PASOS PARA REALIZAR UNA COLELAP

PASO 1:

Se coloca al paciente en una posición leve de Trendelenburg y se elige un sitio apropiado para
la creación del neumoperitoneo.

El puerto inicial puede colocarse mediante una técnica abierta, o Hasson, y generalmente se
prefiere. Alternativamente, se puede utilizar una técnica de aguja de Veress.

La solución tópica antiempañante se aplica al extremo óptico del telescopio, que puede estar
en ángulo (30 grados) o plano (0 grados).

La fuente de CO2 se conecta al puerto y el videoscopio se inserta después de equilibrar el

blanco y enfocar el sistema.

Se realiza un examen general de los órganos intraabdominales tomando nota especial de

cualquier patología orgánica o adherencias. El hallazgo de cualquier lesión relacionada con el
trócar en las vísceras o vasos sanguíneos intraabdominales requiere una reparación inmediata
mediante técnicas laparoscópicas avanzadas o, más comúnmente, laparotomía abierta.

Se coloca un puerto de trocar de 10 mm en el epigastrio aproximadamente 1-2 cm por debajo

del xifoides, con su sitio de entrada intraabdominal justo a la derecha del ligamento falciforme.
Algunos cirujanos usan un puerto de 5 mm en este sitio.

Luego se colocan dos puertos de trocar más pequeños de 5 mm para instrumentos: uno en el
cuadrante superior derecho cerca de la línea medioclavicular, varios centímetros por debajo
del margen costal y otro bastante lateralmente casi al nivel del ombligo. Estos sitios pueden
variar según la anatomía del paciente y la experiencia del cirujano.

El paciente se coloca en una posición de Trendelenburg inversa leve (10 a 15 grados) con una
ligera rotación del paciente ligeramente hacia la izquierda (lado derecho hacia arriba) para una
visualización óptima de la región de la vesícula biliar.

PASO 2: COLOQUE LA VESCULA BILIERA Y RETIRE LAS ADHESIONES OMENTALES

El vértice del fondo de la vesícula biliar se sujeta con una pinza de trinquete a través del puerto
lateral. Luego se levantan la vesícula biliar y el hígado hacia arriba. Esta maniobra proporciona
una buena exposición de la superficie inferior del hígado y la vesícula biliar.

PASO 3: EXPOSICIÓN DEL CONDUCTO QUÍSTICO Y ARTERIA QUÍSTICA

El infundíbulo de la vesícula biliar se sujeta con unas pinzas a través del puerto medio. La
tracción lateral con la pinza media expone la región del conducto cístico y la arteria cística.

El cirujano utiliza fórceps de disección o cauterio de gancho a través del puerto subxifoideo
para abrir el peritoneo sobre la supuesta unión de la vesícula biliar y el conducto cístico. Con
suaves movimientos de burla y extensión, el conducto cístico y la arteria quedan expuestos.
Cada estructura está expuesta circunferencialmente. Ambas estructuras se disecan y se
identifican antes del recorte y la división.

PASO: ESTABLECER VISION CRITICA DE SEGURIDAD

Para minimizar la lesión de los conductos biliares, es útil el concepto de “visión crítica de la
seguridad”. En esta técnica, el cuello de la vesícula biliar debe separarse del lecho hepático (es
decir, desplegar el triángulo de Calot) para lograr una identificación concluyente de las dos
estructuras que se dividirán: el conducto cístico y la arteria cística. En la vista clásica, el hígado
se ve por detrás del triángulo de Calot.

La división del peritoneo a la derecha del infundíbulo y el conducto cístico puede ser útil para
la disección inicial y minimiza el uso de disección ciega más cerca del área del colédoco.

La ventana se puede verificar y alargar barriendo hacia adelante y hacia atrás a través del
espacio con un instrumento.

Si la disección es difícil debido a la inflamación y las cicatrices, el cirujano debe considerar la

conversión a un procedimiento abierto.

Siempre que exista una preocupación acerca de una anatomía poco clara, se debe considerar
la posibilidad de una colangiografía intraoperatoria o la conversión a un procedimiento
abierto.

PASO 5: DIVISION DEL CONDUCTO CISTICO Y ARTERIA CISTICA

La arteria cística se limpia en una zona de 1 cm y se sigue su camino hacia la superficie de la

vesícula biliar. Luego, la zona transparente se fija con clips de metal tanto en sentido proximal
como distal. La arteria cística se puede dividir con tijeras endoscópicas.

El conducto cístico también se despeja unos 2 cm aproximadamente, de modo que el cirujano

pueda identificar claramente su continuidad con la vesícula biliar y lograr la visión crítica de la
seguridad. Se aplica un clip de metal lo más alto posible en el conducto cístico donde comienza
a dilatarse y a formar la vesícula biliar.

Si no se va a realizar una colangiografía, se colocan dos clips en el conducto cístico proximal y

se divide el conducto.

PASO 6: COLANGIOGRAFIA

Si se va a realizar una colangiografía, el cirujano debe asegurarse de que todo el equipo esté
disponible. Esto incluye un catéter de elección, dos jeringas (una para solución salina y otra
para contraste), una llave de paso para las jeringas y un tubo de extensión. Se debe vaciar todo
el aire del tubo antes de realizar el colangiograma.

En preparación para la inserción del catéter de colangiograma, se abre el conducto cístico y se

observa la bilis. Si es necesario, la abertura se puede dilatar con las puntas de las tijeras.

El catéter de colangiograma de elección se pasa por el puerto medio o por un angiocath de

calibre 14 insertado en la pared abdominal entre el trócar medioclavicular y el de la línea axilar
anterior.

Se canula el conducto y se asegura el catéter. Algunos catéteres se aseguran dentro de una

abrazadera con alas, mientras que otros se basan en un globo intraluminal similar a Fogarty
inflado. Se puede asegurar un catéter de plástico recto simple, como un catéter ureteral de 4
French, con un clip metálico aplicado suavemente sobre el conducto cístico inferior que
contiene el catéter. Debe quedar lo suficientemente ajustado para evitar fugas, pero lo
suficientemente suelto para evitar doblar el catéter y evitar la inyección de tinte.
En preparación para el colangiograma, se retiran el videoscopio y los instrumentos metálicos.
Los puertos radiotransparentes están alineados en un eje vertical para minimizar su apariencia
en la radiografía. Se debe sacar al paciente de la posición de Trendelenburg invertida y
colocarlo en decúbito supino y plano. Se cubre el campo con una toalla esterilizada y se coloca
el equipo de rayos X. Se realizan inyecciones de tinte simples bajo fluoroscopia. Se visualizan
los principales conductos incluyendo el conducto hepático derecho e izquierdo, la bifurcación
hepática y el colédoco para asegurar la integridad anatómica, la ausencia de cálculos ductales y
el flujo libre de contraste al duodeno.

Una vez finalizada una colangiografía satisfactoria, el conducto cístico distal se recorta
doblemente y el conducto cístico se divide con tijeras endoscópicas.

En el caso de que se obtenga un colangiograma anormal o confuso, el cirujano debe convertir a

un procedimiento abierto con verificación anatómica completa.

Si se identifica coledocolitiasis, el cirujano puede optar por realizar una exploración

laparoscópica del colédoco o completar la colecistectomía y planificar una CPRE posoperatoria.

PASO 7: PASO 7: DISECCIÓN DE LA VEJIGA GAL DEL LECHO DEL HÍGADO

La unión conducto cístico-vesícula biliar se sujeta con unas pinzas a través del puerto medio y
la vesícula biliar se extrae de su lecho comenzando en la parte inferior y llevando la disección
hasta la fosa vesicular.

La mayoría de los cirujanos registran el peritoneo lateral aproximadamente un centímetro con

electrocauterio y luego elevan la vesícula biliar del lecho hepático.

Se requiere una tracción adecuada, a menudo a los lados, para proporcionar exposición de la
zona de disección con un instrumento de electrocauterio entre la vesícula biliar y su lecho.

La tracción vigorosa con el fórceps o la disección en la pared de la vesícula biliar pueden

producir una abertura con derrame de bilis y cálculos. Estas aberturas deben asegurarse, si es
posible, con fórceps, clips de metal o un lazo de sutura, que primero se coloca sobre el fórceps
y luego se cierra como un lazo sobre el orificio y la pared de la vesícula biliar adyacente que se
coloca en forma de carpa con el fórceps.

A medida que la disección avanza por el lecho de la vesícula biliar, puede ser necesario que el
primer ayudante coloque y vuelva a colocar activamente las dos pinzas en la vesícula biliar
para proporcionar una buena exposición al cirujano.

Cuando la disección está casi completa y la tracción en la vesícula biliar aún permite un
desplazamiento superior del hígado con una vista clara del lecho de la vesícula biliar y el sitio
de la operación, el cirujano debe volver a inspeccionar los clips en el conducto cístico y la
arteria para verificar su seguridad y el lecho hepático en busca de cualquier sitio de sangrado.

La región se irriga con solución salina y la bilis diluida y la sangre se aspiran de la canaleta
lateral justo sobre el borde del hígado.

Las uniones peritoneales finales de la vesícula biliar se separan del hígado y la vesícula biliar se
coloca por encima del hígado, que ahora ha vuelto hacia abajo a su posición normal.

PASO 8: VEJIGA GAL COLOCADA EN BOLSA DE RECUPERACIÓN Y RETIRADA

El videoscopio se retira del puerto umbilical y se inserta en el puerto epigástrico.

Si se utilizó un puerto de 5 mm en el sitio subxifoideo para reducir la incidencia de hernia
incisional, entonces se sustituye el endoscopio de 10 mm por un laparoscopio de 5 mm.

Se debe considerar contener la vesícula biliar en una bolsa de extracción laparoscópica antes
de la extracción, especialmente si existe la posibilidad de una malignidad, una infección o si se
ha producido un derrame.

Se pasa una pinza de agarre a través del puerto umbilical para recoger el extremo de la
muestra en la región del conducto cístico o la bolsa de extracción de muestras.

Este intercambio puede ser algo desorientador para el cirujano y el primer ayudante, ya que la
izquierda y la derecha ahora se invierten en forma de espejo en las pantallas del monitor.

Si los cálculos de la vesícula biliar son pequeños, generalmente se puede retirar la vesícula
biliar, el fórceps y el puerto umbilical de regreso al nivel de la piel donde se sujeta la vesícula
biliar con una pinza de Kelly.

La bilis y los cálculos pequeños pueden aspirarse fácilmente, después de lo cual la vesícula
biliar saldrá fácilmente a través del sitio umbilical bajo la visión directa del videoscopio en el
puerto epigástrico. La extracción de piedras grandes o muchas piedras de tamaño mediano
puede requerir trituración antes de la extracción o requerir que se agrande la abertura de la
línea alba.

Después de la extracción, el sitio umbilical se ocluye temporalmente con el dedo enguantado

del asistente para mantener el neumoperitoneo.

Como alternativa, se puede extraer la vesícula biliar a través del puerto subxifoideo de 10 mm.

Después de la extracción de la vesícula biliar y la inspección final del abdomen, se retiran todos
los puertos y se inspeccionan de cerca los sitios para detectar sangrado. Se retira el
videoscopio y se evacua el neumoperitoneo para disminuir las molestias posoperatorias.

Se puede considerar la colocación de drenajes peritoneales si hubo inflamación considerable,

sangrado, un conducto cístico ancho o cálculos en el conducto colédoco identificados en la
colangiografía intraoperatoria.

Paso 9:

Los sitios quirúrgicos pueden infiltrarse con un anestésico local de acción prolongada
(bupivacaína), y la fascia en los sitios de los puertos de 10 mm se sutura con una o dos suturas
absorbibles de tamaño 0.
La piel se aproxima con suturas subcuticulares absorbibles. Se aplican tiras adhesivas para la
piel y apósitos estériles secos.

POST OPERATORIO

La sonda orogástrica se retira en el quirófano antes de salir de la anestesia general.

El dolor en el lugar de la operación suele controlarse bien con medicamentos orales.

Aunque los pacientes tienen algunas náuseas pasajeras, la mayoría puede tomar líquidos por
vía oral poco después de la cirugía y es posible que se les dé de alta el día de la cirugía.

El seguimiento por parte del cirujano es importante, ya que las lesiones biliares a menudo
están ocultas y se presentan con retraso.

El dolor prolongado o nuevo e inesperado debe evaluarse con examen físico, pruebas de
laboratorio y estudios de imagen adecuados.