FORMULARIO DE DECLARACIÓN JURADA

“OBRAS DE CONSTRUCCIÓN”

Recibido ………./………………./2020

Apellido, Nombre y
DNI del Propietario
de la Obra

Domicilio de la
Obra

Apellido, Nombre y
DNI y Nº de
Matricula del
Profesional de la
Obra
Permiso de Nº Observaciones:
Edificación
Tipo de Albañilería Instalaciones Pintura Plomería Otra
intervención a eléctricas o Gasista (especificar)
realizar en la obra
(Marque con una
cruz)

ESPERANZA-Cuna de la Colonización Argentina

Proyectada por Documento Legal el 15/06/1853 – Garantizada por Ley del Congreso Nacional el 18/11/1854
Dividida y amojonada entre septiembre y noviembre de 1855 – Poblada a principios de 1856.
1-Nombre, apellido y
D.N.I del Operario
2-Nombre, Apellido y
DNI del Operario
3-Nombre, Apellido y
D.N.I del Operario
4-Nombre, Apellido y
D.N.I del Operario
5-Nombre, Apellido y
D.N.I del Operario
Horario de Trabajo en
Obra
Fecha de inicio de
Obra

Quien suscribe Sr …………………..………………… con D.N.I …..……………….…..….. en carácter

de PROPIETARIO de la obra informada, declaro bajo juramento que se cumplirá con el Protocolo
que se indica en el D. 367/20 para la Industria de la Construcción. Adjunto Declaración Jurada de los
Operarios intervinientes (DNU 297/2020).

Firma:……………………..
Aclaración: ………………..

Quien suscribe Sr …………………..………………… con D.N.I …..…………..….. en carácter de

Responsable de Seguridad e Higiene o Profesional a cargo de la obra informada (si posee), declaro
bajo juramento que se exigirá el cumplimiento con el protocolo que indica el D. 367/20.

Firma:……………………..
Aclaración: ………………..

SECRETARIA DE OBRAS PUBLICAS,

(NOTA: La documentación presentada quedará sujeta a revisión).

ESPERANZA-Cuna de la Colonización Argentina

Proyectada por Documento Legal el 15/06/1853 – Garantizada por Ley del Congreso Nacional el 18/11/1854
Dividida y amojonada entre septiembre y noviembre de 1855 – Poblada a principios de 1856.