pacientes evitan describir el contenido de ciertas cuestiones o
actúan como si las deficiencias significativas no fueran en absoluto prob-
lemáticas, sugiriendo evitación cognitiva y emocional como potenciales
mecanismos. Otros pueden tener dificultades para regular los estados
emocionales mientras describen ciertos problemas, se agitan o lloran, evitan el
contacto visual y parecen avergonzados y desesperanzados. Estas observaciones
sugieren que mecanismos de vulnerabilidad como los déficits en la regulación de
la excitación y las emociones podrían estar en juego. Algunos individuos
minimizan las historias psiquiátricas de sus familiares, pero respaldan elementos
de auto-reporte que reflejan problemas significativos como trastorno bipolar y
abuso de sustancias entre múltiples miembros de la familia, implicando
evitación emocional y cognitiva y esquemas de auto-reporte negativos como
potenciales TDMs. No podemos enfatizar lo suficiente el grado en que las
observaciones clínicas—no

76
 Evaluación y recolección de datos: El camino al mecanismo Hipótesis\
No importa lo aparentemente trivial - contribuir a una comprensión de los
problemas del paciente y cómo tratarlos mejor.
Incorporar observaciones de pacientes y
familiares
Es importante animar a los pacientes a compartir sus propias
observaciones de sus experiencias, dentro y fuera de la sesión, tanto para
fortalecer la colaboración como para seguir informando las hipótesis del
mecanismo. Algunas personas comienzan el tratamiento estando bien
informadas sobre sus problemas y pueden tener ideas sólidas sobre cómo
responden a los estresores y por qué están luchando o sufriendo. Otros
pueden no entender sus síntomas pero aún tienen observaciones o teorías
importantes sobre ellos.
Aquí, usamos el caso de Tom para obtener una visión más profunda de
cómo terapeutas y pacientes comparten observaciones para construir un
entendimiento colectivo de presentar problemas. Una vez que Tom se instaló y
comenzó a discutir lo que lo llevó al tratamiento, se disculpó por no poder
describir su problema más claramente. Explicó que estaba "metido en un funk"
pero no estaba seguro de cuál era exactamente su problema, aparte de sentirse
incómodo por tomar una decisión sobre una posible transferencia de empleo.
Tom informó que su esposa pensó que el tratamiento lo ayudaría y estaba
encantada de que él hubiera hecho la llamada para comenzar la terapia.
Rápidamente agregó que también le pareció una buena idea, pero nunca había
estado en tratamiento antes y no sabía qué esperar. Tom reconoció que sus
síntomas parecían vagos, y se dio cuenta, incluso mientras hablaba con el thera-
pist, que se quedó atascado en pensamientos preocupantes sobre la toma de
decisiones. También observó que solo se había sentido en un funk como este un
par de veces en su vida, y que generalmente ocurría cuando necesitaba tomar
decisiones importantes. No le gustaba que no estuviera interactuando mucho
con su esposa e hijos y estaba preocupado por cómo esto podría afectarles. Tom
le dijo al terapeuta que sabía que tenía "muchas bendiciones" en su vida,
incluyendo una perspectiva de trabajo prometedora, así que estaba confundido
por qué se sentía tan deprimido y atascado. Aunque Tom no tenía un
vocabulario clínico, hizo observaciones importantes sobre sus sentimientos,
pensamientos y comportamientos y reconoció posibles antecedentes (por
ejemplo, toma de decisiones) a los síntomas que estaba experimentando y las
consecuencias de sus comportamientos (por ejemplo, el efecto en su familia).
Las observaciones de familiares u otras personas que conocen al paciente
pueden ser igualmente informativas. A veces, un cónyuge o padre acompaña al
paciente a la sesión, ya sea en la toma o en diferentes momentos durante el
tratamiento, lo que podría transmitir información crítica sobre la situación
actual del paciente

77
La hoja de ruta transdiagnóstica para la formulación de casos y la planificación del tratamiento
funcionamiento, especialmente si difiere de los niveles anteriores. Los terapeutas
podrían pedir a los pacientes que consideren llevar a amigos o familiares de
apoyo a una sesión para proporcionar otra perspectiva que podría ayudar a
entender los problemas de los pacientes. Las parejas y los familiares pueden
observar conductas que los pacientes no denuncian, y pueden arrojar luz sobre
lo que sucede en el hogar, incluida la forma en que el paciente interactúa con
otros y afronta el estrés, y si el paciente es capaz de cumplir con las
responsabilidades del hogar y realizar tareas básicas para sí mismo y para los
demás. Los terapeutas pueden observar las interacciones de los pacientes con
otros en la sesión y comparar diferentes descripciones de los mismos problemas
para aprender sobre patrones de comportamiento y dinámicas interpersonales
que afectan directamente las decisiones de tratamiento. Por ejemplo, si el único
momento en que los miembros de la familia interactúan con un paciente y
atienden sus necesidades es cuando está muy angustiada y luchando, entonces
avanzar hacia la estabilidad emocional y un mejor funcionamiento puede
incurrir en un costo potencial de apoyo disminuido, mayor aislamiento y
sentimientos resultantes de soledad, lo que hace difícil mantener los cambios
positivos desarrollados en la terapia.

Observaciones In Vivo
Acompañar a los pacientes fuera del consultorio para observar sus respuestas
en situaciones problemáticas proporciona información sobre cómo navegan por
sus entornos naturales. Por ejemplo, observar a los pacientes a medida que se
encuentran con desencadenantes de ansiedad permite al terapeuta identificar
mecanismos específicos de evitación, incluyendo intentos de evitar el escrutinio
público y el juicio, o el uso de comportamientos de seguridad para disminuir la
probabilidad de experimentar sensaciones incómodas. Las visitas domiciliarias
crean oportunidades para entender mecanismos como respuestas conductuales a
los desencadenantes de la contaminación, comportamientos de acaparamiento o
evaluaciones erróneas del daño al salir de casa. Las oportunidades para estas
observaciones suelen ocurrir después de que se ha establecido una sólida alianza
terapéutica.

Deconstruyendo problemas del paciente

Las consideraciones diagnósticas proporcionan un punto de partida viable en el
camino hacia las hipótesis del mech-anismo, mientras que las observaciones
sirven como guías a través de los muchos giros y vueltas del desarrollo de
hipótesis TDM. Aunque las observaciones informan y moldean las hipótesis del
mecanismo a lo largo de todas las fases del tratamiento, sirviendo como valiosos
marcadores en la hoja de ruta transdiagnóstica y ofreciendo

78
 Evaluación y recolección de datos: El camino al mecanismo Hipótesis\
las observaciones por sí solas no confirman ni desconfirman las hipótesis de
MDT y justifican una mayor exploración de los mecanismos que podrían estar
en juego para un paciente determinado. La deconstrucción de los problemas del
paciente en sus componentes cognitivos, conductuales, emocionales y
fisiológicos (es decir, sensatos) proporciona pistas valiosas sobre qué mecanismos
pueden estar operando y cómo contribuyen a problemas específicos para un
paciente dado. Puede confirmar o descifrar hipótesis de mecanismo basadas en
observaciones iniciales y consideraciones diagnósticas, o puede revelar nuevas
hipótesis de mecanismo a considerar en el camino.
El análisis funcional se ha utilizado durante décadas para identificar
antecedentes, secuencias y funciones de comportamientos problemáticos,
pensamientos y emociones (por ejemplo, M. Bandura & Goldman, 1995; Ferster,
1973). Esto ayuda a los terapeutas a descubrir estresores situacionales (por ejemplo,
pérdida de empleo), esquemas (por ejemplo, soy un fracaso), emociones angustiantes
(por ejemplo, vergüenza) y resultados relacionados (por ejemplo, relación con el
conflicto), que luego pueden ser dirigidos en el tratamiento. Algunos métodos
analíticos funcionales son específicos de los síntomas clínicos. Por ejemplo, si un
paciente presenta ataques de pánico y agorafobia, los terapeutas pueden usar una
herramienta de monitoreo que engaña la secuencia de componentes fisiológicos,
emocionales, cognitivos y conductuales experimentados antes, durante y después de
los ataques de pánico. En el caso de comportamientos repetitivos centrados en el
cuerpo, como el estiramiento del cabello o el recogimiento de la piel, es útil
monitorear antecedentes, comportamientos y consecuencias dentro de los dominios
sensorial, cognitivo, afectivo, motriz y ambiental (Mansueto et al., 1999). La Hoja de
Análisis del TOC (Abramowitz, 2009) se puede utilizar para entender los
desencadenantes de obsesiones, consecuencias temidas, estrategias de evitación,
rituales y otras estrategias de reducción de la ansiedad cuando el TOC es el
problema que se presenta. Una herramienta más general es el análisis de la cadena
conductual, que se utiliza en la DBT para identificar el afrontamiento infectivo y
para destacar las oportunidades de elegir comportamientos más hábiles con el fin de
reducir el sufrimiento y mejorar el funcionamiento después de desencadenar
eventos y vulnerabilidades dolorosas (Linehan, 1993a). Independientemente del
método elegido, el análisis funcional es altamente efectivo en la identificación de
posibles vulnerabilidades, desencadenantes, contextos, pensamientos, emociones,
comportamientos y consecuencias para comprender mejor los problemas de los
pacientes y cómo abordar mejor los mecanismos que los impulsan.

Análisis de la cadena conductual

En el siguiente ejemplo, se ilustra cómo un análisis de cadenas de
comportamiento puede ser utilizado para deconstruir un comportamiento
problemático y revelar posibles TDM

79
La hoja de ruta transdiagnóstica para la formulación de casos y la planificación del tratamiento
mantener la angustia y las limitaciones funcionales del paciente. Mientras
que esta estrategia también podría ser utilizada para ayudar al paciente a
avanzar hacia estrategias de afrontamiento más efectivas, aquí estamos
limitando el diálogo a su uso en la evaluación del comportamiento y la
generación de hipótesis de mecanismos. En este ejemplo también se destaca
el carácter permanente de la evaluación y el desarrollo de hipótesis de MDT
durante todo el proceso de tratamiento.
La paciente, Linda (cuyo caso será examinado a lo largo de este libro), es una
joven soltera que regresó a la escuela de medicina después de que el trastorno
bipolar la obligara a tomar una licencia prolongada y a volver a casa con sus
padres. Ella pudo regresar a la escuela después de aproximadamente un año de
tratamiento en su estado natal que se centró en estabilizar su estado de ánimo y
aumentar su capacidad funcional diaria. El terapeuta actual utiliza una hoja de
trabajo de análisis de cadena en la sesión para observar un episodio reciente de
hipomanía resultante de la falta de cumplimiento de los medios, sueño
interrumpido y patrones sociales, y conducta excesiva dirigida a objetivos
(navegación por Internet y compras). Mientras que el análisis de cadena
completo aparece a continuación, en la práctica el terapeuta y el paciente lo
rellenan a medida que se desarrolla el proceso de evaluación y se revelan
diferentes elementos. Lo que aprenden sobre los mecanismos potenciales
también se puede registrar en la Hoja de Trabajo de Hipótesis de TDM. Observe
cómo el terapeuta asimila toda la información disponible, incluyendo
observaciones conductuales en la sesión, para evaluar el problema y comenzar a
generar hipótesis de TDM lo antes posible.

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 Evaluación y recolección de datos: El camino al mecanismo Hipótesis\

Hoja de trabajo de análisis de cadena de Linda

Nombre: Linda Fecha: 12/6/2013
¿Cuál es el comportamiento problemático al que nos dirigimos para el cambio?
Saltarse las medicinas y quedarse despierto noches navegando por Internet
¿Qué pasó como resultado de esto?
Hypomania Se sentía "acampada", no podía mantenerse concentrado en el trabajo
académico, compró muchas cosas innecesarias
Señales ignoradas o evitadas de desestabilización del estado
de ánimo Quedaron rezagados en las tareas de
clase y clínicas
Me sentí "horrible" (culpa, vergüenza) Clase y clínica evitadas Se quedó más atrás
Sentirse peor Evitado más (amigos, responsabilidades, autoconciencia) Ánimo
"estrellado" Sentido abrumado y deprimido; no pudo funcionar
¿Hubo un evento específico que parecía haber desencadenado el comportamiento
del problema?
Oí que ese mejor amigo se iba a casar Me sentí solo
¿Cuáles fueron algunas cosas (pensamientos, sentimientos, comportamientos,
sensaciones físicas) que contribuyeron al comportamiento problemático
que ocurrió después del evento desencadenante?
Comenzó a retirarse de amigos y actividades Pensó que los amigos estaban
"cabreados" No devolvía llamadas o mensajes de texto y rechazó
invitaciones sociales

Se sentía realmente solo y sin poder lidiar con estar cerca de la gente No
seguir la rutina de ejercicios o las prácticas de alimentación
saludable
¿Pasaba algo, interno o externo, que te hiciera más vulnerable a involucrarte en el
comportamiento problemático?
Cambios estacionales de humor (tiende a ponerse hipománico en primavera)
Evitó prestar atención a los cambios de humor y comportamiento ("No quería pensar
en ello")
Mayor carga de trabajo académico y clínico Difícil seguir el ritmo
Retirarse de los amigos y aumentar la navegación por Internet
¿Cuáles son algunas ideas para cómo usted pudo haber hecho diferentes
elecciones en el camino?
Preste atención a las fluctuaciones del estado de ánimo (estado de ánimo gráfico!)
Consigue una caja de organizador médico
Atender el autocuidado (más sueño y ejercicio; menos navegación por Internet)
Llama a alguien
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La hoja de ruta transdiagnóstica para la formulación de casos y la planificación del tratamiento
Terapeuta: Linda, sé que has tenido un momento difícil últimamente, y creo
que esa es parte de la razón por la que podrías haber saltado tus
medicamentos. (Utiliza un tono suave y sin prejuicios y una expresión
compasiva para reducir la vergüenza, validar la experiencia de Linda y
involucrarla en el proceso de evaluación reformulando el incumplimiento
de los medicamentos como una expresión potencial de las dificultades
actuales.) Me gustaría ver si podemos controlar lo que está
impulsando la alteración del estado de ánimo y todas las otras
cosas con las que has estado luchando, como la escuela y las
relaciones, para que podamos volver a encarrilar tu vida. (Destaca
los beneficios de explorar los problemas actuales.)

Linda: (Parece muy angustiado.) Estoy de vuelta en mis medicinas ahora,

pero todavía me siento mal. Todo se siente tan
abrumador....Todavía tengo problemas para dormir, y
simplemente no puedo enfocarme muy bien. Todo lo que
quiero hacer es arrastrarme a la cama y no tener que lidiar con
nadie o nada. (Se agacha en el sofá y se pone a llorar.)

Terapeuta: (Escribe observaciones del comportamiento verbal y no verbal de Linda

en la Hoja de Trabajo de Hipótesis de TDM mientras trabajan en el
análisis de cadena. Considera los déficits de regulación del sueño y las
emociones y la evitación experiencial [emocional y conductual] como
posibles TDM subyacentes al actual episodio hipománico.) Puedo ver
lo difícil que es esto, Linda, y realmente siento que estés
luchando tanto. Estoy bastante seguro de que si te quedas ahí
conmigo y echamos un vistazo cuidadoso a algunas de estas
cosas, obtendremos buena información para ayudarnos a
averiguar qué está creando este bache en el camino. (Continúa
validando la experiencia de Linda para fortalecer la alianza y ayudar a
Linda a participar en el proceso de evaluación. La confianza del
terapeuta y el replanteamiento de la actual disminución del
funcionamiento como un "bache en el camino" tiene el propósito de
despertar esperanza y aumentar la motivación.)

Linda: Haré lo que pueda. Sé que ya no quiero sentirme de esta manera.

Terapeuta: Sé que no es como si te saltaras tus medicinas, y has estado

diciendo que pasas más y más tiempo en Internet, especialmente
porque la escuela se ha vuelto más difícil y tu carga de trabajo ha
aumentado debido a tus responsabilidades clínicas. ¿Qué crees
que está pasando? (Elicita la participación de Linda en lugar de
ofrecer sus propias ideas inicialmente.)

82
 Evaluación y recolección de datos: El camino al mecanismo Hipótesis\
Linda: Últimamente me he estado sintiendo bastante acartonado, lo
que suele suceder en primavera. (Este es un excelente ejemplo de la
importancia de las observaciones de los pacientes en el desarrollo de
hipótesis de TDM.) Supongo que estaba tratando de ignorarlo
porque no quería pensar que esto podría suceder de nuevo
después de todos estos meses de estar estable en mis
medicamentos. Sé que suena tonto, pero estaba tratando de no
pensar en ello y esperaba que las cosas mejoraran. (Mira hacia
abajo y lejos, aparentando vergüenza.)

Terapeuta: (Toma nota de las múltiples referencias de Linda a evitar pensamientos

y sentimientos, y agrega evitación cognitiva [supresión del pensamiento]
a los otros tipos de evitación experiencial en la hoja de trabajo.) Bueno,
tengo que decir que tiene mucho sentido, Linda. Si estuviera en
tus zapatos, estoy bastante seguro de que me sentiría igual y no
querría pensar en ello. Has recorrido un largo y duro camino, y
notar que tu estado de ánimo se vuelve inestable de nuevo es
bastante aterrador. (Al notar el lenguaje corporal del paciente, el
thera-pist valida las respuestas de afrontamiento de Linda como una
manera de reducir la vergüenza y mantener a Linda activamente
involucrada en el análisis de cadena.)

Linda: (Se sienta y reanuda el contacto visual.) Y luego perdí la noción de

lo que necesitaba hacer y empecé a pasar más y más tiempo en
Internet. Sigo pensando en más cosas para investigar o comprar
y antes de que te des cuenta, he estado despierto toda la noche.
Incluso me olvido de comer a veces. Con el tiempo me caigo en
la cama y me choco, pero luego me siento aún más abrumado.
(Suena algo desalentador.) No puedo romper este ciclo.

Terapeuta: (El contexto estacional del declive funcional de Linda, incluyendo su

perturbación del sueño-vigilia y comportamientos problemáticos,
implican aún más vulnerabilidades neurofisiológicas [emoción y
regulación del sueño] en la alteración del estado de ánimo actual.)
Teniendo en cuenta lo que me estás diciendo, creo que tus
luchas actuales están relacionadas con los mecanismos
neurofisiológicos subyacentes al trastorno bipolar que gobiernan
las emociones y las regulaciones del sueño. Pero me pregunto
qué más podría estar pasando para contribuir a su nivel de estrés
y por qué este episodio en particular parece tan difícil de
abordar. ¿Hay algo que me venga a la mente? (Se basa en los
conocimientos de Linda como estudiante de medicina y también la
anima a colaborar en el desarrollo de hipótesis adicionales de
mecanismos.)

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La hoja de ruta transdiagnóstica para la formulación de casos y la planificación del tratamiento
Linda: La escuela ha sido bastante estresante, y con todas mis tareas y
responsabilidades clínicas, no tengo tiempo para hacer nada. Es
bastante abrumador. No he estado en el gimnasio en semanas, y
aunque sé que ayuda a mi estado de ánimo, no puedo ir. He
rechazado algunas fiestas y no he estado contestando mi
teléfono, y ahora me temo que mis amigos están enojados
conmigo. Me siento tan sola, pero no puedo lidiar con estar
cerca de nadie. Y encima de todo, acabo de escuchar que mi
mejor amigo, Bill, se va a casar. Me siento como un fracaso.
Todo apesta. (Mira hacia abajo y suena abatido de nuevo.)

Terapeuta: (Observa que los comportamientos de evitación de Linda refuerzan las

suposiciones negativas sobre los sentimientos de sus amigos hacia ella y
añade la mala valoración cognitiva como un potencial TDM. También
incluye la internalización del sesgo atribucional y el autoesquema
negativo para la exploración en curso, basado en el comentario de Linda
sobre el fracaso.) Vaya, Linda, eso es un montón de cosas con las
que lidiar. No me extraña que te sientas abrumado. Entiendo
totalmente lo desalentadoras que suenan las cosas, pero estoy
bastante seguro de que podemos llegar a algunas buenas ideas de
lo que está pasando y averiguar cómo ayudarle a volver a la
senda de la sensación y el funcionamiento tan bien como lo era
antes. (Valida la desesperación de Linda mientras infunde una
sensación de esperanza de que las cosas pueden mejorar.)
El resto de esta sesión se centraría en ayudar a Linda a entender cómo sus
dificultades actuales se relacionan con los TDM, utilizando los resultados de la
cadena anal-ysis para ilustrar la interacción entre mecanismos y problemas.
Además de guiar la selección de las intervenciones de tratamiento, vincular los
síntomas cognitivos, conductuales y emocionales específicos a los mecanismos
individuales aumenta la capacidad del paciente para estar alerta ante futuros
eventos, proporcionando oportunidades para una intervención temprana y
reduciendo el riesgo de deterioro funcional y recaída.

Registro de deconstrucción de problemas

Los pacientes a menudo presentan dificultades menos claras, y en tales
casos, comenzar el proceso de deconstrucción explorando situaciones
problemáticas puede ser una buena estrategia. Los registros de pensamiento se
utilizan comúnmente como un medio para identificar pensamientos
desadaptativos y respuestas de afrontamiento, mientras que también ilustran el

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 Evaluación y recolección de datos: El camino al mecanismo Hipótesis\
vínculo funcional entre pensamientos, emociones y comportamientos (J. S.
Beck, 2011). Se desarrolló el Registro de Desconstrucción de Problemas (PDL;
disponible en el appen-dix y en formato descargable en
http://www.newharbinger.com/28951) para investigar ejemplos de problemas
clínicamente relevantes en la vida de los pacientes. La PDL incorpora
observaciones de los pacientes sobre los elementos deconstruidos de una
situación prob-lemática. Al aumentar la conciencia y comprensión de los
pacientes de sus experiencias, la PDL les ayuda a generar ideas para cambiar la
forma en que responden a los problemas y proporciona un peldaño para
desarrollar hipótesis de MDT.
Aunque la PDL es una herramienta relativamente simple, proporciona
información rica sobre las experiencias cognitivas, conductuales, emocionales y
fisiológicas de los pacientes. Los terapeutas pueden usar múltiples PDLs a través
de situaciones para buscar temas recurrentes y tendencias conductuales que
sugieran hipótesis particulares de mecanismos y posibilidades de diagnóstico.
Por ejemplo, si las PDL revelan un patrón de pensamientos autocríticos y
rumiantes, estado de ánimo disfórico, letargo y retraimiento social, el terapeuta
consideraría la depresión asociada con la rumiación, la evitación conductual e
interiorización de atribuciones. Alternativamente, si las PDLs descubren que el
paciente a menudo se involucra en preocupaciones excesivas, pensamiento
catastrófico con respecto a la falta de sueño y evitar situaciones donde el
resultado se desconoce, un diagnóstico más probable de TAG impulsado por la
preocupación, intolerancia a la incertidumbre y mala evaluación cognitiva sería
considerado. Y si una PDL indica pensamiento grandioso, agitación e
irritabilidad, sentimientos alternos de depresión y estado de ánimo elevado, y
períodos de aumento de actividades dirigidas a objetivos y comportamientos de
evitación, el terapeuta consideraría una condición del espectro bipolar
impulsada por evitación experiencial, evaluaciones erróneas cognitivas y
mecanismos de vulnerabilidad neurofisiológica. Dependiendo de la
formulación, el terapeuta puede desarrollar un plan de tratamiento que mejor
se dirige a los mecha-nismos identificados. Por supuesto, en todos estos
escenarios, otros mecanismos también podrían estar en juego, por lo que la
evaluación y discusión de los hallazgos con los pacientes es continua a lo largo
de la terapia.
Al igual que con los registros de pensamientos y los análisis de cadena, la
PDL se puede utilizar en la sesión para ayudar a los pacientes a avanzar hacia
una postura más curiosa y colaborativa como socios en igualdad de
condiciones en el proceso de tratamiento y, más tarde, se puede asignar
como trabajo en casa para recopilar datos sobre posibles desencadenantes y
componentes de los problemas. El siguiente ejemplo de una PDL
completada al principio del tratamiento por Tom ilustra su valor en la
búsqueda de hipótesis de TDM.

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La hoja de ruta transdiagnóstica para la formulación de casos y la planificación del tratamiento

Registro de deconstrucción de problemas de Tom

Nombre: Tom Fecha: 25/11/13

Situación problemática: Especifique quién, qué, cuándo y dónde.

Mi colega habló de la gran oportunidad que tuve con esta transferencia de
trabajo.

Pensamientos: ¿En qué estabas pensando en ese momento? ¿Alguna

imagen?
¿Y si es una mala decisión? ¿Y si no estoy contento con el nuevo trabajo? Tal
vez debería quedarme donde estoy. Al menos sé que me gusta estar aquí.
Pero, ¿y si me arrepiento de no arriesgarme? ¿Qué pensará mi esposa si no
acepto el nuevo cargo? Ella estará decepcionada de mí. ¿Qué pensará mi
jefe de mí? ¿Cómo lo explicaría si decido no aceptarlo? ¿Cómo lo explicaré
si quiero volver a este trabajo? La gente pensará que hay algo malo en mí.
¿Mi padre se decepcionará de mí otra vez? Seguí pensando en la última vez
que hice un movimiento en mi carrera y en lo que dijo mi papá.

Emociones: ¿Qué emociones sintió en ese momento?

Ansioso. Nervioso. Abajo y deprimido. Atascado.

Sensaciones físicas: ¿Notó algo en su cuerpo?

Estaba sudoroso. Sentí una sensación nerviosa en la boca del estómago.

Comportamientos: ¿Qué hiciste?

Yo quería huir. Quería decir: "¡Olvídalo! ¡No voy a aceptar la transferencia
de trabajo!" Pero acabo de decir cosas como "Sí, así es" y asintió. No hablé
con la gente. Traté de evitar las conversaciones. Seguí pensando en la
decisión y sintiéndome más miserable. No podía dejar de pensar en ello.

Observaciones: Por favor, indique cualquier cosa que destaque por usted.
Pienso demasiado en las decisiones profesionales y laborales. Me preocupo,
pero no tomo decisiones. Pienso en lo que otras personas pensarán de mí
debido a mis decisiones. No quiero que mi padre o mi esposa se sientan
decepcionados conmigo. Cuando me siento así, evito a la gente.

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 Evaluación y recolección de datos: El camino al mecanismo Hipótesis\
Tom tenía dificultades para describir sus problemas y síntomas, así que el
terapeuta introdujo la PDL en la sesión para centrarse en un caso específico de
su problema. Tom eligió una situación que ocurrió el día anterior en el trabajo
cuando un colega comentó sobre la suerte que tuvo de ser elegido para una
transferencia de trabajo. Después de que el terapeuta guiara a Tom en la
identificación de los pensamientos, emociones, sensaciones físicas y
comportamientos involucrados en esta situación problemática, ella involucró a
Tom en una discusión colaborativa sobre lo que observaron y aprendieron de la
PDL. Esta discusión también ayudó a Tom a dar más detalles sobre sus
observaciones iniciales, proporcionando más información sobre posibles TDMs.

Terapeuta: Esto es interesante, Tom. (Mira la PDL que acababan de completar

juntos.) Realmente sabes mucho sobre tu problema. Me doy
cuenta de bastantes cosas cuando vemos lo que estaba pasando
ayer en el trabajo. ¿Qué nota? (Anima a Tom a hacer observaciones
antes de ofrecer las suyas.)

Tom: Creo que demasiado. (Sonríe y se ve más relajado.)

Terapeuta: Yo también estaba pensando eso. (Utiliza un tono de modales

sencillos para transmitir no juicio, lo que provoca otra sonrisa de Tom.)

Tom: Noto que puedo pasar horas pensando qué hacer y nunca
acercarme a una decisión. Me siento peor y más atascado. Y
todavía no he descubierto qué hacer. (Parece algo estresado y
abatido.)

Terapeuta: (Toma nota del pensamiento negativo repetitivo [preocupación] como

mecanismo probable.) Sí, y por lo que me has dicho, eso parece
suceder cuando necesitas tomar decisiones.

Tom: ¡Sí, exactamente! (Demuestra una comprensión de su problema.) Me

preocupa que tomaré la decisión equivocada. Me quedé realmente
atrapado cuando estaba tratando de decidir tomar mi trabajo actual
y hacer un cambio de carrera. Es un gran problema con mi padre si
haces un mal movimiento en tu carrera.

Terapeuta: ¿Te preocupas por lo que tu padre pensará?

Tom: ¡Por supuesto! No me malinterpretes... Es un gran tipo y muy de

apoyo. Pero tiene sus opiniones sobre las cosas, especialmente
sobre el trabajo y el dinero. No quiero decepcionarlo ni que
piense que su hijo es un perdedor. (Parece un poco avergonzado.)

87
La hoja de ruta transdiagnóstica para la formulación de casos y la planificación del tratamiento
Terapeuta: (Toma nota de la preocupación de Tom acerca de lo que otros piensan
de él, especialmente de su padre, y considera posibles esquemas
subyacentes de ser un perdedor y otros ser críticos.) Vaya, Tom, esas
son palabras poderosas. (Utiliza un tono compasivo mientras valida
la experiencia de Tom.) ¿Así que tienes miedo de que piense que
eres un perdedor?

Tom: En realidad, es más como si tuviera miedo de que pensara que

estoy tomando malas decisiones y luego me sentiría como un
perdedor. Todavía pienso en algunas de las cosas que dijo
cuando tomé este trabajo y sigo jugando con ellas en mi mente
una y otra vez. Me preocupa que no voy a tomar una buena
decisión ahora, y entonces él se sentirá decepcionado conmigo
de nuevo. No puedo soportar eso. (Parece triste y abatido.)

Terapeuta: (Considera muchas hipótesis de mecanismo, incluyendo la rumiación, la

preocupación, el miedo a la evaluación negativa, y esquemas negativos,
como "Soy un perdedor" y "Otros son críticos y juicios.") Tom, también
dijo que te preocupas por lo que su esposa pensará. Me
pregunto si podrías contarme un poco más sobre eso. (Explora el
alcance de los pensamientos de preocupación de Tom y también evalúa
los sistemas de apoyo existentes.)

Tom: Claro... yo tampoco quiero decepcionarla. Es increíblemente

cariñosa y solidaria, pero odiaría que se decepcionara de mí.

Terapeuta: (Atiende al tema aparente del miedo a la evaluación negativa por parte
de otros.) Parece que te preocupas por decepcionar a personas
importantes en tu vida.

Tom: (Sonríe.) Siempre me preocupa lo que todo el mundo piensa de mí.

Ese es definitivamente uno de mis problemas. Incluso cuando sé
que la gente siempre me amará y me apoyará, me preocupa lo que
piensan de mí, especialmente si tengo que tomar una gran decisión.

Terapeuta: Eso es interesante Tom. ¿Te preocupas mucho por lo que otras
personas piensan de ti incluso cuando tienes evidencia de que te
aman y te apoyan? (Valida las observaciones de Tom y su
autoconciencia, animándolo a decir más.)

Tom: Sí, realmente pienso demasiado y me preocupo por cosas... cosas

que probablemente ni siquiera pasarán.

88
 Evaluación y recolección de datos: El camino al mecanismo Hipótesis\
Terapeuta: Así que si te preocupas por cosas que probablemente no pasarán,
¿por qué crees que te preocupas? (Evalúa las creencias
metacognitivas sobre la preocupación.)

Tom: ¡Gran pregunta! No lo sé... Supongo que creo que si pienso en las
cosas lo suficiente, las averiguaré. Encontraré una respuesta o al
menos me sentiré más seguro sobre mi decisión.

Terapeuta: ¿Así que preocuparse se siente como una manera útil de entender
las cosas y encontrar certeza? (Observa una creencia metacognitiva
sobre la función positiva de la preocupación y el deseo de certeza.)

Tom: Bueno, probablemente nunca encontraré certeza, pero al menos

parece que encontraré claridad sobre qué hacer. Pero ese es el
problema: por mucho que lo piense, no encuentro claridad.

Terapeuta: Y como dijiste, a menudo te preocupas por cosas que podrían no

suceder. ¿Te describirías a ti mismo como un preocupado?

Tom: Sí y no. Cuando lo pienso, no lo pienso demasiado. Normalmente

no me preocupo por las cosas en casa, pero sí cuando tengo que
tomar decisiones laborales o de carrera. También me preocupan
todo tipo de decisiones que tomo en el trabajo. Me preocupa que la
gente piense, esa es una decisión estúpida. Y paso mucho tiempo
recordando decisiones que tomé al principio de mi carrera. Es
agotador a veces. (Parece desgastado mientras describe el impacto de su
ansiedad.)

Terapeuta: (Observa que la preocupación de Tom parece bastante restringida a las

decisiones relacionadas con el trabajo y que teme ser juzgado por otros por
sus elecciones. También considera que los esquemas de ser incompetente y un
perdedor podrían alimentar la angustia sobre la toma de decisiones
relacionadas con el trabajo.) Apuesto a que lo es, Tom. Pareces bastante
cansado mientras describes todo esto. Parece que las decisiones
laborales y de carrera son especialmente desencadenantes para usted.
Te preocupas por tomar buenas decisiones y lo que la gente pensará
de ti en base a cualquier decisión que tomes. Luego se piensa en
decisiones anteriores también, y es como un bucle repetitivo. Parece
que pensar en las cosas te ayudará a encontrar claridad sobre las
decisiones, pero en realidad, es agotador. También mencionaste que
en esta situación experimentaste sensaciones físicas y otros
sentimientos cuando pensaste en estas cosas.

Tom: Eso es correcto. A menudo tengo esta sensación de roer en la boca del
estómago y empiezo a sudar. Me siento un poco mal y quiero
esconderme...
89
La hoja de ruta transdiagnóstica para la formulación de casos y la planificación del tratamiento
Ahí es cuando tiendo a evitar a la gente. Últimamente, incluso
evito pasar tiempo con mi esposa e hijos cuando llego a casa. Me
siento fatal por ello, pero sólo quiero retirarme y ver la
televisión. Así no es como yo quiero ser. Me siento tan
deprimido y desanimado por esta decisión que me enfrenta que
quiero evitar todo. Es horrible... (Cuelga la cabeza y se cae en el
sofá).

Terapeuta: (Añade abstinencia conductual a las hipótesis de TDM, anotando

síntomas depresivos.) Estas son grandes observaciones, Tom.
Parece que ya has identificado algunos mecanismos que
contribuyen a cómo te sientes y lo que estás haciendo. Estas son
todas las cosas en las que podemos trabajar juntos. (Valida la
comprensión de Tom de sus problemas al tiempo que valora sus
observaciones y transmite optimismo de que pueden trabajar en resolver
sus problemas y aliviar su angustia.)

Tom: (Se ilumina y sonríe.) Eso es realmente interesante. No había

puesto mucho de esto juntos como lo acabamos de hacer.

Este ejemplo de revisión colaborativa de una PDL ilustra el valor de

deconstruir problemas al principio de la fase de evaluación. Es igualmente
útil a lo largo del tratamiento como terapeuta y paciente trabajar para
identificar qué mecanismos contribuyen a presentar problemas (así como
nuevos problemas) y entender cómo estos mecanismos impactan el
funcionamiento en situaciones específicas y en múltiples dominios. Todos
los métodos que deconstruyen las presentaciones clínicas en componentes
más definibles y circunscritos proporcionan a los terapeutas y pacientes
herramientas prácticas para reunir una gran cantidad de datos que pueden
guiar la identificación de los objetivos del tratamiento e informar la selección
de intervenciones clínicas. Esto puede mejorar tanto la comprensión de los
pacientes de sus problemas como su capacidad para resolverlos.

Herramientas de evaluación de
Mechanism
Además de las medidas generales de los síntomas, existen otras herramientas de
evaluación que ayudan a respaldar o desconfirmar las hipótesis del mecanismo.
Estos también pueden ayudar al terapeuta a identificar y centrarse en
mecanismos que pueden ser más relevantes que otros para un individuo
específico. En los capítulos 2 y 3 se describieron algunas medidas del
mecanismo, y muchas son de dominio público. Le animamos a

90
 Evaluación y recolección de datos: El camino al mecanismo Hipótesis\
considerar el uso de medidas de mecanismo para aclarar las hipótesis de
MDT y los posibles objetivos de tratamiento y evaluar el progreso de los
pacientes a lo largo de la terapia, teniendo en cuenta que hay diferentes
restricciones de uso basadas en la investigación frente a aplicaciones clínicas,
permisos previos y otras advertencias. Cuando sea posible, la realización de
búsquedas de literatura en línea le mantendrá informado sobre las nuevas
medidas que se están desarrollando. También se encuentran disponibles
libros que ofrecen recopilaciones extensas de medidas de evaluación
psicológica (Antony et al., 2001; Corcoran & Fischer, 2013a, 2013b; Nezu et
al., 2000).
Además de su utilidad para la planificación del tratamiento, estas
medidas pueden centrar la atención de los pacientes en los TDM, mejorando
su comprensión de lo que puede estar impulsando sus síntomas y problemas
de presentación. A menudo escuchamos comentarios como "Nunca me di
cuenta de que la incertidumbre está en el corazón de tantos de mis
problemas" o "Wow, aprender sobre por qué me preocupo realmente me
muestra por qué ha sido tan difícil dejar de preocuparse". Cuando los
pacientes desarrollan conocimientos sobre los mecanismos subyacentes,
pueden ser más conscientes de ellos, con el objetivo de apuntar a los TDM a
medida que se activan en tiempo real. El tratamiento puede parecer menos
intimidante y más prometedor, lo que puede ayudar a consolar a los
pacientes que presentan múltiples problemas o se sienten abrumados por sus
síntomas.

91
 CAPÍTULO 6

Desarrollo de un
mecanismo de formulación
transdiagnóstico con el
paciente

Los esfuerzos por tejer las hipótesis iniciales de MDT generadas durante la fase de
evaluación sirven de base para la formulación de MDT. Educando a los
pacientes sobre los TDM y su asociación con diferentes problemas,
los síntomas, y los diagnósticos, los terapeutas pueden ayudar a los pacientes a
tener curiosidad sobre qué mecanismos podrían explicar las experiencias que los
llevaron a la terapia. Más importante aún, el terapeuta puede comenzar a
identificar posibles blancos de intervención clínica. Nuestra hoja de trabajo de
formulación de TDM (disponible en el apéndice y en formato descargable en
http://www.newharbinger.com/28951) proporciona un vehículo para que el
terapeuta piense en la formulación con los pacientes, ilustrando las relaciones
entre presentar problemas, mecha-nismos, impedimentos potenciales y recursos
que pueden apoyar a los pacientes a medida que avanzan en el proceso de
tratamiento.
La discusión de la formulación con los pacientes comienza con una
revisión de los problemas actuales, que incorpora impresiones diagnósticas
iniciales y datos observacionales para ilustrar cómo los problemas se
relacionan con las hipótesis del mecanismo. Es importante asegurarse de que
la formulación responde a todas las preocupaciones clínicas
La hoja de ruta transdiagnóstica para la formulación de casos y la planificación del tratamiento
que son un foco de tratamiento. Ejemplos concretos de la presentación de
problemas recopilados durante la evaluación pueden ilustrar las muchas
maneras en que los mecanismos subyacentes se unen para conducir y mantener
los problemas y contribuir al sufrimiento de los pacientes. Esto caracteriza los
problemas como expresiones de vulnerabilidades subyacentes y respuestas
definidas como patrones a los factores de estrés, lo que allana el camino para
seleccionar intervenciones que se dirigirán específicamente a esos TDM. Los
mecanismos de vulnerabilidad ayudan a encuadrar los problemas en el contexto
de variables similares a rasgos como las predisposiciones genéticas y los
constructos formados al principio del desarrollo de los individuos (por ejemplo,
esquemas). Los mecanismos de respuesta guían al terapeuta hacia intervenciones
que cambiarán activamente la forma en que el paciente responde y afronta los
factores estresantes y desencadenantes de los mecanismos de vulnerabilidad. La
formulación de MDT también incluye cualquier factor relevante que pueda
empeorar los problemas o impedir el tratamiento, así como fortalezas del
paciente que puedan maximizar la efectividad de las intervenciones.

Introducción a la formulación
En lugar de que el terapeuta presente una narrativa completa de cómo
ciertos mecanismos impulsan y mantienen los problemas de los pacientes, el
desarrollo de un TDM para-mulación es un proceso colaborativo que implica
el intercambio mutuo de información, observaciones y perspectivas sobre
cómo presentar problemas y síntomas se relacionan con las hipótesis del
mecanismo. Una formulación de MDT y las hipótesis del mecanismo a partir
de las cuales evoluciona pueden cambiar (y a menudo lo hacen) a medida
que avanza la terapia. Esto no es sorprendente, ya que la formulación está
impulsada por un proceso empírico que incluye la observación y evaluación
continuas del comportamiento y funcionamiento del paciente en todos los
dominios de la vida, ya que el terapeuta prueba la veracidad y la idoneidad
de las hipótesis de MDT y monitorea las respuestas del paciente a las
intervenciones.
Impresiones diagnósticas
Como se ilustra en el capítulo anterior, las consideraciones diagnósticas
sirven de trampolín importante para desarrollar hipótesis de MDT que permitan
comprender los problemas de los pacientes. El diagnóstico diferencial es
particularmente relevante cuando los mismos mecanismos subyacen a diferentes
trastornos. Por ejemplo, un déficit en la regulación de las emociones es un
mecanismo de vulnerabilidad común en todos los trastornos, incluidos los
trastornos del espectro bipolar, la desregulación emocional generalizada (por
ejemplo, la BPD) y los trastornos traumáticos y disociativos (por ejemplo, el
TEPT). Sin embargo, la naturaleza exacta y
94
 Desarrollo de un mecanismo de transdiagnóstico Formulación con el paciente\
la presentación de dicha vulnerabilidad difiere entre dichos trastornos e influye
en el tipo de intervención requerida para tratarla, como por ejemplo si está
indicada la medicación y, en caso afirmativo, cuáles. Por lo tanto, el desarrollo
de habilidades es una intervención central para la DBP (Linehan, 1993a), el
TEPT responde bien a los tratamientos basados en la exposición (Foa et al.,
2007), y la medicación típicamente es necesaria para la estabilización del estado
de ánimo sostenido en el trastorno bipolar (Goodwin & Jamison, 2007).
Cuando se discuten las posibilidades diagnósticas con los pacientes, es
importante pensar en cómo recibirán la información, ya que su respuesta puede
proporcionar información adicional sobre las hipótesis del mecanismo. Por
ejemplo, las personas que están altamente ansiosas o autocríticas podrían
escuchar información sobre sus diagnósticos como crítica o preocupante, lo que
podría aumentar el estrés y interrumpir su capacidad para participar en la
terapia. Los pacientes que son fácilmente abrumados y por lo tanto tienden a
evitar sus emociones podrían centrarse en consideraciones de diagnóstico de
una manera emocionalmente desprendida e intelectual que en realidad exacerba
los mecanismos dirigidos por la formulación. El terapeuta debe evaluar qué es lo
mejor para cada paciente y discutir las consideraciones de diagnóstico de una
manera que aumente, en lugar de impedir, la capacidad del paciente para
colaborar en el desarrollo de la formulación y participar en el tratamiento que se
deriva de ella. En general, hemos encontrado que compartir información con
los pacientes de una manera pensada, compasiva y respetuosa a menudo
proporciona un contexto en el que entender mejor sus problemas, lo que
resulta en una mayor capacidad para participar en el tratamiento y una alianza
terapéutica más fuerte. Además, el empoderamiento que conlleva un mayor
conocimiento puede ayudar a los pacientes a volverse hacia sus problemas,
experimentar una mayor sensación de control sobre ellos y obtener un alivio
muy necesario para el dolor emocional de larga data.

Datos Observacionales
Los médicos deben buscar continuamente información que les permita
comprender mejor y de forma más completa los problemas de los pacientes y
tomar decisiones de tratamiento más eficaces. Las sutilezas del lenguaje en la
forma en que un paciente se refiere a sí mismo y los problemas para los que
busca tratamiento, una mirada hacia abajo mientras preguntamos a un paciente
sobre cómo sus síntomas han afectado sus relaciones y su capacidad de trabajo, y
las discrepancias que se hacen evidentes al comparar el estado de ánimo, el
afecto y el comportamiento demostrado con las respuestas a una herramienta de
ingesta y detección, todos transmiten detalles críticos de las experiencias de un
paciente. Por ejemplo, podríamos considerar el autoesquema negativo como un
TDM para la depresión y encontrar apoyo para esta hipótesis ya que observamos
que la paciente apenas puede mirar a la terapeuta mientras discute su
incapacidad para levantarse de la cama y ayudarla
95
 La hoja de ruta transdiagnóstica para la formulación de casos y la planificación del tratamiento
los niños se visten para la escuela. Del mismo modo, mientras discutimos la
reducción de la intolerancia de incertidumbre de un paciente ansioso, puede
soltar: "¡No hay manera de que deje de preocuparse por las cosas!" Además de
proporcionar información sobre su motivación para participar en algunas
intervenciones de tratamiento, esto sugiere que las creencias metacognitivas
sobre la preocupación podrían estar involucradas en el mantenimiento de sus
síntomas y ser dignas de exploración. Aunque no son concluyentes como puntos
de datos aislados, estas observaciones y otras similares proporcionan apoyo para
o contra las hipótesis de mecanismo y pueden refinar la formulación TDM de la
misma manera que un chef observa cómo los ingredientes se están uniendo
durante el proceso de cocción para afinar la receta de un plato deseado y guiar
sus decisiones en la creación de él.
Volviendo a Linda, la estudiante de medicina bipolar, el siguiente
diálogo ilustra cómo el terapeuta podría involucrarla en una discusión de
hipótesis de TDM basada en el análisis de cadena, incorporando
información de diagnóstico y observaciones para explicar el episodio
hipománico reciente y los problemas asociados.

Terapeuta: Realmente aprecio cómo te quedaste ahí conmigo para hacer ese análisis
de cadena. Sé que no fue fácil para ti, y ciertamente no podría haberlo
hecho sin tu ayuda. (Valida la dificultad del proceso de evaluación y subraya
la importancia de la colaboración.)

Linda: Sí, todo esto es bastante difícil. Sólo quiero sentirme mejor.

Terapeuta: Quiero que te sientas mejor también, Linda. Creo que descubrimos algunas
ideas realmente buenas sobre lo que podría estar haciendo tu vida tan
difícil en este momento. Una de las principales cosas es que es primavera, y
como usted ha experimentado, las personas con trastorno bipolar a
menudo responden a los cambios estacionales en el tiempo y la luz
volviéndose hipománicos, o amplificados como usted lo dice. Me he dado
cuenta de que ha tenido algunos problemas para mantenerse en el tema y
han estado hablando un poco rápido, y me pregunto si usted también se
dio cuenta de esto. (Ofrece observaciones del comportamiento de Linda,
enmarcando las dificultades actuales en el contexto de los cambios afectivos
estacionales conocidos por estar en juego en su diagnóstico, e invita a Linda a
compartir sus propias observaciones de su comportamiento.)

Linda: Sí, pensé que eso era lo que estaba pasando cuando tuve problemas para
concentrarme en clase y ni siquiera estaba cansado después de no dormir
mucho. Simplemente no podía apartarme de Internet, a pesar de que sabía
que me estaba quedando atrás. Supongo que tenía miedo de admitir que
mi estado de ánimo se estaba volviendo inestable, especialmente porque me
sentía un poco bien, lo que hacía mucho más fácil no tomar mis
medicamentos. (El
96
 Desarrollo de un mecanismo de transdiagnóstico Formulación con el paciente\
El terapeuta anota la referencia de Linda a la evitación cognitiva, conductual y
emocional, y agrega esto a la hoja de trabajo de formulación de TDM.)

Terapeuta: (Habla de una manera fácil para reflejar el no juicio.) Bueno, como
saben, esa es la espada de doble filo del trastorno bipolar: la hipomanía
se siente bien, lo que hace difícil pensar en ella como un desgarrador
del desplome anímico que inevitablemente sigue. La buena noticia es
que unos pocos cambios en tu rutina, como volver a un buen horario
de sueño, apagar la electrónica mucho antes de acostarse y comer
alimentos saludables, serán de gran ayuda para estabilizar tu estado de
ánimo y lograr que te sientas mejor y que funcione a tu potencial,
especialmente porque estás tomando tus medicamentos con regularidad
ahora. (Relaciona las experiencias de Linda con su diagnóstico y los
mecanismos de vulnerabilidad relacionados de la regulación de la emoción y el
sueño desencadenados por los cambios estacionales. También señala la
importancia de tomar acción mediática e infunde esperanza al mencionar las
intervenciones conocidas por ser efectivas para la estabilización del estado de
ánimo bipolar.)

Linda: Sé que no quiero volver a pasar por esto, así que estoy dispuesto
a hacer lo que sea necesario para seguir mejorando. (El terapeuta nota
que Linda parece muy motivada y dispuesta a participar en el tratamiento.)

Terapeuta: Asegurémonos de estar al día con los gráficos de estado de

ánimo diarios para monitorear cómo te va. Dependiendo de cómo las
cosas sigan progresando, podemos ajustar nuestra formulación y hacer
los cambios que necesitemos en su plan de tratamiento. (Observa el
carácter dinámico de la formulación y su relación con la evaluación en curso.)

Si bien cada paciente presenta fortalezas y desafíos únicos, esta viñeta

proporciona una idea general de cómo los terapeutas podrían centrarse
en cuestiones de diagnóstico y observaciones conductuales para
comenzar a discutir la formulación transdiagnóstica con un paciente.
Incorporación de ejemplos de problemas
y medidas de mecanismo
El examen de ejemplos de problemas específicos y de los datos obtenidos a
partir de medidas de mecha-nismo permite a los terapeutas discutir la
presentación de problemas como expresiones cognitivas, conductuales,
emocionales, fisiológicas o sensoriales de vulnerabilidad y mecanismos de
respuesta. En este punto el terapeuta debe tener un buen

97
La hoja de ruta transdiagnóstica para la formulación de casos y la planificación del tratamiento
de qué mecanismos se correlacionan con los problemas identificados,
aunque estas hipótesis deben probarse a través de la capacidad de respuesta
del paciente a intervenciones seleccionadas y otros métodos de evaluación.
Las hipótesis de mecanismo generadas durante los análisis situacionales y
funcionales de ejemplos de problemas específicos y otras herramientas de
evaluación se convierten en los pilares de una formulación transdiagnóstica
que informa y orienta la selección de intervenciones para dirigir eficazmente
esos MDT. Esto coloca al terapeuta y al paciente bien en el camino para
resolver los problemas del paciente, mejorar el funcionamiento y mejorar la
calidad de vida general.
Hipótesis de mecanismo generadas a partir
de un análisis de cadena
Permaneciendo con Linda, ahora ilustramos cómo continuar la
discusión de la formulación de TDM vinculando ejemplos de problemas a
mecanismos específicos que pueden arrojar luz sobre la presentación de
problemas y síntomas.

Terapeuta: Una de las razones por las que es importante para nosotros hacer
estos análisis de cadena y ver ejemplos específicos de cómo estás
luchando es para que podamos averiguar lo que podría estar
desestabilizando tu estado de ánimo y contribuyendo a tus
problemas académicos y dificultad para conectar con tus amigos.
Nuestro objetivo principal, además de ayudarte a sentirte mejor,
por supuesto, es tratar de identificar los mecanismos subyacentes
que impulsan estos diferentes problemas. Eso nos ayudará a
averiguar qué intervenciones tienen más sentido para ayudarle a
volver a encaminarse hacia las cosas que son importantes para
usted, como sentirse fuerte y competente, hacerlo bien en la
escuela, cuidarse a sí mismo e interactuar con los amigos. (Reitera
brevemente el concepto de MDT para involucrar a Linda en el proceso
de explorar mecanismos y desarrollar la formulación.)

Linda: Sé que vamos a estar trabajando en los temas bipolares para

estabilizar y mantener mi estado de ánimo. Parece que también
intentaremos entender algunos de los otros problemas que estoy
teniendo, como ser tan duro conmigo mismo y evitar mis
responsabilidades escolares y amigos.

Terapeuta: Así es, Linda. Así que, mirando hacia atrás en este análisis de
cadena que hicimos durante la última sesión (saca la hoja de trabajo
de análisis de cadena de Linda), podemos realmente ir a través de él y
ver dónde algunos de estos mecanismos podrían estar en juego con
las diferentes cosas con las que luchó

98
 Desarrollo de un mecanismo de transdiagnóstico Formulación con el
paciente\
en el camino. (Extrae una hoja de trabajo de formulación de TDM.)
Podemos usar esta otra hoja de trabajo para enumerar nuestras ideas de
mecanismos y llegar a una formulación que lo vincule todo para que
podamos entender lo que sucedió y, con suerte, prevenir escenarios
similares en el futuro. Hice algunas notas sobre posibles mecanismos
cuando estábamos haciendo el análisis de cadena (muestra Linda la hoja
de trabajo de hipótesis TDM) para que podamos considerar todas las
posibilidades de lo que podría estar detrás de sus problemas actuales.

Linda: Bueno, una cosa que sabemos con certeza es que los factores
biológicos están involucrados ya que tengo trastorno bipolar y el
cambio de estaciones parece haber desencadenado cierta hipomanía.
(Aprovecha su conocimiento del trastorno bipolar para identificar un
mecanismo potencial.) ¿Sería eso un mecanismo?

Terapeuta: ¡Absolutamente! Es un déficit en la regulación de las emociones, que

es impulsado neuro-fisiológicamente - por eso los medicamentos son
tan útiles. (Vincula el problema, el mecanismo y la intervención.) Y dado
que su ciclo sueño-vigilia también se interrumpió y probablemente
contribuyó a su inestabilidad del estado de ánimo, como suele ser el
caso en condiciones bipolares, enumeraremos los déficits de
regulación del sueño como otro posible mecanismo. (Proporciona una
breve psicoeducación y enumera ambos como mecanismos de vulnerabilidad
en la hoja de trabajo.) Una cosa que noté mientras pasábamos por el
análisis de cadena fue que hiciste una serie de comentarios sobre no
querer pensar en lo que estaba pasando y querer arrastrarse en la
cama y no tener que lidiar con nadie. Me pregunto si podrías decir
un poco más sobre eso, especialmente cómo esas estrategias de
afrontamiento podrían haberte afectado, aunque probablemente
tuvieran sentido en ese momento. (Busca más información sobre
hipótesis iniciales de evitación cognitiva, conductual y emocional como
posibles TDMs.)

Linda: Me sentía tan energizado. Seguí investigando cosas en Internet y

comprando cosas. Simplemente no podía alejarme de mí mismo.
Cuando me di cuenta de que me olvidé de tomar mis medicamentos
por unos días, sabía que no era bueno para mí, pero al mismo
tiempo estaba tratando de no pensar en ello porque simplemente me
canso de tener que tomarlos y hacer cosas como el estado de ánimo y
el ejercicio. Solo quiero ser normal... (Parece un poco triste y
avergonzado.) Entonces me cansaba mucho y me sentía fatal después
de no dormir mucho, así que la idea de tener que lidiar con alguien
se volvió abrumadora.

99
La hoja de ruta transdiagnóstica para la formulación de casos y la planificación del tratamiento
Terapeuta: Déjame ver si estoy entendiendo lo que estás diciendo. Suena
como si tuvieras la sensación de que no te iba bien,
especialmente cuando te dejaste los medicamentos, pero
entonces tal vez te asustaste un poco de pensar en eso y lo que
significaba en términos de tener trastorno bipolar. Así que
seguiste haciendo cosas como navegar por Internet y saltarte la
clase para alejarte de esos pensamientos y tal vez incluso algo de
ansiedad y tristeza sobre cómo lo estabas haciendo. ¿Es cierto?
(Comparte su comprensión de lo que Linda está describiendo y
comprueba la precisión de las hipótesis de mecanismos más refinados en
cuanto a la evitación cognitiva, conductual y emocional.)

Linda: Sí, y cuando empecé a faltar a clase y a evitar a mis amigos —

porque siempre pueden decir cuando no me va bien— me sentí
aún más abrumada y avergonzada. Entonces no pude contactar
con ellos para pedir ayuda porque para entonces estaba seguro
de que estaban bastante cabreados y no querían tener nada que
ver conmigo. Escuchar que mi amigo Bill se casó fue la guinda
del pastel porque me sentía tan solo. Me sentía cada vez peor,
por mucho que intentara no pensar en ello, hasta que me di
cuenta de que me estaba deprimiendo bastante y te llamé.

Linda: (Parece más comprometida a medida que la terapeuta replantea

elementos de su reciente inestabilidad del estado de ánimo como
manifestaciones de TDMs.) Eso tiene mucho sentido. Esto empieza
a sentirse un poco menos abrumador cuanto más lo unimos
todo, y puedo ver por qué las cosas se desmoronan.

Terapeuta: (Sonríe y habla con entusiasmo.) Ese es el punto de hacer esto.

Tratamos de descomponer las cosas en conceptos más simples para
que podamos tener una mejor comprensión de lo que está
pasando. Y los mecha-nismos que identificamos nos ayudarán a
elegir intervenciones que tratarán específicamente sus problemas
para que pueda obtener algún alivio.

Linda: (Parece más esperanzador.) ¡Eso suena bastante bien!

Queremos señalar que en esta viñeta el paciente es altamente educado,

por lo que es apropiado utilizar terminología clínica (por ejemplo,
"neurofisiológica", "evaluación cognitiva errónea") para etiquetar los
mecanismos al discutir la formulación de MDT. Es importante tener una
sensación sólida para los pacientes individuales y utilizar términos que
tengan sentido para ellos y no suenen condescendiente, demasiado técnico, o
de otra manera ofensivo y potencialmente perjudicial para la alianza
terapéutica.

100
 Desarrollo de un mecanismo de transdiagnóstico Formulación con el paciente\
Mecanismo Hipótesis Generadas a partir de una PDL
En la siguiente viñeta, regresamos a Tom para ilustrar cómo discutir la
formulación de TDM con un paciente que presenta problemas más difusos y
menos conocimiento sobre ellos. Mientras el terapeuta construye la
formulación con Tom, ella escribe los diferentes mecanismos, ilustrando
cómo se relacionan con sus problemas. Recomendamos utilizar diagramas
para ayudar a los pacientes a visualizar la formulación tal como se está
discutiendo y hemos incluido un ejemplo un poco más adelante en el
capítulo. También recomendamos entregar a los pacientes una copia de
cualquier diagrama dibujado durante las sesiones de estudio para que
puedan seguir generando ideas y analizando datos que apoyen su
tratamiento.

Terapeuta: (Habla con entusiasmo y revisa la PDL de Tom con él.) Tom, creo que
hemos tenido un gran comienzo en la comprensión de tus
problemas. Revisemos lo que hemos aprendido hasta ahora para que
podamos empezar a hacer un plan de tratamiento. ¿Cómo suena eso?

Tom: (Suena un poco más esperanzador.) Eso suena genial. Quiero saber qué
debo hacer para empezar a sentirme mejor, y ya puedo ver algunas
cosas que me ayudarán.

Terapeuta: (Tomando nota de la motivación de Tom, el terapeuta fomenta su

curiosidad sobre los mecanismos y su participación en la planificación del
tratamiento.) Eso es genial, Tom. ¿Cuáles son algunas de las cosas que
ves?

Tom: Bueno, lo primero es que al aislarme de la gente, especialmente de mi

esposa e hijos, solo me siento peor. Empiezo a sentirme deprimido.
Luego, cuanto más deprimido me siento, menos quiero enfrentar mi
decisión y la vida en general. Trato de no pensar en las cosas, pero no
funciona. Cuando estoy demasiado solo, no puedo evitar pensar
demasiado, y luego me siento peor. Es un círculo vicioso.

Terapeuta: (Apoya las observaciones de Tom y las vincula a consideraciones de diagnóstico

sobre los mecanismos y el ejemplo de Tom de la PDL.) ¡Esas son grandes
observaciones, Tom! Sí, como aprendimos antes cuando revisamos sus
medidas de los síntomas, usted tiene algunos síntomas depresivos leves,
no tan graves que no funcione, pero lo suficiente para que se sienta
incómodo y deprimido. Cuando las personas están deprimidas, a
menudo se retiran de las actividades y otras personas, lo que empeora
su depresión. Por lo general tienen algunos pensamientos negativos,
especialmente sobre sí mismos, que pueden aprovechar

101
 La hoja de ruta transdiagnóstica para la formulación de casos y la planificación del tratamiento
creencias subyacentes que influyen en cómo piensan. Por ejemplo,
me dijiste que tienes creencias subyacentes y temores de que tal vez
eres un perdedor. Parece como si esta creencia, o tu temor de que
esta creencia pueda ser verdadera, realmente te afecta cuando tienes
que tomar decisiones importantes relacionadas con el trabajo,
especialmente las que son como esta. ¿Eso captura más o menos lo
que estás experimentando? (Comprueba con Tom para asegurarse de que
su conceptualización de su problema refleja con precisión su experiencia.
Esto asegura que el terapeuta y Tom estén de acuerdo, subraya el papel
colaborativo de Tom en su tratamiento y valida su comprensión de sí mismo
y sus problemas.)

Tom: Sí, eso lo resume bastante. No voy por ahí pensando que soy un
perdedor todo el tiempo, pero ese miedo siempre está ahí, y surge
mucho cuando tengo que tomar decisiones laborales, sobre todo
grandes sobre mi carrera.

Terapeuta: (Empieza a educar a Tom sobre los mecanismos.) A menudo nos referimos
a creencias subyacentes como esas como esquemas, es decir, creencias
profundas que tenemos sobre nosotros mismos, los demás o el futuro.
Estas creencias subyacentes pueden desencadenarse y dar lugar a otros
problemas, como pensamientos negativos, emociones perturbadoras y
comportamientos problemáticos.

Tom: Hmm... ciertamente tengo temores de ser un perdedor. Cuando me

quedo atascado preocupándome de que tal vez realmente sea un
perdedor, me deprimo, pienso en muchos pensamientos negativos y
me preocupo por tomar decisiones que demuestren que soy un
perdedor, así que evito tomar cualquier decisión. Trato de dejar de
pensar en las cosas, pero los pensamientos no desaparecen. Me
preocupo aún más y me siento más atascada.... ¡Esto empieza a
tener mucho sentido! (Parece mucho más comprometido en el debate de
la formulación del MDT).

Terapeuta: (Valida las observaciones y la comprensión de Tom de sus problemas mientras

lo refuerza y lo anima a seguir tomando una postura activa y curiosa hacia
ellos.) Tom, eres muy bueno en esto. A mí también me parece bien.
Acabas de identificar un par de otros mecanismos que parecen estar en
juego aquí. Usted ha mencionado un montón de pensamientos
negativos y preocupación, así como el hecho de que usted evita tomar
decisiones. Llegas a un punto en el que intentas dejar de pensar en las
cosas, pero eso no funciona. Cuando completamos la PDL juntos,
discutimos cómo a veces crees que si te preocupas o piensas lo
suficiente en una decisión, encontrarás más claridad o

102
 Desarrollo de un mecanismo de transdiagnóstico Formulación con el paciente\
certeza sobre ello y resolver lo que te preocupa. Pero, como
estamos aprendiendo, esa estrategia no está funcionando tan
bien, ¿verdad?

Tom: Seguro que no.

Terapeuta: Bien. Así que podemos trabajar juntos para entender por qué te
preocupas, además de encontrar maneras de ayudarte a tomar
decisiones y preocuparte menos.

Tom: Eso suena muy bien. También me pregunto cómo la ansiedad

social se relaciona con todo esto, ya que hablamos de ello la
semana pasada después de que no fui a la fiesta de la oficina.

Terapeuta: Esa es una gran pregunta, Tom. Como hemos discutido

anteriormente, usted cumple con los criterios para el trastorno de
ansiedad social. A menudo te preocupa lo que otras personas
piensan de ti, así que evitas las interacciones cuando temes que
otros te critiquen. Y pasas mucho tiempo en tu cabeza revisando las
interacciones sociales para asegurarte de que no dijiste ni hiciste
nada que llevara a la gente a juzgarte negativamente. También te
preocupas por interacciones futuras por la misma razón. Todas
estas parecen variaciones de algo que llamamos pensamiento
negativo repetitivo, que es una forma de decir que piensas en las
cosas una y otra vez. Tu pensamiento negativo se hizo realmente
prominente cuando te enfrentaste a esta decisión de carrera, lo que
desencadenó un miedo a tomar la decisión equivocada. Para ti, los
temores de tomar una decisión equivocada parecen estar
relacionados con los temores sobre lo que la gente pensará de ti,
que es un síntoma de ansiedad social y probablemente se relaciona
con tus temores de ser un perdedor también.

Tom: ¡Eso lo clava!

Terapeuta: También observó que se queda aún más atascado y se siente peor
cuando pasa el tiempo preocupándose por los resultados futuros
y revisando eventos pasados. Te sientes deprimido y atascado
pero también ansioso. Incluso tienes algunos síntomas físicos de
ansiedad. (Se refiere a la PDL y señala los componentes emocionales y
somáticos asociados con su pensamiento negativo repetitivo.)

Tom: Sí... me deprimo y ansioso.

Terapeuta: Eso es correcto. Así que podemos ver cómo estos mecanismos
subyacentes de pensamiento negativo repetitivo, esquemas
negativos y evitación de

103
La hoja de ruta transdiagnóstica para la formulación de casos y la planificación del tratamiento
la gente y tomar decisiones parecen contribuir tanto a tu
depresión como a tu ansiedad.

Tom: (Parece contemplativo.) Eso es interesante. No me di cuenta de que

están unidos, pero tiene mucho sentido. Parece como sentirse
deprimido y ansioso ir de la mano por mí. Es interesante ver
cómo tomar esta decisión de carrera realmente me excitó y
aprovechó un montón de cosas.

Terapeuta: ¡Exacto! Veamos lo que hemos aprendido sobre cómo esta

decisión establece diferentes mecanismos que contribuyen a sus
problemas. (Discute el siguiente diagrama TDM con Tom.)

104
 Desarrollo de la formulación TDM de Tom

Problema Problema
Problema Problema
No hacer Tiempo
Ansiedad Depresión reducido
decisión laboral
con la familia

Desarrollo de un Mecanismo de Transdiagnóstico con

Mecanismos de respuesta
Pensamiento negativo repetitivo (preocupación, rumiación)
Evitación cognitiva (supresión del pensamiento)
Evitación conductual (abstinencia, evitación situacional)
Evitación emocional

Mecanismos de vulnerabilidad
Intolerancia a la incertidumbre (re: toma de decisiones sobre el
trabajo)
Miedo a la evaluación negativa
Esquemas negativos ("Soy un perdedor; Otros son críticos y críticos")
Creencias metacognitivas sobre la preocupación

Disparadores

el paciente\
Generalidades: Decisiones laborales/profesionales
Inmediato: Transferencia de trabajo ofrecida
105
La hoja de ruta transdiagnóstica para la formulación de casos y la planificación del tratamiento
Este diagrama de formulación es una ilustración rudimentaria de
mecanismos que se supone están en juego para explicar los problemas que
presenta Tom y lo que parece haberlos desencadenado en este momento. Si
bien no capta las relaciones mediadoras o moderadoras potenciales entre
diferentes mecanismos y problemas, su simplicidad beneficia tanto al
terapeuta como a Tom en la clarificación de cómo los mecanismos de
vulnerabilidad y respuesta y los problemas se unen en el desarrollo de la
formulación.

Tom: (Se ve muy aliviado a medida que la formulación se solidifica.) Wow,

lo tienes! Es increíble que se pudiera averiguar tanto tan rápido.

Terapeuta: (Sonríe cálidamente.) Bueno, Tom, en realidad lo descubrimos

juntos. Estoy revisando todo lo que me dijiste. Todas estas
observaciones vinieron de ti. (Ayuda a Tom a ver cuánto contribuyó a
averiguar sus problemas, cuán útiles y precisas son sus observaciones y cómo
puede desempeñar un papel activo en su tratamiento.) Solo estoy
poniendo la información en un marco que nos ayuda a aclarar los
problemas subyacentes, o mecanismos, en los que podemos trabajar
en terapia.

Tom: Eso es realmente genial. Ahora las cosas me parecen mucho más
claras. Tiene sentido que estuviera en un lío dado todas estas
cosas con las que he estado luchando. No estaba seguro de cómo
la terapia me iba a ayudar, pero ahora que hemos sido capaces
de descomponer mis problemas y echarles un vistazo más de
cerca, puedo ver que tengo algunas cosas reales en las que
trabajar.
Atándolo Todo Juntos
Como la terapeuta de Tom une lo que ha aprendido hasta ahora, hace
algunas observaciones adicionales. Los síntomas depresivos de Tom, que
experimentó dos veces antes cuando era adulto, han sido relativamente leves,
con un impacto mínimo en su funcionamiento. Los mecanismos relacionados
con los síntomas depresivos, incluyendo esquemas negativos, rumiación y
abstinencia conductual, parecen contribuir a los problemas y síntomas de Tom.
El terapeuta también señala que los hombres de Tom mencionaron lo
importante que son las opiniones de su padre para él y que se preocupa por
decepcionar a su padre si no toma la decisión correcta sobre su situación
laboral. En consecuencia, retoma discusiones previas con su padre sobre
decisiones de carrera. Para refinar aún más la formulación de TDM, el terapeuta
explorará más adelante cómo puede haber jugado la relación de Tom con su
padre

106
 Desarrollo de un mecanismo de transdiagnóstico Formulación con el paciente\
un papel en la creación de sus esquemas negativos sobre ser un perdedor y ver a
otros como críticos y críticos, y sus preocupaciones constantes relacionadas con
la toma de decisiones.
La preocupación es uno de los problemas centrales de Tom, y tiene
creencias metacognitivas sobre la función positiva de la preocupación. Los
pensamientos de preocupación de Tom parecen conectados con la dificultad
para tolerar la incertidumbre relacionada con el trabajo y las decisiones sobre
su carrera. El foco de su preocupación está predominantemente relacionado
con temas sobre cómo otros lo juzgarán. Aunque experimenta algunos
síntomas fisiológicos de ansiedad, no son un problema prominente y no
desencadenan temores catastróficos sobre sensaciones o síntomas físicos,
descartando el trastorno de pánico. Aquí se reproduce la hoja de trabajo de
formulación TDM de Tom.

107
La hoja de ruta transdiagnóstica para la formulación de casos y la planificación del tratamiento

Hoja de Trabajo de Formulación TDM de Tom

Nombre: Tom Fecha: 25/11/13
Problemas identificados
Sentirse "en un funk", "agachado y atascado", síntomas depresivos leves
Sentirse "atrapado en pensamientos de preocupación" sobre la toma de
decisiones, "preocupa demasiado", síntomas de ansiedad
Dificultad para tomar una decisión sobre la transferencia de empleo
Retirarse de la familia y preocuparse por el impacto negativo en la familia
Mecanismos hipotéticos (de la hoja de trabajo de hipótesis de TDM)
Intolerancia a la incertidumbre
Miedo a la evaluación negativa
Autoesquema negativo
Creencias metacognitivas sobre la preocupación
Pensamiento negativo repetitivo (preocupación, rumiación)
Evitación experiencial: cognitivo (supresión del pensamiento), conductual
(con-sorteo y evitación situacional) y emocional
Narrativa o diagramas de cómo los mecanismos encajan y explican los
problemas del paciente
Disparador: Transferencia de trabajo ofrecida Mecanismos de
vulnerabilidad (A-D):
A. Incertidumbre sobre la decisión/intolerancia de la incertidumbre
B. Preocupación por decepcionar a otros/miedo a una evaluación negativa
C. Esquemas negativos sobre sí mismo y los demás
D. Creencias metacognitivas sobre la preocupación Mecanismos de
respuesta:
Pensamiento negativo repetitivo: preocupación y "retocar" discusión previa
con padre Se siente más "atascado" Trata de no pensar en la decisión
porque se siente peor (evitación cognitiva y emocional) Evita a las personas
(esposa, hijos, conversaciones con compañeros de trabajo) Se siente decaído,
de edad discursiva, ansioso Repetitivo bucle con mecanismos de
vulnerabilidad (A-D) continúa

Factores que podrían empeorar los problemas o impedir el tratamiento

Presión de tiempo para tomar una decisión y hacerle saber al jefe
Fortalezas del paciente y recursos que podrían apoyar y facilitar el tratamiento
Muy agradable y agradable
Esposo solidario, tiene apoyos sociales, "muchas bendiciones"
Motivado para hacer cambios
Excelente relación, participa en sesión
108
 Desarrollo de un mecanismo de transdiagnóstico Formulación con el paciente\
La terapeuta ahora tiene muchos más datos para darle sentido a sus
observaciones iniciales sobre los comportamientos de Tom. La llamada
telefónica de Tom para iniciar el tratamiento fue a última hora de la noche en
un fin de semana en el que no era probable que llegara directamente al
terapeuta, y no contestó su teléfono cuando el terapeuta intentó contactarlo
repetidamente, lo que parece ser un comportamiento de evitación relacionado
con la ansiedad social. La incomodidad visible y la descripción de Tom de estar
perdido en el pensamiento durante la sesión de admisión apoyan la hipótesis de
TDM del pensamiento negativo repetitivo. El terapeuta también observó cómo
las habilidades sociales de Tom pueden verse comprometidas cuando se pone
ansioso en situaciones que implican una evaluación potencial por parte de
otros. Mientras que inicialmente evitó el contacto visual y desmoronó sus
formas de ingesta, el terapeuta observó que las habilidades de Tom mejoraron a
medida que evolucionó la alienación terapéutica y se puso más cómodo con ella.
Sin embargo, cuando Tom hablaba de sus problemas en la sesión a menudo
miraba hacia otro lado y parecía estar perdido en el pensamiento. El terapeuta
también notó que Tom parecía bastante consciente y aceptando sus problemas,
basado en su observación de que se atraparía a sí mismo involucrándose en
estos comportamientos en la sesión y luego se reiría, se haría mucho más
presente y comentaría, "¡Lo estoy haciendo otra vez!"
La asimilación de todos los datos recopilados durante la evaluación
(incluidos los resultados de cualquier mecanismo de medición utilizado) coloca
a los médicos en una buena posición para discutir la formulación de MDT con
los pacientes. Al alentar a los pacientes a hacer observaciones de sus propias
experiencias en torno a la presentación de problemas e ilustrar cómo los
problemas se relacionan con los mecanismos, los terapeutas fortalecen la alianza
de colaboración, facilitan el sentido de autoeficacia de los pacientes y los
preparan para toda una vida de manejo de sus propios problemas mucho
después de que termine la terapia.

Factores adicionales a considerar

Es importante considerar los factores estresantes ambientales, los problemas
médicos y otros factores que pueden empeorar los problemas o impedir el
tratamiento. Por ejemplo, el estatus de Linda como estudiante de medicina
plantea desafíos bastante significativos, tanto en términos de su apretada agenda
como de sus responsabilidades asociadas. Tiene que trabajar largas horas para
mantenerse al día con sus responsabilidades académicas y clínicas, lo que
probablemente altera su ciclo normal de sueño-vigilia, reduce su cantidad de
sueño y le impide hacer ejercicio adecuado, todo lo cual tiene efectos
potencialmente desestabilizadores en el estado de ánimo (Miklowitz & Johnson,
2006; Harvey et al., 2011). El terapeuta de Tom debe tener en cuenta su
relación actual con su padre, quien, según se informa, es bastante opinado sobre
las decisiones de Tom, y cómo
109
La hoja de ruta transdiagnóstica para la formulación de casos y la planificación del tratamiento
eso puede afectar la capacidad de Tom para participar en intervenciones y
avanzar hacia estrategias más efectivas para manejar su ansiedad.
Del mismo modo, si la situación de vivienda de un paciente es estresante y
carece de privacidad, podría dificultar la finalización de los planes de tareas (por
ejemplo, excesos basados en la exposición), lo que podría reducir la eficacia de
algunas intervenciones. Los pacientes que no pueden trabajar y mantenerse
adecuadamente como resultado de sus problemas pueden vivir en un entorno
invalidante (por ejemplo, con un cónyuge abusivo o un progenitor muy crítico),
lo que podría potenciar los MDT y reducir la capacidad de respuesta a las
intervenciones. Un padecimiento médico grave puede exacerbar la ansiedad y
los problemas de estado de ánimo del paciente o dificultar la llegada al
tratamiento. Todas estas variables tienen impactos significativos en la vida de los
pacientes y deben ser abordadas en la formulación de MDT, lo que puede llevar
a hipótesis de mecanismo adicionales y modificaciones potenciales al plan de
tratamiento.
Las fortalezas del paciente que apoyarán y facilitarán el tratamiento
también son cruciales para la formulación del caso y el plan de tratamiento.
Por ejemplo, si un paciente es bastante resistente y típicamente responde a
los factores estresantes como un desafío bienvenido en lugar de estar
abrumado e incapacitado por ellos, ese individuo puede tener un tiempo
más fácil para participar en el tratamiento, no importa cuán accidentado se
vuelva el camino. De manera similar, tener fuertes apoyos sociales y
emocionales, como amigos y familiares compasivos, redes de 12 pasos y
actividades de voluntariado, crea múltiples formas de compensar el drenaje
emocional de la terapia. Los pacientes que tienen una buena cantidad de
estructura en sus vidas para mantenerlos involucrados en actividades e
interacciones interpersonales pueden tener menos probabilidades de
deprimirse (Martell et al., 2010), lo que puede ayudarlos a mantener el
progreso. Por último, el conocimiento de los recursos internos y externos
puede servir de base para la selección de intervenciones que aprovechen las
fortalezas de los pacientes.

110
 PARTE 3

Tratamiento de
planificación
 CAPÍTULO 7

Desarrollo
Objetivos del tratamiento

Las formulaciones de MDT derivadas del proceso de evaluación proporcionan a los

terapeutas orientación en el tratamiento de los problemas y síntomas que
presentan los pacientes mediante la identificación de los mecanismos que
informarán la selección de los
intervenciones de cal. La planificación del tratamiento implica establecer
metas globales de resultados terapéuticos y metas de cambio de mecanismos,
identificar marcadores medibles de progreso, evaluar la disposición de las
personas a cambiar y priorizar las metas de tratamiento. Nuestra hoja de
trabajo de objetivos de tratamiento (disponible en el apéndice y como
descarga en http://www.newharbinger.com/28951) está diseñada para
ayudarle en este proceso.
Aunque muchas personas acuden a la terapia simplemente queriendo
"mejorar", a menudo les resulta difícil articular cómo será eso. Definir los
objetivos de resultados globales les ayuda a poner en práctica lo que significa
para ellos "mejorar". Esta es una tarea terapéutica crítica que permite tanto a
terapeutas como a pacientes saber hacia dónde se dirige la terapia y trazar un
rumbo para llegar allí. Además de definir el camino hacia el logro de los
objetivos de resultados globales, los objetivos de cambio de mecanismo también
se convierten en los objetivos principales de la intervención clínica y una puerta
de entrada para mantener el cambio a largo plazo. Con base en la formulación
de MDT, se establecen metas de cambio de mecanismo, junto con marcadores
medibles para evaluar el cambio y la efectividad del tratamiento. Al igual que
otros modelos de formulación de casos (por ejemplo, Persons, 2008) y
paradigmas de tratamiento estandarizados (por ejemplo, Linehan, 1993a), el
terapeuta y el paciente trabajan juntos para priorizar los resultados globales y
 La hoja de ruta transdiagnóstica para la formulación de casos y la planificación del tratamiento
los objetivos de cambio del mecanismo basados en la consideración de las
necesidades individuales, la seguridad y las cuestiones motivacionales, y las
limitaciones prácticas. El acuerdo sobre metas de tratamiento inmediatas y a largo
plazo, con oportunidades frecuentes para evaluar el progreso de los pacientes hacia
metas identificadas, subraya la asociación colaborativa y construye un camino hacia
resultados exitosos de la terapia. Además de informar las opciones de intervención,
la identificación de objetivos de tratamiento claros y medibles estructura la terapia
y señala cuándo el paciente está progresando.
Los objetivos de resultados mundiales y los objetivos de cambio del
mecanismo están interrelacionados y a menudo se superponen. Por ejemplo, la
reanudación de la conducción en autopistas y puentes refleja tanto un objetivo
general de resultados como un objetivo de cambio de mecanismo (reducir la
evitación experimental). Los objetivos de resultados globales establecen cómo
será el tratamiento exitoso cuando se logren los objetivos del mecanismo. Sin
embargo, son los objetivos de cambio de mecanismo los que se convierten en
los principales objetivos de las intervenciones de tratamiento. Cuando los
pacientes comienzan la terapia, a menudo no son conscientes de los
mecanismos subyacentes a sus problemas. La identificación de los TDM permite
a los terapeutas establecer metas orientadas a cambiar las respuestas de los
pacientes cuando los mecanismos de vulnerabilidad están en juego. Si bien los
objetivos claros de resultados globales nos ayudan a saber si estamos llegando a
nuestro destino actual (por ejemplo, conducir por autopistas y puentes
previamente evitados), también pueden reflejar marcadores de cambio en
múltiples objetivos de mecanismo (por ejemplo, aumentar la aceptación de las
sensaciones de pánico, cambiar las creencias sobre la capacidad de hacer frente a
los sentimientos de ansiedad, disminuir los comportamientos de evitación), que
en última instancia se convierten en el destino final. Los objetivos de cambio de
mecanismo actúan como coordenadas GPS para informar y dirigir el
tratamiento y guiar a los pacientes mucho después de que termina la terapia. El
logro de los objetivos de resultados globales —lo que los terapeutas y los
pacientes ven en el camino a medida que cambian los mecanismos— indica que
el GPS nos está guiando en la dirección correcta.

Objetivos de resultados globales

Los objetivos de resultados globales permiten que tanto el paciente como el
terapeuta tengan claro cuál es su destino actual acordado: el paciente mejorándose
y sintiéndose mejor, y cómo se verá. Por ejemplo, Linda llegó al tratamiento
después de una licencia temporal de ausencia de la escuela de medicina debido al
trastorno bipolar; quería ayuda para controlar sus síntomas y reanudar su
educación. Sin embargo, muchas personas ni siquiera han pensado en los objetivos
del tratamiento, y cómo definimos "mejorar" es un paso crítico que varía con cada
paciente. En el caso de Tom, buscó terapia porque se sentía en un funk, pero no
estaba seguro
114
 Desarrollar objetivos de tratamiento\
acerca de la naturaleza exacta de sus problemas, aparte de sentirse atrapado
debido a la preocupación excesiva y la incomodidad sobre un cambio de
trabajo potencial.
A la hora de decidir los objetivos de resultados, a menudo es útil discutir
la distinción entre mejorar y sentirse mejor. De acuerdo con el modelo
tripartito de Aaron Beck de terapia cognitivo conductual (1976), las personas
a menudo mejoran (es decir, experimentan mejoras en los marcadores
conductuales y cognitivos de cambio) antes de empezar a sentirse mejor
emocionalmente. De hecho, los síntomas suelen empeorar antes de mejorar.
Ayudar a los pacientes a entender estas advertencias puede ser una
importante salvaguarda contra la motivación reducida y la terminación
prematura. Una vez definidos los objetivos de los resultados, los terapeutas
pueden identificar una serie de parámetros cognitivos, conductuales y
afectivos que indicarán si un paciente está progresando.
Definición y puesta en funcionamiento de
"Mejorando"
Tenemos varias recomendaciones para ayudar a las personas a identificar
los objetivos de resultados globales y las formas de cuantificarlos. Le
animamos a que los utilice y modifique en función de las necesidades
individuales del paciente.
Objetivos del paciente para el tratamiento
La forma más sencilla de comenzar la discusión de los resultados es
preguntar: "¿Has pensado en tus objetivos para el tratamiento?" o "¿Qué esperan
lograr en terapia?" Muchos pacientes no han pensado en estas preguntas porque
están consumidos por su dolor y simplemente quieren sentirse mejor o
experimentar menos trastornos en sus vidas. En estas situaciones, preguntarse
cómo sería sentirse mejor específicamente para el paciente puede generar
objetivos claros y medibles. Por lo tanto, un paciente podría trabajar para
sentirse menos deprimido o ansioso, socializar más, o reducir la cantidad de
tiempo dedicado a participar en las cirugías. Tom probablemente querrá
sentirse menos ansioso, pasar menos tiempo preocupándose, tomar decisiones
más fácilmente y participar en actividades adicionales con su familia. Linda
inicialmente podría trabajar para estabilizar su estado de ánimo para que pueda
volver a la escuela de medicina y perseguir su sueño de convertirse en un
médico. Más adelante, sus objetivos podrían incluir un manejo más efectivo de
los estresores, pasar tiempo de calidad con los amigos y aumentar la conciencia y
la autorregulación de los estados de ánimo.
Otra forma de delinear los objetivos de resultados globales es preguntar: "Si
tú y yo tenemos éxito en esta terapia, ¿cómo será tu vida diferente?" Esto a
menudo ayuda a los pacientes a poner los objetivos de resultado en el contexto
de su situación actual con un ojo
115
La hoja de ruta transdiagnóstica para la formulación de casos y la planificación del tratamiento
hacia mejorar sus vidas y restaurar la esperanza. Por ejemplo, una persona
podría querer dejar de evitar a la gente y socializar más, mientras que otra
persona podría querer conseguir un trabajo y mudarse de casa de sus padres. Los
terapeutas pueden trabajar con los pacientes para evaluar cuán realistas son sus
metas, usando psicoeducación y entrevistas motivacionales como necesarias para
facilitar la aceptación de los problemas y guiar la discusión hacia metas más
alcanzables. Por ejemplo, si los objetivos de un paciente incluyen "no sería
bipolar" o "haría todo perfectamente", el terapeuta puede proporcionar
información para ayudar a normalizar las luchas del paciente y establecer
objetivos de resultados más realistas, como aprender a vivir una vida valorada a
pesar de una condición crónica o aprender a aceptar imperfecciones.
Puntos de referencia del cambio
Monitorear el estado de ánimo y notar la reducción de los síntomas son
formas comunes en que los terapeutas evalúan si los pacientes están
"mejorando". Sin embargo, recomendamos ir más allá de las medidas de
síntomas con preguntas como "¿Cómo sabremos si está logrando sus objetivos
de tratamiento?" para ayudar a visualizar cómo será el progreso de cada paciente.
Además de obtener puntuaciones más bajas en los inventarios de síntomas, los
objetivos podrían incluir mantener un estado de ánimo equilibrado (denotado
por un rango cuantificado como +1 a -1 en una escala de +3 a -3) o mejorar en
las medidas idiográficas de cambio, como participar en un determinado número
de actividades cada día. Por lo tanto, el terapeuta de Tom podría pedirle que
complete las medidas semanales de depresión y ansiedad, monitoree las
actividades y el tiempo que pasa con su familia, y haga un seguimiento de la
frecuencia y cantidad de tiempo que pasa involucrándose en pensamientos de
preocupación. Linda podría hacer gráficos del estado de ánimo para monitorear
los estados depresivos e hipomaníacos, mientras que también el seguimiento de
los patrones de sueño y el cumplimiento de la medicación. A medida que
progresa el tratamiento, la terapeuta de Linda también podría rastrear su
asistencia a clase y la finalización de las responsabilidades clínicas, junto con el
tiempo dedicado a navegar por Internet y participar en actividades con amigos.
Los marcadores mensurables del éxito son específicos de cada paciente; los
ejemplos incluyen tener menos discusiones con compañeros de trabajo, salir de
casa sin dedicarse a revisar rituales o pasar menos tiempo preocupándose
cuando las cosas no son "perfectas".
La pregunta del milagro
La pregunta milagrosa, una técnica de la terapia breve enfocada en
soluciones (deShazer, 1988), ayuda a los individuos a imaginar cómo podría
ser la vida si un milagro ocurriera de la noche a la mañana y los problemas
que los impulsaron a buscar terapia ya no existieran. Si es necesario, los
terapeutas guían suavemente a los pacientes

116
 Desarrollar objetivos de tratamiento\
de resultados inalcanzables (por ejemplo, "nunca me pondría ansioso")
mientras que también vali-citas su deseo de estar libre de sus problemas. En
cambio, los médicos ayudan a los pacientes a pensar en lo que podría ser
diferente si sus problemas no dictaran cómo viven actualmente sus vidas. Por
lo tanto, el "milagro" podría implicar vivir una vida productiva, equilibrada y
plena con trastorno bipolar, o llegar al punto en que los temores de lesiones
o enfermedades no impidan al paciente participar en las actividades
deseadas, como unirse al equipo de softbol de oficina. Esta es otra forma de
identificar objetivos de resultados globales, construyendo un escenario en el
que presentar problemas no está gobernando la vida de la persona.
Se han descrito varias maneras de plantear la pregunta milagrosa (por
ejemplo, deJong
& Berg, 2008; Metcalf, 2007). Utilizamos una versión ligeramente modificada:
"Si un milagro ocurre esta noche mientras duermes y tus problemas ya no dictan
tu vida, ¿cómo será cuando te despiertes mañana?" Mientras que algunos
individuos pueden necesitar un estímulo suave, la mayoría de la gente puede
comenzar a articular tardíamente cómo sus vidas serían diferentes si la terapia
tuviera éxito. Por ejemplo, podríamos escuchar que una persona regresaría a la
escuela y completaría su doctorado, mientras que otra persona podría decir que
ya no dejaría el trabajo cada vez que experimenta sensaciones de pánico. Las
preguntas que abordan la motivación e identifican los recursos se basan en la
cuestión del milagro. Por ejemplo: "¿Qué estarías dispuesto a hacer para
conseguir lo que quieres?" y "¿Cuáles son algunas de las cosas que podrían
obstaculizar el logro de sus objetivos, y cómo podemos resolverlos?" Estas
preguntas también ayudan a los médicos a generar soluciones a posibles
obstáculos que podrían impedir el logro de los objetivos.
Reducir el enfoque
A veces, pedir a los pacientes que piensen en los objetivos de resultados
globales puede contribuir a los sentimientos de desesperanza y hacer que se
sientan abrumados, especialmente si los terapeutas buscan una perspectiva a
largo plazo (por ejemplo, "¿Cómo quieres que se vea tu vida de cinco a diez años
en el futuro?"). En estos casos, es útil reducir el foco para hacer el debate más
manejable (por ejemplo, "¿Y si pudiéramos cambiar solo una cosa, qué sería
eso?"). El uso de una escala de valoración para evaluar la opinión de los
pacientes sobre su posición actual puede ayudar a los terapeutas a priorizar los
objetivos de resultados e informar las decisiones sobre dónde comenzar el
tratamiento; por ejemplo, "Si 1 indica que la vida es bastante miserable y 10
significa que tu vida es exactamente como quieres que sea, ¿dónde estás ahora?"
Por lo tanto, si un paciente con ansiedad severa apenas puede salir de su
apartamento, un primer paso podría ser remitirla para una evaluación de la
medicación para reducir los síntomas debilitantes y facilitar una participación
más efectiva en la terapia.

117
 La hoja de ruta transdiagnóstica para la formulación de casos y la planificación del tratamiento
Le animamos a ser creativo y sensible en la búsqueda de técnicas que
funcionen para usted y sus pacientes, manteniendo el equilibrio entre el progreso
hacia adelante y las expectativas realistas. Por ejemplo, podrías preguntar: "Si tu
problema estuviera todavía ahí pero pudieras disfrutar de tu vida, ¿cómo sería eso?"
Esta modificación es particularmente útil cuando el tratamiento se centra en ayudar
a la persona a hacer frente de manera más eficaz a una situación irresoluble (por
ejemplo, una enfermedad terminal o un acontecimiento vital catastrófico) con el
fin de experimentar una vida más agradable y satisfactoria. Por ejemplo, si un
soldado que regresa desarrolla depresión secundaria a perder parcialmente una de
sus piernas y se está ajustando al uso de su prótesis, ella y el terapeuta podrían
trabajar para ayudarla a reanudar actividades previas, como entrenar al equipo de
fútbol de su hija, dar paseos con su esposo y reunirse con amigos. Si bien nunca
recuperará la pierna, puede trabajar para crear una vida más satisfactoria volviendo
a comprometerse con su familia y reanudando actividades independientes y
significativas, que también ayudarán a reducir su depresión (Martell et al., 2010). El
siguiente diálogo ilustra la habilidad y sensibilidad de la terapeuta para ayudar a
esta paciente (Jill) a identificar estos objetivos y aumentar su motivación para
participar en la terapia.

Terapeuta: Entiendo que la vida se siente bastante insoportable en este

momento, especialmente porque llevaste una vida tan activa antes de perder la
pierna. Me pregunto si podemos tomarnos algún tiempo para ver si podemos
encontrar algunas cosas para las que trabajar en la terapia que puedan ayudarte
a sentirte mejor. (Equilibra las técnicas de aceptación y cambio validando la intensidad
del dolor de Jill mientras la invita a considerar cómo la terapia podría mejorar su vida, a
pesar de lo sombrías que parecen las cosas en el momento.)

Jill: Es difícil imaginar que alguna vez pueda recuperar mi vida y

sentirme mejor. No puedo hacer ninguna de las cosas que solía hacer antes...
Me siento tan impotente y dependiente de todos, incluso de mis hijos. Y eso
apesta. (Su voz se desvanece mientras mira hacia su pierna protésica).

Terapeuta: No voy a presumir de saber por lo que estás pasando, Jill, pero
puedo decirte que creo que hay algunas cosas en las que podemos trabajar para
mejorar tu calidad de vida y reducir tu depresión. (Reconoce el dolor de Jill
mientras infunde un sentido de esperanza con respecto a la mejora.)
Jill: (Busca y parece interesado.) ¿Qué tienes en mente?

Terapeuta: Bueno, si me concedes un momento, me gustaría hacerte una

pregunta:
A pesar de que no podemos deshacer lo que la bomba en la carretera hizo a
su

118
 Desarrollar objetivos de tratamiento\
leg, me pregunto cómo sería tu vida si un milagro ocurriera de la
noche a la mañana mientras dormías y te despertaras mañana
teniendo la vida que querías. ¿Cómo serían las cosas diferentes,
incluso si aún no tuvieras tu pierna? (Presenta una versión
modificada de la pregunta milagrosa.)

Jill: Bueno, eso es un poco difícil de imaginar, pero creo que

despertaría sin sentirme tan deprimido y pensando que mi vida
había terminado. Sería capaz de hacer cosas con mi marido y
mis hijos, y no me sentiría tan indefenso.

Terapeuta: Sé que al final quieres sentirte mejor y ser feliz, y ahora mismo la
pérdida de tu pierna parece ser un obstáculo importante para
eso. Me pregunto si hay algo que podamos pensar juntos que
pueda ayudarte a llegar allí. ¿Qué te diría que tu vida estaba
mejorando? (Subraya el enfoque colaborativo al tiempo que ayuda a
Jill a empezar a pensar en la operacionalización de los objetivos de
resultados globales.)

Jill: Creo que si empezara a pasar más tiempo con mi marido y mis
hijos en vez de estar en mi habitación todo el tiempo,
probablemente no me sentiría tan horrible. También podría
empezar a devolver las llamadas telefónicas de mis amigos y quizás
incluso hacer un plan para juntarme con ellos para no sentirme tan
aislado y solo. (Empieza a sonar un poco más energizado.)

Terapeuta: ¡Esos suenan como grandes comienzos, Jill! ¿Qué más podría
hacer si no hubiera límites en lo que era posible?

Jill: Bueno, podría incluso empezar a aparecer en los partidos de

fútbol de mi hija. Ni siquiera puedo soportar hablar con ella
sobre fútbol porque solía entrenar a su equipo. Supongo que
podría hablar con el nuevo entrenador sobre ayudar a veces.

Terapeuta: (Sonríe admirablemente.) Creo que es muy valiente de tu parte, Jill.

Tal vez podrías incluso preguntarle a tu fisioterapeuta sobre
reanudar algunas de tus actividades favoritas, como ir de paseo con
tu esposo. ¿Cómo te sentirías si pudieras hacer todas esas cosas de
nuevo?

Jill: Estoy bastante seguro de que sería mucho más feliz... y también
mi familia.
Además de ilustrar cómo los objetivos de resultados globales informan las
decisiones de tratamiento, esta viñeta también muestra cómo la discusión y
operacionalización de tales objetivos puede proporcionar esperanza y mejorar la
motivación de los pacientes para participar en la terapia.
119
 La hoja de ruta transdiagnóstica para la formulación de casos y la planificación del tratamiento

Mecanismo Cambio Objetivos

Sobre la base de un entendimiento de cómo se manifiestan los TDM
identificados para el paciente, el terapeuta y el paciente trabajan juntos para
decidir cómo esos mecanismos deben cambiar para alcanzar los objetivos de
resultados globales actuales y, más importante aún, para sostener cambios
positivos duraderos acumulados en la terapia. Si las intervenciones no producen
las mejoras deseadas, el terapeuta puede comenzar a explorar otras hipótesis de
mecanismo que podrían explicar los problemas del paciente y la falta de
progreso y ajustar el tratamiento en consecuencia.
Establecimiento de las coordenadas GPS
Los marcadores para lograr los objetivos de cambio de mecanismo ayudan a los
terapeutas a evaluar la precisión de las hipótesis de MDT, rastrear el progreso del
paciente y hacer los ajustes apropiados a las intervenciones clínicas. Dependiendo de
los mecanismos a los que se dirija el objetivo, estos podrían incluir una reducción en la
frecuencia (por ejemplo, de preocupación o rumiación) o una inversión de las
respuestas problemáticas (por ejemplo, evitación emocional, cognitiva o conductual).
Los cambios cualitativos, como un autoesquema más positivo, un procesamiento de la
información más rápido o un cambio en el foco de atención también podrían ser
resultados deseados del tratamiento. Los terapeutas pueden ver que algunos
mecanismos de vulnerabilidad, como los déficits en la regulación de las emociones y
del sueño, están cambiando al notar una mejora notable de la higiene del sueño,
mientras que los mecanismos similares a rasgos, como la intolerancia a la
incertidumbre y la sensibilidad a la ansiedad, podrían verse afectados por una
reducción de la angustia y una mayor tolerancia a esos estados de sensación.
Ahora regresamos a Tom, que quiere sentirse menos ansioso y deprimido,
tomar decisiones sin preocupaciones excesivas y participar en más actividades
con su familia. Basándose en las hipótesis de mecanismo que se generaron
durante la evaluación, los objetivos de cambio de mecanismo podrían incluir
cuestionar sus creencias sobre la preocupación y disminuir la preocupación,
cambiar sus respuestas a los temores de ser juzgado negativamente, modificar
sus esquemas negativos y reducir los comportamientos de evitación. Los
cambios en los objetivos de resultados globales, como mejorar su estado de
ánimo, tomar decisiones más oportunas y aumentar el tiempo que pasa con su
familia y compañeros de trabajo, también pueden ser marcadores de cambio de
mecanismo. Otros indicadores de progreso pueden incluir puntuaciones
reducidas en las medidas de síntomas y mecanismos.
Los problemas actuales de Linda se derivan de sus esfuerzos por ignorar el
hecho de que su estado de ánimo era desestabilizador, lo que exacerbó sus
síntomas e impidió que tomara medidas para detener la disminución de su
funcionamiento. Cuando ella

120
 Desarrollar objetivos de tratamiento\
y su terapeuta hizo un análisis en cadena de estos problemas, fueron capaces de
identificar mecanismos para apuntar en el tratamiento que le ayudarían a
alcanzar los objetivos de resultado global de mejorar y estabilizar su estado de
ánimo, reconectar con los amigos y reanudar sus responsabilidades académicas y
clínicas. Los objetivos de cambio de mecanismo incluyeron desafiar creencias
erróneas sobre sí misma y los demás, reducir los pensamientos autocríticos y
reducir la evitación emocional, cognitiva y conductual. Otro objetivo era mejorar
la regulación de las emociones y el sueño para reducir las vulnerabilidades
subyacentes que contribuyen a la desestabilización del estado de ánimo.
Por lo tanto, al comenzar con marcadores medibles de los objetivos de
resultados deseados, los thera-pists pueden poner en práctica el éxito y trazar un
rumbo para lograrlo. Identificar cómo deben cambiar los mecanismos para lograr
los objetivos de resultados actuales y el cambio positivo duradero es el motor que
impulsa el tratamiento y guía la selección de las intervenciones. Sin embargo,
antes de proceder, el terapeuta y el paciente deben ponerse de acuerdo sobre los
objetivos del tratamiento a corto y largo plazo. La forma en que los pacientes se
sienten acerca de estos objetivos, y su disposición a participar en las
intervenciones que apuntan a los TDM, también deben ser abordados en la
terapia.

Evaluación de la preparación para el

cambio
La capacidad de los pacientes para aceptar sus problemas y participar en la
terapia es una consideración clave a lo largo de la planificación del tratamiento y
es crítica para obtener resultados exitosos. Un continuo originalmente esbozado
por Prochaska y DiClemente (1984) aborda la capacidad de tomar decisiones en
una amplia gama de problemas psicológicos y de salud, y evaluar dónde se
encuentran los pacientes en este continuo puede ayudar a los terapeutas a
evaluar su disposición para cambiar. Esto ayuda a los terapeutas a establecer
objetivos de tratamiento realistas con los pacientes y modificarlos según sea
necesario para mejorar la motivación (Miller & Rollnick, 2012). El continuo no
es lineal, y las personas tienden a moverse de un lado a otro a través de
diferentes etapas de cambio a medida que el tratamiento progresa y surgen
nuevos desafíos. Los pacientes a menudo atraviesan diferentes etapas, y no es
raro que se sientan listos para abordar los objetivos de resultados globales (por
ejemplo, reducir la ansiedad y la depresión) mientras luchan con los objetivos de
cambio de mecanismo (por ejemplo, renunciar a la preocupación o aumentar la
activación conductual). Revisaremos brevemente las etapas (precontemplación,
contemplación, preparación, acción y mantenimiento) para ilustrar cómo se
podrían implementar estrategias para mejorar la motivación del paciente en
diferentes puntos de la hoja de ruta.
121
 La hoja de ruta transdiagnóstica para la formulación de casos y la planificación del tratamiento

Etapas del cambio

La precontemplación es la etapa en la que los individuos aún no están listos
para cambiar. Si bien este no es el caso típicamente para los adultos que buscan
terapia en la práctica privada, es útil reconocer la dificultad general para hacer
cambios en el comportamiento. Discutir los mecanismos puede restar énfasis a la
patología y despertar interés en desarrollar estrategias de afrontamiento más
efectivas.
La contemplación refleja la ambivalencia a la hora de plantearse si hay que cambiar.
Los individuos en esta etapa suelen experimentar cierto grado de aceptación de sus
problemas y pueden pensar en la posibilidad de cambiar, pero no tienen planes
inmediatos para hacerlo. Esto podría presentarse como alguien que busca terapia
para la depresión (meta de desenlace) pero tiene dificultad para participar en
intervenciones dirigidas a la evitación emocional y conductual (metas de cambio de
mecanismo). Por ineficaces que sean ciertas estrategias de afrontamiento, los
pacientes han confiado en ellas con frecuencia durante muchos años, y hemos
descubierto que reconocer la familiaridad y la comodidad de los MDT puede validar
la dificultad de los pacientes para renunciar a ellos, mejorar la alianza terapéutica y
aumentar la motivación para cambiar. Ayudar a los pacientes a imaginar cómo
podrían mejorar sus vidas si encontraran diferentes maneras de responder a sus
problemas es una técnica útil para avanzar a la siguiente etapa.
En la etapa de preparación, los individuos son capaces de dar pasos iniciales
hacia el cambio de su comportamiento. Si bien los pacientes a menudo se
encuentran en esta etapa de ingesta, siempre es prudente evaluar dónde se
encuentran en un momento dado y equilibrar los resultados deseados con el
desafío de cambiar las estrategias de afrontamiento de larga data. Querer cambiar
no implica que una persona esté dispuesta y sea capaz de cambiar o esté de
acuerdo con la formulación y recomendaciones formuladas por el terapeuta.
Ayudar a los pacientes a entender el papel de los TDM en la conducción de sus
problemas y cómo los mecanismos pueden ser directamente dirigidos en el
tratamiento, a menudo aumenta la motivación de los pacientes para abordarlos.
En la etapa de acción, las personas participan plenamente en las estrategias de
cambio y avanzan activamente hacia la modificación de los MDT para reducir las
vulnerabilidades y mejorar las respuestas de afrontamiento. Sin embargo, no es
infrecuente que los pacientes estén en múltiples etapas, especialmente aquellos
que están abordando múltiples problemas o metas de cambio de mecanismo. Así,
un terapeuta podría ayudar a un individuo a ver que la vida se está volviendo más
manejable a medida que aprende habilidades para tolerar la incertidumbre,
validando al mismo tiempo la reticencia del individuo a reducir la evitación de
situaciones que provocan ansiedad y motivándolo a desafiar las creencias negativas
que alimentan ese comportamiento.
La etapa final, el mantenimiento, típicamente sigue un período sostenido de
cambio activo de comportamiento. En esta etapa, los terapeutas trabajan para ayudar
a los pacientes a mantener
122
 Desarrollar objetivos de tratamiento\
progresar y seguir accediendo a las habilidades aprendidas en terapia. Esto
incluye estrategias como la identificación de señales de alerta temprana de
disminución del funcionamiento y soluciones potenciales de tormenta de
cerebro para reducir los riesgos de recaída. Dado que las personas a menudo
buscan terapia para múltiples problemas, los terapeutas podrían estar
trabajando en el mantenimiento de un problema mientras se preparan para
abordar otro.
Es importante ayudar a los pacientes a entender cómo su disposición a
cambiar impacta en el tratamiento, especialmente si se encuentran en etapas
tempranas de cambio o si recaen. Validar los muchos desafíos de la terapia al
mismo tiempo que se adopta una postura curiosa, compasiva y no crítica
puede mejorar la motivación, facilitar la comprensión de que el éxito no se
mide en incrementos lineales y ayudar a los pacientes a avanzar.

Priorizar los objetivos de tratamiento

Dado que la comorbilidad psiquiátrica es común, a menudo es difícil para
los médicos decidir qué problemas abordar primero. Algunos protocolos de
tratamiento (por ejemplo, Linehan, 1993a) y modelos de formulación de
casos (por ejemplo, Kuyken et al., 2009; Persons, 2008) sugieren varios
factores que han guiado nuestras recomendaciones. En el espíritu de
colaboración, siempre discutimos estos temas con los pacientes y, siempre
que es posible, seguimos sus preferencias sobre qué problemas tratar y en
qué orden.
Crisis Que Amenazan La Vida
Independientemente del lugar en el que los pacientes reciben tratamiento,
las crisis potencialmente mortales exigen una atención plena e inmediata. Esto
puede incluir a un paciente que contempla el suicidio (especialmente en el
contexto de la intención y los medios) o a alguien que está en medio de un
episodio psicótico y gravemente discapacitado. Abordar la seguridad del
paciente (y la seguridad de los demás, si procede) siempre es la prioridad más
alta, superando cualquier otro objetivo de tratamiento. Podría justificarse una
evaluación psiquiátrica urgente o, en casos extremos, la hospitalización
inmediata. El terapeuta también debe atender a situaciones en las que los
pacientes estén en riesgo de sufrir otros (por ejemplo, facilitar la reubicación
segura si el paciente vive con un cónyuge abusivo). En todos estos casos, el
cumplimiento de otros objetivos terapéuticos puede comenzar o reanudarse una
vez que se garantice la seguridad, aunque la evaluación periódica del daño
potencial debe continuar hasta que el riesgo se haya reducido sustancialmente.

123
 La hoja de ruta transdiagnóstica para la formulación de casos y la planificación del tratamiento

Otras Situaciones Que

Requieren Atención Inmediata
Las conductas que interfieren con la terapia y potencialmente ponen en riesgo
la capacidad del clínico para continuar trabajando con un paciente también
prevalecen sobre otros objetivos de tratamiento (Linehan, 1993a). Si bien este
parámetro varía según los niveles de tolerancia del terapeuta, ejemplos comunes
incluyen citas faltantes o no pagar por sesiones, ser deshonesto con el terapeuta
(por ejemplo, ocultar autolesiones), no completar la tarea, volverse mudo o
verbalmente abusivo en la sesión, o pedir entrenamiento de habilidades después
de hacer autolesiones (por ejemplo, cortar, beber) en lugar de cuando surgen los
impulsos de participar en esos comportamientos. Independientemente del nivel
de tolerancia, es importante que los terapeutas conozcan sus límites personales y
sean claros con los pacientes acerca de esos límites al comienzo del tratamiento,
antes de que se excedan esos límites. Esto subraya la naturaleza colaborativa del
tratamiento y permite a los pacientes tomar decisiones informadas sobre sus
comportamientos.
Otros objetivos de tratamiento de alta prioridad son los problemas que
interfieren gravemente con la calidad de vida (Linehan, 1993a), como la
insolvencia financiera, la falta de vivienda y el abuso de sustancias. Por
ejemplo, si una paciente deprimida no puede trabajar y la terapia está siendo
financiada por miembros de su familia, ayudarla a encontrar un trabajo y a ser
financieramente independiente será una alta prioridad a medida que el estado
de ánimo y el funcionamiento mejoren. Del mismo modo, si alguien se
enfrenta a una ejecución hipotecaria y un desahucio o tiene pocos recursos
financieros, ayudar a encontrar una vivienda estable tendrá prioridad sobre
otras intervenciones clínicas. Además de cualquier consideración práctica, el
terapeuta debe reconocer el potencial de la situación para exacerbar problemas
de salud mental como la ansiedad y la depresión, por lo que es importante
resolverlos rápidamente. Por supuesto, ayudar a los pacientes a descubrir cómo
se desarrollaron estas crisis y participar en la resolución de problemas para
evitar ocurrencias futuras también es un enfoque importante del tratamiento.
Disminución del funcionamiento y
exacerbación de otros problemas
Los problemas que más interfieren con el funcionamiento del paciente son la
siguiente prioridad (Personas, 2008). Por ejemplo, si una persona no puede salir de la
casa para asistir al trabajo o la escuela o completar tareas básicas debido a la gravedad
de sus problemas de salud mental, esto se convierte en un objetivo de tratamiento
inmediato. Además de interferir con la calidad de vida general al prohibir al paciente
completar su

124
 Desarrollar objetivos de tratamiento\
educación o poder mantenerse económicamente, este tipo de problemas podría
impedir su capacidad para asistir a las sesiones. Por lo tanto, es importante
actuar con rapidez para prevenir la exacerbación de los síntomas que podrían
disminuir aún más el funcionamiento, dar lugar a nuevos problemas (por
ejemplo, el paciente podría perder su trabajo, no ser capaz de pagar el alquiler y
perder una vivienda estable), y potencialmente dar lugar a una crisis
potencialmente mortal, como que el paciente se deprima y se suicide.

Desestabilización potencial e interferencia

con el tratamiento de otros problemas
Los tratamientos que son altamente estresantes, como las terapias
basadas en la exposición, son potencialmente desestabilizadores y pueden
necesitar ser retrasados hasta que los pacientes hayan adquirido habilidades
suficientes para tolerar y beneficiarse de la terapia (Kimble et al., 1998). Por
ejemplo, si un paciente con TEPT también demuestra conductas
parasuicidas, dificultad para confiar en los demás y miedo al abandono, sería
altamente desestabilizador sumirla en terapia de exposición sin tratar
primero las conductas parasuicidas, enseñando sus habilidades para manejar
la angustia y regular las emociones, y asegurando una alianza de tratamiento
sólido (Harned et al., 2012). Del mismo modo, algunos problemas, si no se
resuelven primero, impiden el tratamiento de otros problemas. Por ejemplo,
si un paciente experimenta síntomas depresivos graves, el tratamiento de su
TOC no estaría indicado hasta que su estado de ánimo se estabilice y sea
capaz de participar activamente en el aprendizaje para tolerar la angustia
como parte de las intervenciones basadas en la exposición. Los terapeutas
deben evaluar dónde se encuentran los pacientes en términos tanto de nivel
de funcionamiento como de motivación para cambiar, y desarrollar de
manera colaborativa objetivos que reduzcan la angustia, mejoren el
funcionamiento y mejoren la capacidad de respuesta a las intervenciones.
Facilitar el tratamiento de otros problemas
El progreso en ciertos problemas puede ayudar a resolver otros tipos de
problemas o al menos tener efectos mitigantes en ellos (Haynes, 1992). Por
ejemplo, la falta de esperanza y la abstinencia conductual típica de la depresión
grave probablemente impediría la capacidad de un paciente para participar en el
tratamiento, lo que podría provocar una discusión sobre los beneficios de la
medicación antes de participar en la TCC para la depresión. Del mismo modo,
el tratamiento del insomnio podría facilitar la respuesta del paciente a la
reestructuración cognitiva mejorando la atención y la concentración. La
agorafobia también podría caer en esta categoría ya que la evitación de ciertos
lugares y

125
La hoja de ruta transdiagnóstica para la formulación de casos y la planificación del tratamiento
las actividades pueden interferir con la capacidad de trabajar en otros
objetivos de tratamiento, como mejorar el estado de ánimo mediante el
aumento de los contactos sociales y el apoyo social. Enfocar las dificultades
subyacentes con la regulación emocional o la regulación de la excitación a
través de prácticas de atención plena y ejercicios para calmar los estados
fisiológicos puede influir en múltiples mecanismos y problemas y facilitar la
mejora en varios dominios.
Más fácil de tratar
A menudo es beneficioso comenzar el tratamiento abordando problemas
que son relativamente fáciles de tratar (Personas, 2008) o enseñando
habilidades básicas que reducen la angustia y mejoran el funcionamiento.
Por ejemplo, aprender habilidades de tolerancia a la angustia (Linehan,
1993b) puede proporcionar alivio inmediato y ayudar a los pacientes a
empezar a sentirse más en control de sus emociones y mejor equipados para
manejar el estrés tanto dentro como fuera de la sesión. Esto también les
permite experimentar el éxito temprano en el tratamiento, lo que puede
mejorar el afrontamiento, construir esperanza y aumentar la motivación para
participar en aspectos más desafiantes de la terapia.
Preferencias y valores del paciente
Suponiendo que no haya crisis u otras situaciones que exijan atención
inmediata, comenzar el tratamiento con el problema que el paciente más quiere
resolver puede subrayar la naturaleza colaborativa de la terapia, mejorar la
alianza terpéptica y aumentar la motivación del paciente (Kuyken et al., 2009).
Por ejemplo, un paciente puede querer priorizar mejorar la forma en que
interactúa con su hijo, tanto porque su conflicto le está afectando a diario y
quiere resolverlo rápidamente, como porque ser un buen padre es un valor
importante para él. Una discusión acerca de comprometerse con la acción
basada en valores (S. C. Hayes et al., 2012) —tomar medidas para actuar sobre
los valores personales— puede ayudar a los pacientes a priorizar los objetivos del
tratamiento, especialmente si la motivación es decreciente y menguante. Por
ejemplo, si un paciente con trastorno bipolar deja de tomar su medicación y
comienza a declinar, puede estar más motivado para priorizar metas que le
ayudarán a poder atender a su familia (algo que valora mucho), como reanudar
los medicamentos y tomar acciones para regresar al trabajo y mantener sus
ingresos.

126
 CAPÍTULO 8

Selección
Intervenciones

Después de identificar los TDM y establecer objetivos de cambio de mecanismo

para ayudar a los pacientes a lograr sus resultados deseados, los terapeutas
están listos para seleccionar las intervenciones e implementar el plan de
tratamiento. Mientras que muchos
las intervenciones se emparejan lógicamente con los TDM específicos (por
ejemplo, activación conductual para la abstinencia conductual, reestructuración
cognitiva para valoraciones erróneas cognitivas), no existe una relación simple
uno a uno entre los TDM y las intervenciones clínicas. De hecho, numerosas y
variadas intervenciones pueden ser eficaces para enfocar cualquier mecanismo
dado dependiendo de los problemas que presente el paciente, cómo se
manifiestan esos mecanismos, cuáles son los objetivos globales de resultados y
dónde el paciente está en la continuidad del cambio. Por ejemplo, una respuesta
aprendida como retirarse de las relaciones íntimas debido a una crianza abusiva
puede ser dirigida con experimentos de comportamiento, reestructuración
cognitiva, intervenciones basadas en la exposición, entrenamiento en
habilidades sociales, y así sucesivamente. De igual manera, si bien la exposición
puede estar indicada para reducir la evitación emocional en el TEPT, el paciente
puede estar en una etapa temprana de preparación para el cambio que incluya
las intervenciones basadas en la exposición, por lo que el terapeuta primero
tendrá que centrarse en las técnicas de entrevista motivacional y tolerancia a la
angustia. El terapeuta también podría implementar ejercicios de atención plena
para lograr el mismo objetivo: ayudar al paciente a aprender a notar, identificar
y experimentar diferentes emociones, reduciendo así su evitación. Como en
otros enfoques de formulación de casos, otra ventaja es que si una intervención
no es eficaz, la
La hoja de ruta transdiagnóstica para la formulación de casos y la planificación del tratamiento

el médico puede seleccionar entre muchos otros elementos dentro de las

ESTs y otros métodos disponibles actualmente para lograr los objetivos
identificados. La elegancia de la hoja de ruta transdiagnóstica radica en su
especificidad para cada paciente en base a la formulación de MDT.
Para ayudar a los médicos a elegir entre el número cada vez mayor de
opciones de tratamiento, ofrecemos un sistema de categorización único que
identifica las propiedades funcionales de las intervenciones y permite a los
terapeutas considerar su utilidad para cumplir los objetivos de cambio
individualizados de TDM y lograr los resultados deseados de los pacientes.
Dividimos las intervenciones en cuatro categorías: aquellos que aumentan la
comprensión de los pacientes de sus problemas y la motivación para
participar en el tratamiento; las que facilitan la capacidad de las personas
para alejarse de sus problemas; estrategias básicas de cambio derivadas de
protocolos de tratamiento basados en pruebas; y enfoques que ayuden a los
pacientes a desarrollar y mejorar una serie de habilidades para resolver
problemas específicos.

Categorización funcional de las intervenciones

Intervenciones que mejoran la comprensión y la motivación

• Psicoeducación
• Conversaciones sobre ambivalencia y motivación para cambiar
• Análisis coste-beneficio
• Identificar valores

Intervenciones que faciliten dar un paso atrás en el problema

• Deconstrucción y análisis de problemas
• Autocontrol
• Atención
• Mente separada
• Aceptación y validación
• Defusión cognitiva

128
 Seleccionar intervenciones\

contd.
Estrategias básicas para el cambio
• Activación conductual
• Contingencias de comportamiento
• Reestructuración cognitiva
• Cambio de esquema
• Experimentos conductuales
• Técnicas de entrenamiento de atención
• Reentrenamiento de atención situacional
• Estrategias de aplazamiento
• Exposición (conductual, cognitiva, emocional e interoceptiva)
• Entrenamiento mental compasivo y prescripción de imágenes
• Habilidades de tolerancia al estrés
• Habilidades de regulación emocional
• Habilidades de efectividad interpersonal

Formación complementaria para problemas específicos

• Reentrenamiento respiratorio
• Relajación muscular progresiva
• Relajación aplicada
• Imágenes guiadas
• Gestión de la ira
• Resolución de problemas
• Organización y planificación
• Gestión del tiempo
• Gestión del sueño
• Estrategias para problemas alimenticios
• Estrategias para conductas repetitivas enfocadas en el cuerpo

129
La hoja de ruta transdiagnóstica para la formulación de casos y la planificación del tratamiento
La mayoría de las intervenciones enumeradas pueden dirigirse a varios
TDM. Los terapeutas pueden elegir entre ellos en función de los mecanismos a
los que se dirigen, de cómo se manifiestan esos mecanismos en el paciente
individual, de las fortalezas y limitaciones del paciente y de cómo deben cambiar
los mecanismos para alcanzar los objetivos globales de resultados. Para ayudar a
guiar el proceso de selección, hemos desarrollado una nota de progreso
estructurada (disponible en el apéndice y en formato descargable en http://
www.newharbinger.com/28951), que permite a los terapeutas realizar un
seguimiento de las intervenciones de cada sesión y de las respuestas de los
pacientes a ellas en relación con los objetivos del tratamiento.

Intervenciones que mejoran la

comprensión y la motivación
Las intervenciones descritas en esta sección pueden utilizarse durante todo el
tratamiento para mejorar la comprensión de los individuos de sus problemas y
su motivación para cambiar comportamientos ineficaces y participar en
intervenciones clínicas.

Psicoeducación
La educación sobre la naturaleza y el tratamiento de los problemas de los
pacientes ha sido una piedra angular de larga data en las terapias basadas en
la evidencia (por ejemplo, A. T. Beck et al., 1979; Foa y otros, 2007;
Linehan, 1993a), incluyendo protocolos de transdiagnóstico recientes
(Barlow et al., 2011; Norton, 2012) y paradigmas (Leahy et al., 2011). La
psicoeducación permite a los pacientes asumir un papel activo y colaborativo
en la terapia ayudándoles a comprender sus síntomas, el contexto en el que
se desarrollan los problemas y la razón del tratamiento subyacente. Es difícil
imaginar que alguien participe en un proceso que requiere esfuerzo y
compromiso para cambiar sin entender qué se espera y por qué. Para que los
pacientes finalmente sean autosuficientes con las habilidades que les
enseñamos —practicar entre sesiones e implementar estrategias mucho más
allá de la terminación— deben comprender plenamente la naturaleza, las
consecuencias y los mecanismos de acción de sus problemas.
La psicoeducación también enseña a los pacientes que los problemas que los
aquejan a menudo se aprenden o tienen fundamentos neurofisiológicos (es
decir, mecanismos de vulnerabilidad). De esta manera, podemos reducir las
autopercepciones negativas y los sentimientos de vergüenza al mismo tiempo
que introducimos los TDM y educamos a los pacientes sobre cómo se pueden
enfocar y tratar los mecanismos. Además de proporcionar una respuesta

130
 Seleccionar intervenciones\
a "¿Por qué yo?" podemos ayudar a los pacientes a ver cuántos mecanismos de
respuesta son formas comprensibles de hacer frente a las vulnerabilidades, pero
contribuyen a un círculo vicioso que exacerba esas vulnerabilidades e intensifica
el sufrimiento. Al hacerlo, enseñamos a los pacientes la importancia de
aprender a pensar de manera diferente sobre sus vulnerabilidades y desarrollar
formas alternativas de responder a ellas.

Conversaciones sobre ambivalencia y

motivación para cambiar
La mayoría de los médicos experimentados darán fe de la importancia de
evaluar el compromiso de los pacientes con el cambio antes de seguir
adelante con el tratamiento. Es fácil para los médicos principiantes y
superiores desarrollar un plan de formulación y tratamiento e iniciar con
entusiasmo la terapia antes de asegurar que el paciente esté igualmente
motivado para poner el plan en acción. Recomendamos dedicar tiempo
suficiente para discutir cualquier duda, preocupación o ambivalencia que
pueda surgir, no solo sobre la motivación para cambiar sino también sobre
lo que implicará hacer esos cambios.
Está más allá del alcance de este libro discutir los muchos procesos
involucrados en el uso de un estilo de entrevista motivacional de comunicación
con los pacientes para ayudar a mejorar su motivación y compromiso con el
cambio, como lo describen Miller y Rollnick (2012). Le animamos a que se
familiarice con este importante trabajo, que puede ayudarle a participar en
conversaciones colaborativas que exploran las motivaciones de los pacientes y el
compromiso con el cambio activo. Adoptar una postura de entrevista
motivacional implica desarrollar una alianza de trabajo, clarificar la dirección
del cambio, identificar y mejorar la motivación propia del paciente para el
cambio, y desarrollar un plan para el cambio. El terapeuta lo hace creando una
atmósfera de asociación, aceptación y compasión, al tiempo que evoca la
sabiduría, las fortalezas y los recursos de los pacientes para generar su
motivación para cambiar (Miller & Rollnick, 2012).
Al igual que muchas de las intervenciones que se discuten en este capítulo,
el descubrimiento guiado y el cuestionamiento socrático son estrategias básicas
utilizadas a lo largo de la TCC y otras terapias basadas en la evidencia. Las
mencionamos aquí porque desempeñan un papel integral en el fomento de la
motivación y el compromiso con el cambio. Overholser (2011) resume muy bien
estos procesos centrales de TCC y su papel en la facilitación de la autonomía y
la toma de decisiones independiente, frente a terapeutas que dicen o dirigen a
los pacientes a tomar acciones (por ejemplo, participar en ciertas
intervenciones). Los médicos pueden beneficiarse de perfeccionar sus
habilidades en el uso de descubrimiento guiado y cuestionamiento socrático
durante todo el tratamiento para ayudar a los pacientes a aclarar problemas y
131
La hoja de ruta transdiagnóstica para la formulación de casos y la planificación del tratamiento
objetivos, identificar los cambios en el MDT y los objetivos de resultados
globales, y participar en intervenciones para facilitar el progreso.
Análisis coste-beneficio
Examinar los costos y beneficios es una estrategia de referencia para
ayudar a resolver la ambivalencia sobre las decisiones, comportamientos o
creencias. Linehan (1993b) hace que los pacientes evalúen los pros y los
contras de seguir practicando las autolesiones y otros comportamientos
objetivo como medio de reducir la angustia y facilitar un afrontamiento más
eficaz. La mayoría de nosotros pensamos en las ventajas y desventajas de las
opciones antes de comprometernos con decisiones importantes, y esta
estrategia se usa en la TCC cuando los pacientes están decidiendo
embarcarse en el tratamiento, hacer cambios de comportamiento o abrazar
constructos cognitivos alternativos, como decidir que las desventajas del
perfeccionismo superan con creces cualquier ventaja (Burns, 1999). Al anotar
los costos y beneficios de mantener las creencias y comportamientos actuales
o tomar medidas para cambiar, se crea una lista concreta de puntos de
discusión para mejorar la motivación de los pacientes para el cambio. Esta
técnica puede ayudar a las personas a decidir si comienzan la terapia y puede
utilizarse en cualquier momento durante el tratamiento si los pacientes
dudan en avanzar. Un autor (JD) usa rutinariamente una hoja de análisis
costo-beneficio con los pacientes antes de comenzar las intervenciones
basadas en la exposición, incluso cuando los pacientes informan que están de
acuerdo con el plan de tratamiento. Encarar las dudas sobre cómo enfrentar
los problemas, cambiar los comportamientos o aprender a tolerar el malestar
mientras se identifican las muchas ventajas de intentar intervenciones puede
ayudar a los pacientes a tener un buen comienzo y a participar plenamente en
la terapia, un proceso que a menudo es incómodo, provoca ansiedad o, de
otra manera, desafiante.
Identificar valores
"Vida valorada", un mecanismo de cambio clave en el ACT, define valores
en términos conductuales que pueden ser medidos con el Cuestionario de Vida
Valorada (VLQ; Wilson et al., 2010). La identificación de valores ayuda a las
personas a aclarar cómo quieren vivir en múltiples dominios de la vida (por
ejemplo, relaciones, trabajo) y cómo quieren comportarse de manera continua
(S. C. Hayes et al., 2012). Los ejercicios de valores pueden facilitar el
compromiso en la exposición y otras intervenciones desafiantes (Meuret,
Twohig, et al., 2012) y pueden ayudar a los pacientes a estar más dispuestos a
renunciar a comportamientos ineficaces de afrontamiento y desarrollar nuevas
habilidades (Linehan, 1993a). Utilizamos rutinariamente ejercicios de valores
para ayudar a los pacientes a abordar los problemas y

132
 Seleccionar intervenciones\
decisiones en su vida diaria, como renunciar a trabajar horas extras para
asistir a la fiesta de cumpleaños de un niño, o si tolerar la angustia y pedirle
a un amigo que almuerce porque valora una vida que está conectada con
otros y no restringida por la ansiedad. Discutiendo cómo los TDM impiden
el movimiento hacia valores identificados, y cómo perseguir esos valores
puede reducir el sufrimiento y ayudar a las personas a lograr una vida más
deseable y satisfactoria, a menudo puede ser bastante efectivo para ayudar a
los pacientes a renunciar a los TDM de larga data.

Intervenciones que facilitan alejarse

del problema
Los pacientes a menudo se sienten consumidos por sus dificultades, lo que
puede aumentar la angustia emocional y las ideas erróneas que disminuyen su
capacidad para participar en el tratamiento. Las intervenciones descritas en esta
sección ayudan a los pacientes a alejarse de sus problemas para entenderlos de
manera diferente y participar más eficazmente en la terapia. Muchos de ellos
también actúan como trampolín para el cambio.

Desconstrucción y análisis de problemas

Se pueden utilizar una serie de técnicas para deconstruir problemas y
facilitar la capacidad de los pacientes para apartarse de ellos, actuando así
como catalizadores de otras intervenciones. Por ejemplo, los registros de
pensamientos ayudan a los pacientes a identificar
pensamientos automáticos negativos que subyacen a las dificultades
funcionales, un paso necesario para corregir esos pensamientos y desarrollar
alternativas cognitivas y conductuales más saludables (por ejemplo, J. S.
Beck, 2011; Persons, 2008). De igual manera, el análisis situacional de
McCullough (2000) puede ayudar a los pacientes crónicamente deprimidos a
corregir creencias negativas (depresogénicas) e identificar estrategias
alternativas para lograr los resultados deseados y generar autoestima. Nuestro
Registro de Desconstrucción de Problemas permite a los pacientes identificar
los componentes afectivos, conductuales, cognitivos y fisiológicos de los
problemas para comprender mejor los mecanismos subyacentes.
El análisis funcional surge del conductismo contextual de B. F. Skinner
(1953) y es una estrategia fundamental utilizada a lo largo del tratamiento para
desestructurar conductas problemáticas con el fin de evaluar su función en la
obtención de algún resultado deseado para el paciente. Después de que el
terapeuta proporciona psicoeducación sobre el análisis funcional, el terapeuta y
el paciente discuten y acuerdan la

133
 La hoja de ruta transdiagnóstica para la formulación de casos y la planificación del tratamiento
conductas específicas que serán analizadas a partir de sus antecedentes y
consecuencias. También se utiliza para explorar la función de pensamientos,
emociones y comportamientos específicos que surgen a lo largo de la terapia y pueden
estar causando interrupciones en el tratamiento o en la vida del paciente. Linehan
(1993a) desarrolló un análisis de la cadena conductual para ayudar a los pacientes a
identificar oportunidades de usar habilidades como alternativas a comportamientos de
afrontamiento ineficaces. La psicoterapia analítica funcional (Kohlenberg & Tsai,
1991) utiliza el análisis funcional para comprender las interacciones de los pacientes
con el terapeuta, con el fin de generar hipótesis sobre comportamientos similares que
ocurren fuera de la terapia y que pueden explicar problemas interpersonales. Si bien el
análisis funcional apunta a mecanismos de respuesta como la evitación conductual y
los comportamientos motivados por las emociones, también es eficaz para identificar
un contexto funcional para mecanismos de vulnerabilidad como el perfeccionismo y la
intolerancia a la incertidumbre, y para resaltar cómo las experiencias privadas de los
pacientes (por ejemplo, emociones y pensamientos) pueden mantener los problemas.

Autocontrol
El autocontrol implica la atención deliberada a un aspecto de la conducta de uno
mismo, y aumenta la conciencia de los pacientes de pensamientos, sentimientos,
comportamientos y otros aspectos clave de la presentación de problemas. El
autocontrol proporciona datos para aumentar la comprensión de los problemas por
parte de pacientes y terapeutas y orientar las decisiones de tratamiento (Persons, 2008).
"se considera esencial para el modelo científico personal de terapia cognitivo-
conductual" (Craske & Barlow, 2008, p. 24) en el sentido de que facilita el empirismo
colaborativo y mejora el sentido de agencia de los pacientes (Cohen et al., 2013).
Tanto los protocolos específicos del trastorno (por ejemplo, Foa et al., 2007) como los
protocolos universales (por ejemplo, Barlow et al., 2011) incorporan intervenciones de
autocontrol al inicio del tratamiento para rastrear los síntomas, la eficacia de las
intervenciones y el progreso general. Hacer que los pacientes monitoricen los objetivos
del tratamiento (por ejemplo, estado de ánimo, pensamientos de preocupación,
autocrítica, retirada social) tiene un valor generalizado, que va desde aumentar la
conciencia de un afrontamiento ineficaz hasta encontrar soluciones a los problemas y
mejorar la autorregulación (por ejemplo, Frank, 2005; Linehan, 1993a).
Cuando los pacientes realizan un seguimiento de los componentes identificados de
los problemas, asumen una perspectiva en tercera persona que les ayuda a alejarse de
sus problemas y, al mismo tiempo, a aumentar su conciencia de los objetivos de
tratamiento que están intentando cambiar. Se dispone de medidas estandarizadas de
detección de síntomas y formularios de seguimiento basados en protocolos que
identifican y rastrean componentes específicos de los problemas, y también alentamos
a los terapeutas a ser creativos a la hora de adaptar el autocontrol a las necesidades del
paciente. Por ejemplo, el autor principal (RIF) desarrolló una herramienta de auto-
monitoreo que permite una definición subjetiva de "angustia" basada en la percepción
del paciente
134
 Seleccionar
intervenciones\
presentar problemas. Así, una persona podría rastrear la angustia
monitoreando su experiencia de cambios de humor y retrocesos traumáticos,
mientras que otra podría rastrear el efecto agregado de diferentes elementos de
ataques de pánico y el consumo de alcohol asociado.
Atención
La atención plena implica aprender a controlar el foco de atención, lo que
puede aumentar la conciencia y la capacidad de los individuos para alejarse de sus
problemas, involucrarse en su realidad actual y mejorar el afrontamiento. La atención
plena puede interrumpir comportamientos emocionales y malas valoraciones
cognitivas (Lynch et al., 2006) y mitigar los efectos perjudiciales de experiencias
angustiosas inevitables en la salud mental (Bergomi et al., 2013). El mindfulness es
central en muchas terapias, incluyendo la terapia cognitiva basada en mindfulness
(Segal et al., 2002), la reducción del estrés basada en mindfulness (Kabat-Zinn, 1990),
la DBT (Linehan, 1993a), y la ACT (S. C. Hayes et al., 2012). Las intervenciones
basadas en la atención plena han demostrado eficacia en el tratamiento de problemas
tanto psicológicos como físicos (Baer, 2003), implicando la atención plena en la
autorregulación y la autogestión; flexibilidad emocional, cognitiva y conductual;
clarificación de valores; y la capacidad de tolerar y beneficiarse de la exposición
(Shapiro et al., 2006).
Kabat-Zinn (1994) definió la atención plena como "prestar atención de una
manera particular: a propósito, en el momento presente, y sin juicio" (p. 4). Linehan
(1993b) deconstruyó la práctica del mindfulness en habilidades de "qué" (observar,
describir, participar) y de "cómo" (no juzgar, una cosa en el momento, eficaz) para
ayudar a los pacientes a encontrar la síntesis dialéctica de la experiencia emocional y
el razonamiento lógico: "mente sabia". Se pueden evaluar diferentes aspectos de la
conciencia (observar, describir, actuar con conciencia, no juzgar, no reaccionar) a
través del Cuestionario de Mindfulness de Cinco Facetas (Baer et al., 2006). Los
ejercicios de atención plena pueden incluir el anclaje en la realidad actual para
apuntar mecanismos relacionados con el trauma, notar y soltar pensamientos
autocríticos para reducir esquemas negativos, o aumentar la conciencia emocional
para contrarrestar la evasión, entre muchos otros.
Animamos a los pacientes a practicar e incorporar habilidades de mindfulness a
medida que avanzan por la vida diaria: simplemente prestar atención mientras se
conduce o se camina por la calle; sumergirse completamente en ropa plegable; o
observar y describir gustos, texturas y otras sensaciones mientras se come una
manzana. Aunque conceptualmente simplista, la atención plena es típicamente difícil
de dominar, tanto para terapeutas como para pacientes. Sin embargo, es un
componente básico de numerosas intervenciones y, con la práctica, puede facilitar un
cambio de comportamiento duradero.

135
 La hoja de ruta transdiagnóstica para la formulación de casos y la planificación del tratamiento

Mindfulness separado
Las técnicas de mindfulness desprendido (Wells & Matthews, 1994) ayudan a
los individuos a desarrollar meta-conciencia de pensamientos y creencias para que
puedan desprenderse de ellos, permitiendo a los pacientes evaluar esos
pensamientos y creencias de manera diferente o responder de manera más efectiva.
Estas intervenciones ayudan a los pacientes a aprender a tomar una perspectiva
metacognitiva que interrumpe el pensamiento negativo repetitivo, como la
preocupación y la rumiación. Además, los pacientes aprenden a tomar la
perspectiva del observador, lo que les ayuda a desarrollar una nueva forma de
relacionarse con sus pensamientos y creencias, una que aumenta la flexibilidad con
respecto a los estilos de pensamiento y fomenta una nueva visión de la importancia
y el significado de las cogniciones. Las técnicas de mindfulness separado, descritas
en detalle por Wells (2009), incluyen ejercicios como el uso de imágenes y
metáforas para facilitar los cambios en la metacognición y el aprendizaje.

Aceptación y validación
La aceptación refleja la capacidad de estar simplemente en el momento
presente, con lo que hay, sin resistencia ni juicio (Kabat-Zinn, 1994). Antes de que
los individuos puedan siquiera pensar en cambiar comportamientos, primero
deben aceptar la naturaleza problemática de esos comportamientos (Prochaska &
DiClemente, 1984). La validación (reconocer las experiencias de los pacientes,
corroborar su autenticidad y enmarcar su naturaleza disfuncional en el contexto del
aprendizaje pasado y los factores estresantes actuales) es una estrategia central para
aumentar la aceptación en la TBT (Linehan, 1993a). La validación puede estabilizar
el sentido de sí mismo de los pacientes, reducir la excitación emocional, mejorar el
aprendizaje y aumentar la motivación para cambiar (Lynch et al., 2006). La
aceptación se considera un precursor necesario del cambio de comportamiento y la
solución de problemas (Linehan, 1993a). Validar la experiencia de los pacientes
con sus problemas (por ejemplo, "no puedo imaginar no estar ansioso, dado su
historial de aprendizaje" o "cualquiera estaría ansioso en esa situación") puede
transmitir empatía y comprensión, reducir la autocrítica y aumentar la motivación y
la participación en la terapia (Linehan, 1993a). Esto es particularmente importante
para afecciones crónicas como la enfermedad bipolar o las lesiones catastróficas,
donde el tratamiento se centra en la adaptación, la mejora del funcionamiento y la
mejora de la calidad de vida.

Defusión cognitiva
La defusión cognitiva es una intervención dentro de ACT (S. C. Hayes et al.,
2012) que apunta a la evitación cognitiva (incluyendo la preocupación), las malas
valoraciones cognitivas (por ejemplo,

136
 Seleccionar
intervenciones\
predicciones negativas, distorsiones cognitivas) y atribuciones negativas (por
ejemplo, autocrítica), entre otros TDM. La defusión ayuda a los pacientes a alejarse
de sus pensamientos en lugar de ser consumidos por ellos o actuar sobre ellos.
Ayuda a los pacientes a distanciarse de los pensamientos mediante el etiquetado
(por ejemplo, "Hay otro de esos pensamientos autocríticos") o la observación (por
ejemplo, "Estoy teniendo la idea de que no quiero ir a trabajar porque creo que no
puedo hacer frente a mi jefe"). En DBT los pacientes aprenden a desconectar de los
pensamientos y sentimientos angustiosos al servicio de regular las emociones y
manejar la angustia (Linehan, 1993b). La defusión puede ser un trampolín útil
para otras intervenciones, como la exposición segura y la reestructuración cognitiva
(por ejemplo, "Es solo tu mente tener retrospectivas del trauma. Cuando hacemos
exposición, esos disminuirán gradualmente, y usted será capaz de tomar los
recuerdos de la estantería a voluntad en lugar de tener siempre vienen chocando
contra usted").
Es importante brindar psicoeducación sobre el poder de los pensamientos, la
ineficacia de tratar de suprimirlos y el beneficio de aprender formas de desvincularse
de ellos. Ayudar a los pacientes a evaluar si los pensamientos problemáticos facilitan o
impiden el logro de los objetivos a menudo puede poner de relieve la naturaleza
disruptiva de los pensamientos. La defusión cognitiva se puede utilizar para apuntar a
reglas rígidas, juicios, pensamientos orientados al pasado y al futuro, y creencias
centrales (erróneas) que impiden la acción basada en valores (S. C. Hayes et al., 2012).
Muchos ejercicios y metáforas están disponibles para notar los pensamientos,
examinar su función y desvincularse de ellos con el fin de reducir la angustia subjetiva
y avanzar hacia una vida valorada. Por ejemplo, imaginar pensamientos problemáticos
como hojas flotando en una suave brisa sin que interrumpan un agradable paseo
podría ayudar a una paciente a desconectar de pensamientos preocupantes que
impiden su capacidad de acompañar el viaje de clase de su hijo. Otros ejercicios de
defusión hacen que los pacientes digan o canten pensamientos problemáticos en voz
alta, centrándose en el sonido de un pensamiento (frente a su significado) como una
manera de reducir su significado y su impacto disfuncional. Otra estrategia útil
consiste en escribir un pensamiento en una tarjeta flash y hacer que los pacientes
comparen mirar la tarjeta a la longitud del brazo versus directamente frente a sus ojos
para notar la diferencia entre tener un pensamiento (poder leerlo a la longitud del
brazo) y ser consumidos por el pensamiento (ser incapaces de enfocar sus ojos y
descifrar las letras).

Estrategias básicas para el cambio

Se han desarrollado numerosas intervenciones dirigidas tanto a la
vulnerabilidad como a los mecanismos de respuesta para facilitar el cambio en
múltiples dimensiones de la vida de los pacientes. Muchos de ellos provienen de
ESTs para trastornos específicos que subsecuentemente se ha demostrado que son
eficaces en una gama de problemas.
137
La hoja de ruta transdiagnóstica para la formulación de casos y la planificación del tratamiento

Activación del comportamiento

La activación conductual se basa en teorías de que la depresión resulta de
una falta de refuerzo positivo y recompensas ambientales, lo que ocurre
cuando los individuos evitan ciertas situaciones (Ferster, 1973; Lewinsohn,
1974). Apunta a la evitación conductual mediante la programación de
actividades que incrementan la actividad motora, un sentido de logro y
dominio, y experiencias placenteras para provocar un refuerzo positivo y
reducir el afecto negativo (Martell et al., 2010). La activación conductual
también proporciona información para refutar los esquemas de auto
negativos (A. T. Beck et al., 1979).
Programación de actividades (A. T. Beck et al., 1979; J. S. Beck, 2011) comienza
con la psicoeducación sobre la relación entre inactividad conductual y
depresión, seguida de la identificación colaborativa de actividades que
aumentarán la producción motora general y comenzarán a mejorar el estado de
ánimo. Por ejemplo, podríamos ayudar a un paciente a desarrollar un plan para
hacer una carga de ropa para que pueda tener ropa limpia para usar y empezar a
sentirse mejor consigo misma. El terapeuta y el paciente trabajan juntos para
programar y evaluar actividades adicionales que pueden construir un sentido de
logro y dominio, aumentando la autoeficacia y ayudando al paciente a continuar
o reanudar el funcionamiento (por ejemplo, limpiar la casa, comprar alimentos,
volver al trabajo). Las actividades que aumentan la sensación de placer (por
ejemplo, ir a una película, conocer a un amigo para almorzar) también se
programan y equilibran con actividades de maestría. Ayudar a los pacientes a
identificar conductas de evitación y entender su papel en la estimulación del
estado de ánimo deprimido, junto con la importancia de mantener los niveles
de actividad y el refuerzo positivo, es un factor importante en la prevención de
recaídas (Martell et al., 2010). Recomendamos incluir tareas de la vida que
podrían crear más problemas si no se abordan (por ejemplo, programar una cita
dental, llamar a la oficina de crédito), que se pueden iniciar en la sesión si los
pacientes no pueden completarlos solos. Añadir actividades basadas en valores,
como ser voluntario para una organización benéfica o hacer ejercicio para
mejorar la salud, puede aumentar los beneficios de la activación conductual (S.
C. Hayes et al., 2012).

Contingencias conductuales
Las contingencias conductuales, que se basan en la premisa de que el
aprendizaje está fuertemente influenciado por las consecuencias de nuestro
comportamiento, son parte integral de la TCC y la TBT. Idealmente, la
consecuencia debe seguir directamente el comportamiento para aumentar o
disminuir de manera efectiva la probabilidad de que el comportamiento vuelva a
ocurrir. Por ejemplo, los médicos a menudo descuidan el seguimiento de las
tareas, ¡y luego se preguntan por qué los pacientes dejan de completarlas!
Contingencia
138
 Seleccionar intervenciones\
el manejo se refiere a los intentos del terapeuta (y del paciente) de apoyar
conductas efectivas y extinguir conductas ineficaces tanto dentro como fuera
de la sesión, e incluye el refuerzo, la extinción, la conformación y el castigo.
Por ejemplo, los terapeutas de la DBT a menudo limitan una sesión a un
análisis de cadena minuciosamente detallado del corte después de un
incidente de tal autolesión, impidiendo la discusión de otros temas
(Linehan, 1993a). Sin embargo, la conducta ineficaz puede ser
recompensada inadvertidamente, como cuando los terapeutas aumentan el
contacto telefónico durante las crisis o se vuelven más atentos a los pacientes
que dejan de hablar en la sesión. Si esto no se resuelve, el terapeuta puede
sentirse sobreextendido, lo que puede comprometer la alianza terapéutica y
potencialmente poner en peligro el tratamiento. Limitar la disponibilidad
del thera-pist para un entrenamiento telefónico breve y manejo de crisis, dar
forma al contacto no-crisis con el terapeuta y esperar tranquilamente a que
los pacientes vuelvan a dialogar son ejemplos de estrategias de manejo de
contingencia para reducir las respuestas ineficaces, mejorar el afrontamiento
y facilitar la efectividad interpersonal (Linehan, 1993a).
Las contingencias conductuales son altamente efectivas para enfocar la
evitación conductual y emocional. Los procedimientos de contingencia deben
explicarse a los pacientes antes de usarlos y son más efectivos cuando se
implementan de manera transparente, no crítica y colaborativa. Le animamos a
ser creativo en el desarrollo de contingencias con los pacientes, como
recompensarse con un helado o un pequeño regalo después de completar un
ejercicio de tarea, o planificar una actividad divertida después de la finalización
de una tarea temida para reducir la procrastinación (por ejemplo, ir a una
película después de pedir al jefe un aumento).

Reestructuración cognitiva
La terapia cognitiva se basa en la teoría de que las percepciones de
situaciones, más que las situaciones mismas, pueden influir en cómo se sienten
las personas (A. T. Beck, 1964). Situaciones específicas pueden desencadenar
pensamientos automáticos que a menudo son distorsionados y activados por
esquemas subyacentes, y estas evaluaciones cognitivas dan lugar a estados
emocionales negativos y comportamientos problemáticos. La terapia cognitiva
de la depresión de Beck (A. T. Beck et al., 1979) utiliza un Registro Diario de
Pensamientos Disfuncionales para registrar los pensamientos automáticos que
se convierten en el foco de las técnicas cognitivas dirigidas a identificar y
responder a las distorsiones cognitivas. Variaciones de esta hoja de trabajo se
utilizan actualmente en la práctica clínica para registrar pensamientos
automáticos al servicio de desarrollar respuestas cognitivas y conductuales
eficaces que apuntan a problemas de estado de ánimo y malas valoraciones
cognitivas. Las estrategias para corregir las malas valoraciones cognitivas
incluyen identificar distorsiones en el pensamiento, explorar evidencia que
apoye y no apoye las cogniciones,
139
 La hoja de ruta transdiagnóstica para la formulación de casos y la planificación del tratamiento
considerar explicaciones alternativas y examinar si las cogniciones son útiles
para mejorar el estado de ánimo, las relaciones interpersonales y el
funcionamiento (J. S. Beck, 2011; Burns, 1999; Persons et al., 2001).
La reestructuración cognitiva ayuda a los pacientes a identificar y evaluar su
pensamiento para que puedan desarrollar respuestas más equilibradas, eficaces y
adaptativas. Su objetivo es aumentar la conciencia, probar y cambiar las creencias
desadaptativas. Estas intervenciones son un pilar de la TCC y se utilizan para
corregir valoraciones erróneas que contribuyen a síntomas específicos en una serie
de problemas (por ejemplo, el miedo a las sensaciones corporales o el juicio de
otros, la sobreestimación de las valoraciones de amenazas y la probabilidad similar
de resultados negativos, distorsiones relacionadas con eventos traumáticos o la
imagen corporal). La reestructuración cognitiva también desafía las suposiciones
subyacentes, como si no hago todo perfectamente, a nadie le gustará y debo sobresalir en
cada cosa que intento hacer. Las creencias desadaptativas son vistas como
vulnerabilidades que, cuando se activan, pueden contribuir a la forma en que los
individuos interpretan sus experiencias. Por ejemplo, si una paciente experimenta
ansiedad elevada relacionada con la activación de creencias acerca de la amenaza y
la incapacidad de tolerar la incertidumbre y responde mediante el uso de
comportamientos de escape y evitación, la reestructuración cognitiva puede
involucrarla en discusiones acerca de sus sobrestimaciones de amenaza y
subestimaciones de su capacidad de tolerar la angustia cuando estos constructos se
activan.
La terapia metacognitiva también incorpora la reestructuración cognitiva,
aunque su propósito no es cambiar el contenido de pensamientos o esquemas, sino
modificar las creencias de los pacientes sobre sus pensamientos y emociones (es
decir, la metacognición; Wells, 2009). Las estrategias metacognitivas incluyen
técnicas básicas de TCC como el cuestionamiento socrático, el examen de la
evidencia y la identificación de distorsiones cognitivas, que buscan debilitar las
metacogniciones (por ejemplo, creencias positivas y negativas sobre la preocupación
y la rumiación y la función de esas conductas; creencias positivas sobre el
monitoreo de amenazas; creencias de que los pensamientos intrusivos son
importantes y necesitan ser controlados). Por lo tanto, la reestructuración cognitiva
puede ser utilizada para abordar múltiples niveles de pensamientos, incluyendo el
desarrollo de respuestas más equilibradas y efectivas a los pensamientos
automáticos, desafiando las suposiciones subyacentes, cambiando o modificando
esquemas, y cambiando o modificando creencias metacognitivas.

Cambio de esquema
Los modelos cognitivos consideran que los constructos subyacentes, como los
esquemas, son fundamentales para comprender el pensamiento, los
comportamientos y las emociones problemáticos. Los métodos de cambio de
esquema se utilizan para reestructurar las creencias centrales desadaptativas sobre sí
mismo, los demás, el mundo y el futuro (por ejemplo, soy poco adorable, Otros son
críticos, El mundo es peligroso, y El futuro es sombrío) e incluyen intervenciones como
140
 Seleccionar
intervenciones\
pruebas históricas de esquemas (Young et al., 2003), métodos continuos que
arrojan luz sobre la naturaleza dicotómica de los esquemas (Padesky, 1994), hojas
de trabajo de creencias centrales para examinar evidencia que apoya y no apoya
creencias (J. S. Beck, 2011), y registros de datos positivos para registrar evidencia
en apoyo de esquemas positivos o equilibrados (Padesky, 1994). Las técnicas de
escritura expresiva, como hacer que una paciente escriba narraciones de
experiencias invalidantes pasadas mientras se involucra en el tratamiento del
TEPT y examinar cómo esas cuentas varían a lo largo del curso de la terapia,
también pueden ser útiles. Se ha demostrado que la terapia narrativa influye en la
autoidentidad (Singer, 2004) y mejora la salud psicológica y física (Pennebaker,
2010).
Young y colegas (2003) desarrollaron una terapia de esquema para abordar
las dificultades psicológicas crónicas asociadas con problemas interpersonales de
larga duración (por ejemplo, trastornos de la personalidad). Su modelo incluye la
identificación de los esquemas más comunes, a los que se refieren como "trampas
de vida". Estos esquemas se desarrollan durante la infancia y se activan en
diferentes situaciones. Una vez que se llega a un acuerdo sobre el esquema al que
dirigirse, el paciente supervisa su activación en diversas situaciones y relaciones
con el fin de desarrollar respuestas más eficaces a los desencadenantes.
Experimentos conductuales
Los experimentos conductuales complementan las intervenciones de
reestructuración cognitiva como estrategia para evaluar la validez de las creencias
de los pacientes. Las creencias se prueban mediante pruebas de recolección para
desacreditar las creencias desadaptativas y apoyar otras nuevas y más adaptativas a
través del aprendizaje y la práctica experienciales (Bennett-Levy et al., 2004). Los
experimentos conductuales proporcionan datos observacionales en tiempo real
para apuntar a las uniones en los niveles de pensamientos automáticos,
suposiciones, creencias centrales, esquemas y metacogniciones.
Los experimentos conductuales pueden ser planeados para probar hipótesis (por
ejemplo, si me pierdo y pido direcciones, nadie me ayudará) o hacer nuevos
descubrimientos (por ejemplo, realmente soy resistente e ingenioso!). Pueden
implementarse en situaciones de la vida real o mediante juegos de rol y típicamente
incluyen probar nuevos comportamientos, observar comportamientos o encuestar a
otros para recopilar información. Los experimentos conductuales requieren una
cuidadosa planificación y especificidad acerca de las cogniciones y creencias que se
están enfocando y cómo se probarán. Se identifican comportamientos potenciales de
búsqueda de seguridad para que puedan ser abandonados durante los experimentos
conductuales para asegurar que el nuevo aprendizaje no se interrumpa por la
dependencia de estrategias sutiles de evitación. Por ejemplo, si una paciente prueba la
creencia de que no puede manejar la ansiedad cuando es el foco de atención
diseñando un experimento para cantar

141
La hoja de ruta transdiagnóstica para la formulación de casos y la planificación del tratamiento
en voz alta mientras camina por la calle, no se beneficiará de poner a prueba
su creencia si canta tan suavemente que nadie puede oírla. Dada la
aplicación transdiagnóstica de experimentos conductuales para informar
formulaciones de casos y probar creencias desadaptativas, son una estrategia
central que se puede utilizar para identificar, probar, modificar y cambiar
creencias problemáticas a través de múltiples problemas y trastornos
(Bennett-Levy et al., 2004).
Modificación de atención
Los ejercicios de enfoque de atención permiten a los pacientes ver cómo
su enfoque de atención (por ejemplo, sensaciones corporales,
preocupaciones de salud, autoimágenes negativas, amenazas ambientales)
puede influir en sus estilos de pensamiento, creencias y sentimientos. Estas
intervenciones también enseñan a los pacientes a cambiar su atención.
Atención Técnicas de Entrenamiento
Técnicas de entrenamiento de atención (Papageorgiou & Wells, 1998;
Wells, 1997, 2000) son un componente integral de la terapia metacognitiva y
pueden utilizarse como una intervención independiente eficaz en el tratamiento
de los trastornos del estado de ánimo y la ansiedad (Wells, 2009). Fueron
diseñados para cambiar los estilos atencionales y aumentar la flexibilidad
metacognitiva. Según Wells, "el modelo metacognitivo supone que el control de
la atención en el trastorno psicológico se torna inflexible a medida que la
atención se enlaza con un procesamiento perseverante, auto-enfocado, basado
en la preocupación y el monitoreo de la amenaza. La redirección de la atención
lejos de tal actividad debería proporcionar un medio de interrumpir el CAS
[síndrome cognitivo atencional] y de fortalecer los planes metacognitivos para
controlar la cognición (mejorar el control ejecutivo flexible)" (2009, p. 56).
Con este fin, se enseña a los pacientes a atender selectivamente a
determinados sonidos sin atender a los que compiten, a desplazar la atención
entre sonidos y, a continuación, a atender a múltiples sonidos
simultáneamente. Es importante evaluar la motivación y asegurar que los
pacientes entiendan la razón de estos ejercicios para reducir el riesgo de
usarlos como una forma de evitación emocional o cognitiva. El objetivo es
aumentar la conciencia sobre el foco de atención y aprender a fortalecer el
control sobre él.
Reentrenamiento de atención situacional
El reentrenamiento situacional de la atención se usa en la terapia
metacognitiva para ayudar a los pacientes a cambiar la atención de una
manera que les permita procesar información que

142
 Seleccionar intervenciones\
es incompatible con creencias desadaptativas o distorsionadas, o alejarse de la
vigilancia de amenazas externas (Wells, 2009). El modelo de fobia social de Clark
and Wells (1995) plantea que los pacientes con ansiedad social se involucran en
observaciones auto-enfocadas y auto-enfocadas con atención en pensamientos
negativos, auto-imágenes y señales internas. Para abordar la atención auto-enfocada,
los pacientes participan en experimentos de comportamiento-oral para probar
creencias y hacer observaciones mientras practican un cambio de enfoque hacia su
entorno externo. Comparan los niveles de ansiedad y las creencias acerca de cómo
aparecen y se desempeñan cuando se practica la atención externa enfocándose
versus involucrándose en la atención auto-enfocada, el auto-monitoreo y los
comportamientos de seguridad. Los ejercicios que desplazan la atención de un
enfoque interno a otro externo permiten a los pacientes con ansiedad social
descubrir que su ansiedad disminuye, lo que se correlaciona con la modificación de
las creencias sobre cómo aparecen y se desempeñan (D. M. Clark, 2001).
Dado que el sesgo atencional hacia la amenaza puede ser un factor de riesgo en
el TEPT (Aupperle et al., 2012), el reentrenamiento de la atención puede ayudar a
los pacientes con TEPT a notar cuando están participando en el monitoreo de
amenazas externas y centrando selectivamente la atención en posibles peligros. Esto
proporciona un peldaño para evaluar las situaciones actuales de maneras más
equilibradas y efectivas, que es un aspecto clave del aprendizaje correctivo (Foa et al.,
2007). Se ha demostrado que los ejercicios de entrenamiento de la atención para
reducir el escrutinio corporal son eficaces para reducir la hipocondriasis
(Papageorgiou & Wells, 1998), y diversos ejercicios de enfoque de la atención son
útiles para ayudar a los pacientes con ansiedad de salud a desviar la atención de las
preocupaciones corporales (Taylor & Asmundson, 2004). Así, las intervenciones
dirigidas a modificar y cambiar el enfoque atencional juegan un papel integral en la
interrupción de la hipervigilancia para la amenaza y el pensamiento negativo
repetitivo, y mediante la mejora del control ejecutivo flexible (Wells, 2009).

Estrategias de aplazamiento
Las estrategias de postergación ayudan a los pacientes a abstenerse de participar
en respuestas inmediatas a desencadenantes internos o externos (por ejemplo, ira
reactiva, conductas de escape, impulsividad), creando una oportunidad para
practicar respuestas más efectivas aprendidas en el tratamiento. El aplazamiento a
menudo se integra en los experimentos conductuales, como posponer la
preocupación para probar las creencias sobre la incontrolabilidad de la
preocupación. La rumiación o la atención a los pensamientos negativos y la
participación en ellos pueden retrasarse hasta un momento posterior designado, lo
que fortalece la flexibilidad en la forma en que los pacientes observan y cambian sus
respuestas a los pensamientos. El objetivo no es reprimir los pensamientos negativos
o que provocan ansiedad, sino notarlos y permitir

143
 La hoja de ruta transdiagnóstica para la formulación de casos y la planificación del tratamiento
a surgir y estar presentes, al mismo tiempo que se desvinculan de las respuestas
de inmediato-ate de pensamiento negativo repetitivo.
Originalmente conceptualizada como una estrategia de control de estímulos,
programar los tiempos de preocupación puede debilitar las asociaciones entre
preocupación y estímulos externos e internos (Borkovec et al., 1983). A los pacientes
se les enseña a identificar preocupaciones específicas, establecer lugares y horarios
específicos para preocupaciones diarias, practicar posponer la preocupación mientras
se desencadena a lo largo del día reenfocando la atención en el entorno inmediato, y
luego usar tiempos de preocupación programados para involucrarse en la
preocupación. El aplazamiento y los tiempos de preocupación o rumiación
programados limitan cuándo y dónde ocurren esos comportamientos, modifican y
cambian las creencias sobre su utilidad y permiten a los pacientes desarrollar un
sentido de control sobre sus respuestas y estilos de pensamiento cuando los estímulos
desencadenan el impulso de involucrarse en ellos.

Exposición
Las intervenciones basadas en la exposición apuntan a respuestas de evitación.
La evitación fortalece las creencias erróneas de que las situaciones, pensamientos,
sentimientos y sensaciones son amenazantes y peligrosas; que la exposición a ellos
podría dar lugar a sentimientos abrumadores de angustia o ansiedad; y que el
individuo puede no ser capaz de hacer frente a la amenaza o incomodidad. Las
intervenciones basadas en la exposición tienen como objetivo cambiar las
respuestas a los desencadenantes del miedo y el malestar haciendo que el individuo
se enfrente intencionalmente a tales desencadenantes sin involucrarse en
comportamientos de escape y evasión.
Los mecanismos de cambio propuestos desde hace tiempo en las intervenciones
basadas en la exposición han incluido la habituación —la disminución del miedo
condicionado por la exposición repetida y prolongada a estímulos temidos (Mowrer,
1960)— y la teoría del proceso emocional, en la que el aprendizaje correctivo implica
estructuras sin miedo que reemplazan o compiten con estructuras de miedo originales
(Foa & Kozak, 1986). Más recientemente, el aprendizaje inhibitorio (y su posterior
recuperación) ha sido destacado como el mecanismo clave de cambio en la exposición
(Craske et al., 2008). En concreto, no se borran las asociaciones originales aprendidas
durante el condicionamiento del miedo; más bien, se desarrolla el aprendizaje
secundario sobre las asociaciones. Las exposiciones están diseñadas para violar las
expectativas con respecto a resultados temidos (Craske et al., 2008; Craske et al.,
2012), y se enfatizan las estrategias para optimizar el aprendizaje inhibitorio,
incluyendo el fomento del desarrollo de asociaciones competidoras no amenazantes y
la recuperación de dichas asociaciones a lo largo del tiempo y en contextos diferentes
(Abramowitz & Arch, 2013). Las sesiones de exposición continúan hasta que se han
incumplido las expectativas.
Las exposiciones pueden dirigirse a la evitación conductual de situaciones,
evitación cognitiva de pensamientos angustiosos, evitación emocional de afectivos
dolorosos
144
 Seleccionar intervenciones\
experiencias, o evitación somática de temidas sensaciones fisiológicas
(interoceptivas). Las intervenciones basadas en la exposición pueden realizarse in
vivo o mediante imágenes de la situación temida cuando no es posible la
exposición en la vida real (por ejemplo, experiencias traumáticas) o cuando los
pacientes se preparan para prácticas in vivo (por ejemplo, imaginar conducir en la
carretera para generar experiencias sensoriales y emocionales antes de intentar
hacerlo realmente). Tradicionalmente, las exposiciones se llevan a cabo mediante
prácticas graduales con prevención de respuestas de comportamientos de evitación
o escape, utilizando una jerarquía ordenada por rango de señales temidas. Dado
que la violación de las expectativas, más que la reducción del miedo, es el
mecanismo de cambio crucial en el aprendizaje inhibitorio, las exposiciones a
diferentes niveles de angustia y en los contextos pertinentes son el objetivo. Al
igual que los experimentos conductuales, las intervenciones basadas en la
exposición proporcionan evidencia desconfirmante para sobrestimaciones de
amenazas o creencias con respecto a la incapacidad para lidiar con o tolerar
estados emocionales incómodos, facilitando así un nuevo aprendizaje.
La exposición emocional incluye la atención plena de las experiencias afectivas
para llamar la atención sobre el flujo y reflujo de las emociones y desafiar las creencias
de que las emociones negativas son interminables e intolerables (Linehan, 1993a). La
expo-seguro emocional a menudo se usa para aumentar la tolerancia de sentimientos
dolorosos como la vergüenza, la culpa y la ansiedad y reducir la tendencia de los
pacientes a escapar de situaciones que los evocan. La incorporación de intervenciones
de ACT (aceptación, defusión, acción basada en valores), tanto solas como en
conjunto con la exposición, puede ser fundamental para reducir los síntomas basados
en el miedo (Meuret, Twohig, et al., 2012).

Entrenamiento mental compasivo e

imágenes que rescriben
El entrenamiento mental compasivo fue desarrollado para individuos que
experimentan altos grados de vergüenza y autocrítica, que tienden a co-ocurrir y están
presentes en muchos trastornos (Gilbert & Irons, 2005). Se plantea que las
alteraciones regulatorias entre los sistemas neurofisiológicos de impulso y logro,
evaluación de amenazas y búsqueda de seguridad, y afiliación y calmantes contribuyen
a la vergüenza crónica y conductas autoatacantes. Si bien estas intervenciones se
utilizan a menudo para tratar problemas relacionados con traumas (por ejemplo,
TEPT después del abuso, ansiedad social después del acoso escolar), son útiles para
enfocar los esquemas de autoayuda negativos y los sesgos atribucionales a través de los
problemas. La vergüenza y la autocrítica aparecen de forma transdiagnóstica y se han
relacionado con la rumiación depresiva (Cheung et al., 2004), el mal ajuste tras el
abuso sexual (Feiring et al., 2002), la eficacia disminuida de las intervenciones
cognitivas (Lee, 2005) y la recaída en los pacientes

145
 La hoja de ruta transdiagnóstica para la formulación de casos y la planificación del tratamiento
recuperado de una depresión (Teasdale & Cox, 2001). El entrenamiento mental
compasivo ha demostrado ser eficaz para reducir la depresión, la ansiedad, la
autocrítica, la vergüenza, la inferioridad y el comportamiento sumiso (Gilbert &
Proctor, 2006) y es la estrategia central de la terapia centrada en la compasión
(Gilbert, 2010).
La terapia enfocada en la compasión incluye muchas intervenciones que ayudan a
los pacientes a lograr el equilibrio entre los sistemas neurofisiológicos que
compiten con el fin de experimentar la autocompasión y aumentar su capacidad de
autocalmarse. La imaginería puede potenciar las respuestas afectivas a través de la
activación de estructuras neuronales involucradas en la emoción, la percepción y la
memoria autobiográfica (Holmes & Matthews, 2010) y se utiliza ampliamente en la
terapia centrada en la compasión para construir la autocompasión y la
autovalidación, así como los resultados de los rescritos para generar un sentido de
competencia, seguridad y control.
La técnica de dos cátedras (Greenberg, 1979) se utiliza en terapia enfocada en la
compasión para ayudar a los pacientes a desentenderse del odio y atacar diferentes
aspectos de sí mismos y para facilitar la autocompasión. Por ejemplo, el terapeuta
podría hacer un gesto a una silla vacía y pedirle a un paciente adulto que lucha con
la vergüenza y la autocrítica relacionadas con el TEPT que se imagine a sí mismo
como un niño pequeño sentado en sesión con ellos en el tiempo presente. El
terapeuta entonces podría preguntarle al paciente cómo ve a ese niño y qué podría
decirle. Cuando se ven a sí mismos de esta manera, los pacientes a menudo están
más dispuestos a renunciar a los pensamientos y comportamientos autoatacantes.
La creatividad hábil puede ser un paso clave para desarrollar la autocompasión y
ayudar a los individuos a ser amables consigo mismos. Por ejemplo, los libros
infantiles que describen relaciones amorosas y compasivas pueden leerse con los
pacientes; se pueden desarrollar mantras o afirmaciones para la práctica diaria que
reflejen temas como "Yo importo" y "Soy adorable"; los objetos dentro del consultorio
del terapeuta pueden transformarse en talismanes compasivos que los pacientes
pueden recordar durante las imágenes; y los pacientes pueden llevar fotografías de sí
mismos como niños para ayudarlos a desarrollar esquemas de amor, bondad y
compasión.
En la prescripción de imágenes (Hackmann, 1998), los pacientes se centran en lo
negativo
contenido de imágenes y recuerdos intrusivos e imaginar alternativas, positivas
resultados que se han identificado y practicado con el terapeuta. Imágenes
que se prescribe como una intervención autónoma (Brewin et al., 2009) o parte de
otros tratamientos (Brewin, 2006) han demostrado ser eficaces para proporcionar
reducción de los síntomas de depresión bipolar, hipomanía y TEPT. Está ganando
aumento del apoyo como intervención transdiagnóstica para el TEPT (Hackmann,
2011), fobia social (Wild & Clark, 2011), depresión (Wheatley & Hackmann,
2011), los trastornos de la conducta alimentaria (Cooper, 2011) y los trastornos de la
personalidad (Arntz, 2011).
146
 Seleccionar intervenciones\

Habilidades de tolerancia al estrés

Las habilidades de tolerancia a la angustia comprenden un módulo central en
DBT y fueron desarrolladas para ayudar a los pacientes a sobrevivir a las crisis y
aceptar la realidad tal como es en el momento (Linehan, 1993b). Estas habilidades
incluyen las técnicas más conocidas de manejo del estrés y relajación, como la
relajación muscular progresiva, el reentrenamiento respiratorio, el autocalmante y la
distracción. La "aceptación radical", que se refiere a la capacidad de aceptar
completamente la realidad tal como es en el momento actual, es una estrategia clave
dentro de este módulo y es vista como el camino "para convertir el sufrimiento que no
se puede tolerar en dolor que se puede tolerar" (Linehan, 1993b, p. 102). Se enfatizan
las distinciones entre voluntad y voluntariedad para ayudar a los pacientes a volver su
mente hacia la aceptación, lo cual es esencial para la resolución efectiva de problemas.
A los pacientes también se les enseñan principios de biorretroalimentación sobre
cómo los cambios fisiológicos que acompañan a los cambios en la posición corporal y
la temperatura desencadenan cambios neuroquímicos que regulan las emociones, que
subyacen a intervenciones como sonreír a medias, abrir las manos para simbolizar
soltarse y sumergir brevemente la cara en un recipiente con agua helada. Las
habilidades de tolerancia al malestar son efectivas para abordar múltiples mecanismos,
como déficits de regulación de la excitación y las emociones, intolerancia a la
incertidumbre y perfeccionismo. Una vez que se reduce la angustia, los pacientes
pueden aprender estrategias de afrontamiento alternativas para reemplazar los
comportamientos de escape y evitación.

Habilidades de regulación de emociones

La regulación de las emociones es otro módulo de habilidades DBT. Fue
desarrollado para ayudar a los pacientes a comprender las funciones críticas de las
emociones, identificarlas y etiquetarlas, y reducir la reactividad emocional (Linehan,
1993b). Algunas de las intervenciones se basan en principios de exposición para
apuntar a la evitación emocional y conductual, como el mindfulness de las
experiencias emocionales actuales (permanecer con las emociones hasta que se
disipan) y la participación en comportamientos que se oponen a la acción insta a huir
de estados emocionales desagradables. Otra estrategia es crear experiencias
emocionales positivas, como participar en actividades que evocan emociones opuestas
a las que son angustiantes (por ejemplo, ver una película divertida para combatir la
depresión, aprender a esquiar para apuntar el miedo a las alturas). Las intervenciones
cognitivas, como la verificación de datos, abordan muchas de las malas valoraciones
cognitivas que acompañan a la desregulación emocional y ayudan a identificar
respuestas emocionales que se justi en función de la realidad de las circunstancias
circundantes (que son difíciles de distinguir para los individuos que experimentan
invalidación generalizada). Otras habilidades de regulación emocional implican
mejorar el sueño, la nutrición y los patrones de ejercicio para reducir las
vulnerabilidades fisiológicas a la reactividad emocional.

147
La hoja de ruta transdiagnóstica para la formulación de casos y la planificación del tratamiento

Habilidades de efectividad interpersonal

Las habilidades de efectividad interpersonal incluyen entrenamiento de
asertividad y técnicas de resolución de problemas. Linehan (1993b) desarrolló
estas habilidades para ayudar a los pacientes con problemas interpersonales
crónicos a evaluar sus expectativas y metas en diversas situaciones y comunicarse
más eficazmente con otros acerca de sus necesidades, deseos y límites. Sin
embargo, muchos pacientes luchan con la comunicación interpersonal y
hablando por sí mismos, independientemente de presentar el problema. Estas
habilidades ayudan a los individuos a atender las relaciones y encontrar el
equilibrio entre las expectativas de los demás y sus propias necesidades. Algunas
habilidades ayudan a los pacientes a articular los resultados deseados de la
relación, mientras que otras modulan el impacto de la reactividad emocional y
mantienen el autorespeto del individuo. A los pacientes se les enseña cómo
escuchar a otros, pedir a otros que comiencen o detengan un comportamiento
usando guiones asertivos, identificar objetivos para una conversación en
particular, reconocer estrategias interpersonales aversivas en las que pueden
participar y lidiar con conflictos.

Formación de habilidades
complementarias para
problemas específicos
Además de las estrategias básicas de cambio, numerosas intervenciones
facilitan el desarrollo de capacidades para ayudar con problemas específicos.
Recomendamos usar entrenamiento y práctica en el consultorio, juegos de rol y
ensayos de comportamiento para ayudar a los pacientes a dominar estas
habilidades y muchas de las otras intervenciones descritas aquí.

Tensión física y estrés

Varias intervenciones ayudan a disminuir la excitación emocional y a
reducir la tensión física que suele acompañar al estrés.
Reentrenamiento respiratorio
El reentrenamiento respiratorio se usa para reducir el estrés y modular la
excitación emocional. Cuando los pacientes liberan tensión muscular y
ralentizan su respiración, se activa el sistema nervioso parasimpático, que les
ayuda a experimentar un estado más relajado al disminuir su frecuencia
cardíaca y su presión arterial. El reentrenamiento respiratorio puede
combinarse con prácticas de atención plena para ayudar a las personas a
dejar ir los pensamientos angustiosos y regular las emociones (Linehan,
1993b).
148
 Seleccionar intervenciones\
Las intervenciones respiratorias se basan en el principio de que cuando el
cuerpo experimenta estrés, los músculos se tensan y la ingesta de aire se
restringe, creando una sensación de asfixia que frecuentemente conduce a la
hiperventilación. La cascada resultante de cambios fisiológicos relacionados con
la reducción de dióxido de carbono en la sangre (una condición conocida como
hipocapnia) incluye alteración de la conducción nerviosa, sensación de
hormigueo, taquicardia y mareos o aturdimiento. Esto es particularmente
problemático para los pacientes propensos al pánico, que son hipervigilantes
acerca de la respira-ción, la frecuencia cardíaca y otras experiencias somáticas y
tienden a caer en un círculo vicioso de aumento de la hiperventilación e
intensificación de los síntomas de pánico (véase Meuret, Wolitzky-Taylor, et al.,
2012, para una revisión). El protocolo de entrenamiento respiratorio asistido
por capnometría (Meuret et al., 2010) apunta a la hipo-capnia relacionada con
el pánico mediante el uso de un dispositivo portátil de retroalimentación para
enseñar a los pacientes a controlar la velocidad y profundidad de la respiración,
lo que normaliza los niveles de dióxido de carbono y, por lo tanto, reduce la
hiperventilación. Los hallazgos muestran que estas correcciones mediaron
cambios en la evaluación de síntomas y en el control percibido y se asociaron
con cambios en la gravedad de los síntomas de pánico (Meuret et al., 2010).
Relajación muscular progresiva
La relajación muscular progresiva se basa en la teoría de que muchos estados
emocionales negativos y condiciones psicosomáticas resultan de la hipertensión
neuromuscular (E. Jacobson, 1938). Puede ser un componente básico del
tratamiento para algunos síntomas de ansiedad y se ha encontrado útil para
reducir el malestar sintomático en múltiples condiciones psicológicas (véase
Conrad & Roth, 2007, para una revisión). La relajación muscular progresiva es
parte de un programa de entrenamiento de relajación estandarizado (D. A.
Bernstein y otros, 2000) que consiste en tensar y relajar intencionalmente los
músculos dentro de varios grupos musculares en todo el cuerpo (por ejemplo,
piernas, brazos, torso) en una secuencia estructurada. Los pacientes son
entrenados para tensar los músculos individuales dentro de cada grupo durante
aproximadamente siete a diez segundos mientras inhalan, seguidos de liberarlos
durante aproximadamente quince a veinte segundos mientras exhalan. Con el
tiempo, los pacientes aprenden a notar y diferenciar estados de tensión y
relajación y pueden recordar las sensaciones sin tensar y liberar los músculos. El
objetivo es lograr estados de relajación voluntaria en todo el cuerpo con el fin
de reducir la excitación emocional y la angustia a través de las situaciones.
Relajación aplicada
La relajación aplicada (Borkovec & Costello, 1993) implica aprender
habilidades para notar los primeros signos de ansiedad y responder con
relajación antes del ciclo

149
La hoja de ruta transdiagnóstica para la formulación de casos y la planificación del tratamiento
de ansiedad se afianza. Se ha utilizado como un componente de tratamiento
para el TAG y se ha demostrado que es equivalente a la terapia cognitiva para
el tratamiento del TAG (Siev & Chambless, 2007). Incorpora psicoeducación
sobre la ansiedad, ejercicios para mejorar la detección temprana de señales de
ansiedad (por ejemplo, mandíbula apretada, cuello rígido) y habilidades de
relajación. El entrenamiento de relajación incluye ejercicios de
reentrenamiento respiratorio, relajación muscular progresiva y relajación
controlada por cue. La relajación controlada por cue combina palabras como
"relajar" con sentimientos físicos y emocionales de relajación después de la
relajación muscular progresiva (por ejemplo, usar la palabra "relajar" al
exhalar) para que la invocación futura de palabras clave en situaciones
angustiosas facilite la relajación y reduzca la excitación emocional y
fisiológica. Las exploraciones corporales basadas en la atención plena (Segal
et al., 2002) se incorporan para aumentar la conciencia no crítica de la
tensión, ayudando a los pacientes a liberar la tensión muscular a lo largo del
día. Recientemente, se planteó la hipótesis de que la relajación aplicada
puede conducir a una mejora clínica a través de la atención plena, la
desconcentración y la aceptación (Hayes-Skelton et al., 2012).
Imágenes guiadas
Otra intervención que facilita la reducción de la excitación emocional y
fisiológica es la visualización guiada de pensamientos e imágenes para provocar
una sensación de seguridad y calmante. La imaginería ha demostrado ser más
efectiva que el procesamiento verbal basado en el lenguaje para evocar
emociones (Holmes & Mathews, 2010), y la imaginería negativa está asociada
con una multitud de problemas psicológicos (Hackmann & Holmes, 2004). La
incorporación de imágenes en la TCC puede apuntar a múltiples mecanismos y
potenciar un cambio positivo de comportamiento (Hackmann et al., 2011). Las
imágenes al servicio de la reducción del estrés utilizan escenarios significativos,
específicos para el paciente, ricos en detalles emocionales, sensoriales, cognitivos
y ambientales para facilitar la relajación y el autocalmante. Por ejemplo, un
terapeuta podría ayudar a alguien que disfruta del océano a visualizar tumbado
en una playa cálida mientras imagina los sonidos del agua golpeando contra la
orilla, el calor del sol en su cara y la arena bajo su cuerpo, el olor salado del
océano y la brisa fresca que se lava sobre ella. Las grabaciones de audio de
ejercicios de imágenes pueden utilizarse para facilitar la recuperación fuera de la
sesión.

Problemas de control de ira

Los protocolos de TCC para los problemas de control de la ira incluyen
psicoeducación sobre el ciclo de la ira, técnicas de control del estrés (por
ejemplo, intervenciones)

150
 Seleccionar
intervenciones\
dirigido a la tensión física), la reestructuración cognitiva y el entrenamiento
de asertividad (por ejemplo, Reilly et al., 2002). Otros modelos también
incluyen la exposición imaginaria de situaciones que inducen ira con el
ensayo de afrontamiento, entrenamiento en la resolución de problemas y
entrevistas motivacionales (Fuller et al., 2010). Las estrategias basadas en
ACT para el enojo del hombre-envejecimiento enfatizan las prácticas de
atención plena para facilitar la aceptación de la ira (versus los intentos de
controlarla o suprimirla), la defusión cognitiva para ayudar a los pacientes a
aumentar la tolerancia de la ira y alterar cómo responden a ella, y la
identificación de valores y estrategias para la acción comprometida para
ayudarlos a crear una vida más deseable (Eifert et al., 2006).
Solución de problemas
La terapia de resolución de problemas se centra en mejorar la capacidad
de hacer frente a los factores estresantes de la vida y superar las barreras para
la resolución eficaz de problemas, como la sobrecarga cognitiva bajo estrés,
habilidades limitadas de regulación de emociones, procesamiento cognitivo
sesgado, motivación limitada y estilos ineficaces de resolución de problemas
(Nezu et al., 2013). Dos dimensiones de resolución de problemas, la
orientación al problema y el estilo de resolución de problemas (D’Zurilla et
al., 2002), sustentan este tratamiento, que presenta estrategias diseñadas para
potenciar la orentalización positiva de la resolución de problemas y la
resolución racional de problemas, disminuir la orientación negativa de la
resolución de problemas y minimizar la resolución de problemas evitantes o
impulsivos (Nezu et al., 2013). La terapia de resolución de problemas es un
enfoque empíricamente apoyado y flexible que puede ser un tratamiento
primario o complementario, con su eficacia demostrada a través de múltiples
problemas físicos y emocionales, incluyendo la depresión (Nezu et al., 2013).
Muchos pacientes pueden beneficiarse de intervenciones que mejoran la
resolución de problemas. J. S. Beck (2011) utiliza una hoja de trabajo de
resolución de problemas para guiar a los pacientes en la identificación de
problemas, revelando pensamientos y creencias automáticas relacionadas con
cada problema, desarrollando respuestas eficaces y generando posibles
soluciones.
Mejorar las habilidades de resolución de problemas es una intervención
central en el tratamiento del TDAH, ayudando a los pacientes a identificar con
precisión los problemas, considerar todas las soluciones posibles y los resultados
probables de cada opción, elegir la mejor solución basada en los resultados
potenciales, y desglosar las tareas en pasos manejables (Safren et al., 2005). El
uso de ayudas tangibles y externas (por ejemplo, anotar las cosas) facilita la
resolución de problemas al disminuir la dependencia de la memoria de trabajo
al completar estos pasos de resolución de problemas (Barkley, 2010).

151
La hoja de ruta transdiagnóstica para la formulación de casos y la planificación del tratamiento

Problemas de atención,
organización e hiperactividad
Las intervenciones desarrolladas para adultos con TDAH apuntan a
vulnerabilidades neurofisiológicas como alteraciones en la inhibición,
autocontrol y funcionamiento ejecutivo (Barkley, 2010; Solanto, 2011). Los
pacientes con TDAH generalmente se benefician de estrategias de aprendizaje
que facilitan la autorregulación de emociones e impulsividad y mejoran el
reconocimiento y la atención a las consecuencias de las elecciones. Los
protocolos de TDAH también incluyen habilidades para mejorar el autocontrol,
como aumentar la conciencia de los impulsos y resistirlos, y aprender a retrasar
la gratificación inmediata al servicio de los beneficios a largo plazo. Las
estrategias compensatorias para las alteraciones neuropsiquiátricas en la
atención, la inhibición y la impul-sividad son fundamentales para mejorar el
funcionamiento del paciente (Safren et al., 2005). Estas incluyen estrategias de
control de estímulos para manejar la distractibilidad (por ejemplo, reducir los
ruidos de distracción, aumentar el ruido de fondo) y mejorar las habilidades de
resolución de problemas, organización, planificación y administración del
tiempo.
Organización y Planificación
Los problemas con la organización y la planificación reflejan déficits en la
función ejecutiva central en el TDAH (Solanto, 2011), aunque los pacientes
que buscan tratamiento para otros problemas (por ejemplo, depresión
bipolar) pueden experimentar dificultades similares. La construcción de
habilidades en la organización y planificación implica muchas estrategias que
se individualizan a las necesidades de los pacientes y se centran en enseñarles
a desarrollar medios externos de recordar en lugar de confiar en su memoria
interna. Por ejemplo, aprender a usar un calendario y un bloc de notas
únicos para ayudar a recordar citas, actividades y tareas, con sistemas
organizativos que incluyen codificación por colores y carpetas de archivos
claramente etiquetadas para distinguir y acceder rápidamente a la
información, es altamente efectivo (Solanto, 2011). Otras estrategias incluyen
priorizar tareas, desarrollar sistemas para realizar un seguimiento de los
elementos (por ejemplo, colgar siempre las teclas en el mismo gancho de
pared), deconstruir tareas grandes en pasos más manejables, trabajar durante
períodos más cortos de tiempo y tomar descansos planificados para ayudar a
mantener el enfoque. Muchos pacientes pueden beneficiarse del aprendizaje
de habilidades organizacionales y de planificación, especialmente si los
déficits en estas áreas afectan otros problemas y el funcionamiento general,
incluyendo la capacidad de completar la tarea de terapia.

152
 Seleccionar intervenciones\
Gestión del tiempo
La administración del tiempo es otro de los principales problemas de
funcionamiento ejecutivo en el TDAH (Solanto, 2011), aunque muchos
pacientes pueden beneficiarse de estrategias de administración del tiempo,
como registrar cuánto tiempo tardan las tareas en hacer predicciones más
realistas sobre sus capacidades y mejorar la programación. Del mismo modo,
usar temporizadores o establecer alarmas para ayudar a recordar puede
ayudar a mantener a los pacientes en tarea, y tener chequeos regulares con el
terapeuta para recibir retroalimentación y entrenamiento puede facilitar la
práctica continua entre sesiones para ayudar a los pacientes a dominar las
habilidades e incorporarlas a las rutinas diarias.
Problemas de sueño
Muchos pacientes experimentan problemas de sueño, que pueden derivar
del insomnio primario o del estado de ánimo, ansiedad y otros trastornos. El
tratamiento de los problemas del sueño se dirige a mecanismos de excitación
condicionada (es decir, estímulos que señalan el sueño, como la cama, el
dormitorio o la noche, que se han asociado con el insomnio), comportamientos
de búsqueda de seguridad que contribuyen a un enfoque atencional e
hipervigilancia sobre el sueño (por ejemplo, el control de los síntomas, la
observación del reloj), y creencias disfuncionales sobre el sueño. Además de la
reestructuración cognitiva y los experimentos conductuales para abordar las
creencias sobre el sueño "normal" y las consecuencias negativas relacionadas con
la falta de sueño, existen otras estrategias conductuales para abordar las
respuestas de afrontamiento desadaptativas. Estas intervenciones ayudan a los
pacientes a asociar los estímulos del sueño con el sueño e interrumpir el
acondicionamiento con otros estímulos. La restricción del sueño (que restringe
la cantidad de tiempo que se pasa en la cama cada noche a la cantidad
promedio de sueño nocturno, según los datos obtenidos del registro de patrones
de sueño) se utiliza para aumentar la eficiencia del sueño. Las estrategias de
control de estímulos (conductas limitantes y condiciones que podrían
interrumpir el sueño y seguir un régimen estricto de sueño) se utilizan para
construir el acondicionamiento de los estímulos para dormir con el sueño. Las
estrategias de higiene del sueño pueden ayudar a crear hábitos saludables que
pueden mejorar el sueño, como restringir ciertas actividades (por ejemplo, el
uso de aparatos electrónicos) antes de acostarse y limitar el uso del dormitorio al
sueño y la actividad sexual. Muchas de las prácticas de relajación descritas
anteriormente se incorporan para ayudar a reducir la excitación somática y
cognitiva, que puede interferir con el sueño. Para obtener información detallada
sobre las intervenciones para tratar los trastornos del sueño, véase Morin y Espie
(2012) y Perlis y colegas (2011).

153
 La hoja de ruta transdiagnóstica para la formulación de casos y la planificación del tratamiento

Problemas Relacionados Con Comportamientos

Alimentarios
Algunos pacientes experimentan problemas que implican atracar, purgar y
restringir la ingesta de alimentos, incluso si no presentan un trastorno alimentario
primario. Debido a los riesgos potenciales para la salud asociados con estos problemas
(por ejemplo, inanición, desequilibrio electrolítico), los terapeutas deben evaluar a los
pacientes para una intervención médica y buscar consulta y derivación según sea
necesario. Las intervenciones tradicionales de la TCC incluyen la reestructuración
cognitiva de ideas erróneas sobre la alimentación y el peso corporal; autocontrol de la
ingesta de alimentos (por ejemplo, qué come el paciente, cuándo y dónde se consume
la comida, situaciones y sentimientos relacionados con la alimentación); registro de
pensamientos y comportamientos problemáticos relacionados con la alimentación (por
ejemplo, impulsos a la comezón, evaluaciones erróneas de la ingesta de alimentos,
vómitos y uso de laxantes); y prevenir comportamientos de escape como atracar y
purgar (Fairburn, 2008). Las estrategias de TCC (J. S. Beck, 2007) son igualmente
eficaces para ayudar a los pacientes con sobrepeso a aumentar la conciencia de los
pensamientos y comportamientos problemáticos y aprender habilidades para
implementar con éxito planes de pérdida de peso saludable. Los protocolos basados en
ACT (Sandoz et al., 2010) enfatizan la identificación de los valores de los pacientes,
intervenciones como la defusión cognitiva para ayudar a los pacientes a alejarse de sus
problemas y el aumento de la flexibilidad psicológica de los pacientes para que puedan
reemplazar conductas alimentarias problemáticas con acciones comprometidas que los
moverán hacia la vida que desean.

Problemas con las conductas

repetitivas enfocadas en el cuerpo
Las estrategias dirigidas a reducir y manejar conductas repetitivas centradas en el
cuerpo, como la tricotilomanía y la recolección patológica de la piel, abarcan una gama
de intervenciones dirigidas a mecanismos centrales que se supone contribuyen a estos
comportamientos problemáticos. El autocontrol detallado del comportamiento y sus
antecedentes y consecuencias aumenta la conciencia de los componentes del problema
y proporciona información para orientar la selección y el momento de las
intervenciones. El entrenamiento de reversión del hábito (Azrin & Nunn, 1973)
incluye entrenamiento de concientización, entrenamiento de respuesta de
competencia (por ejemplo, respuestas que son incompatibles con la selección o tirón,
como apretar el puño), y apoyo social. Un modelo integral para el tratamiento
conductual de la tricotilomanía (Mansueto et al., 1999) identifica problemas e
intervenciones en los dominios sensorial, cognitivo, afectivo, motriz y situacional.
Muchas intervenciones pueden apuntar a mecanismos dentro de estos dominios,
incluyendo la reestructuración cognitiva, la regulación emocional y de excitación
154
 Seleccionar intervenciones\
estrategias, y control de estímulos (por ejemplo, cubrir espejos, quitar pinzas),
entre otros. Las intervenciones específicas para proporcionar sustitutos
sensoriales (por ejemplo, juguetes con los que jugar, objetos con textura) y
bloquear las respuestas motoras automáticas (por ejemplo, usar guantes o
puntas de los dedos de goma, cambiar la posición de las manos durante las
actividades rutinarias) son algunas de las muchas opciones disponibles que
pueden individualizarse para adaptarse a las necesidades del paciente.
Además, los estudios indican que la incorporación de estrategias basadas en
la aceptación de ACT (Flessner et al., 2008) y estrategias de regulación de las
emociones de DBT (Keuthen et al., 2012) puede ser beneficiosa en el
tratamiento de problemas con comportamientos repetitivos centrados en el
cuerpo.

Otras intervenciones
Aunque hemos intentado cubrir la mayoría de las intervenciones conocidas,
reconocemos que hay innumerables técnicas —mucho más allá de los límites
del espacio y el alcance de este libro— que pueden ayudar a las personas a
resolver problemas, reducir el sufrimiento y mejorar sus vidas. Los
tratamientos específicos para el diagnóstico (por ejemplo, Linehan, 1993a),
los protocolos universales o transdiagnósticos (por ejemplo, Barlow et al.,
2011) y los tratamientos dirigidos a mecanismos de vulnerabilidad
específicos, como el perfeccionismo (Egan et al., en prensa) pueden ayudar a
dirigir a los médicos hacia las intervenciones que han demostrado ser más
eficaces para abordar los componentes de los problemas que se presentan.
Animamos a los terapeutas a colaborar con sus pacientes para encontrar las
intervenciones más apropiadas y eficaces basadas en la formulación de TDM,
y a ser creativos en la adaptación de las técnicas para satisfacer las
necesidades individuales.

155
 PARTE 4

Navegación por la hoja de

ruta de transdiagnóstico
 CAPÍTULO 9

Aplicación del tratamiento

Nuestro sistema de categorización único informa la selección de las intervenciones

en función de su utilidad funcional para orientar los mecanismos
identificados. Este proceso de selección encaja con los objetivos de
cambio del mecanismo
y los objetivos de resultados globales que se derivan de la formulación del MDT.
La planificación del tratamiento se basa en nuestras directrices para priorizar
esos objetivos con los pacientes, incluidas las consideraciones prácticas y de
seguridad, así como la gravedad del problema, el impacto en la vida de los
pacientes y la capacidad de los pacientes para intervenir. Se deben considerar las
cuestiones motivacionales, ya que el éxito a menudo puede ser tan intimidante y
provocador de ansiedad como el fracaso, especialmente cuando la interrupción y
el caos han sido la norma durante largos períodos de tiempo. Además, algunas
intervenciones plantean problemas considerables, como la realización de
experimentos conductuales y ejercicios basados en la exposición. Otros factores
en la planificación del tratamiento incluyen la adaptación de las intervenciones
para satisfacer las necesidades específicas de los individuos y la aplicación de la
creatividad hábil para combinar la innovación del terapeuta y el paciente con la
metodología clínica.
Debido a los muchos factores a tener en cuenta al planificar el
tratamiento, ofrecemos los siguientes pasos para ayudar a los médicos a
navegar el proceso:

1. Identificar los objetivos de resultados globales en relación con la

presentación de problemas.

2. Hipótesis sobre qué mecanismos subyacen y contribuyen a los

problemas, basada en diversos elementos de evaluación
(consideraciones de diagnóstico, observaciones, ejemplos específicos
y medidas de mecanismos que apoyan hipótesis específicas de MDT).

3. Identificar objetivos de cambio de mecanismo.

La hoja de ruta transdiagnóstica para la formulación de casos y la planificación del tratamiento
4. Trabajar con el paciente para acordar de forma colaborativa los
objetivos.

5. Evaluar la motivación del paciente y sus posibles limitaciones para

alcanzar estos objetivos.

6. Priorizar los objetivos basándose en las directrices de la hoja de ruta.

7. Utilizando la categorización funcional, elija las intervenciones que

mejor puedan abordar los objetivos perseguidos.

8. Recabar la opinión de los pacientes sobre las opciones de

tratamiento y considerar los posibles obstáculos y la habilidad y
experiencia del terapeuta.

9. Incorporar la creatividad hábil para individualizar las intervenciones

y maximizar la eficacia.
En este capítulo, se destacarán algunos de estos pasos a medida que
discutimos cómo desarrollar un plan de tratamiento que aborde los resultados
globales y los objetivos de cambio de mecanismo, priorizar esos objetivos y
seleccionar las intervenciones para satisfacer mejor las necesidades del paciente,
mejorar la motivación del paciente e incorporar la creatividad hábil para
fortalecer la alianza terapéutica y maximizar la eficacia de las intervenciones.

Trabajando hacia los

Objetivos de Resultados
Globales
Los objetivos globales de resultados se derivan de cómo los pacientes quieren
que sus vidas sean diferentes cuando la terapia concluye. Podrían trabajar
para regresar a la escuela para completar un título, adquirir empleo
remunerado, conducir a través de puentes o tolerar pensamientos intrusivos
sin involucrarse en los impulsos de acción que los acompañan. El logro de
estos objetivos será un indicador del progreso del tratamiento. Los
parámetros específicos de éxito de cada paciente informan la selección de
intervenciones clínicas. Por ejemplo, basándose en los problemas que Tom
presenta, sus objetivos de resultados globales probablemente incluirían
tomar una decisión sobre su trabajo; disminución de la preocupación,
ansiedad y depresión; y pasar más tiempo con su familia. Debido a la
naturaleza sensible al tiempo de la decisión de trabajo, este objetivo se
priorizaría a menos que la gravedad de los síntomas o problemas de
seguridad requirieran abordar su depresión y ansiedad primero. Todos los
objetivos de resultados globales se tienen en cuenta al elegir las
intervenciones y evaluar el progreso del tratamiento.

160
 Implementar tratamiento\
En el caso de Linda, la exacerbación de su trastorno bipolar afectó su
funcionamiento y puso en peligro su educación. Estabilizar el estado de ánimo
de Linda fue fundamental para ayudarla a regresar a clases y tareas clínicas y
reanudar su nivel de funcionamiento anteriormente alto para que no tuviera
que tomar otra licencia de la escuela. Linda también quería mejorar sus
relaciones con sus amigos para poder participar en eventos sociales, sentirse
mejor consigo misma y recibir apoyo. Ayudarla a aceptar la naturaleza crónica
del trastorno bipolar también se identificó como una meta de resultado, ya que
esto aumentaría su motivación para monitorear y mantener su estado de ánimo
y sus conductas de autocuidado para asegurar la estabilidad del estado de ánimo
sostenido, que ella y su terapeuta acordaron que era un precursor para lograr el
éxito profesional y la felicidad personal.

Objetivos de cambio del mecanismo de

selección
Los objetivos de cambio del mecanismo proporcionan información detallada
para ayudar a definir mejor las opciones de intervenciones que pueden resolver
los problemas que se presentan y ayudar a alcanzar los objetivos de resultados.
Múltiples TDMs suelen estar involucrados en mantener las dificultades de los
pacientes, y la selección de intervenciones depende de la formulación y los
objetivos del tratamiento (por ejemplo, reducir la preocupación, aumentar la
tolerancia de la incertidumbre, reducir la evitación de experiencias
emocionales). Las necesidades, preferencias y límites del paciente también
influyen en la toma de decisiones clínicas. Por ejemplo, las intervenciones
basadas en la exposición son ideales para resolver conductas de evitación, pero
inicialmente el estado de ánimo de una persona puede ser demasiado bajo para
participar efectivamente en ellas. De ser así, el terapeuta priorizaría reducir la
depresión y tal vez aumentar la tolerancia a la angustia y las habilidades de
regulación de emociones a través de la atención plena y las imágenes
compasivas. Si la depresión es severa, el terapeuta probablemente priorizaría
estrategias de activación conductual para movilizar al paciente. Para aumentar la
disposición y la motivación para participar en la exposición, el terapeuta
primero podría proporcionar psicoeducación sobre la naturaleza de la evitación
y realizar entrevistas motivacionales sobre los objetivos del paciente en relación
con las limitaciones actuales. Dado que la planificación del tratamiento se basa
en la formulación, las posibilidades son prácticamente ilimitadas, y le animamos
a trabajar con sus pacientes para explorar las opciones clínicas que mejor se
adapten a sus necesidades. Sin embargo, para ilustrar cómo la hoja de ruta
transdiagnóstica guía la generación y selección de opciones de intervención para
abordar los objetivos de cambio del mecanismo específico, en este capítulo
continuaremos con nuestros ejemplos clínicos.

161
 La hoja de ruta transdiagnóstica para la formulación de casos y la planificación del tratamiento
Coherente con conceptualizaciones de la enfermedad bipolar (Frank, 2005;
Goodwin & Jamison, 2007; Miklowitz & Johnson, 2006), Linda y su thera-pist
identificaron como punto de partida varios déficits neurofisiológicos en la regulación
de las emociones y del sueño. Estos TDMs pueden ser dirigidos con mediacación y
otras intervenciones que impactan a los neurotransmisores, como el ejercicio, el
manejo del sueño, el control del estímulo (por ejemplo, reducir las actividades dirigidas
a objetivos para apuntar a la hipomanía), la activación conductual (para apuntar a
episodios depresivos) y ajustes nutricionales (por ejemplo, una dieta balanceada,
comidas regulares). Las estrategias de auto-monitoreo ayudarán a Linda a rastrear el
estado de ánimo y los constructos relacionados (por ejemplo, reactividad emocional,
desencadenantes, nivel de energía, sueño, impulsos de acción) e indicar si las
intervenciones están funcionando para que ella y su terapeuta puedan hacer ajustes de
appropri al plan de tratamiento. Linda había estado confiando en mecanismos de
evitación (por ejemplo, no querer pensar en lo que estaba experimentando, retirarse de
amigos y cortar clases, navegar por Internet) para reducir la conciencia dolorosa de su
estado de ánimo cambiante y el deterioro del funcionamiento. Estas paradójicamente
reforzaron las malas valoraciones cognitivas sobre su propio funcionamiento y los
sentimientos de sus amigos hacia ella, probablemente contribuyendo a que Linda se
sienta cada vez más abrumada por sus responsabilidades académicas y clínicas y, por lo
tanto, evitándolas más. Las técnicas de reestructuración cognitiva y los experimentos
conductuales podrían poner a prueba las creencias negativas de Linda y resolver las
distorsiones que alimentaron sus comportamientos de evitación. La estabilidad del
estado de ánimo sostenido podría ir seguida de una programación de actividades para
reanudar el funcionamiento normal, aumentar el apoyo social y aumentar la resiliencia
a las experiencias emocionales.
Las hipótesis del mecanismo proporcionan información valiosa para ayudar a
anticipar y sortear obstáculos, como cuando la evitación emocional interrumpe la
finalización de la tarea y la asistencia a la sesión, o cuando las vulnerabilidades
neurofisiológicas (por ejemplo, problemas de regulación de las emociones y el
sueño) contribuyen al incumplimiento de la medicación. Los cambios estacionales
precipitaron el episodio hipománico más reciente de Linda, lo que resultó en
insomnio, interrupción brusca de la medicación y actividades excesivas dirigidas a
objetivos, todo lo cual contribuyó a la evitación experiencial y la eventual
depresión que experimentó Linda. Por lo tanto, la terapia de Linda debe incluir la
planificación de cambios estacionales del estado de ánimo y la implementación de
estrategias preventivas para ayudarla a mantenerse consciente de las fluctuaciones
del estado de ánimo, acceder a sistemas de apoyo y responder adecuadamente a
cualquier cambio en su funcionamiento.
De igual manera, es importante explorar tempranamente en la terapia lo que los
pacientes han probado en el pasado que no funcionó, aunque esto no necesariamente
descarta incluir nuevamente esas intervenciones. Por ejemplo, Linda tuvo problemas
para rastrear el estado de ánimo porque un médico anterior utilizó un elaborado
sistema de puntuación que se adaptaba
162
 Implementar tratamiento\
su deseo de análisis cuantitativo de los cambios de humor, pero era confuso y
abrumador para Linda. El terapeuta actual podría trabajar con Linda para crear
una nueva herramienta de monitoreo al mismo tiempo que utiliza estrategias
motivacionales para ayudarla a entender la importancia de la representación del
estado de ánimo en relación con el manejo de vulnerabilidades y el desarrollo
de respuestas de afrontamiento más eficaces, pasos necesarios para lograr una
estabilidad del estado de ánimo sostenido y completar la escuela de medicina.
Asimismo, la revisión temprana de las fortalezas y los recursos de los pacientes
establece el escenario para la planificación sobre cómo éstas pueden encajar con
las intervenciones para lograr los objetivos del tratamiento. Por ejemplo, el
entrenamiento médico de Linda la ayudó a entender los mecanismos
neurofisiológicos subyacentes al trastorno bipolar, por lo que ella y su terapeuta
pudieron aprovechar esta fortaleza, junto con su fuerte motivación y
compromiso con sus objetivos, para ayudarla a comprender las implicaciones a
largo plazo de su condición crónica y los ajustes necesarios para tener una vida
fructífera y satisfactoria.

Mapeando el camino por recorrer

La planificación activa del tratamiento comienza con el resumen de la
formulación y la búsqueda de la retroalimentación del paciente para
garantizar un acuerdo de colaboración con respecto a su trayectoria y cómo
avanzar. Hacerlo en diferentes coyunturas ayuda a mantener la terapia
enfocada al refinar continuamente las hipótesis de TDM y crear
oportunidades para corregir malentendidos y aclarar el camino a seguir. Esto
incluye priorizar y modificar los objetivos según sea necesario, mantener la
motivación del paciente y resolver posibles obstáculos.
Múltiples TDMs contribuyeron a la ansiedad y depresión de Tom,
incluyendo temores de una evaluación negativa, esquemas negativos,
abstinencia de la restricción positiva (evitar el tiempo con la familia),
creencias metacognitivas sobre la utilidad de la preocupación, preocupación
por tomar una decisión "equivocada" (pensamiento negativo repetitivo
relacionado con temores de incertidumbre y evaluación negativa), y evitar la
toma de decisiones sobre su oportunidad laboral. Anticipar posibles
obstáculos al tratamiento basados en hipótesis de MDT preparará tanto a
Tom como a su terapeuta para saber cómo podrían manejarlos y resolverlos.
Esto también crea oportunidades para observar y abordar los mecanismos en
tiempo real.

Terapeuta: Así que Tom, vamos a resumir lo que hemos aprendido hasta
ahora. (Resume la formulación de TDM.) Estoy notando cuánto
más consciente estás sobre tus problemas de lo que pensaste
originalmente. Tienen muchas observaciones e ideas geniales, y
espero que las sigan compartiendo conmigo a medida que
avancemos.
163
La hoja de ruta transdiagnóstica para la formulación de casos y la planificación del tratamiento
Tom: (Sonrisas.) Gracias. Es bueno saber que soy mejor en esto de lo
que pensé que sería.

Terapeuta: (Se inclina para transmitir sinceridad y calidez.) Realmente eres

bueno en esto, Tom. Y asegúrate de avisarme si alguna vez te
sientes confundido sobre lo que estamos haciendo o por qué lo
estamos haciendo. Somos un equipo, y realmente quiero
escuchar lo que piensas en lugar de tener que ser educado y
aceptar algo que no tiene buen sentido para ti. (Destaca la
importancia de la colaboración y la comunicación.) Eso es
especialmente importante con respecto a cómo va la terapia y
cómo estoy trabajando con usted.

Tom: Puedo hacer eso, pero no estoy seguro de cómo abordar mis
problemas, así que estoy abierto a lo que sugieras.

Terapeuta: Está bien, Tom, pero supongo que te sorprenderá la cantidad de

ideas que generes. (Vuelve a los TDMs.) Por ejemplo, sabemos
que experimentas ansiedad social, que incluye temores de ser
evaluado por otros, así que me pregunto si crees que eso podría
ocurrir también en la terapia.

Tom: Sí, probablemente lo hará. (Parece avergonzado.) Quiero hacer un

buen trabajo aquí para que no sientas que estás perdiendo tu
tiempo conmigo.

Terapeuta: Esa es una observación muy importante. Puedo ver lo difícil que
es compartir eso, y realmente aprecio su coraje y voluntad de
hacerlo. (Valida la contribución de Tom y destaca sus puntos fuertes.)
¿Podemos hablar de eso? Creo que nos ayudará a entender cómo
los mecanismos que aparecen en su vida pueden aparecer aquí
con nosotros también, lo que puede darnos algunas grandes
oportunidades para trabajar en ellos juntos.

El terapeuta y Tom pueden discutir cómo los mecanismos del miedo a la

evaluación negativa y el deseo de Tom de complacer a otros relacionados con
un autoesquema negativo podrían interferir con la terapia, como dificultarle
tomar decisiones de tratamiento o sugerir sus ideas para la tarea. Prepararse
de antemano para los TDM reduce su impacto en el tratamiento y permite
tanto al terapeuta como al paciente ser conscientes de su ocurrencia para que
puedan abordar los TDM a medida que surgen. Una vez logrado esto, Tom y
su terapeuta están listos para comenzar a priorizar los objetivos del
tratamiento, decidiendo qué mecanismos abordar primero y qué
intervenciones serán buenos puntos de partida.

164
 Implementar tratamiento\
Terapeuta: Tom, decidamos por dónde empezar. De los problemas, objetivos de
tratamiento y mecanismos que hemos discutido, ¿cuáles destacan para usted
como prioridades que podríamos querer abordar primero? (Como no hay
problemas de seguridad u otros que requieran atención inmediata y Tom está
funcionando relativamente bien, el terapeuta busca las preferencias de Tom.)

Tom: (Parece ansioso.) Realmente necesito ayuda para decidir si tomar esta
transferencia. He puesto excusas para ganar tiempo, pero no puedo
demorarme más. Tengo que darle una respuesta a mi jefe en los próximos
días.

Terapeuta: (Habla con calma para ayudar a aliviar la angustia de Tom.) Eso suena como
una prioridad bastante alta.

Tom: El momento lo hace muy estresante, pero sé que me sentiré aliviado una vez
que le dé una decisión. Necesito ayuda con eso de inmediato.

Terapeuta: Bien, así que decidir sobre el trabajo y darle una respuesta a tu jefe suena
como un buen lugar para empezar. (Aclara el plan para garantizar el acuerdo.)

Debido a cierta urgencia con respecto a la decisión de trabajo de Tom, el terapeuta

decide centrarse en este objetivo de resultado general primero, que es la
prioridad declarada de Tom. Si ella se enteraba de que su jefe se limitaba a
sugerir esta oportunidad de transferencia y no era inminente pero Tom
estaba demasiado centrado en ella, elegiría otros objetivos (por ejemplo,
disminuir el pensamiento negativo repetitivo o la preocupación, identificar y
cambiar los esquemas que conducen a un falso sentido de urgencia,
aumentar la activación conductual para mejorar el estado de ánimo). De
manera similar, si Tom tuviera pensamientos suicidas, estuviera severamente
deprimido o tuviera dificultades para funcionar en la vida diaria, los
objetivos prioritarios probablemente incluirían organizar una evaluación
psiquiátrica y una consulta de medicamentos, hacer planes para mantener a
Tom seguro, estrategias de activación conductual para aumentar el nivel de
actividad, aumentar el refuerzo positivo y el apoyo social, y discutir opciones
para solicitar una extensión en su decisión laboral.
Sin embargo, dado que Tom y su terapeuta han priorizado un ítem para el tratamiento y
para esta sesión, veremos cómo podrían empezar a abordarlo. En esta
coyuntura pueden existir opciones de intervención igualmente efectivas, y es
probable que el terapeuta ofrezca sugerencias sobre cómo Tom podría
abordar su problema. Un buen punto de partida, sin embargo, es preguntar
si Tom tiene alguna idea sobre lo que le ha funcionado en el pasado,
centrándose en lo que se ha intentado y si fue útil.

Terapeuta: (Habla suavemente para transmitir curiosidad y minimizar el miedo de Tom a la

evaluación negativa.) Tom, echemos un vistazo a cómo te has estado acercando

165
La hoja de ruta transdiagnóstica para la formulación de casos y la planificación del tratamiento
esta decisión nos permite tener algunas ideas sobre lo que
funciona y no funciona para usted.

Tom: (Parece un poco más relajado.) Bueno, lo pienso mucho. Ese es mi

problema. (Mira hacia abajo y lejos.) Sigo pensando en ello, pero
nunca tomar una decisión. Puedo ver razones para aceptar la
transferencia y rechazarla. Principalmente, me asustan todas las
cosas negativas que podrían suceder de cualquier manera.
Entonces me siento abrumado y atascado. (Se desploma.)

Terapeuta: Eso tiene sentido, Tom, y puedo apreciar lo horrible que se siente.
Has estado pensando mucho en ello, yendo y viniendo, y como las
cosas negativas podrían ocurrir de cualquier manera, te quedas
atascado. (Resume la lucha de Tom, tanto para aclarar como para validar
su experiencia.)

Tom: ¡Exacto! (Responde positivamente a la validación del terapeuta.) Tengo

miedo de lo que la gente pensará si tomo la decisión equivocada, y
finalmente se siente como si no hubiera una buena decisión. Así
que intento dejar de pensar en ello, pero luego me desanimo y me
agobio. Además de todo eso, siento que no está bien disfrutar
haciendo otra cosa hasta que tomo una decisión, así que termino
sin hacer nada y no puedo soportar la idea de ver a nadie porque
me siento tan terrible conmigo mismo.

Terapeuta: (Se inclina hacia adelante.) Esa es la evitación y la abstinencia de la

que hablamos, que también contribuye a tu autoimagen
negativa. ¿Eso te ayuda a no pensar en la decisión?

Tom: (Levanta las manos.) ¡No! Sigo preocupándome por eso y voy en
círculos. Me siento peor, y no estoy haciendo nada productivo o
divertido. Estoy perdiendo tiempo con mi familia.

Terapeuta: (Sonríe cálidamente.) Gran observación, Tom. (Resume los TDM)

Pensar en la decisión te lleva a pensar en cosas que pueden salir
mal sin importar lo que decidas—y no hay manera de estar
seguro de cuál es la decisión correcta [intolerancia a la
incertidumbre]. Esto entonces alimenta la preocupación sobre lo
que la gente podría pensar de usted si usted toma una "mala"
decisión [preocupación, miedo de evaluación negativa]. Así que
tratas de no pensarlo más [evitación cognitiva: supresión del
pensamiento], pero los pensamientos siguen volviendo de todos
modos. Todavía pasas mucho tiempo pensando en ello
[pensamiento negativo repetitivo], y te sientes peor cuando evitas
o con-dibujar de otras actividades [escape y evitación].
166
 Implementar tratamiento\
Tom: Eso lo resume bastante. Así que entiendo que debo mantenerme
activo y hacer más cosas, pero me sigue royendo que necesito
tomar una decisión... y luego me siento atrapado de nuevo.

Terapeuta: (Se inclina hacia adelante.) Entiendo, y eso es algo en lo que puedo
ayudarte: cómo mantenerte activo y disfrutar de tu vida, incluso
cuando algo está en tu mente que te incomoda. Es una trampa de
pensamiento común en la que la gente cae. (Valida la experiencia de
Tom y le ayuda a ver que no está solo.) "Hasta X, no puedo hacer Y."
En su caso, "Hasta que tome una decisión —y sienta que es la
decisión correcta y no me criticarán por ello— no puedo hacer otras
cosas ni disfrutar de mi vida".

Tom: (Se sienta y parece más esperanzador.) ¡Exacto! Me atrapan mucho

en esa trampa.

Terapeuta: Definitivamente es algo en lo que podemos trabajar, Tom. Pero

ahora mismo quiero ayudarte con tu objetivo prioritario, que es
tomar esta decisión.

Tom: Genial. Veo que lo que he estado haciendo no está

funcionando, así que, ¿qué debo hacer en su lugar?

Terapeuta: Estoy feliz de ofrecer mis ideas, y estoy bastante seguro de que
usted tiene algunas buenas ideas propias. (Subraya la colaboración
y ofrece validación para desafiar el autoesquema negativo de Tom.)
Vamos a ver si podemos sacar esas cosas. ¿Has tenido otras
ocasiones en tu vida en las que has necesitado tomar decisiones
pero te has quedado atascado? ¿Qué te ayudó entonces?

Tom: Muchas veces. Tomar una maldita decisión, aunque resulte ser
mala, siempre es mucho mejor que quedarse en el limbo.

Terapeuta: (Ayuda a Tom a comprobar los hechos.) ¿Alguna vez deseaste haber
pasado más tiempo pensando en una decisión para sentirte más
seguro al respecto?

Tom: (Sonrisas.) No. Nunca se puede saber lo que va a pasar, y de

alguna manera siempre funciona. Normalmente encuentro una
manera de hacer que las cosas funcionen, sin importar lo que
surja.

Terapeuta: Gran punto! Lo que estás diciendo es que siempre puede haber
desventajas en cualquier decisión, pero no es probable que
encuentres certeza sobre tu decisión, ¿verdad?

167
La hoja de ruta transdiagnóstica para la formulación de casos y la planificación del tratamiento
Tom: Claro que sí.

Terapeuta: (Vuelve a cuestionar el autoesquema negativo de Tom.) Y siempre

lidias con lo que surja, ¿verdad?

Tom: (Sonrisas.) Más o menos. En realidad soy bastante bueno

manejando problemas reales que surgen, tanto en el trabajo
como en casa. Lo que se interpone en mi camino es tomar
decisiones, generalmente importantes.

Terapeuta: Sin embargo, no importa lo que decidas, siempre pareces

manejar problemas que surgen.

Tom: (Sonrisas.) ¡Sí, lo sé! (El terapeuta podría pedirle a Tom algunos
ejemplos de cómo ha manejado los problemas en el pasado, incluyendo
las consecuencias de sus decisiones, para reunir evidencia de ejemplos de
la vida real que apoyen la observación de Tom. Esto proporciona más
información sobre las fortalezas de Tom y apoya sus observaciones de
cuán capaz es.)

Terapeuta: Esa es información muy importante para nosotros, Tom. Así que
cuando te escuchas a ti mismo diciendo que siempre lidias con
cualquier problema que surja, me pregunto cuáles son tus
pensamientos sobre por qué te sientes tan estresado por tomar
decisiones.

Tom: (Sonríe.) Veo a dónde vas con esto.

Terapeuta: (Explora posibles razones para la lucha de Tom.) ¿Es esta decisión
diferente?

Tom: Se siente realmente importante, pero no es más importante que

otras decisiones que he tomado en mi vida, como aceptar este
último trabajo o elegir mi carrera. No es saber cómo va a resultar
lo que me afecta.

Terapeuta: Estás planteando un punto importante, Tom. ¿Cómo manejaste

esas decisiones a pesar de no saber cómo resultarían?

Tom: Como este. Siempre me estreso, me preocupo, pienso demasiado

y me deprimo. Pero eventualmente estoy bien con cualquier
decisión que tome. Mis decisiones en realidad han funcionado
bien para mí en general. (Se sienta y parece más seguro.)

Terapeuta: Así que queremos trabajar en cambiar este patrón, ¿eh?

Tom: ¡Me encantaría! Supongo que puedo empezar por tomar esta
decisión laboral.
168
 Implementar tratamiento\
Terapeuta: ¿Sabes qué decisión quieres tomar?

Tom: Creo que quiero tomar el traslado, pero me pone ansioso por
todas las razones de las que hemos hablado.

Terapeuta: Está bien. Así que parece que sabes tu respuesta, pero
necesitamos ayudarte a lidiar con las preocupaciones que se interponen en tu
camino.

Tom: Sí... Eso es lo que trato de hacer. Siempre pienso, ¿Y si esto

sucede? o ¿Y si eso sucede? Sigo esperando que si lo pienso lo suficiente, sabré
qué hacer y estaré preparado para lo que pueda pasar. (El terapeuta nota cómo
Tom describe una función que la preocupación parece servir para él [metacognición
sobre la preocupación]: si lo piensa lo suficiente, entenderá sus preocupaciones y sabrá
cómo lidiar con ellas.)

Terapeuta: (Explica y valida este TDM.) Estoy notando que la preocupación y

el exceso de pensamiento parecen servir una función importante para usted:
si lo piensas lo suficiente, podrás manejar tus preocupaciones y ser capaz de
planificar con anticipación. Obtendrá claridad sobre lo que debe hacer y
sentirá más certeza sobre su decisión. ¿Eso parece correcto?

Tom: Creo que estoy empezando a conseguirlo. La preocupación y el

exceso de pensamiento no funcionan. En realidad no me ayudan en absoluto.
Pero, ¿cómo puedo lidiar con mis preocupaciones acerca de aceptar esta
transferencia?

Terapeuta: Esa es una buena pregunta, Tom. Veamos cómo podríamos hacer
eso. ¿Por qué?

El terapeuta ha utilizado el cuestionamiento socrático y el descubrimiento

guiado para aumentar la comprensión mutua de los problemas de Tom y los
mecanismos que contribuyen a ellos. Esto le permite recomendar varias opciones
para ayudar a Tom a generar ideas sobre cómo abordar la decisión del trabajo.
Las posibles intervenciones incluyen enumerar las ventajas y desventajas de
aceptar o no aceptar la transferencia, lo que ayudaría a Tom a detallar y evaluar
sus pensamientos sobre las decisiones en lugar de seguir dejándolas girar en su
cabeza y alimentar su ansiedad e inercia. Identificar las ventajas que son más
significativas para él (por ejemplo, mejorar sus finanzas para que pueda mantener
mejor a su familia) y las desventajas que son de mayor preocupación (por
ejemplo, lo que su padre y otros podrían pensar de él) le daría a Tom y a su
terapeuta puntos concretos para discutir. Además, aprendería una estrategia
eficaz para utilizarla cuando se enfrente a la toma de decisiones en el futuro y
podría explorar sus valores más amplios y cómo encajar o no la transferencia con
ellos. También crearía una oportunidad para identificar

169
 La hoja de ruta transdiagnóstica para la formulación de casos y la planificación del tratamiento
desventajas percibidas que pueden ser distorsiones cognitivas (por ejemplo,
catastrofizar, predecir el futuro) o preocupaciones para las que Tom podría usar
la resolución de problemas, permitiéndole tomar un papel más activo en el
enfrentamiento de potenciales adversidades. Además, el terapeuta podría
enseñarle a Tom cómo usar un registro de pensamientos para identificar
pensamientos automáticos sobre su decisión, y usar la técnica de flecha
descendente (Burns, 1999) haciendo preguntas como "¿Qué sería tan malo de
eso?" o "¿Qué significaría eso para ti?" Ambas intervenciones podrían iluminar lo
que Tom más teme y ayudarlo a desarrollar nuevas respuestas a esos temores,
incluyendo la disminución de la evaluación de amenazas, el aumento de su
tolerancia a la incertidumbre para que pueda desarrollar una orientación más
positiva hacia la solución de problemas, o la práctica de respuestas basadas en la
aceptación para contrarrestar estrategias de evitación.
Por lo tanto, no hay una regla dura y rápida para aplicar a la elección de
intervenciones, y los terapeutas tienen una amplia gama de opciones clínicas a su
disposición. Armado con hipótesis TDM, objetivos globales de cambio de
mecanismo y resultados, y parámetros para priorizar problemas, el terapeuta de Tom
tiene una brújula para guiar las decisiones en cada coyuntura de tratamiento. Como
socio igualitario en la alianza, Tom jugará un papel instrumental en la elección entre
las intervenciones sugeridas por el terapeuta. Tal vez prefiera enumerar las ventajas y
desventajas de las posibles decisiones, señalando que esta estrategia le ha ayudado
con otras decisiones en el pasado, o tal vez prefiera un registro de pensamientos
como una herramienta concreta para aclarar sus pensamientos y temores para que
pueda comenzar a desafiarlos a medida que surgen. Alternativamente, Tom puede
encontrar que identificar distorsiones cognitivas le ayuda a etiquetar y ver sus
pensamientos de manera más objetiva para que pueda alejarse de ellos y no ser tan
consumido por ellos. Completar un ejercicio de valores (S. C. Hayes et al., 2012)
puede ser atractivo porque puede ayudar a Tom a determinar si aceptar la
transferencia de trabajo es compatible con sus valores generales. Hay muchas
opciones disponibles para ayudar a Tom a avanzar hacia su objetivo prioritario de
decirle a su jefe que aceptará la transferencia en lugar de posponer y evitar la
decisión. Ahora el foco se agudiza para elegir intervenciones que puedan
proporcionar a Tom herramientas concretas para entender y responder a sus
preocupaciones sobre tomar la transferencia y reducir su pensamiento negativo
repetitivo y evitación cognitiva.
Mientras Tom aborda la decisión del trabajo, es probable que se active su
temor a una evaluación negativa (especialmente preocupaciones sobre cómo lo
juzgará su padre) y esquemas negativos. Tom y su terapeuta pueden entonces
comenzar a identificar cómo estos TDM afectan su capacidad de tomar decisiones
y dirigirlas en futuras sesiones. La terapia también implicará aclarar las
metacogniciones de Tom sobre el pensamiento negativo repetitivo —
específicamente la aparente función de la preocupación— que se pueden enfocar
con reestructuración cognitiva y conductual

170
 Implementar tratamiento\
experimentos. Intervenciones como ejercicios de entrenamiento de atención
y tiempo de preocupación programado pueden ayudarlo a interrumpir los
patrones de preocupación y reducir el tiempo dedicado a la preocupación.
Tom entiende cómo la abstinencia conductual de los refuerzos positivos (por
ejemplo, no pasar tiempo con la familia) contribuye a los síntomas
depresivos, por lo que el monitoreo de este TDM y la participación en la
activación conductual también serán priorizados para mejorar el estado de
ánimo y reducir el riesgo de depresión más severa.
A medida que se identifican nuevos objetivos, se incorporan a la fórmula
MDT y se convierten en el foco del tratamiento. Las intervenciones pueden ser
utilizadas para lograr múltiples objetivos, especialmente si los pacientes se
benefician y ven el valor de usar estas intervenciones como estrategias de vida en
curso para abordar diferentes problemas. Además, una intervención puede
cumplir varios objetivos mundiales de resultados y cambio de mecanismo. Por
ejemplo, los experimentos conductuales se pueden utilizar para probar las malas
valoraciones cognitivas o la función de las creencias metacognitivas, modificar
esquemas, ilustrar los beneficios de la atención plena y las prácticas de enfoque,
aumentar la activación conductual o disminuir los comportamientos de
evitación. Considerar la utilidad funcional de las intervenciones para cumplir
cualquier meta que se priorice en cualquier momento ayuda a los terapeutas a
trazar un curso hacia los destinos finales de los pacientes.
Si bien Tom y su terapeuta tienen un camino claro hacia adelante, si
después aprenden que otros mecanismos parecen ejercer una mayor influencia
en sus problemas, pueden cambiar fácilmente el curso en base a los datos. Por
ejemplo, si Tom se da cuenta de que las demandas del nuevo trabajo son
inconsistentes con sus valores porque el aumento de las responsabilidades
disminuiría el tiempo que podría pasar con su familia, él y su terapeuta podrían
optar por anticipar las consecuencias de decir no a la transferencia (incluyendo
cómo su padre podría responder) y trabajar en la eficacia interpersonal y
practicar diferentes respuestas de "hacer frente" (Linehan, 1993b). Si a Tom le
cuesta afirmar sus preferencias, las opciones de intervención sólidas incluirían
educación y capacitación para la asertividad, experimentos conductuales, juegos
de rol y una mayor tolerancia de la decepción de otros.

Tratar a las personas versus problemas

Los individuos a menudo buscan terapeutas que se especializan en el
tratamiento de los tipos de problemas que tienen. Sin embargo, la evaluación
inicial puede revelar otros problemas y síntomas que conducen a hipótesis
adicionales de diagnóstico y mecanismo, influyen en la motivación del paciente
y alteran las prioridades del paciente y los objetivos del tratamiento. Por
ejemplo, los pacientes pueden buscar tratamiento para problemas con
conductas repetitivas enfocadas en el cuerpo, como tirones de pelo o
recogimiento de la piel, pero pueden tener
171
 La hoja de ruta transdiagnóstica para la formulación de casos y la planificación del tratamiento
problemas adicionales que requieren atención clínica (por ejemplo, depresión), no
sólo porque pueden ser problemas prioritarios, sino también porque, si no se
abordan, pueden afectar a la capacidad del paciente para trabajar con éxito en el
problema que se presenta. Así, el terapeuta desarrollará una formulación para
comprender los diversos componentes del problema que se presenta dentro de la
conceptualización más amplia de todas las inquietudes clínicas del paciente. Para
ilustrar mejor cómo elegir intervenciones basadas en hipótesis de MDT y priorización
de objetivos de tratamiento, usaremos varios ejemplos de casos para ilustrar cómo las
opciones de intervención pueden ser muy diferentes para el mismo problema y
objetivo de resultado global.
Steven sufre una severa punción en la piel y tiene heridas infectadas, pero su
vergüenza en torno a este problema le impide buscar atención médica. También está
severamente deprimido y vive solo. A pesar de tener numerosos amigos en la zona y
antes disfrutar de muchos intereses externos, Steven se ha vuelto retirado y aislado.
Es muy brillante y tiene un historial de desempeño laboral exitoso, aunque ahora
trabaja desde casa y lucha con la procrastina-ción y evitación de tareas laborales
viendo televisión la mayor parte del día. Los problemas de recolección de la piel de
Steven han empeorado significativamente en los últimos seis meses, y un análisis
funcional identificó las conductas sensoriales, cognitivas, afectivas y motoras como
factores contribuyentes (Mansueto et al., 1999). Las situaciones en las que es más
vulnerable a la recolección principalmente son en casa cuando está solo, evitando las
tareas laborales, y sentado en posiciones donde su mano automáticamente va a áreas
de su cuerpo donde es propenso a recoger. Entre los TDMs que contribuyen a los
problemas de Steven se encuentran el perfeccionismo, la activación de esquemas
negativos, la abstinencia conductual, déficits en la regulación de la excitación y
comportamientos de evitación. Parece muy motivado para hacer cambios en su vida.
Jessica saca pelo de su cabeza pero no tiene manchas calvas visibles. Abusa del
alcohol a diario pero no ve el consumo de alcohol como un problema, y le dice a su
terapeuta: "Beber no afectará mi capacidad de trabajar en el tirón del cabello". Jessica
está recibiendo malas notas en la escuela y teme que pueda fracasar. Con frecuencia
se inquieta y tiene dificultad para concentrarse en la sesión. Después de leer sobre el
tratamiento para la tricotilomanía, comentó: "No quiero monitorear mi tirón porque
me hará sentir mal y abrumado si tengo que notar mis sentimientos cuando tire.
Además, estoy demasiado ocupado. Solo quiero aprender estrategias para dejar de
tirar". Jessica probablemente tiene algunas vulnerabilidades neurofisiológicas (como
Steven) que contribuyen a sus problemas, y una evaluación posterior revelará si hay
otros mecanismos de vulnerabilidad subyacentes involucrados. El abuso de alcohol es
bastante preocupante, aunque Jessica no está en absoluto motivada para trabajar en
ello. Participa en numerosos comportamientos de evitación y trata desesperadamente
de evitar experimentar estados emocionales negativos. Estos TDM impiden
actualmente la supervisión del cabello

172
 Implementar tratamiento\
conductas de tirón y son de mayor preocupación para el terapeuta que el propio
tirón del cabello.
Anika saca pelo de sus cejas y pestañas y se siente avergonzada por este
comportamiento. Ella trata de disimular su pelo perdido y evita salir en público
después de sacar episodios. Anika tiene dificultad para sentarse quieta y
frecuentemente se mueve con sus manos y objetos circundantes. A diferencia de
Jessica, reconoce que los estados de hiperexcitación están relacionados con
comportamientos de jaleo. Coincide con su terapeuta en que las intervenciones
dirigidas a aumentar la conciencia, disminuir la excitación fisiológico-lógica y
regular los estados emocionales no solo le ayudarán a sentirse mejor, sino que
también le ayudarán a monitorear e intervenir en las conductas de atracción. Anika
está motivada a trabajar duro en el tratamiento porque no le gustan las
consecuencias negativas de tirar, incluyendo no sentirse cómoda saliendo con
amigos cada vez que el pelo que falta se nota.
Claramente, los pacientes pueden presentar problemas similares, diagnósticos y
objetivos de resultado general primarios (por ejemplo, disminuir los
comportamientos repetitivos centrados en el cuerpo), sin embargo, formulaciones
muy diferentes y opciones de intervención pueden resultar en base a problemas de
acompañamiento, variaciones en la motivación y prioridades, y mecanismos
subyacentes (incluyendo TDMs que excluyen o mejoran el trabajo en otros).
Steven coincide con el terapeuta en que sus múltiples problemas están relacionados y
deben ser abordados en el tratamiento, comenzando por priorizar los pasos hacia la
concertación de una cita para ver a un médico debido a la gravedad de sus heridas. Se
seleccionarán intervenciones dirigidas a los TDM que contribuyen a la vergüenza
mientras se trabaja simultáneamente en pasos de acción para ver a un médico. Dados
los síntomas depresivos de Steven y la vulnerabilidad a la punción cuando está solo en
casa, la activación conductual probablemente precederá a otras intervenciones para
disminuir la punción cutánea.
La terapeuta de Jessica considerará intervenciones para ayudar a aumentar su
conciencia de sus problemas y motivación para trabajar en ellos. Abordar su abuso de
alcohol es una prioridad de tratamiento importante, aunque la incapacidad de Jessica
para percibir esto como problemático debe ser abordado antes de abordar el consumo
de alcohol per se. La psicoeducación y las entrevistas motivacionales serán
fundamentales para ayudar a Jessica a entender cómo sus problemas están
interrelacionados, e introducir un ejercicio de valores podría aumentar su motivación
para trabajar en conductas de evitación, desarrollar estrategias de afrontamiento más
eficaces y mejorar su rendimiento académico.
Es probable que la terapeuta de Anika comience el tratamiento enseñando sus
estrategias de autocontrol para aumentar la conciencia de la atracción y sus
antecedentes y consecuencias. Dado que Anika está altamente motivada para aprender
habilidades para manejar sus problemas, la terapia se centrará en el desarrollo de
estrategias que apunten a la excitación, la regulación de las emociones y otros
problemas identificados en los sentidos, la motricidad, la cognición y la emotividad
173
 La hoja de ruta transdiagnóstica para la formulación de casos y la planificación del tratamiento
los ámbitos medioambientales. Anika también podría considerar hablar con sus
amigos para apoyar su capacidad de participar en intervenciones de tratamiento y
disminuir la vergüenza.
Por lo tanto, hay muchas posibilidades para la planificación del tratamiento,
incluso para un objetivo particular. No se prefiere necesariamente una sola
estrategia sobre ninguna otra; más bien, la elección depende de la formulación y
de las necesidades del paciente, lo que refleja la distancia y la flexibilidad de la
hoja de ruta. Los objetivos de cambio de mecanismo y los objetivos de resultados
globales están estrechamente interrelacionados, lo que ayuda a terapeutas y
pacientes a reducir el foco en la elección de intervenciones para lograr esos
objetivos. La selección de las intervenciones está determinada por los detalles de
la formulación de la DMT, la priorización de las metas, las características únicas
de los individuos (por ejemplo, necesidades, límites, preferencias, voluntad) y la
utilidad funcional de las opciones clínicas con respecto a los objetivos del
tratamiento. Al igual que con otros elementos de la hoja de ruta, cada punto de
elección en el camino a seguir se rige por la toma de decisiones en colaboración y
la evaluación de datos.

Cómo abordar la motivación del paciente

A medida que progresa el tratamiento, el nivel de motivación de los pacientes
puede, ocasionalmente, decaer, lo que requiere una acción empática y hábil por
parte del terapeuta. Surgen cambios estacionales y hormonales en el estado de
ánimo, estresores ambientales, ansiedad por el tratamiento y un sinnúmero de
otras cuestiones que pueden afectar la capacidad de los pacientes para participar
plenamente en el proceso de tratamiento. En estos casos los terapeutas pueden
sentirse frustrados o desmoralizados porque parece que el paciente no está
dispuesto a avanzar, particularmente si ya se han registrado avances significativos
y se producen retrocesos. De la misma manera que advertimos a nuestros
pacientes, sin embargo, los sentimientos no son hechos, y es importante verificar
la exactitud, buscando entender lo que puede estar impidiendo el progreso en
cualquier momento en particular, incluyendo nuestro propio comportamiento en
la sesión.
Por ejemplo, cuando el progreso se ralentiza, los médicos pueden sentir que no
han ayudado al paciente a lograr los resultados deseados, lo que podría conducir a
una presión indebida para seguir adelante sin atender a la angustia del paciente o
hacer una pausa para evaluar la situación. Cuando los terapeutas se acercan a los
pacientes con aceptación y compasión, los pacientes a menudo se sienten más
escuchados y entendidos, lo que es especialmente importante cuando están luchando
en el tratamiento (y en general). Algunas personas experimentan ansiedad intensa
cuando se acercan a fases más difíciles del tratamiento, como la exposición a
recuerdos de traumas pasados o situaciones temidas (por ejemplo, usar un baño
público durante la exposición y la prevención de la respuesta al TOC).
Independientemente de las circunstancias, cuando se producen baches en el camino,
los terapeutas
174
 Implementar tratamiento\
puede trabajar estrechamente con los pacientes para ayudarles a mantenerse
motivados para resolver estos escollos. Además de facilitar la reanudación del
progreso hacia adelante, este tipo de experiencias pueden construir un
sentido de dominio y resiliencia, que en última instancia ayudará a los
pacientes a seguir aprendiendo, creciendo y practicando habilidades mucho
después de que la terapia haya terminado.
Para ilustrar cómo algunos de estos temas podrían ser manejados en la
sesión, recurrimos a Manuel, un joven paramédico de El Salvador que ha estado
en terapia por ansiedad residual y depresión leve luego de un accidente
automovilístico en el que su pareja resultó gravemente herida y Manuel no pudo
llegar a él para ayudar antes de que llegaran otros paramédicos. Manuel había
progresado bastante en la terapia pero comenzó a experimentar una depresión
creciente, inercia y baja motivación después de perder su trabajo debido a los
recortes presupuestarios.

Terapeuta: (Habla con una expresión preocupada.) Manuel, esperaba que pudiéramos
hablar hoy sobre el hecho de que no has completado tu tarea de
terapia esta semana, y cuando miro tus últimos resultados de estado
de ánimo y ansiedad, parece que estás luchando. ¿Podría compartir
algunas ideas sobre lo que podría estar pasando? (Reconoce la lucha
actual de Manuel mientras lo involucra en explorar sus fundamentos.)

Manuel: (Se agacha en el sofá y mira hacia otro lado.) Me siento realmente
abrumado. No puedo creer que me despidieran, especialmente
con Paul aún sin poder trabajar debido a sus lesiones. (Suspira.)
No sé qué hacer para llegar a fin de mes. El alquiler es casi
debido, apenas tenemos comida en la casa, y estamos
constantemente en la garganta del otro. Simplemente no sé
cómo las cosas van a mejorar. (Suena abatido.)

Terapeuta: Puedo apreciar lo difícil que es esto para ti. Y estoy bastante
seguro de que si juntamos nuestras cabezas, descubriremos algo.
(Valida el dolor de Manuel mientras proporciona esperanza de mejora y
suavemente trata de aumentar la motivación.)

Manuel: (Se sienta y suena un poco frustrado.) Sé que estás tratando de

ayudar, pero lo último que me apetece es llenar formularios de
terapia. No veo cómo eso me va a ayudar ahora. (Tira sus manos
hacia arriba.) Ni siquiera sé cómo puedo seguir viniendo a terapia
si no tengo trabajo.

Terapeuta: (Se inclina para transmitir empatía y compasión.) Lo entiendo

totalmente, Manuel, y estoy comprometido a hacer lo que sea
necesario para ayudar

175
La hoja de ruta transdiagnóstica para la formulación de casos y la planificación del tratamiento
ya sea que esté trabajando en su depresión, finanzas, relación, o cualquier
otra cosa que surja. Somos un equipo bastante bueno, y usted ha estado
haciendo grandes progresos en la terapia. Estoy seguro de que podemos
superar este desafío juntos. (Le recuerda suavemente a Manuel que no está solo
y que ha desarrollado muchas habilidades que podrían beneficiarlo ahora, al
tiempo que le ofrece aliento para infundir esperanza.) Sería realmente triste —
para ambos— si nos detuviéramos ahora. (Ofrece revelación personal para
validar el dilema de Manuel y ayudarlo a mantenerse involucrado en la terapia.)

Manuel: (Habla disculpando.) No quiero decir que te chasquees. Estoy

realmente asustado por todo. No quiero dejar la terapia. Simplemente
no veo cómo puedo continuar. (Se desploma de nuevo.)

Terapeuta: (Se inclina hacia adelante.) Lo sé, Manuel. No pasa nada.

Estoy totalmente dispuesto a resolver algo con ustedes para que podamos
continuar la terapia y llegar a un acuerdo financiero que funcione para
ambos. También podemos centrarnos más en cómo manejar todo el estrés
en su vida en este momento y reducir el riesgo de que su depresión
vuelva. (Proporciona tranquilidad al tiempo que sugiere un cambio en los
objetivos de la terapia y los aspectos financieros del acuerdo de tratamiento para
dar cabida a la crisis actual.)

Manuel: Ya me siento deprimido por todo lo del trabajo y el dinero.

(Mira hacia arriba y parece más comprometido.) ¿De verdad vas a arreglar
algo para seguir viéndome?

Terapeuta: (Sonríe cálidamente.) Por supuesto. (Habla

irreverentemente para subrayar la alianza y evaluar la capacidad de Manuel
para responder al humor, dado su bajo estado de ánimo.) ¡No puedes
deshacerte de mí tan fácilmente! Con toda seriedad, sé que las cosas
son realmente difíciles, Manuel, por eso quiero trabajar en algo para
ayudarte a continuar la terapia. (Valida la experiencia de Manuel y subraya
que las tareas de tratamiento son para su propio beneficio.) De esa manera,
puedes darte un chapuzón en el estado de ánimo y aumentar la
ansiedad temprano para que puedas usar tus habilidades para evitar
que te agobies. También podemos trabajar en su búsqueda de empleo y
tratar de restaurar alguna estructura para usted, que puede ayudar a
reducir la depresión y la ansiedad. ¿Cómo suena eso? (Cheques con
Manuel para asegurar acuerdo sobre nuevos objetivos de terapia.)

Manuel: (Parece más esperanzador.) Eso suena bien. Y tal vez en algún
momento podamos hacer que Paul venga a hablar de esto. Sé que
quiere apoyarme y hacer lo que pueda para ayudar.

176
 Implementar tratamiento\
Terapeuta: ¡Eso suena como una gran idea! Pasemos el resto de esta sesión
centrándonos en algunas cosas que puedes hacer esta semana
para ayudarte a sentirte mejor y buscar trabajo, lo que también
podría ayudarte a sentirte más en control de la situación.

Una estrategia central a lo largo de la terapia es mantener una postura

empática y colaborativa para validar las experiencias de los pacientes y
abordar cualquier impedimento para avanzar. Discutir suavemente las
intervenciones puede ayudar a aumentar la motivación del paciente y alentar
una participación más activa en el tratamiento. Cuando el terapeuta
verbaliza la compasión genuina y el compromiso con el éxito, esto puede ser
validante en sí mismo, especialmente cuando los pacientes son incapaces de
imaginar una vida sin sufrimiento o una sensación de fracaso. También
proporciona una base sobre la cual los pacientes pueden perfeccionar sus
habilidades y desarrollar confianza en su propia capacidad para lograr el
éxito en el tratamiento y en la vida.

Incorporar la creatividad hábil

La creatividad hábil abarca el arte de la ciencia clínica, incorporando lo
mejor de la innovación de terapeutas y pacientes en intervenciones basadas
en la evidencia y ofreciendo soluciones potenciales para presentar problemas
cuando no existen otros. Las estrategias creativas pueden ayudar a los
pacientes a articular pensamientos y sentimientos, especialmente cuando la
vergüenza, la ansiedad y el miedo al juicio impiden su capacidad para
hacerlo. Por ejemplo, discutir una película, libro o canción en particular
puede ayudar a los pacientes a reflexionar sobre sus propias experiencias
prestando atención a las emociones, pensamientos, sensaciones e imágenes
que surgen.
El arte, la literatura, la música y otros medios pueden ser bastante eficaces
para facilitar el acceso a experiencias internas cuando la evitación cognitiva y
emocional podría estar dirigida a los TDM. Por ejemplo, usamos
frecuentemente las fotografías de la infancia de los pacientes para ayudarlos a
alejarse de los pensamientos autocríticos y acceder a la autocompasión
imaginando cómo podrían interactuar con ese niño hoy. De manera similar,
libros infantiles temáticos como El conejo de pana o El cuento de Despereaux
pueden ayudar a pacientes de todas las edades a comprender el valor de
correr riesgos en las relaciones, lo que puede ser bastante difícil para aquellos
que han experimentado la invalidación y por lo tanto temen entablar nuevas
relaciones, incluida la alianza de tratamiento.
El diseño de estrategias creativas con los pacientes también puede mejorar y
acelerar el tratamiento. Dennis, un joven que lucha contra el estrés
postraumático después de dos giras en Irak, llevó figuras de acción a sesiones de
terapia para ayudarlo a participar en tareas de exposición

177
La hoja de ruta transdiagnóstica para la formulación de casos y la planificación del tratamiento
para resolver el trauma. Maureen puso fotografías de ella misma participando en
actividades con amigos y familiares en su teléfono inteligente, lo que la ayudó a
estar más motivada para ejercicios de activación conductual para superar su
depresión. Maureen también recurrió a estas fotos como una herramienta de
puesta a tierra cada vez que se sentía sola y se quedó sin esperanza sobre su
futuro. Tracy, una adolescente que estaba siendo tratada por TEPT después de
un violento atraco, fue capaz de participar en la reestructuración cognitiva del
trauma y así desafiar las creencias de que ella era inherentemente mala y fue
responsable del atraco después de que el terapeuta le dio un corazón púrpura
para significar su valor y ofreció la conceptualización alternativa de ser herido en
la batalla. Esta intervención fue fundamental para ayudar a Tracy a soltar la
vergüenza abrumadora y el autoodio, marcando un punto de inflexión en su
capacidad para participar más eficazmente en la terapia.
Volviendo a nuestras viñetas clínicas anteriores, la educación y la
formación de Linda como estudiante de medicina y sus experiencias con los
pacientes podrían utilizarse para crear analogías con las dificultades que ha
tenido en su propio tratamiento, basándose en cómo las vidas de sus
pacientes se han visto afectadas cuando no han seguido sus recomendaciones
y cómo trabajó con ellos para aumentar su motivación y voluntad de
participar en el tratamiento. Esto podría proporcionar un trampolín valioso
para aumentar su propia motivación para mantenerse en su medicación y
participar en estrategias a largo plazo, como el monitoreo diario del estado de
ánimo, ejercicio regular, nutrición equilibrada y una buena higiene del
sueño. Del mismo modo, el terapeuta podría sugerir ciertas aplicaciones de
teléfonos inteligentes para ayudar a Linda a rastrear su estado de ánimo y
otros objetivos de tratamiento, o podrían idear un formulario de monitoreo
de progreso al que ambos puedan acceder y editar en un sitio web seguro.
Tom se benefició de imaginarse en los zapatos de sus atletas y modelos a
seguir favoritos, ya que esto le ayudó a generar confianza y un sentido de
dominio, especialmente cuando pensaba en hablar con su padre.
Como se puede ver en estos ejemplos, hay infinitas posibilidades para
incorporar la creatividad hábil en la planificación del tratamiento. Si bien el
objetivo es individualizar las intervenciones y aumentar su eficacia, hemos
experimentado este aspecto de la hoja de ruta como un esfuerzo divertido
que a menudo fortalece la alianza terapéutica. Le animamos a colaborar
estrechamente con sus pacientes en el diseño de estrategias innovadoras para
dirigir los TDM y lograr los resultados deseados.

178
 CAPÍTULO 10

Evaluación del progreso,

cambio de rumbo y
finalización del tratamiento

Cualquier enfoque empírico del tratamiento incluye el seguimiento del progreso,

que permite a los terapeutas evaluar la exactitud de su formulación y la
eficacia de las intervenciones para resolver los problemas de los pacientes.
y orienta cualquier cambio necesario en el plan de tratamiento para facilitar el
logro de los objetivos terapéuticos. Se dispone de muchas herramientas, como
listas estructuradas de control de síntomas, medidas de mecanismos y tablas de
estado de ánimo, junto con instrumentos idiográficos desarrollados en
colaboración con los pacientes, que son igualmente útiles. Independientemente
del método elegido, instamos a los médicos a monitorear los resultados de la
terapia para cada individuo y a participar en discusiones en curso sobre cómo el
tratamiento está progresando, si los objetivos se están cumpliendo, y cuándo y
cómo terminar el tratamiento. Esto permite al terapeuta y al paciente por igual
determinar si el tratamiento está funcionando y, cuando no lo está, identificar
posibles impedimentos y generar hipótesis alternativas de mecanismo a explorar.
Cuando el progreso se detiene, el terapeuta y el paciente pueden explorar esto y
cambiar el curso modificando la formulación o las estrategias clínicas según sea
necesario para volver a encaminarse hacia los objetivos identificados. El
monitoreo del progreso informa las decisiones sobre la terminación exitosa, así
como sobre cuándo es necesario derivar a los pacientes a otros terapeutas, como
cuando un individuo ha agotado los beneficios del tratamiento actual o un
conflicto irresoluble rompe irreparablemente la alianza de tratamiento.
La hoja de ruta transdiagnóstica para la formulación de casos y la planificación del tratamiento

Supervisión del progreso

Se ha demostrado que la monitorización del progreso del paciente por parte
del terapeuta mejora los resultados de la terapia, incluyendo el aumento de
los resultados para pacientes que están en riesgo de resultados negativos o
que inicialmente demuestran resultados pobres (Lambert, 2010; Lambert et
al., 2005; Shimokawa y otros, 2010). Hacer que los pacientes también
registren cambios en sus síntomas, problemas y funcionamiento subraya la
naturaleza colaborativa de la terapia, aumenta la efectividad del tratamiento y
puede ayudar a reducir la autocrítica y aumentar una sensación de dominio y
control personal (Antony et al., 2005). Además, el monitoreo de progreso
alerta a los terapeutas sobre el desarrollo de nuevos problemas, que luego
pueden ser incorporados a la formulación y dirigidos también.
La evaluación del progreso de los pacientes proporciona un ciclo de
retroalimentación continuo que opera a lo largo de la terapia e implica el
monitoreo de si los TDM dirigidos están cambiando para reducir las
vulnerabilidades y producir respuestas de afrontamiento más efectivas, y si
los pacientes están logrando sus objetivos. Una forma de evaluar el progreso
es determinar si el funcionamiento de los pacientes está mejorando en
relación con la forma en que se presentaron durante la ingesta y durante las
etapas previas del tratamiento. Sin embargo, los terapeutas y los pacientes
deben tener en cuenta que el progreso rara vez toma un camino recto y
típicamente se encera y decae con el tiempo. Lo que importa es que la
trayectoria general refleja el avance hacia los objetivos establecidos.
Seguimiento del progreso hacia los
Objetivos de Resultados
Mundiales
Los marcadores mensurables identificados al inicio del tratamiento indican
si los pacientes están progresando hacia los objetivos globales de resultado. Si
bien los objetivos generales de resultados, como "construir resiliencia", son vagos
y difíciles de medir, el terapeuta puede evaluar fácilmente el progreso si un
paciente identifica mudarse de casa de sus padres, desarrollar relaciones
mutuamente satisfactorias y solicitar trabajos como marcadores específicos de
éxito. Del mismo modo, dos individuos diferentes pueden entrar en terapia por
la misma razón, para "reducir la ansiedad", pero una persona puede buscar
aceptar e iniciar más invitaciones sociales, mientras que otra puede establecer el
objetivo de seguir conduciendo al trabajo incluso cuando surgen sensaciones de
pánico. La especificidad con respecto a los objetivos identificables tanto para los
resultados globales como para los objetivos de cambio de TDM permite a los
terapeutas ser más precisos en la evaluación del progreso de los pacientes en
ámbitos importantes de la vida, como el rendimiento laboral y las relaciones
personales.
180
 Evaluación del progreso, cambio de curso y finalización del
tratamiento\
Por ejemplo, Tom buscó terapia porque se sentía en un lío debido a enfrentar una
decisión laboral difícil y estaba luchando con ansiedad, indecisión y algunos síntomas
depresivos. Basándose en los objetivos específicos que establecieron, Tom y su
terapeuta sabrían que estaba progresando si lograba puntuaciones más bajas en
medidas cuantitativas de depresión y ansiedad, aumentaba su nivel de actividad,
pasaba más tiempo con su familia y notaba menos tiempo dedicado a pensamientos de
preocupación en un registro semanal. Del mismo modo, la educación médica de Linda
se vio interrumpida por la exacerbación de su enfermedad bipolar, lo que afectó su
capacidad para cumplir con las responsabilidades académicas y clínicas y puso en
peligro sus amistades. El progreso de Linda sería indicado por un estado de ánimo
bastante uniforme (por ejemplo, -1 a +1 en una escala que va desde -3 para deprimido
a +3 para maníaco) sostenido durante un período de tiempo acordado (por ejemplo,
de tres a seis meses), con menos y menos fluctuaciones extremas y tiempos de
recuperación más rápidos. Asistir a clases, cumplir con las responsabilidades
académicas y clínicas de manera oportuna, limitar la navegación por Internet, y
mantenerse conectado con los amigos y participar en actividades sociales también
serían indicadores importantes del progreso continuo de Linda, dada su particular
presentación clínica y marcadores específicos de éxito.
Por lo tanto, independientemente de los objetivos individuales de los pacientes
en cuanto a resultados globales, hay muchas maneras de monitorear el progreso.
Cualquier seguimiento del progreso debe incluir chequeos regulares con los
pacientes para evaluar colaborativamente cómo va la terapia y asegurar que los
objetivos sean claros y mutuamente acordados. Puede ser útil enumerar los
objetivos de la terapia en la primera página de la historia clínica de cada paciente,
tanto para tenerlos en cuenta como para hacer un seguimiento de cómo pueden
cambiar los objetivos a medida que avanza el tratamiento. Periódicamente
preguntamos a los pacientes cómo son diferentes en relación a cuando
comenzaron la terapia, centrándonos en los cambios en el comportamiento, las
habilidades, el estilo de afrontamiento y el funcionamiento general a medida que
avanzan hacia los objetivos. Independientemente de los métodos que se elijan,
rastrear el movimiento de los pacientes hacia objetivos mensurables, abordar el
progreso lento o estancado y crear ideas colaborativas sobre posibles soluciones
aumentará la probabilidad de resultados exitosos.
Seguimiento de los avances hacia los
objetivos de cambio del Mecanismo
El cambio del mecanismo es la puerta para alcanzar los objetivos de resultados
mundiales. Lo que es más importante, una vez que se identifican y entienden los
TDM, los pacientes tienen conocimientos críticos para abordar problemas futuros y
perseguir un cambio de por vida mucho después de que la terapia haya terminado.
Ayudar a los pacientes a ser más conscientes de la vulnerabilidad y los mecanismos de
respuesta les permite aprender y practicar nuevos, más eficaces
181
 La hoja de ruta transdiagnóstica para la formulación de casos y la planificación del tratamiento
respuestas que mejorarán el afrontamiento y mejorarán la vida en general. El
seguimiento del progreso hacia los objetivos de cambio del mecanismo es crucial
para entender y refinar las hipótesis de la DMT y seleccionar intervenciones para
ayudar a los pacientes a avanzar hacia los resultados deseados de la terapia.
Al igual que con los objetivos de resultados globales, hay muchas formas de
supervisar el progreso, y elegir entre ellos depende de los marcadores específicos del
paciente identificados para los objetivos de cambio del mecanismo. Existen
numerosas medidas de mecanismo disponibles para realizar un seguimiento de los
cambios en constructos específicos, y le animamos a que considere el uso de
instrumentos estandarizados, incluso como una forma de comprobar dos veces las
medidas idiográficas del cambio TDM. Observar el comportamiento de los pacientes
tanto dentro como fuera de la sesión también proporciona información valiosa sobre
los mecanismos y puede ayudar a explicar el progreso estancado. Por ejemplo, al igual
que una persona que sigue subiendo una escalera hasta que hace una pausa para
mirar hacia abajo y ver lo alto que ha subido, los pacientes a veces se vuelven
temerosos de su propio progreso, especialmente cuando se vuelven más conscientes
de ello, lo que puede resultar en no completar la tarea, desvincularse de las
intervenciones, sesiones perdidas u otros impedimentos para avanzar momen-tum. Si
bien este tipo de respuestas ameritan investigación y resolución, las mesetas de
tratamiento crean una oportunidad para explorar mecanismos subyacentes, como el
temor a la incertidumbre de cómo será una vida exitosa o la preocupación por las
consecuencias de comenzar a hablar por uno mismo. Como con toda la nueva
información que surge a lo largo de la terapia, lo que el terapeuta y el paciente
aprenden se incorpora en la formulación y plan de tratamiento, como incluir
intervenciones para aumentar la confianza y la autoestima. A continuación
destacamos varios métodos de seguimiento del cambio de mecanismo, y le animamos
a ser creativo en el desarrollo y la elección de estrategias que se adapten mejor a sus
pacientes.

Herramientas de seguimiento de TDM

Las medidas del mecanismo son útiles para hacer un seguimiento de los avances
hacia los objetivos de cambio del mecanismo y ofrecen la ventaja de ser instrumentos
de evaluación estandarizados. Las variaciones de los registros de datos positivos
también son excelentes herramientas de seguimiento y se pueden utilizar a través de
problemas para crear cuentas personalizadas de los pasos hacia el cambio de
mecanismo. Además, la evidencia acumulada de los logros permite a los pacientes
tomar posesión de (y tal vez estar orgullosos de) cambiar tanto las vulnerabilidades
(por ejemplo, los esquemas de auto negativos) como las respuestas ineficaces (por
ejemplo, la evitación emocional). Por ejemplo, en los tratamientos para el TOC,
donde el objetivo es cambiar la forma en que los pacientes responden a ciertos
pensamientos o imágenes (frente a tratar de detenerlos), el terapeuta podría tener un
registro de pacientes con ejemplos de giro hacia los pensamientos y

182
 Evaluación del progreso, cambio de curso y finalización del tratamiento\
imágenes, en lugar de tratar de evitarlas o usar compulsiones para aliviar la
angustia. Beneficios similares se aplicarían al monitoreo de las respuestas al pánico
basadas en la aceptación, donde el objetivo no es eliminar las sensaciones de pánico,
sino más bien responder a estas sensaciones de manera diferente —con aceptación— y
disminuir los comportamientos de escape y evitación. Los registros de datos positivos
también pueden ayudar a los pacientes deprimidos a monitorear los esfuerzos para
aumentar la activación conductual (por ejemplo, "Me levanté de la cama para tomar a
mis hijos truco o trato") o reducir los pensamientos autocríticos asociados con
esquemas negativos para crear un sentido más positivo y equilibrado de sí mismo
(Forster et al., 2008). Las tarjetas de diario pueden utilizarse para rastrear el éxito en la
sustitución de conductas de autolesión por habilidades de afrontamiento más eficaces,
que pueden reducir la vulnerabilidad de los pacientes a la desregulación emocional y
disminuir el sufrimiento (Linehan, 1993a). Así pues, hay muchas formas de reunir
datos observables sobre los cambios deseados en los mecanismos subyacentes a los
problemas de los pacientes.
Varias herramientas que han sido utilizadas durante décadas por los terapeutas
también rastrean el cambio de mecanismo y registran el progreso. Por ejemplo, los
registros del pensamiento ayudan a los pacientes a observar y cambiar sus respuestas a
pensamientos desadaptativos, esquemas negativos y comportamientos ineficaces (A. T.
Beck et al., 1979; J. S. Beck, 2011). Las jerarquías de exposición ofrecen oportunidades
para rastrear los esfuerzos de los pacientes al enfrentar diferentes situaciones temidas y
reducir los comportamientos de evitación y seguridad. Las revisiones semanales de los
deberes proporcionan relatos detallados de cómo los pacientes están progresando hacia
el cambio de los TDM identificados y si las intervenciones están funcionando. De igual
manera, nuestra plantilla de notas de progreso permite a los terapeutas monitorear qué
objetivos se están abordando en cada sesión y rastrear las respuestas de los pacientes a
las intervenciones a lo largo de la terapia. Le animamos a ser innovador en la discusión
y desarrollo de seguimiento TDM y formas de monitoreo de progreso optimizadas para
pacientes individuales. La rápida evolución de la tecnología de los smartphones ha
dado lugar a numerosas aplicaciones que pueden mejorar la monitorización del
progreso en tiempo real, una consideración digna de mención, ya que la mayoría de los
pacientes no llevan consigo formularios de papel y lápiz durante todo el día.

Qué Hacer Cuando No Se Están

Alcanzando Los Objetivos
Cuando no se alcanzan los objetivos, es importante explorar esto con los
pacientes e intercambiar ideas sobre posibles explicaciones de lo que podría estar
frenando o retrasando el progreso. Hay muchas variables a considerar, incluyendo
problemas encontrados en tratamientos anteriores, respuestas actuales a las
intervenciones, impedimentos observados y cambios en el afecto, comportamiento y
motivación de los pacientes.

183
 La hoja de ruta transdiagnóstica para la formulación de casos y la planificación del tratamiento
Esencialmente, cualquier información que se genera sobre el paciente se investiga en
relación con la formulación actual de MDT para guiar al terapeuta en el tratamiento de
modificación. Esto puede resultar en la reparación de una alianza de tratamiento roto
(por ejemplo, el terapeuta lesionando inadvertidamente los sentimientos del paciente), el
aumento del apoyo social para hacer frente a un estresor reciente (por ejemplo, una
recaída del cónyuge alcohólico), o el aumento de las habilidades y la búsqueda de una
evaluación de la medicación para estabilizar el estado de ánimo y el funcionamiento (por
ejemplo, un paciente bipolar desestabilizador). La discusión temprana y continua de los
problemas que interfieren con el logro de los objetivos puede ser instrumental para
reducir los pensamientos autocríticos y los sentimientos de desesperanza y
desmoralización que los pacientes a menudo experimentan cuando el progreso se detiene.
Ocasionalmente, las personas experimentan fallas en la motivación o la voluntad de
participar en la terapia, a veces después de que se han hecho progresos considerables.
Como se señaló anteriormente, esto puede reflejar el malestar de los pacientes con
experiencias novedosas (o ausentes durante mucho tiempo) de éxito, tal vez porque temen
no ser capaces de mantener el éxito o cumplir con las expectativas que a menudo lo
acompañan (por ejemplo, conseguir y mantener un trabajo, construir relaciones, ya no
evitar situaciones incómodas). Validar estos temores al tiempo que se identifican las
fortalezas de los pacientes y se les anima puede ser eficaz para reanudar el progreso. La
motivación y la disposición también pueden desvanecerse cuando los pacientes se
enfrentan a mayores desafíos en el tratamiento, como con intervenciones basadas en la
exposición, o simplemente porque las intervenciones no son adecuadas a las necesidades
de un paciente en particular. A veces, cambiar a diferentes intervenciones puede ayudar a
los pacientes a reanudar el progreso, aunque las personas que han estado en tratamiento
durante mucho tiempo pueden sentirse emocionalmente y físicamente agotadas y menos
motivadas para continuar con la terapia. Utilizar intervenciones basadas en valores,
discutir las ventajas y desventajas de seguir adelante o tomar un descanso temporal de la
terapia, revisar el progreso hasta la fecha y potencialmente revisar los objetivos pueden ser
estrategias útiles para hacer que el tratamiento vuelva a moverse o ayudar a los pacientes a
sentirse bien sobre la pausa de la terapia y tal vez reanudar en una fecha posterior.
Cuando los pacientes están luchando con el tratamiento en sí, es importante que los
terapeutas revisen las expectativas y reconozcan que su visión de lo que los pacientes
pueden lograr en un momento dado puede no reflejar las expectativas o capacidades de
los pacientes. Por ejemplo, algunas personas pueden pasar fácilmente a las prácticas de
trabajo en el hogar de las habilidades aprendidas en la sesión, mientras que otros
necesitan más entrenamiento y preparación para completar las tareas. Del mismo modo,
algunos pacientes necesitan ayuda en la creación de regulación emocional, tolerancia a la
angustia y habilidades de aterrizaje antes de que puedan participar en ciertas
intervenciones (por ejemplo, exposición para el TEPT). Los médicos deben comprobar
continuamente con los pacientes lo que se sienten capaces de hacer y lo que necesitan,
durante toda la terapia, teniendo en cuenta que los pacientes no progresan al mismo
ritmo y que el progreso para un individuo
184
 Evaluación del progreso, cambio de curso y finalización del
tratamiento\
el paciente puede variar en diferentes momentos. Tener presente los deseos,
capacidades y limitaciones de los individuos permite a los terapeutas
mantenerse firmemente arraigados en la formulación de TDM, y también
atempera el fervor de ayudar a las personas a "mejorar" con la conciencia de
lo que los pacientes realmente quieren y pueden lograr.
Determinación de si están en juego
diferentes TDM
Como se discute a lo largo de este libro, los mecanismos son la fuerza
impulsora en la formulación de casos transdiagnósticos y la planificación del
tratamiento. La identificación de las hipótesis de los mecanismos es
empírica, lo que significa que en cualquier momento los datos pueden
sugerir que diferentes TDM son responsables de los problemas de los
pacientes. Aunque esto puede parecer inicialmente desconcertante, refleja la
naturaleza cambiante del tratamiento. Las personas no son entidades
estáticas, y un énfasis en el empirismo collab-orativo, la apertura y la
curiosidad permite a los terapeutas abordar el tratamiento con un
compromiso con el aprendizaje continuo al servicio de hacer lo que
funciona, en lugar de ser "correcto". Por lo tanto, si una terapeuta aprende
que su formulación original no es exacta o completa (por ejemplo, los TDM
previamente identificados no parecen estar en juego y los TDM adicionales
están ganando apoyo para explicar problemas), esta información adicional
puede ayudarla a refinar aún más la formulación y el plan de tratamiento.
Los clínicos a menudo son alertados sobre la posibilidad de diferentes
hipótesis de mecanismo cuando los pacientes no están respondiendo a las
intervenciones recomendadas. Por ejemplo, Ann buscó tratamiento para ataques
de pánico que ocurrieron principalmente en su lugar de trabajo. La formulación
especificó que Ann se volvió temerosa de las sensaciones de pánico y tenía
creencias catastróficas sobre las consecuencias de las sensaciones fisiológicas y
experimentar ansiedad. Ann, que es concienzuda y siempre se esfuerza por
hacerlo bien, había experimentado recientemente aumentos en su carga de
trabajo, requiriéndole trabajar más horas. Estas mayores demandas de trabajo
parecían ser un posible desencadenante de sus síntomas de pánico. Alimentada
por su deseo de parecer profesional y su miedo catastrófico a las sensaciones de
pánico y sus consecuencias, Ann normalmente trató de evitar sentirse ansiosa.
Las intervenciones iniciales apuntaban al objetivo de cambiar la forma en que
Ann pensaba y respondía a las sensaciones de pánico e incluían la
psicoeducación, la reestructuración cognitiva, el desarrollo de respuestas basadas
en la aceptación a las sensaciones, la participación en la exposición interoceptiva
y la reducción de la búsqueda de seguridad y otros comportamientos de
evitación. Sin embargo, a pesar del alto nivel de motivación y compromiso de
Ann en el tratamiento, le costó aceptar sensaciones de pánico y continuó
temiendo sentirse ansiosa. El terapeuta discutió
185
La hoja de ruta transdiagnóstica para la formulación de casos y la planificación del tratamiento
esto con Ann y suavemente exploró hipótesis de mecanismos alternativos que
podrían explicar por qué estaba luchando en esta área. El terapeuta se
sorprendió al saber que Ann había sido asaltada y robada en su trabajo anterior!
Ann nunca le había mencionado al terapeuta este aspecto crítico de su historia
porque nunca pensó que estaba traumatizada (y por lo tanto nunca buscó
tratamiento después del ataque). No creía que fuera relevante para su problema
actual, y simplemente quería obtener ayuda para eliminar los ataques de pánico.
La formulación fue modificada para incluir la activación de los recuerdos de
trauma cada vez que Ann tuvo que trabajar tarde en la oficina por sí misma, lo
que desencadenó un mayor miedo, disociación y pánico. Armado con este
nuevo conocimiento, el terapeuta aún apuntaba a los síntomas de pánico de
Ann pero ahora los conceptualizó en el contexto del TEPT. El enfoque del
tratamiento pasó a incluir la evitación emocional y cognitiva y las
vulnerabilidades neurofisiológicas relacionadas con la regulación emocional y el
procesamiento, almacenamiento y recuperación de información. Las creencias
negativas de Ann sobre sí misma (soy débil y no puedo cuidarme a mí misma), los
pensamientos autocríticos (me siento como un desastre) y las evaluaciones erróneas
de amenazas (Si estoy sola, la gente me atacará) también fueron blanco de ataques,
lo que la ayudó a ser más asertiva al pedirle a su supervisor un horario de trabajo
más estructurado y le permitió reconocer que no necesariamente estaba en
peligro cada vez que tenía que trabajar hasta tarde.

Respuesta a la retroalimentación del

paciente
Si bien la colaboración con los pacientes es esencial a lo largo de la terapia,
incluso en la evaluación de problemas, el desarrollo de objetivos terapéuticos e
hipótesis de MDT, y la selección de intervenciones para garantizar resultados
exitosos, es igualmente importante buscar retroalimentación sobre cómo los
pacientes están experimentando el tratamiento y el enfoque del thera-pist para
trabajar con ellos. Además de fortalecer la alianza teropéutica, la búsqueda de
retroalimentación de los pacientes sobre la claridad y exactitud de la
formulación y la selección y percepción del beneficio de las intervenciones
subraya el papel de los pacientes como socios iguales y crea una atmósfera de
respeto y validación, que en sí misma es terapéutica (Linehan, 1993a). Y como
se ve en el ejemplo anterior de Ann, la retroalimentación de los pacientes con
frecuencia proporciona pistas sobre posibles TDM que pueden no haber sido
consideradas anteriormente.
Se puede solicitar retroalimentación informalmente haciendo preguntas
sobre una idea, intervención o interacción en particular, o los terapeutas
pueden hacer que los pacientes completen un cuestionario estructurado al final
de cada sesión, que luego puede ser revisado al comienzo de sesiones
posteriores. Hay muchos formularios disponibles (algunos de los cuales son
gratuitos en Internet), y normalmente incluyen
186
 Evaluación del progreso, cambio de curso y finalización del tratamiento\
preguntas sobre la relación terapéutica y el funcionamiento del paciente (por
ejemplo, Escalas de valoración de resultados y de sesiones; Duncan & Miller,
2008). A menudo usamos el Formulario de Asignación y Retroalimentación de la
Sesión (Hong et al., 2011), un formulario multipose que incluye un registro de
tareas y si fueron útiles, puntos clave de aprendizaje de la sesión, preguntas sobre
la calidad de la sesión y la alianza terapéutica, y temas de agenda para la próxima
sesión.
Volviendo a Ann, ilustramos cómo el monitoreo del progreso y la solicitud de
retroalimentación sobre el progreso estancado se pueden utilizar para
modificar la formulación y el plan de tratamiento. En este diálogo, el
terapeuta explora por qué el tratamiento no ha sido efectivo y, en el proceso,
aprende sobre la experiencia anterior de Ann de ser asaltada.

Terapeuta: (Habla de una manera fácil para que Ann no se sienta criticada.)
Antes de empezar hoy, quiero discutir cómo crees que va la terapia.

Ann: (Parece un poco desanimado.) Estoy empezando a pensar que hay

algo mal en mí porque dijiste que esto iba a ayudarme a sentirme menos
asustada, pero todavía estoy teniendo los ataques.

Terapeuta: (Valida la experiencia de Ann y aclara los objetivos de formulación y

tratamiento.) Parece que te estás centrando en no tener ataques de pánico como
señal de si estás progresando, así que tiene sentido que te sientas desanimado.
¿Recuerdas cuando hablábamos de los mecanismos que parecen estar
impulsando tus síntomas, y discutimos el objetivo de aceptar las sensaciones de
pánico versus tratar de evitarlas? Puedo apreciar lo difícil que es hacerlo,
especialmente por lo aterradores que son y por cómo conducen a creencias
catastróficas sobre lo que sucederá después.

Ann: ¡Sí, da mucho miedo! Aunque me esfuerzo mucho, y hago toda

la tarea para seguir practicando entre sesiones. (Levanta las manos.) No
entiendo por qué no está funcionando.

Terapeuta: (Se inclina hacia adelante.) Sé que te estás esforzando mucho, Ann, y
ciertamente se siente desalentador cuando algo no funciona como habíamos
esperado. Tengamos en cuenta que nuestro objetivo es ayudarle a aceptar y lidiar
más eficazmente con las sensaciones de pánico, en lugar de deshacerse de ellas. Si
trabajamos en eso, estoy bastante seguro de que te sentirás mejor. (Proporciona
seguridad para contrarrestar la desesperanza de Ann.)

Ann: Todo eso suena genial, pero aún tengo miedo de las sensaciones.
Me digo a mí mismo que debería aceptarlos, pero simplemente no puedo
hacerlo.

187
 La hoja de ruta transdiagnóstica para la formulación de casos y la planificación del tratamiento
Terapeuta: (Se inclina hacia adelante para transmitir compasión y no juicio.) Eso es
realmente importante, Ann. Tratemos de soltar esos "hombros" y ver
si podemos averiguar lo que está pasando.
Ann: Bueno, cuando empiezo a entrar en pánico, no creo que sea mi ritmo
cardíaco o respiración lo que me asuste. En realidad me siento
bastante desconectada de mi cuerpo durante los ataques.
Terapeuta: (Busca más información para reevaluar la precisión de la formulación
actual.) Eso es interesante, Ann. ¿Qué quieres decir?
Ann: Por lo general noto algún sonido, como el crujido del piso o el eleva-
tor corriendo, y luego empiezo a sentir miedo de que alguien esté en
la oficina conmigo y me van a atracar de nuevo. Y entonces me quedé
sin espacio y perdí la noción de todo.
Terapeuta: (Toma nota de las malas valoraciones cognitivas y responde a la nueva
información.) Espera, nunca mencionaste que te asaltaron. ¿Cuándo
pasó eso?
Ann: (Parece avergonzado.) Ocurrió hace mucho tiempo, en mi otro trabajo.
Afortunadamente, no estaba mal herido porque le di al tipo todo lo que
tenía encima. Solo intenté dejarlo atrás, pero ha estado apareciendo
últimamente. Me siento un poco tonto hablando de eso. Me hace
parecer tan débil. (El terapeuta nota la evitación cognitiva y considera la
posibilidad de auto-esquemas negativos e internalizar el sesgo atribucional.)

Terapeuta: Siento mucho que te haya pasado a ti, Ann, y estoy muy contenta de
que no estuvieras muy herida. Me pregunto, ¿ocurre esta respuesta de
miedo en otras situaciones? (Redefine los síntomas de Ann como basados en
el miedo.)

Ann: Sólo si estoy solo. A veces puedo ver al tipo de nuevo en mi mente.
Por eso me esfuerzo tanto en no pensar en ello. Pero sigue volviendo.
(Parece desmoralizado.)
Terapeuta: (Valida la experiencia de Ann y explica un nuevo TDM.) Eso tiene
mucho sentido, Ann, y ciertamente entiendo no querer pensar en el
ataque de ninguna manera. Aunque puede ayudarte a sentirte mejor
en el momento, tratar de deshacerte de los pensamientos en realidad
los aumenta. Se llama supresión del pensamiento, y es una manera
común de lidiar con un evento traumático, que es lo que te sucedió.
(Comienza a revisar la formulación.)
Ann: Sí, simplemente no puedo sacar esas imágenes del ataque de mi cabeza,
pero no veo el punto de pensar en algo que está en el

188
 Evaluación del progreso, cambio de curso y finalización del tratamiento\
pasado. Simplemente me molesta más, y luego me frustra porque
parece que debería estar por encima de eso ahora, así que trato aún
más de bloquearlo. También me estoy espaciando y quedando atrás
en mi trabajo.

Terapeuta: (Valida la respuesta de afrontamiento de Ann.) Entiendo totalmente

no querer pensar en algo tan doloroso. Ha mencionado
espaciarse un par de veces. ¿Qué quieres decir? (Desea asegurarse
de que entiende los comentarios de Ann para que pueda evaluar con
precisión los síntomas.)
Ann: A veces me pierdo en la cabeza. Me olvido de las cosas y me
confundo mucho, sobre todo si surge algo que me recuerde al
ataque. Es como si ni siquiera estuviera allí. Me siento loca.
(Mira hacia abajo y lejos.)
Terapeuta: No estás loca, Ann, aunque puedo apreciar lo molesto que es.
(Responde al lenguaje corporal de Ann.) Lo que estás describiendo
se llama disociación, y es otro de esos mecanismos de los que
hablamos. Es una forma de lidiar con emociones dolorosas.
(Observa evitación emocional y déficits en regulación emocional y
procesamiento de información, almacenamiento y recuperación como
TDMs.) Puedo ver por qué la exposición que hemos estado
haciendo no te ha ayudado.
Ann: (Habla suavemente, apenas audible.) Me siento como un desastre.
No puedo hacer nada bien.
Terapeuta: (Señala el autoesquema negativo y el estilo autocrítico de Ann.) Vaya,
Ann, me llama mucho la atención la frecuencia con la que te
criticas. Lo siento mucho si dije algo que te hiciera pensar que te
veo como un desastre. (Considera la posibilidad de que la autocrítica
de Ann pueda ser una respuesta a la discusión actual e inmediatamente
pide disculpas para proteger y fortalecer la alianza terapéutica.)
Ann: No eres tú. Solo quiero sentirme mejor y no parecer tan débil y
vulnerable.
Terapeuta: (Introduce el autoesquema negativo e internaliza el sesgo atribucional como
posibles MDTs.) Muchas personas que han pasado por un evento
traumático empiezan a sentirse mal consigo mismas, como si
fueran drogadas, o se ven a sí mismas como débiles y vulnerables.
Podemos trabajar en eso. (Continúa explicando la formulación
modificada.) Creo que lo que está ocurriendo es que los recuerdos
del ataque están siendo desencadenados por cosas normales en su
entorno, como el ascensor y crujir

189
La hoja de ruta transdiagnóstica para la formulación de casos y la planificación del tratamiento
y luego se siente como si estuvieras de vuelta en ese tiempo con
todos los pensamientos, imágenes y sentimientos que
experimentaste durante el atraco. Entonces tienes una alta
respuesta de miedo, con dificultad para respirar y latidos
cardíacos fuertes, que son los ataques de pánico que
experimentas, y a veces te separas. (Se inclina hacia adelante y
habla suavemente.) Creo que podría tener TEPT, Ann, que es por
lo que nuestro tratamiento de trastorno de pánico no le está
ayudando.

Ann: (Se sienta, con interés.) He oído hablar de TEPT debido a todos los
veterinarios que lo tienen.

Terapeuta: El TEPT es bastante común en estos días debido a la guerra, pero

no tienes que estar en combate para conseguirlo. Muchas personas
que han sufrido un accidente o han sufrido abusos, o que han sido
asaltadas, como usted, pueden desarrollarlo. La buena noticia es
que hay tratamientos eficaces para ello. (Refuerza la retroalimentación
de Ann.) Quiero agradecerte por hacerme saber cómo el tratamiento
no te estaba ayudando. Eso no podría haber sido fácil, dado lo
duro que eres para ti mismo. Agradezco su disposición a
compartirlo conmigo. Esta nueva información nos pone en una
posición muy fuerte para ayudarte ahora.

En este punto, Ann y su terapeuta pueden empezar a discutir el nuevo

plan de tratamiento, incluyendo metas revisadas, que los TDM deben
apuntar primero, y qué intervenciones elegirán.

Enfocar nuevos problemas

Incluso cuando una formulación de TDM es precisa y el tratamiento progresa
sin problemas, pueden surgir nuevos problemas, ya sea circunstancial o
idiopáticamente, que plantean desafíos para el terapeuta. Por ejemplo, un
paciente puede perder su trabajo, vivienda o relación primaria, lo que puede
descarrilar el tratamiento del problema original que presenta debido a la
necesidad de resolver problemas logísticos (por ejemplo, la necesidad de
encontrar un nuevo trabajo o lugar para vivir o la gestión de responsabilidades
repentinas de cuidado infantil y los costos legales asociados con un divorcio).
Las crisis vitales mayores a menudo requieren un cambio en la estructura de la
terapia (por ejemplo, reducir la frecuencia de la sesión para ahorrar dinero
después de ser despedido). Incluso en ausencia de un estresor vital importante,
la depresión, la ansiedad u otros síntomas pueden manifestarse de nuevo o
cosechar-pera después de períodos estables, potencialmente interrumpiendo el
funcionamiento del paciente

190
 Evaluación del progreso, cambio de curso y finalización del tratamiento\
y la capacidad de participar eficazmente en el tratamiento (por ejemplo, comenzar
a abusar del alcohol como automedicación para la depresión o la ansiedad).
Independientemente del origen o el tipo, los nuevos problemas se abordan de la
misma manera que los problemas que se presentan. Los terapeutas los evalúan y
discuten con los pacientes, asumiendo un enfoque curioso, no crítico y colaborativo
para identificar los TDM y determinar las posibles asociaciones con problemas
actuales, como la discordia marital relacionada con los síntomas del TOC, o ser
despedido por una incapacidad para llegar al trabajo durante una huelga de tránsito
debido a los temores de conducir a través de los puentes. La viñeta de Ann demuestra
cómo una comprensión más profunda de los síntomas compartidos (ataques de
pánico) a través de diferentes trastornos (trastorno de pánico y TEPT) puede
proporcionar pistas importantes sobre la exactitud de las hipótesis de mecanismo
existentes y llevar a revisar la formulación y el plan de tratamiento.
La manifestación de nuevos problemas no significa necesariamente que la
formulación sea inexacta o que el plan de tratamiento sea ineficaz. Ocasionalmente,
los terapeutas se encuentran con pacientes que están progresando de forma constante
en la conceptualización precisa de los problemas que presentan y posteriormente
muestran signos de nuevos problemas que deben incorporarse a la formulación y plan
de tratamiento existente. Como ejemplo, consideraremos a Corey, un estudiante de
honor de diecisiete años que recibe tratamiento eficaz con TCC y medicamentos
estimulantes para la desorganización, la distracción y la irritabilidad ocasional.
Empezó a experimentar un empeoramiento de los síntomas acompañado de
ausentismo escolar, una menor necesidad de dormir y un anuncio a sus padres de que
iba a dejar la escuela para iniciar una empresa de software de videojuegos. Corey antes
no había estado especialmente interesado en los videojuegos y aspiraba a ser ingeniero
químico. El terapeuta recordó que el abuelo paterno de Corey había sido descrito
como excéntrico y fue hospitalizado varias veces por "crisis nerviosas". El padre de
Corey reportó frecuentes episodios de depresión y estaba tomando medicación
antidepresiva recetada. Después de una evaluación posterior, el terapeuta determinó
que Corey probablemente estaba experimentando un episodio maníaco. Si bien
Corey tenía TDAH, el plan de formación y tratamiento fue modificado para incluir la
manifestación reciente de una afección del espectro bipolar. La hoja de ruta
transdiagnóstica permitió al terapeuta hacerlo con relativa facilidad, utilizando los
TDM para enmarcar el nuevo problema de Corey en el contexto de vulnerabilidades
predisponentes (por ejemplo, déficits de regulación de las emociones, factores de
riesgo genéticos) y respuestas de afrontamiento (por ejemplo, comportamientos
impulsados por las emociones). Junto con la psicoeducación, esto ayudó a Corey y su
familia a empezar a comprender la naturaleza a largo plazo de la enfermedad bipolar,
al tiempo que los motivó a trabajar juntos para manejar sus síntomas, reducir los
riesgos para su estabilidad del estado de ánimo y ayudarlo a tener una experiencia
adolescente más normativa y satisfactoria.

191
La hoja de ruta transdiagnóstica para la formulación de casos y la planificación del tratamiento

Decidir cuándo y cómo

finalizar el tratamiento
Como con todas las decisiones relativas al tratamiento, la terminación se discute
en colaboración con los pacientes. La planificación del alta comienza en la
ingesta con la discusión de los objetivos del tratamiento, incluyendo los
resultados deseados y los mecanismos que deben cambiar para alcanzarlos. La
terminación exitosa es el objetivo general, y la definición de éxito de cada
paciente es única. Muchos individuos quieren saber cuánto tiempo tardará la
terapia en producir resultados, lo que les brinda a los terapeutas una rica
oportunidad para enfatizar la importancia de la colaboración continua y la
participación activa de los pacientes. A medida que avanza el tratamiento, los
terapeutas consideran tanto los objetivos del proceso (por ejemplo, mecanismos
de cambio) como los objetivos de resultado (por ejemplo, el logro de la meta) en
la evaluación de la idoneidad y el momento de la terminación. Mientras que el
logro de las metas terapéuticas es el resultado deseado, otras variables, como la
transferencia de un empleo a otro estado o una ruptura irreparable de la alianza
de tratamiento, a menudo requieren la terminación no planificada del
tratamiento.

Logro de los objetivos terapéuticos

La terminación exitosa se define por el logro de los resultados globales y los
objetivos de cambio del mecanismo. Así, Tom estará listo para la terminación
cuando sea capaz de reducir el pensamiento negativo repetitivo, resolver
creencias metacognitivas erróneas sobre la preocupación y disminuir el uso de
estrategias de evitación (por ejemplo, supresión del pensamiento) y
comportamientos de escape para manejar su ansiedad; y cuando pueda
involucrarse más activamente en actividades, lo que reducirá su depresión.
Otros marcadores serán el desarrollo de nuevas respuestas a la incertidumbre, la
reducción de los temores de evaluación negativa por parte de otros y esquemas
más positivos y equilibrados. Es de suponer que todos estos cambios ayudarán a
Tom a afrontar las decisiones futuras con mayor facilidad y a mantener un
sentido más equilibrado de sí mismo tras las críticas reales o imaginarias de los
demás. A medida que Tom avanza y avanza hacia la terminación exitosa, él y su
terapeuta discutirán los desencadenantes futuros para que puedan intercambiar
ideas y estrategias potenciales de juego de roles para reducir el riesgo de recaída y
prevenir futuros episodios de ansiedad y depresión.
Linda y su terapeuta sabrán que están a punto de terminar con éxito la
terapia cuando Linda experimente una estabilidad del estado de ánimo
sostenida, practique de manera consistente técnicas de autorregulación (higiene
del sueño, nutrición equilibrada, ejercicio físico), y pueda detectar con precisión
y resolver con éxito potenciales señales de alarma

192
 Evaluación del progreso, cambio de curso y finalización del tratamiento\
de inestabilidad del estado de ánimo. Todo esto reflejaría avances en la aceptación
y manejo de su condición crónica, lo que probablemente la ayudaría a reducir los
pensamientos autocríticos y desarrollar un autoesquema más positivo. Las mejoras
sostenidas en el funcionamiento académico y social se indicarían por la
finalización de las tareas de clase y clínica, buscando apoyo de los amigos, y
girando hacia estados emocionales en lugar de evitarlos. Si bien Linda podría
cumplir con todos sus objetivos, ella y su terapeuta pueden decidir seguir
reuniéndose bimensualmente o trimestralmente para asegurar el progreso
continuo y reducir los riesgos de recaída, dada la cronicidad del trastorno bipolar.
Las metas de los pacientes pueden cambiar a lo largo de la terapia, ya sea porque
las metas originales no son alcanzables o porque las necesidades de los pacientes y los
objetivos deseados pueden cambiar. La flexibilidad de la hoja de ruta permite a los
terapeutas cambiar hábilmente de dirección para acomodar prácticamente cualquier
cambio en las necesidades y objetivos de los pacientes. Por ejemplo, Sharon quería
convertirse en abogada, pero se deprimió y tuvo dificultades para mantenerse al día
con su trabajo de la escuela de derecho después de que su marido solicitó una
separación. El foco del tratamiento pasó de su problema original de ansiedad por
hacerse la prueba y hablar en público a identificar y enfocar los mecanismos
responsables de su depresión. Sharon también quería ayuda para negociar un permiso
de ausencia de la escuela de derecho para que pudiera centrarse en superar la
separación y preservar su opción de reanudar su educación en el futuro. Dado que los
problemas originales de Sharon siguen sin resolverse, es probable que vuelvan a ser un
foco importante de tratamiento cuando regrese a la facultad de derecho.
Del mismo modo, Sam siguió la terapia para el TEPT después de su gira de
combate en Afganistán. Aunque estaba progresando con la exposición in vivo,
decidió no proceder con la exposición imagininal porque la niñera de la familia
renunció, requiriendo a Sam para ayudar con el cuidado de los niños mientras su
esposa continuaba trabajando para mantener a la familia. El terapeuta y Sam
reconocieron que sus actuales circunstancias de vida requerían una pausa
temporal en el trabajo de exposición hasta que la situación de Sam en casa se
estabilizara y pudiera dedicar más tiempo a su terapia. El plan de tratamiento fue
modificado para enfatizar estrategias basadas en la aceptación y habilidades de
tolerancia a la angustia para ayudar a Sam a manejar sus síntomas, e incluyó
estrategias de organización, planificación y manejo del tiempo para lidiar mejor
con sus mayores responsabilidades de cuidado infantil.
El monitoreo del progreso informa las discusiones sobre cómo las vidas de los
pacientes están cambiando a medida que avanzan a través del tratamiento, permite
cualquier modificación necesaria al plan de tratamiento y guía las decisiones sobre la
preparación de los pacientes para la terminación. A medida que el funcionamiento de
los pacientes mejora y se sienten cada vez mejor, los terapeutas pueden comenzar la
discusión colaborativa sobre el fin de la terapia, y juntos, el terapeuta y el paciente
pueden llegar a una decisión conjunta sobre cuándo

193
La hoja de ruta transdiagnóstica para la formulación de casos y la planificación del tratamiento
esto ocurrirá. Parte de la preparación de las personas para la terminación está
enfatizando repetidamente que lograr y mantener resultados positivos
depende de poner en práctica las habilidades aprendidas en la terapia, con
frecuencia y en todas las situaciones. Los terapeutas pueden mejorar la
motivación de los pacientes para hacerlo, alentándolos a ser competentes en
actuar como sus propios terapeutas, al tiempo que validan los muchos
desafíos inherentes a hacerlo. Los pacientes sabrán que están logrando este
objetivo a medida que comienzan a adoptar una postura curiosa y compasiva
hacia sus problemas y obstáculos, y a medida que se vuelven cada vez más
hábiles y eficaces para hacer frente a las dificultades de la vida.
Remitir pacientes fuera
Mientras que cada terapeuta se esfuerza por terminar el tratamiento
exitosamente para cada paciente —por decisión mutua y cuando se logran los
objetivos— eso no siempre es posible. Los pacientes abandonan el
tratamiento ocasionalmente, posiblemente sin previo aviso y sin explicación.
A veces las intervenciones no funcionan, no importa lo que intente el thera-
pist. Ocasionalmente, el terapeuta tiene expectativas poco realistas o
excesivas para un paciente, resultando en frustración mutua y progreso
estancado. Y en ocasiones la relación de terapia sufre una ruptura
irreparable. La consulta puede proporcionar información útil para ayudar a
que la terapia avance, aunque no siempre es el resultado. Cuando se
alcanzan los impass, el terapeuta debe hacer intentos razonables para discutir
las opciones de derivación con los pacientes, ayudando a facilitar la
transición a otro clínico si el paciente está interesado en hacerlo.
Iniciar una discusión para explorar y entender por qué el tratamiento no
está funcionando es el primer paso para intentar resolver posibles impedimentos
al progreso del paciente. Si los pacientes abandonan el tratamiento,
recomendamos que los terapeutas hagan los esfuerzos habituales (teléfono,
correo electrónico, carta) para ponerse en contacto con ellos e inviten a una
discusión (preferiblemente en persona) sobre lo que motivó la finalización. Si tal
discusión ocurre, el terapeuta puede explorar si el problema puede ser resuelto
(por ejemplo, aclarar y disculparse por una mala comunicación
involuntariamente ofensiva en la sesión), y proporcionar opciones de cierre y
remisión si el paciente elige dejar la terapia. Independientemente de la decisión
del paciente, el terapeuta podría obtener valiosos conocimientos de la
conversación que podrían prevenir futuras interrupciones del tratamiento para
otros pacientes (por ejemplo, aprender a revisar con los pacientes con más
frecuencia después de discusiones difíciles en la sesión, ser más juicioso sobre el
uso de la comunicación permanente con los pacientes).
A veces, incluso cuando los terapeutas hacen todo lo posible para tratar de
entender y resolver el progreso estancado, incluyendo la reevaluación y revisión
de
194
 Evaluación del progreso, cambio de curso y finalización del tratamiento\
En la formulación y el plan de tratamiento, algunos pacientes permanecen
atascados. Hablar con un colega confiable y competente para obtener una nueva
perspectiva sobre el problema y obtener ayuda para generar ideas sobre posibles
soluciones es importante para tratar de resolver esos impases y prevenir problemas
similares en el futuro. También puede ser muy útil organizar una consulta con otro
terapeuta (por ejemplo, un experto en el tratamiento de los problemas del paciente,
o un psiquiatra si el medicamento puede estar indicado). A veces es beneficioso o
incluso necesario derivar al paciente a un médico que ofrece un enfoque de
tratamiento diferente. A menudo recibimos derivaciones de terapeutas cuyos
pacientes no han progresado en su terapia existente y podrían beneficiarse de un
tipo diferente de tratamiento (por ejemplo, un paciente bipolar siendo referido para
TCC por su psicoanalista). También es apropiado referirse a otros médicos que
tienen un entrenamiento o habilidades diferentes y tal vez más adecuadas que se
adaptan mejor a las necesidades del paciente, como referir a un paciente con
problemas para jalar el cabello a un terapeuta que tiene experiencia en el
tratamiento de conductas repetitivas enfocadas en el cuerpo.
Invariablemente, cuando los pacientes ya no progresan hacia las metas, es
responsabilidad ética del terapeuta terminar el tratamiento apropiadamente
(American Psychological Association, 2010). Lo que es más importante, tal vez,
continuar con un tratamiento que no funciona crea la ilusión de que el paciente no
puede mejorar, que a menudo es como se sienten los pacientes y puede que no sea
cierto. Esto puede ser particularmente difícil si un paciente ha logrado ganancias
significativas y luego deja de avanzar hacia objetivos o vuelve a comportamientos
ineficaces previos, lo que fácilmente podría conducir a la frustración y
desmoralización tanto para el paciente como para el thera-pist. Si esto parece estar
relacionado con una motivación disminuida, entonces las técnicas de entrevista
motivacional y el cuestionamiento socrático pueden generar estrategias potenciales
para ayudar al paciente a retomar el progreso hacia adelante. Sin embargo, a veces
los individuos alcanzan un límite en el tratamiento actual, quizás porque las
circunstancias de la vida han cambiado, trayendo nuevos estresores que desafían su
capacidad funcional y alejan las prioridades de la terapia. O una persona puede
haber agotado los beneficios de trabajar con el terapeuta actual, a pesar de una
relación laboral aparentemente positiva. La revisión de la trayectoria del
tratamiento, la discusión de los beneficios y los puntos de desfase con respecto a la
terapia actual, y la identificación de los objetivos restantes en caso de que el paciente
decida continuar el tratamiento con otro terapeuta son aspectos importantes de
estas finales. Ayudar a los pacientes a reconocer cualquier progreso que lograron y
verbalizar cualquier aspecto agradable de trabajar con ellos puede infundir una
sensación de orgullo y logro y, dependiendo de la persona y las circunstancias que
rodean la remisión, reducir el potencial de que esos pacientes perciban que han
"fallado" la terapia. En todos los casos, es importante ayudar a los pacientes a
comprender por qué el tratamiento no puede continuar y a

195
La hoja de ruta transdiagnóstica para la formulación de casos y la planificación del tratamiento
enfatizar que tienen el potencial de mejorar a pesar de la incapacidad del
terapeuta para ayudar.

El camino hacia adelante

Hemos descrito muchos méritos de la hoja de ruta transdiagnóstica para
expandir el arsenal clínico de los terapeutas más allá de los límites de las
opciones de tratamiento basadas en la evidencia disponibles. Mediante la
deconstrucción de los problemas de presentación, la focalización de
mecanismos específicos de transdiagnóstico subyacentes, la selección y
priorización de los objetivos e intervenciones del tratamiento, y teniendo en
cuenta múltiples factores relacionados con la situación de cada paciente, los
médicos cuentan con herramientas eficaces para abordar una amplia gama de
problemas de los pacientes y cambiar el curso del tratamiento según sea
necesario. Lo que es especialmente ventajoso de usar este enfoque es que
ofrece a los terapeutas la oportunidad de enseñar a los pacientes sobre los
mecanismos subyacentes que contribuyen a sus problemas y los mantienen, y
sobre cómo seguir abordándolos durante toda la vida, mucho después de que
termine la terapia. Aunque los pacientes pueden buscar tratamiento
adicional o sesiones de seguimiento si encuentran nuevos problemas o
obstáculos futuros, al final de la terapia están armados con un conocimiento
invaluable sobre sus vulnerabilidades y cómo responden a ellas, estrategias
efectivas para abordarlas y muchas habilidades para ayudarlos a avanzar.
Ya sea que el tratamiento se centre en trastornos psicológicos singulares,
condiciones complejas y comorbilidades psiquiátricas, o simplemente
problemas funcionales en la vida diaria, la hoja de ruta transdiagnóstica
guiará su viaje con los pacientes a medida que los ayude a alcanzar sus
objetivos y mejorar sus vidas. También le guiará en el desarrollo y el
perfeccionamiento de su perspicacia clínica y habilidades técnicas y la
integración del creciente cuerpo de investigación sobre los potenciales
mecha-nismos al conceptualizar los problemas de los pacientes y mapear un
curso para dirigirlos y tratarlos. A medida que se desarrollen más
investigaciones que iluminen el papel clave de los mecanismos
transdiagnósticos en la etiología y el mantenimiento de los problemas
psicológicos, la capacidad de los terapeutas para encontrar nuevas y mejores
maneras de abordar y resolver esos problemas continuará expandiéndose.

196
 APÉNDICE

Hoja de ruta

No dude en reproducir las hojas de cálculo de este apéndice para utilizarlas en su

práctica. También están disponibles en formato estándar de 8½ x 11; visite
http:// www.newharbinger.com/28951 para descargarlos. Instrucciones para
se puede encontrar en la última página de este libro.
La hoja de ruta transdiagnóstica para la formulación de casos y la planificación del tratamiento

Registro de deconstrucción de problemas

Nombre: Fecha:

Situación problemática: Especifique quién, qué, cuándo y dónde.

Pensamientos: ¿En qué estabas pensando en ese momento? ¿Alguna

imagen?

Emociones: ¿Qué emociones sintió en ese momento?

Sensaciones físicas: ¿Notó algo en su cuerpo?

Comportamientos: ¿Qué hiciste?

Observaciones: Por favor, indique cualquier cosa que destaque por usted.

198
 Hoja de ruta\

Hoja de hipótesis de TDM

Nombre: Fecha:

Consideraciones diagnósticas (basadas en formularios de admisión,

entrevistas, medidas iniciales)

Observaciones (por terapeuta, paciente, familia u otros)

Mecanismos hipotéticos basados en ejemplos específicos de presentación

de problemas (a partir de registros de deconstrucción de problemas,
registros de pensamiento, análisis de cadena, datos de ingesta, etc.)

Medidas del mecanismo (para confirmar, desconfirmar o comprender

mejor los componentes de las hipótesis de MDT)

199
La hoja de ruta transdiagnóstica para la formulación de casos y la planificación del tratamiento

Hoja de Formulación TDM

Nombre
: Fecha:

Problemas identificados

Mecanismos hipotéticos (de la hoja de trabajo de hipótesis de TDM)

Narrativa o diagramas de cómo los mecanismos encajan y explican los

problemas del paciente

Factores que podrían empeorar los problemas o impedir el tratamiento

Fortalezas del paciente y recursos que podrían apoyar y facilitar el

tratamiento

200
 Hoja de ruta\

Hoja de objetivos de tratamiento

Nombre: Fecha:

Objetivos de resultados globales y marcadores de cambio (¿Cómo será la

vida si el tratamiento es exitoso?)

Mecanismo cambiar objetivos y marcadores de cambio (¿Qué necesita

cambiar?)

Motivación y preparación para el cambio (¿Dónde está el paciente en la

constante de preparación para el cambio? Asegúrese de abordar las
preocupaciones sobre los cambios generales y las preocupaciones sobre
los cambios de mecanismo.)

Priorización de los resultados globales y de los objetivos de cambio de

mecanismo (por ejemplo, amenazas para la vida y otras preocupaciones
inmediatas, facilitación del tratamiento de otros problemas, preferencias
del paciente, etc.)

201
La hoja de ruta transdiagnóstica para la formulación de casos y la planificación del tratamiento

Nota de progreso
Nombre del paciente: Fecha: Nº de sesión:

Otros presentes: ❑ No ❑ Sí Quién:

Medidas y puntuaciones:

CPT (facturación) Código y descripción del servicio:

Estado mental (estado de ánimo, afecto, pensamiento, juicio, apariencia):

❑ Dentro de los límites normales Tenga en cuenta cualquier comentario
o cambio:

Eventos emergentes o importantes:

Seguimiento de los deberes:

Enfoque de la sesión: Objetivos y mecanismos de tratamiento específicos

202
 Hoja de ruta\

Intervenciones utilizadas o revisadas en la sesión

Mejorar la comprensión y la motivación para el cambio

F Psicoeducación
F Conversación sobre ambivalencia y motivación para cambiar
F Análisis de costes y beneficios
F Identificar valores
F Otros:

Estrategias básicas para el cambio

F Activación conductual
F Contingencias conductuales
F Reestructuración cognitiva
F Cambio de esquema
F Experimentos conductuales
F Técnicas de entrenamiento de atención
F Readiestramiento de atención situacional
F Estrategias de aplazamiento
F Exposición (conductual, cognitiva, emocional e interoceptiva)
F Entrenamiento mental compasivo y prescripción de imágenes
F Habilidades de tolerancia al estrés
Habilidades de regulación de emociones
F Habilidades de efectividad interpersonal
F Otros:

Facilitar el retroceso de los problemas

F Deconstrucción y análisis de problemas
F Autocontrol
F Mindfulness
F Atención desprendida
F Aceptación y validación
F Dfusión cognitiva
F Otros:

203
La hoja de ruta transdiagnóstica para la formulación de casos y la planificación del tratamiento

Desarrollo de habilidades
F Reentrenamiento respiratorio
F Relajación muscular progresiva
F Relajación aplicada
F Imágenes guiadas
F Gestión de la ira
F Resolución de problemas
F Organización y planificación
F Gestión del tiempo
F Gestión del sueño
F Estrategias para problemas alimenticios
F Estrategias para comportamientos
repetitivos centrados en el cuerpoF Otros:

Discutir o hacer seguimiento de los componentes del tratamiento

adyuvante
F Medicación y cumplimiento de medicamentos
F Coordinación con otros proveedores
F Grupos de apoyo o grupos educativos
F Otros:

Indíquese cualquier cambio en la formulación o el plan de tratamiento de

MDT:

Plan de deberes:

Próximo período de sesiones (fecha/día/hora):

Firma del terapeuta: Fecha:

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228
Rochelle I. Frank, PhD, es psicóloga clínica en Oakland, California, donde
mantiene una práctica privada que proporciona psicoterapia, consulta
profesional, supervisión y talleres de capacitación. También es profesora
asistente clínica en el programa de ciencias clínicas de la Universidad de
California, Berkeley. Frank tiene más de veinticinco años de experiencia clínica
en ambulatorios, internados y entornos residenciales, y se especializa en el
tratamiento de trastornos del estado de ánimo severos, trastorno límite de la
personalidad, y traumas y trastornos disociativos. Anteriormente fue presidenta
de la Asociación Psicológica del Condado de Alameda, y trabajó en la facultad
de la Universidad de California, San Francisco, la Escuela de Medicina y varios
programas de posgrado en psicología clínica del Área de la Bahía.
Anteriormente, fue directora clínica del Departamento de Salud Pública de San
Francisco, donde contribuyó al desarrollo e implementación de políticas,
procedimientos y programas de capacitación en salud mental del condado.

Joan Davidson, PhD, es co-director y socio fundador del San Francisco Bay
Area Center for Cognitive Therapy y profesor clínico asistente en el
programa de ciencias clínicas de la Universidad de California, Berkeley.
Durante más de veinte años ha trabajado como clínica cognitivo conductual
especializada en el tratamiento de adultos con trastornos del estado de ánimo
y ansiedad. Además, enseña, escribe y proporciona consulta clínica y
supervisión a estudiantes y profesionales con licencia. Davidson es miembro
fundador de la Academia de Terapia Cognitiva y un entrenador / consultor
certificado de la Academia de Terapia Cognitiva. Ella es la autora de Atreverse
a desafiar el TOC: Supera tu miedo al tratamiento y toma el control de tu vida
usando la prevención de exposición y respuesta (New Harbinger, 2014) y coautor
de The Essential Components of Cognitive-Behavior Therapy for Depression
(American Psychological Association, 2001) y series de videos del mismo
nombre.

La escritora de prólogo Jacqueline B. Persons, PhD, es directora del Centro

de Terapia y Ciencia del Comportamiento Cognitivo y profesora clínica en el
departamento de psicología de la Universidad de California, Berkeley.
Persons es autora de tres libros, entre ellos The Case Formulation Approach to
Cognitive-Behavior Therapy and Cognitive Therapy in Practice: Un Enfoque De
Formulación De Casos. Anteriormente fue presidenta de la Asociación de
Terapias Conductuales y Cognitivas y de la Sociedad para una Ciencia de la
Psicología Clínica.
 Índice
A
aceptación, 136, 147, 151, 183
terapia de aceptación y compromiso
(ACT), 9
intervenciones basadas en la
aceptación, 25, 34 etapa de acción del
cambio, 122 programación de
actividades, 138
TDAH (trastorno por déficit de
atención con hiperactividad), 16, 17, 43,
151, 152, 153, capacitación en
habilidades complementarias, 129, 148-
155
Escala de Control Afectivo (SCA),
39 agorafobia, 125-126
abuso de alcohol, 172, 173
ambigüedad, intolerancia al alcohol,
25 Asociación Psicológica Americana,
5 problemas de manejo de ira, 150-
151 ansiedad: comportamientos de
evasión/escape
y, 34; déficit de funcionamiento
ejecutivo y, 17; miedo a las sensaciones
relacionadas con, 24; intolerancia a la
incertidumbre y, 25-26; control
percibido y, 25
Cuestionario de Control de
Ansiedad - Revisado (ACQ-R),
25
sensibilidad a la ansiedad (EA), 24
Índice de sensibilidad a la ansiedad -3
(ASI-3), 24
relajación aplicada, 149-150
aplicaciones, basada en terapia, 64,
178 déficits de regulación de la
excitación, 16-17 entrenamiento de
asertividad, 148 evaluación, 69-91;
cadena conductual
análisis para, 79-84; deconstruyendo
problemas del paciente para, 78-90;
consideraciones diagnósticas en, 72-
73; impresiones iniciales en, 70-71;
medidas del mecanismo para, 90-91;
observaciones utilizadas en, 73-78;
Registro de deconstrucción de
problemas para, 84-90, 198; de
disposición al cambio, 121-123;
medidas normalizadas para, 71-72
trastorno por déficit de atención con
hiperactividad. Véase TDAH
modificación de la atención, 142-143
técnicas de entrenamiento de
atención, 142
sesgo atencional, 41
enfoque atencional, 41-42
teoría de la atribución, 42
sesgo atribucional, 42-43;
externalización
atribuciones, 43; interiorizar
atribuciones, 42-43
La hoja de ruta transdiagnóstica para la formulación de casos y la planificación del tratamient

comportamientos de evitación, 34-36, análisis de cadena. Consulte análisis

138 de cadena de comportamiento
B cambio: evaluar la preparación para, 121-
123; estrategias básicas para, 137-148;
Beck, Aaron, 8, 22, 40, 56, 115
establecer parámetros de referencia de,
Inventario de depresión de Beck -2
116; metas para el mecanismo, 120-121;
(BDI-2), 71
motivación para, 131; etapas de, 122-
activación conductual, 138
123
evitación conductual, 36, 138
libros para niños, 146,
análisis de cadena conductual, 79-
177 acondicionamiento
84;
clásico, 20 clientes. Ver
diálogo ilustrativo, 82-84; hipótesis de
entrevistas clínicas a
mecanismo generadas a partir de, 98-
pacientes, 73
100; origen y desarrollo de, 134;
Cuestionario de Perfeccionismo
ejemplo de hoja de cálculo, 81
Clínico (CPQ), 27
contingencias conductuales, 138-139
evitación cognitiva, 37-38
experimentos conductuales, 141-142, 171
terapia cognitivo conductual (TCC),
comportamientos: evitación y fuga, 34-36;
9, 115
repetitivo centrado en el cuerpo,
defusión cognitiva, 136-137
154-155; comer, 154; impulsado
distorsiones cognitivas, 170
por las emociones, 40;
malvaloraciones cognitivas, 40-41
observación de, 74-75; terapia-
reestructuración cognitiva, 139-140
interferir, 124
empirismo colaborativo, 48-49
creencias: desadaptativo, 140;
comorbilidad, psiquiátrico, 5
metacognitiva, 22-23; penetrante, 21-23
entrenamiento mental compasivo,
referencias de cambio, 116
145-146 terapia centrada en la
condiciones del espectro bipolar, 18,
compasión, 146 compulsiones, 35-36
95, 162 conductas repetitivas centradas
acondicionamiento: operante,
en el cuerpo,
20-21; demandado (clásico),
154-155
20
BPD (trastorno límite de la
consulta y formación, 65-66
personalidad), 17, 18, 39, 95
contemplación etapa de cambio, 122
reentrenamiento respiratorio, 148-149
gestión de contingencias, 138-139
Breve temor a la evaluación negativa
control: percibida, 24-25; pensamiento, 37
Escala -2 (BFNE-2), 28
análisis coste-beneficio, 132
Inventario de ansiedad por quemaduras
creatividad, hábil, 47, 50, 63-65, 146,
(BAI), 71
177-178
C relajación controlada por cue, 150
formulación de caso: función clínica de,
3-4; tratamiento individualizado D
mediante, 6-7; limitaciones de los Registro diario de
modelos existentes de, 4; hoja de ruta pensamientos disfuncionales,
transdiagnóstico para, 10 139
diagnóstico categórico, 72 recopilación de datos: medidas del
categorías de intervenciones, 128-129 mecanismo para, 90-91; medidas
normalizadas para,
232
 71-72; TDM Hypotheses Worksheet psicoeducación as, 130-131
for, 70, 199. Véase también assessment déficits de regulación emocional,
deconstruyendo problemas del paciente, 18-19
78-90; análisis de cadena conductual
para, 79-84; Registro de
deconstrucción de problemas para,
84-90, 198
defusión, cognitiva, depresión 136-
137: terapia cognitiva de, 139;
facilitar el tratamiento de, 125; sesgos
en el tratamiento de la información y,
18
Escalas de estrés por ansiedad y
depresión (DASS), 71
tratamientos desestabilizadores, 125
mindfulness separado, 136
Evaluación detallada de la enfermedad
postraumática
Estrés (DAPS), 72 tratamientos
diagnósticos específicos, 155
Manual diagnóstico y estadístico de
Trastornos Mentales, 7
consideraciones de diagnóstico: proceso
de evaluación y, 72-73; Formulación
TDM y, 94-95
terapia dialéctica conductual (TCD),
9 cartillas, 183
diagnóstico diferencial, 72,
94 observación directa, 75
intolerancia a la molestia,
32 desinhibición, 16
disociación, 39
Escala de Experiencias Disociativas
(DES), 39
Índice de Intolerancia a la Angustia
(DII), 31 Tolerancia a la Angustia
(DT), 30, 31-32 Escala de Tolerancia
a la Angustia (DTS), 31 habilidades
de tolerancia a la angustia, 126, 147

E
problemas de fácil tratamiento, 126
problemas de conducta alimentaria, 154
de educación: formación continua y, 65-
66;
 Índice
habilidades de regulación
emocional, 147 evitación
emocional, 38-39 exposición
emocional, 145 hiperexcitación
emocional, 16 teoría de
procesamiento emocional, 144
conductas impulsadas por
emociones, 40 tratamientos
empíricamente apoyados
(EST): proliferación contemporánea
de, 3; entrega flexible de, 5-6;
limitaciones de, 5
errores, terapeuta, 60-62 conductas
de escape, 34-36 evaluación, miedo a
la muerte, 27-28 déficit de
funcionamiento ejecutivo, 17
evitación experiencial (EA), 33-40;
estrategias de evitación y escape, 34-
36; evitación conductual (situacional),
36; evitación cognitiva, 37-38;
definición de, 33; evitación
emocional, 38-39; comportamientos
emocionales, 40; evitación
interoceptiva (somática), 38; procesos
de transdiagnóstico y, 8
jerarquías de exposición, 183
tratamientos basados en la
exposición, 35, 39, 95,
125, 144-145
técnicas de escritura expresiva,
141 atribuciones externalizantes,
43
F
observaciones familiares, 77-78
miedo: de sensaciones relacionadas con
ansiedad, 24; de evaluación, 27-28
miedo a la evaluación negativa
(FNE), 28, 164, 170
miedo a la evaluación positiva (FPE),
28 respuestas, 186-190 Cuestionario
de cinco facetas de atención plena,
135
flexibilidad dentro de la fidelidad, 5-
6, 62-63 formas. Consulte hojas de
cálculo
233
La hoja de ruta transdiagnóstica para la formulación de casos y la planificación del tratamiento
Escala Multidimensional de
Perfeccionismo de Escarcha
(FMPS), 27
análisis funcional, 79, 133-134
funcional, disminuido, 124-125
funcional e inventario de satisfacción
(FSI), 72
G 146 implementando tratamiento,
trastorno de ansiedad generalizada
(TAG): intolerancia a la
incertidumbre y, 26; orientación
negativa del problema y, 29; control
percibido y, 25; preocupación
relacionada con, 38, 44
objetivos de resultados mundiales, 113,
114-119; índices de cambio para,
116; discusión con pacientes, 115-
116; milagro pregunta y, 116-117;
seguimiento del progreso hacia, 180-
181; estrechando el foco de atención,
117-119; trabajando hacia, 160-161
metas para el tratamiento, 113-126;
logro de, 192-194; discusión con
pacientes, 115-116; ejemplo de
trabajar con, 118-119; explorar el no
logro de, 183-185; objetivos de
resultados mundiales, 113, 114-119;
importancia de definir, 113-114;
objetivos de cambio de mecanismo,
113, 114, 120-121; priorizando, 123-
126, 164-165; Objetivos de
tratamiento Hoja de trabajo, 13, 2011
descubrimiento guiado, 131-
132, 169 imágenes guiadas,
150
H activación conductual, 138;
entrenamiento de
reversión de hábitos, 154
habituación, 144
tirones de pelo, 19, 154, 172-
173 comentarios deberes,
183 hipocondriasis, 143
I
sensibilidad a
enfermedades/lesiones, 30
Índice de sensibilidad a
enfermedades/lesiones -
Revisado (ISI-R), 30 imágenes,
64, 146, 150 imágenes rescriptas,
159-178;
objetivos de resultados globales en
2005, 160-161; cartografiando la
carretera que se avecina en 2011, 163-
171; los objetivos de cambio de
mecanismo en, 161-163; motivación del
paciente abordada en, 174-177;
personas vs. problemas en, 171-174;
hábil creatividad en, 177-178; pasos en
proceso de, 159-160
impulsividad, 16
observaciones in vivo, 78
tratamientos individualizantes, 6-7
creencias de responsabilidad inflada,
29-30 déficits de procesamiento de
información, 17-18 consentimiento
informado, 49-55 ansiedad
inhibitoria, 26
déficit de control inhibitorio, 16-17
aprendizaje inhibitorio, 144
impresiones iniciales, 70-71
sensibilidad a lesiones/enfermedades,
30 atribuciones internalizantes, 42-43
evitación interoceptiva, 38 habilidades
de efectividad interpersonal, 148
intervenciones, 127-155; aceptación y
validación, 136; manejo de la ira, 150-
151; relajación aplicada, 149-150;
modificación de la atención, 142-143;
contingencias conductuales, 138-139;
experimentos conductuales, 141-142;
comportamiento repetitivo centrado en
el cuerpo, 154-155; reentrenamiento
respiratorio, 148-149; categorización de,
128-129; defusión cognitiva, 136-137;
reestructuración cognitiva, 139-140;
entrenamiento mental compasivo, 145-
 146; análisis costo-beneficio, 132;
mindfulness desprendido,

234
 Índic
e
seguimiento del progreso hacia, 181-
136; habilidades de tolerancia al estrés, 183; focalización en el tratamiento,
147; comportamiento alimentario, 154; 161-163
habilidades de regulación emocional,
147; basados en la exposición, 144-146;
análisis funcional, 133-134;
descubrimiento guiado, 131-132;
imágenes guiadas, 150; imágenes que
prescriben, 146; habilidades de
efectividad interpersonal, 148;
mindfulness, 135; entrevista
motivacional, 131; organización y
planificación, 152; estrategias de
postergación, 143-144; problema de
deconstrucción, 133; resolución de
problemas, 151; relajación muscular
progresiva, 149; psicoeducación, 130-
131; cambio de esquema, 140-141;
selección para MDT, 127-128, 130;
autocontrol, 134-135; formación
profesional, 147, 148-155; problema de
sueño, 153; Cuestionamiento socrático,
131-132; gestión del tiempo, 153;
identificación de valores, 132-133

intolerancia a la ambigüedad (IA), 25

intolerancia a la incertidumbre (IU), 25-
26 Intolerancia a la incertidumbre
Escala -12
(IUS-12), 26

L
respuestas aprendidas, 19-21; modelado,
21; acondicionamiento del operante,
20-21; condicionamiento (clásico) del
encuestado, 20
crisis potencialmente mortales, 123

M
estado de cambio de mantenimiento,
122-123 creencias desadaptativas, 140
herramientas de evaluación de
mecanismos, 90-91 metas de cambio de
mecanismos, 113, 114, 120;
marcadores para lograr, 120-121;
medidas de seguimiento, 182-183;

hipótesis del mecanismo, 97-106;
análisis de cadena para generar, 98-
100; información proporcionada por,
162; PDL para generación, 101-104
sesgos de memoria, 17-18
Cuestionario de metacogniciones -30
(MCQ-30), 37
creencias metacognitivas, 22-23
terapia metacognitiva, 140
metáforas, 64
mindfulness, 135, 150
pregunta milagrosa, 116-117
modelado, 21
seguimiento: progreso, 179, 180-186; uno
mismo, 134-135
Cuestionario de Trastornos del Estado
de Ánimo (MDQ), 71
motivación: abordaje en pacientes, 117,
174-177; intervenciones que mejoran,
128, 130-133
entrevista motivacional, 131, 195
constructo multidimensional, Escala de
Perfeccionismo Multidimensional 30-32
(MPS), 27
N
terapia narrativa, 141
orientación negativa al problema
(NPO), 28-29
Orientación negativa del problema
Cuestionario (NPOQ), 28
reforzamientos negativos, 21
esquemas negativos, 22, 170
pensamientos negativos.
Consulte repetitivo
pensamiento negativo
predisposiciones neurofisiológicas,
15-19; déficit de regulación de la
excitación, 16-17; déficit de regulación
emocional, 18-19; déficit de
funcionamiento ejecutivo, 17; déficit
de procesamiento de información, 17-
18; déficit de control inhibitorio, 16-
17; déficit de regulación del sueño, 19
235
La hoja de ruta transdiagnóstica para la formulación de casos y la planificación del tratamiento

O Penn State Worry Questionnaire

observaciones, 73-78; conductual, 74-75;
datos comparativos, 76-77; directo, 75;
in vivo, 78; paciente y familia, 77-78;
Formulación TDM y, 95-97
Cuestionario de creencias obsesivas -
44 (OBQ-44), 23, 26, 27, 29
TOC (trastorno obsesivo-compulsivo):
responsabilidad inflada y, 29; déficit
de tratamiento de la información y,
17; intolerancia a la incertidumbre y,
26; creencias metacognitivas y, 23;
sobreestimación de amenaza y riesgo,
29; perfeccionismo y, 26-27; control
del pensamiento y, 37
Hoja de trabajo de análisis de la
OCDE, 79 consultas/formación en
curso, 65-66 acondicionamiento de
operantes, 20-21 habilidades de
organización/planificación, 152
escalas de calificación de resultados y
sesiones,
187
objetivos de resultados. Véase
sobreestimación de la amenaza de los
objetivos de resultados mundiales, 29-
30
P partir de, 101-104; uso como
ataques de pánico, 16, 20
pacientes: evaluación de, 69-91;
deconstruyendo problemas de, 78-90;
explorar el no logro de metas con,
183-185; metas de tratamiento
definidas por, 115-116; introducir la
formulación de MDT en, 94-109;
motivación abordada en, 174-177;
observaciones formuladas por, 77;
opciones de remisión para, 194-195;
responder a las observaciones de, 186-
190; terminación del tratamiento con,
192-196; tratar como personas vs.
problemas, 171-174; valores y
preferencias de, 126
PDL. Véase Problem Deconstruction
Log peer consult, 65, 66
(PSWQ), 44
control percibido, 24-25
perfeccionismo, 26-27
creencias dominantes, 21-23; creencias
metacognitivas, 22-23; esquemas
negativos, 22
fotografías, infancia, 146, 177
tensión física y estrés. Ver
tratamiento de planificación del
estrés: en desarrollo
metas de tratamiento, 113-126;
selección de intervenciones, 127-155;
pasos en proceso de, 159-160; hoja
de ruta transdiagnóstico para, 10-12
registros de datos positivos, 141, 182,
183 refuerzo positivo, 21 procesamiento
post-evento, 45 estrategias de
postergación, 143-144 trastorno de
estrés postraumático. Véase Etapa de
precontemplación del cambio del
TEPT, 122 Etapa de preparación del
cambio, 122 Desconstrucción del
problema, 133 Registro de
deconstrucción del problema (PDL),
84-90, 198; revisión colaborativa, 87-
90; ejemplo de completado, 86;
hipótesis de mecanismo generadas a
intervención, 133
identificación del problema, 70-72
orientación al problema, 28
terapia de resolución de
problemas, 29, 151 seguimiento
del progreso, 179, 180-186;
objetivos y resultados globales, 180-
181; cambio de mecanismo y
objetivos, 181-183; incumplimiento
de objetivos y metas, 183-185;
refinar los MDT basados en, 185-
186; Herramientas de seguimiento
TDM para, 182-183
Plantilla de nota de progreso,
130, 183, 202-204
relajación muscular progresiva, comorbilidad psiquiátrica, 5
149 ansiedad prospectiva, 26

236
 Cuestionario de Evaluación de la
Responsabilidad (RAQ), 29
psicoeducación, 130-131 Escala de Actitud de Responsabilidad
TEPT (trastorno por estrés (RAS), 29 rumiación, 45
postraumático): reciclaje de
atención para, 143; disociación
relacionada con, 39; déficit de
regulación emocional y, 18-19;
tratamientos basados en la
exposición para, 95; déficit de
procesamiento de la información y,
18
castigo, 21

Q
Inventario de Calidad de Vida
(QOLI), 72 problemas de calidad de
vida, 72, 124

R
aceptación radical, 147 ensayos
controlados aleatorios, 5 preparación
para el cambio, 121-123 búsqueda de
tranquilidad, 35 opciones de
derivación, 194-195 rupturas de
relaciones, 60-62 entrenamiento de
relajación, 149-150 pensamiento
negativo repetitivo, 8, 44-45;
metacogniciones sobre, 170-171;
procesamiento posterior al evento
como, 45; rumiación como, 45;
preocuparse como, 44-45
Cuestionario de Pensamiento
Repetitivo (RTQ), 44
mecanismos de control
respiratorio, 16
condicionamientos de
encuestados, 20 mecanismos de
respuesta, 33-45;
enfoque atencional, 41-42; sesgo
atribucional, 42-43; valoraciones
erróneas cognitivas, 40-41; evitación
experiencial, 33-40; pensamiento
negativo repetitivo, 44-45; lista
resumida de, 14
Cuestionario de Estilos de Respuesta
(RSQ), 45
 Índice
S habilidades: manejo de la ira, 150-151;
comportamientos de
búsqueda de seguridad, 35
preocupaciones
programadas, 144
actividades de
programación, 138 terapias
de esquemas, 141
esquemas: activación de negativo, 22;
métodos para cambiar, 140-141
conductas de autoataque, 8, 42-43
autorevelación por terapeutas, 58-60
la atención auto-enfocada (SFA), 8, 41,
143
autolesiones, 5, 39, 40
autocontrol, 134-135
Formulario de comentarios y
asignación de sesiones, 187
vergüenza, sentimientos
de, 43 análisis
situacional, 133
reentrenamiento de atención
situacional, 142-143 evitación
situacional, 36
creatividad hábil, 47, 50, 63-65, 146,
177-178
desarrollo para problemas específicos,
148-155; tolerancia a la angustia, 126,
147; regulación emocional, 147;
eficacia interpersonal, 148;
organización y planificación, 152;
resolución de problemas, 151; manejo
del estrés, 148-150; gestión del tiempo,
153
piel recogiendo, 19, 79, 154,
172, 173 problemas de sueño,
153 regulación del sueño, 19
trastorno de ansiedad social, 28,
41 Inventario de resolución de
problemas sociales
-Revisado (SPSI-R), 28
Cuestionamiento socrático, 131-132,
169, 195 evitación somática, 38
constructos cognitivos específicos, 23-30;
sensibilidad a la ansiedad, 24; miedo a
la evaluación, 27-28; sensibilidad
enfermedad/lesión, 30; creencias de
responsabilidad inflada, 29-30;
intolerancia a la incertidumbre, 25-26;
problema negativo
237
La hoja de ruta transdiagnóstica para la formulación de casos y la planificación del tratamiento
pensamiento, 37-38 fusión
orientación, 28-29; control percibido, pensamiento-acción (FAT), 23
24-25; perfeccionismo, 26-27;
estimación de amenazas, 29-30
las etapas del cambio, 122-123
medidas normalizadas, 71-72
retroceder de los problemas, 128,
133-137
estrategias de control del estímulo,
153 estrés: relajación aplicada para,
149-150;
reentrenamiento respiratorio para,
148-149; imágenes guiadas para, 150;
relajación muscular progresiva para,
149
pacientes con suicidio, supresión
de 123, pensamiento, 37-38 Lista
de Síntomas -90 - Revisada
(SCL-90-R), 71

T
Formulación TDM. Véase la
formulación del mecanismo de
transdiagnóstico (MDT)
Hoja de trabajo de formulación de
TDM, 93, 108, 200
Hoja de Trabajo de Hipótesis TDM,
70, 199 terminación del tratamiento,
192-196;
el logro de los objetivos y metas de
la terapia, 192-194; opciones de
remisión relacionadas con, 194-195
alianza terapéutica, 55-62; siendo real
en, 56-58; papel esencial de, 56;
reparando rupturas en, 60-62; la
autorevelación del terapeuta y, 58-60;
tres componentes de, 55
aplicaciones basadas en la terapia, 64,
178 comportamientos que interfieren
en la terapia, 124 pensamiento:
control/supresión de, 37-38;
negativo repetitivo, 8, 44-45
control del pensamiento, 37
Cuestionario de control del
pensamiento (TCQ), 37
registros del pensamiento, 133,
139, 170, 183 supresión del

estimación de amenazas, 29-30
gestión del tiempo, 153
formación y consulta, 65-66
formulación del mecanismo
transdiagnóstico (MDT), 93-110;
análisis de cadena para, 98-100;
impresiones diagnósticas y, 94-95;
diagrama ilustrativo, 105-106;
factores a considerar en, 109-110;
introducción a pacientes, 94-109;
hipótesis de mecanismo en, 97-106;
datos observacionales y, 95-97; PDL
utilizado para, 101-104; ejemplos de
problemas utilizados en, 97-106;
refinación en terapia, 185-186; Hoja
de trabajo de formulación de TDM
para, 93, 108, 200; atar las piezas
juntas en, 106-109
mecanismos transdiagnósticos (MDT):
definición de, 10; identificación de,
10-11; selección de intervención
para, 127-128, 130; mecanismos de
respuesta, 14, 33-45; lista resumida
238
de, 14; mecanismos de vulnerabilidad,
14, 15-32
modelos de transdiagnóstico, 8-10
procesos de transdiagnóstico, 8 hoja de
ruta de transdiagnóstico:
contemporáneo
interés en, 7-8; principios básicos de,
47-66; proceso de desarrollo, 7-12;
planificación y tratamiento, 10-12;
valor en el uso, 196; hojas de trabajo
basadas en, 197-204
Inventario de síntomas del trauma - 2
(ETI-2), 39, 72
tratamiento: alcanzar los objetivos de,
192-194; evaluación de pacientes para,
69-91; desarrollar objetivos para, 113-
126; entrega flexible de, 5-6; aplicación
de la Directiva, 159-178; enfoque
individualizado de, 6-7; cartografiando
la carretera que se avecina en 2011,
163-171; de personas vs. problemas,
171-174; seleccionar intervenciones
para, 127-155; abordar nuevos
problemas en,

190-191; formulación de MDT para,
93-110; terminación de, 192-196;
modelos transdiagnósticos de, 8-10
Objetivos de tratamiento Hoja de
trabajo, 113, 2011
planificación del tratamiento.
Consulte tratamiento de
planificación
tricotilomanía, 19, 154, 172
modelo de triple
vulnerabilidad, 20 técnica de
dos sillas, 146 teoría de dos
factores, 20
U 202-204; Hoja de trabajo de
incertidumbre, intolerancia de, 25-
26 comprensión, mejora, 128,
130-133
V preocúpate, 38, 44-45, 144
validación, 136
Cuestionario de Vida Valorada
(VLQ), 132
valores: las acciones basadas en los
artículos 126 y 138; identificación
de, 132-133, 170 mecanismos de
vulnerabilidad, 15-32;
respuestas aprendidas, 19-21;
Índice
constructo multidimensional, 30-32;
predisposiciones neurofisiológicas,
15-19; creencias dominantes, 21-23;
constructos cognitivos específicos,
23-30; lista resumida de, 14
W
Inventario de supresión del oso
blanco (WBSI), 37
Por qué preocuparse - 2 (WW-2)
medida, 44 voluntad, 147
hojas de trabajo, 12, 197-204; Registro
de deconstrucción de problemas, 84-
90, 198; Progress Note, 130, 183,
formulación de TDM, 93, 200; TDM
Hypotheses Worksheet, 70, 199;
Objetivos de tratamiento Hoja de
trabajo, 13, 2011
Y
Yale-Brown escala obsesivo-compulsiva
- 2 (Y-BOCS-2), 71
239
 nuevo presagio

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