TRAUMA HEPATICO PEDIATRICO

El trauma es una de las principales causas de morbilidad y mortalidad en la infancia. El

traumatismo cerrado es la forma más común de lesión en pacientes pediátricos y
representa el 80-90% de las lesiones abdominales. El hígado es el órgano lesionado con
más frecuencia en los traumatismos abdominales cerrados, seguido del bazo [1, 2]. Los
mecanismos de baja velocidad, como las caídas y las lesiones deportivas, son el
mecanismo de lesión más frecuente. El tamaño más pequeño de los niños los pone en
mayor riesgo de lesiones de múltiples órganos y su caja torácica subdesarrollada y la
relativa falta de acolchado de tejidos blandos proporciona menos protección de los
órganos abdominales superiores [3]. Las colisiones de vehículos motorizados (MVC),
aunque con menos frecuencia son una causa de lesión abdominal que en los adultos,
causan lesiones más graves. De hecho, aunque las tasas de mortalidad infantil por
vehículos motorizados han disminuido en aproximadamente un 40% desde 2000, las
MVC siguen siendo la principal causa de muerte en niños mayores de un año [4]. En los
niños más pequeños, las lesiones en el patio de recreo son una causa común de
lesiones hepáticas; sin embargo, las lesiones infligidas o los traumatismos no
accidentales deben considerarse cuando la historia o el mecanismo no están claros. Las
lesiones en los niños en edad escolar a menudo están relacionadas con actividades
deportivas y recreativas como andar en bicicleta y andar en patineta. Los adolescentes
se involucran en comportamientos más riesgosos y tienen acceso a vehículos
motorizados, lo que resulta en un patrón de lesiones más grave, como se observa en
las lesiones asociadas con el motocross y los vehículos todo terreno (ATV) [5].
Aunque se produce una lesión hepática penetrante, es mucho menos frecuente que la
lesión hepática contusa, por lo que no será el foco de esta revisión. El tratamiento de
las lesiones contusas del hígado ha evolucionado significativamente en las últimas
décadas y debe mucho al cambio inicial en el tratamiento de las lesiones contusas
esplénicas [6-11]. Durante la primera mitad del siglo XIX, la intervención quirúrgica por
lesiones contusas de órganos sólidos fue frecuente, ya que los médicos dependían
únicamente de los signos vitales, el examen físico y las radiografías abdominales para
dirigir el tratamiento. En la década de 1960, el tratamiento no quirúrgico (NOM)
exitoso y seguro se demostró por primera vez en el Hospital for Sick Children de
Toronto [12]. A pesar de esto, la adopción de esta práctica fue lenta [13]. A medida
que mejoraron las imágenes de la lesión abdominal, con la llegada de la ecografía y la
TC en particular, las lesiones menos graves pudieron distinguirse de las más graves. En
1989, la Asociación Estadounidense para la Cirugía del Traumatismo (AAST) desarrolló
un sistema de clasificación de lesiones de órganos sólidos, incluso para las lesiones
contusas del hígado [14] (tabla 1). El grado de lesión por CT se incorporó luego a la
NOM de lesiones hepáticas tanto de adultos como de niños y en 2000, el Comité de
Trauma de la APSA desarrolló pautas basadas en una revisión multiinstitucional y un
consenso de expertos para dirigir el tratamiento para cada grado de hígado y bazo
aislados. lesión [15]. En la actualidad, más del 90% de las lesiones de órganos sólidos
en niños se “tratan” con NOM [16].
En 2015, el enfoque para el tratamiento de estas lesiones fue revisado y reenfocado en
el manejo basado en variables fisiológicas en lugar del grado, como se evidencia en las
pautas del Consorcio Arizona-Texas-Oklahoma-Memphis-Arkansas (ATOMAC). El
algoritmo ATOMAC se desarrolló durante un período de dos años, incluyó una
evaluación crítica de la literatura y fue verificado por la metodología Grading of
Recommendations, Assessment, Development, and Evaluation (GRADE) [7]. En 2019,
APSA reconoció este cambio de paradigma en el tratamiento de estas lesiones y
ofreció un nuevo conjunto de pautas para el manejo de lesiones contusas del hígado y
el bazo basadas en la respuesta fisiológica del paciente a la lesión y la intervención [
EVALUACION Y DIAGNOSTICO
El tratamiento inicial de un paciente traumatizado siempre debe comenzar con una
encuesta primaria, independientemente del mecanismo o la lesión [3]. Si bien la
mayoría de las lesiones hepáticas pueden tratarse de forma no operatoria, las
consecuencias de pasar por alto una lesión asociada pueden ser devastadoras. Como
tal, un diagnóstico preciso es esencial. La información importante que se puede
obtener del personal prehospitalario incluye los signos vitales en el campo, el
mecanismo de la lesión y si se utilizaron dispositivos de protección o de sujeción. Para
los MVC, también es importante conocer el daño al vehículo y la gravedad de las
lesiones de otros pasajeros. Un antecedente de traumatismo por fuerza contundente
en la parte superior del abdomen o el tórax debe generar preocupación por una
posible lesión hepática.
Los niños que están alerta y comunicativos se quejarán de dolor abdominal
significativo, algunos se quejarán de falta de aire. El dolor de hombro referido se
encuentra comúnmente en la lesión hepática (conocido como signo de Kehr). Un
examen físico anormal sigue siendo uno de los indicadores más fiables de lesión
abdominal en los niños [23]. Los hallazgos como sensibilidad, abrasiones o
contusiones, "marca del manillar" o "signo del cinturón de seguridad" sugieren una
lesión abdominal subyacente. Un estudio retrospectivo reciente en un centro de
trauma pediátrico de nivel 1 certificado por el Colegio Americano de Cirujanos
encontró que los hallazgos del examen físico, como el signo del cinturón de seguridad,
hematomas abdominales, herida abdominal y sensibilidad abdominal, estaban
presentes con mucha más frecuencia en aquellos que requerían cirugía abdominal.
Los signos de shock hipovolémico que incluyen mala perfusión, taquicardia y cambios
en el estado mental en el traumatismo abdominal son hallazgos ominosos que
sugieren una hemorragia significativa y requieren una evaluación y tratamiento
urgentes. La evaluación del estado circulatorio en los niños es particularmente
desafiante. Los niños pueden estar al borde del colapso hemodinámico y solo ser
taquicárdicos. La hipotensión es un signo tardío de hipovolemia [25, 26]. Además, la
hipotensión en los niños a menudo no está relacionada con la hipovolemia. De hecho,
la hipotensión secundaria a un traumatismo craneoencefálico aislado en los niños se
produce con casi la misma frecuencia que la hipotensión secundaria a una hemorragia
[26, 27]. Esto nuevamente enfatiza la importancia del examen físico en los niños y la
atención a las lesiones acompañantes, como fracturas de costillas, lumbares y huesos
largos, como complementos en la evaluación clínica aguda y el diagnóstico de lesiones
intraabdominales.
MODALIDAD DX
Se han realizado varios estudios sobre el uso de pruebas de laboratorio para predecir
lesiones intraabdominales. Varios estudios han propuesto que un examen físico
anormal con elevación de aspartato aminotransferasa (AST) y / o alanina
aminotransferasa (ALT) predice la presencia de una lesión intraabdominal [28, 29]. Un
reciente estudio retrospectivo de tamaño moderado tuvo como objetivo determinar si
la combinación de examen físico, transaminasas séricas junto con la evaluación
enfocada con ecografía en el trauma (FAST) descartaría de manera efectiva lesiones
hepáticas importantes después de un traumatismo abdominal cerrado en pacientes
pediátricos hemodinámicamente estables. Utilizando el análisis de la curva ROC,
encontraron que los umbrales óptimos de ALT y AST eran 90 U / L y 120 U / L,
respectivamente. La sensibilidad de FAST solo fue del 50%, mientras que la del examen
físico solo fue del 40%. La combinación del examen físico con AST / ALT y FAST tuvo
una sensibilidad global del 97%, una especificidad del 95%, un valor predictivo positivo
del 87% y un valor predictivo negativo del 98% [30].
El examen FAST permite una evaluación rápida de las cavidades abdominal y torácica
para inferir la presencia de sangrado mediante el diagnóstico de líquido peritoneal o
pericárdico libre. Desarrollado originalmente para la evaluación de pacientes
hemodinámicamente inestables, ha ganado una amplia aceptación en el trauma del
adulto y se usa con frecuencia en su evaluación inicial. Sin embargo, la aplicación de
esta modalidad en pacientes pediátricos traumatizados es menos clara. Varios estudios
han demostrado que FAST no es sensible ni específico para identificar lesiones
abdominales en niños [31]. Sin embargo, como se mencionó anteriormente, combinar
FAST con valores anormales de laboratorio puede ser útil. Un estudio encontró que un
FAST positivo combinado con un nivel de AST o ALT superior a 100 UI / L se asoció con
una sensibilidad del 88%, una especificidad del 98%, un VPP del 94%, un VPN del 96% y
una precisión del 96% en la detección de una lesión intraabdominal. convirtiéndola en
una herramienta de detección eficaz de lesiones intraabdominales en niños [32]. Como
tal, la función de FAST debe considerarse como un complemento de la historia, el
examen físico y los estudios de laboratorio para ayudar a determinar si se requiere una
evaluación adicional.
La tomografía computarizada con contraste intravenoso sigue siendo hasta el día de
hoy el estándar de oro para el diagnóstico de lesiones intraabdominales en niños
hemodinámicamente estables, identificando más del 90% de las lesiones hepáticas. Sin
embargo, la exposición a la radiación de una TC es significativa y justifica la selección
adecuada de pacientes. Se desconocen los efectos reales a largo plazo de la exposición
a la radiación ionizante de las imágenes médicas, pero las estimaciones basadas en
estudios de bombas atómicas han sugerido que la incidencia de cáncer mortal podría
llegar a uno por cada 1000 tomografías computarizadas realizadas en un niño de cinco
años [33, 34]. Un estudio poblacional de la base de datos del NHS del Reino Unido ha
mostrado un aumento de la tasa de cáncer de cerebro y leucemia en niños expuestos a
tomografías computarizadas repetidas [35]. Los niños son más vulnerables a los
efectos de la exposición a la radiación debido a que su tamaño más pequeño permite
una dosis absorbida mayor por unidad de área en los órganos que tienen un mayor
número de células en división. Además, debido a su corta edad, tienen un mayor riesgo
de sufrir los efectos de una malignidad inducida por radiación ya que el período de
latencia es de alrededor de 20 años. Dadas estas preocupaciones, es importante que el
médico sea prudente en el uso de la TC y que el radiólogo utilice la dosis más baja
posible de radiación con el software de reducción de dosis, como lo recomienda la
campaña Image Gently®.
MANEJO
Desde que el Comité de Trauma de la APSA publicó sus directrices para el tratamiento
de lesiones aisladas del bazo y del hígado en 2000, el énfasis se ha desplazado del
tratamiento basado en el grado hacia un enfoque basado en el estado fisiológico [7].
En este modelo revisado, las lesiones se tratan de acuerdo con el estado
hemodinámico y los signos de hemorragia continua, no el grado anatómico de la
lesión. Las imágenes todavía se utilizan para evaluar el abdomen, diagnosticar una
lesión contusa esplénica o hepática y descartar otras lesiones. El estado clínico del
paciente se utiliza luego para guiar la terapia.
MANEJO CONSERVADOR
MANEJO EN PCTE ESTABLE
El tratamiento no quirúrgico de niños y adolescentes hemodinámicamente estables
con lesión hepática cerrada aislada es ahora el estándar de atención, y se ha
confirmado en estudios retrospectivos y prospectivos que es seguro en pacientes con
múltiples lesiones [6, 37, 38]. En pacientes con otras lesiones intraabdominales, estos
pueden requerir Prioridad sobre la lesión del hígado o el bazo y requieren una
intervención quirúrgica, como ciertas lesiones de la víscera hueca, la vejiga, el uréter o
el páncreas.
Aquellos que presentan una lesión hepática contundente después del período típico de
observación pueden presentar problemas de manejo. No existen estudios que aborden
específicamente el manejo de presentaciones tardías de pacientes pediátricos con
lesión hepática. Estos pacientes suelen presentar complicaciones como dolor, nueva
lesión o derrame pleural [41]. En ausencia de datos pertinentes en la literatura, los
pacientes que se presentan dentro de las 48 horas posteriores a la lesión deben
tratarse como si se tratara de una lesión aguda.
Sin embargo, una definición real de estabilidad hemodinámica en un niño con
sospecha de hemorragia reciente o en curso es un desafío y el juicio clínico sigue
siendo el principal factor de éxito o fracaso. En pacientes adultos con traumatismos
con hemorragia, se han propuesto parámetros de presión arterial, frecuencia cardíaca
y ácido láctico; sin embargo, ninguno se acepta universalmente en pacientes
pediátricos con traumatismos. El índice de choque específico pediátrico publicado
recientemente puede proporcionar alguna guía para definir la estabilidad
hemodinámica, sin embargo, no se usa ampliamente en su tratamiento inicial.
Las pautas actuales de la APSA utilizan variables fisiológicas para guiar la reanimación y
etiquetar a un paciente como candidato para tratamiento no quirúrgico si tiene signos
vitales normales y no presenta signos de sangrado continuo después de la reanimación
inicial, definido como un bolo de líquido intravenoso isotónico de 20 ml / kg. Ninguna
variable clínica o prueba puede predecir que un niño corre el riesgo de necesitar una
transfusión de sangre o una operación, por lo que las directrices actuales se basan
principalmente en la evaluación del médico [42]. Parece que la capacidad de un
cirujano para determinar con precisión si un niño ha sangrado o no recientemente es
lo suficientemente precisa como para guiar la terapia [25]. De hecho, numerosos
estudios prospectivos apoyan el tratamiento basado en el estado hemodinámico más
que en el grado de lesión por TC [20, 22, 43, 44]. Si se considera que un paciente
responde a los líquidos y / o no tiene signos de sangrado continuo, entonces puede ser
admitido en un piso a nivel que no sea de UCI para NOM, independientemente del
grado de la lesión. Muchos pacientes con lesiones hepáticas de bajo grado entran en
esta categoría. Este modelo de práctica contrasta con el tratamiento guiado por grado
de lesión anterior en el que las lesiones de grado IV o superior eran necesariamente
admitidas en la UCI, lo que resultaba en una utilización excesiva de los recursos
sanitarios sin un beneficio identificable.
Los pacientes hemodinámicamente estables tienen un riesgo bajo de requerir una
transfusión urgente y un tipo y un screen son adecuados en la mayoría de las
instalaciones. En instalaciones sin la capacidad de transfundir sangre de un tipo
específico rápidamente, Se debe considerar seriamente el traslado a otro centro,
incluso en este subgrupo estable de pacientes. Los signos vitales deben repetirse con
frecuencia, debe repetirse un hemograma completo a las 6 horas después de la
admisión, y si los signos vitales están estables, el paciente debe poder caminar y tener
una dieta regular.
El ingreso en la UCI debe reservarse para los niños que muestran signos de hemorragia
continua y pueden requerir una intervención o transfusión [43, 45]. Aquellos que
presentan hipovolemia clínicamente significativa pero responden a la reanimación
deben ser ingresados en la UCI o trasladados a un centro con una UCI pediátrica. Los
signos vitales, la hemoglobina al ingreso y el índice de choque específico pediátrico al
ingreso han mostrado confiabilidad para identificar a los niños que requieren una
intervención [7, 42, 43, 45]. Una pequeña parte de los niños con una lesión hepática
que inicialmente están estables continuarán sangrando. Algunos casos de hemorragia
tardía temprana (<48 horas después de la lesión) pueden representar en realidad una
falla inicial para detectar una hemorragia continua [25, 41]. Varios estudios, incluida
una revisión sistemática, sugieren que un umbral de transfusión para una hemoglobina
de 7,0 g / dl es seguro y razonable en niños lesionados [7, 43, 46].
NADA POR VIA ORAL (NPO)
Para lesiones hepáticas aisladas, sin preocuparse por el sangrado continuo, se debe
permitir que los niños ingieran líquidos claros y avancen en su dieta según se considere
apropiado. Aquellos con preocupación por sangrado continuo, signos vitales anormales
o Hb a la deriva deben permanecer NPO en caso de que sea necesario un
procedimiento. Estudios anteriores han recomendado el estado NPO para aquellos con
traumatismo abdominal severo, ya que se esperaría que los pacientes con lesiones de
alto grado y hemoperitoneo significativo tuvieran un íleo [43]. Los pacientes con
lesiones múltiples deben tratarse caso por caso.
FRECUENCIA DE CHEQUEO DE HB
Los controles de hemoglobina deben realizarse según lo indique el estado clínico del
paciente. La mayoría de los que fracasan en la NOM lo hacen debido a su estado
hemodinámico [18, 47]. Actualmente, varios estudios respaldan una sola hemoglobina
de 6 horas después de la lesión o ninguna verificación de hemoglobina en serie
después de obtener el valor inicial [20, 25, 48]. Las pautas de APSA de 2019
recomiendan un CBC al ingreso y / o 6 horas después de la lesión. Si existe
preocupación por una hemorragia continua o si los signos vitales son anormales, se
justifican los controles de Hb posteriores.
REPOSO
Varios estudios recientes han confirmado la seguridad de un período abreviado de
reposo en cama [6, 22, 37, 49]. En un estudio se estimó que más de 35.000 días de
hospitalización podrían haberse eliminado con un protocolo abreviado de reposo en
cama [49]. No hay evidencia que sugiera que el reposo en cama previene el resangrado
en los niños. El reposo en cama debe ordenarse en pacientes con preocupación por
sangrado continuo y hasta que los signos vitales sean normales. Los pacientes en suelo
y los pacientes con signos vitales estables y niveles de Hb no deben estar en reposo en
cama.
DURACION DE LA ESTANCIA
Los estudios sugieren que muy pocos pacientes con lesiones contusas de órganos
sólidos que han dejado de sangrar reaparecerán a corto plazo después de un
traumatismo [7, 25, 41]. La incidencia de hemorragia tardía es extremadamente rara.
[41, 50] Los factores identificados que podrían aumentar el riesgo de fracaso del
tratamiento no quirúrgico y podrían aumentar potencialmente el riesgo de alta
temprana incluyen un rubor de contraste en la tomografía computarizada [51, 52],
lesión en el manillar [47, 53, 54] y más de una lesión de órganos sólidos abdominales,
especialmente el páncreas [47, 53]. Se ha demostrado que el alta después de un
período abreviado de hospitalización (<24 horas en algunos casos) es segura en
personas con lesiones aisladas de bajo grado [6, 22, 37, 43, 49, 54]. Las pautas de la
APSA de 2019 recomiendan el alta temprana de los pacientes cuando toleran una dieta
regular, tienen un dolor abdominal mínimo, deambulan y tienen signos vitales
normales. Dado que se han informado hemorragias tardías, a menudo fuera del
período de las pautas de APSA, la educación estandarizada para la familia y el paciente
sigue siendo un componente importante de las instrucciones de alta. Los pacientes
deben recibir orientación específica sobre los signos y síntomas de hemorragia tardía y
otras complicaciones.
MANEJO DEL PACIENTE PEDIÁTRICO CON LESIÓN HEPÁTICA CONTUSA CON
HEMORRAGIA CONTINUA
Los pacientes que no responden, es decir, aquellos que tienen signos vitales anormales
después de un bolo inicial de 20 ml / kg de líquido isotónico, deben recibir una
transfusión de concentrado de glóbulos rojos de 10-20 ml / kg. Deben descartarse
otras fuentes de shock y hemorragia y el cirujano debe decidir si está indicada la
cirugía o el tratamiento radiológico intervencionista [7, 44, 55]. Si el paciente responde
a la transfusión de sangre, debe permanecer en la UCI y continuar con controles
seriados de Hb hasta que se estabilice. Durante este tiempo, el paciente permanece en
reposo en cama y NPO. Un episodio recurrente de hipotensión debe justificar un
procedimiento adicional, incluida la cirugía o la angioembolización.
Se ha demostrado que los pacientes pediátricos con traumatismos que requieren
transfusión presentan coagulopatía en el momento de la presentación [56]. La
bolusión con líquido cristaloide debe limitarse y debe iniciarse un protocolo de
transfusión masiva [44]. Si bien los estudios en adultos apoyan una reanimación
hemostática con la activación temprana de un protocolo de transfusión masiva 1: 1: 1,
los datos son menos consistentes en pacientes pediátricos con trauma. Un estudio
retrospectivo de 100 pacientes pediátricos con traumatismos sometidos a
transfusiones masivas no demostró una relación entre las proporciones de plasma /
PRBC y plaquetas / PRBC y la supervivencia [57].
Aunque 40 ml / kg de hematíes empaquetados es un volumen en el que se ha
descubierto que el riesgo de muerte aumenta significativamente y se considera un
umbral razonable para el fracaso de la NOM según los estudios de consenso, es mejor
comenzar a movilizar al personal de quirófano o de RI tan pronto como se realice la
transfusión de sangre comienza ya que la espera de este umbral puede ser precaria
[38, 58].
FALLA DEL MANEJO NO OPERATORIO
Muy pocos niños fracasan en el tratamiento no quirúrgico de las lesiones contusas de
órganos sólidos, y menos aún de las lesiones contusas del hígado, con una tasa media
de laparotomía del 3% para las lesiones contusas del hígado [9, 47]. A diferencia de los
adultos, cuando los niños fallan en la NOM, generalmente lo hacen temprano [18, 47,
59]. Una gran revisión retrospectiva multiinstitucional de 1800 lesiones de órganos
sólidos pediátricos encontró que entre más de 1000 lesiones contusas del hígado y el
bazo en la serie, solo 19 pacientes fracasaron en la NOM por shock o hemorragia. La
mediana del tiempo hasta la operación para todos los pacientes fue de 3 horas y el
87% fracasó a las 24 horas. Sólo el 0,6% del número total de pacientes fracasó en la
NOM> 24 horas [47]. Grandes estudios de bases de datos han confirmado que los
niños que requieren intervención quirúrgica suelen identificarse dentro de las primeras
6-12 horas de su curso hospitalario [6, 43, 47, 60-62]. Los factores de riesgo de fracaso
en los centros de traumatología pediátrica incluyen una escala de gravedad de la lesión
más alta, una escala de coma de Glasgow (GCS) más baja en el momento de la
presentación, un grado más alto de lesión orgánica y / o lesiones de múltiples órganos
y una edad más avanzada [9, 47, 63].
PROCEDIMIENTOS
ANGIOEMBOLIZACION
La angioembolización (EA) para la lesión contusa de órganos sólidos es rara y para la
lesión hepática es incluso menos común, con sólo un puñado de casos notificados en
niños [64-68]. Aunque las tasas de EA han aumentado desde la implementación del
tratamiento no quirúrgico de lesiones de órganos sólidos cerrados, la tasa de EA en
niños con estas lesiones sigue siendo muy baja [69]. Existe controversia con respecto a
la presencia de extravasación de contraste en la TC como un signo de sangrado en
curso que requiere intervención. Varias series pequeñas no han demostrado
asociación entre el rubor de contraste y la necesidad de intervención o el fracaso del
tratamiento no quirúrgico. [70, 71], en contraste, una revisión sistemática reciente de
nueve estudios que incluyen 117 los pacientes pediátricos con lesión del bazo o del
hígado con extravasación de contraste encontraron una tasa de fracaso del 22,5% para
el tratamiento no quirúrgico sin EA versus solo el 6,5% para el tratamiento no
quirúrgico con EA. Los autores abogan por el uso de rubor de contraste como un
desencadenante para la consideración temprana de EA en estos pacientes [51] (Fig. 2).
La AE selectiva puede ser un complemento muy eficaz del tratamiento no quirúrgico
de la lesión hepática contusa pediátrica; sin embargo, primero se debe considerar la
estabilización con PRBC y un ensayo en NOM. (Fig. 3) La mayoría de los cirujanos
traumatológicos pediátricos no utilizan AE de rutina en presencia de rubor de
contraste a menos que haya signos clínicos de hemorragia continua. Pueden ocurrir
complicaciones importantes después de un EA por lesión hepática, que incluyen dolor
posoperatorio, lesión renal inducida por contraste, hemorragia, absceso
intraabdominal, fugas biliares, isquemia de la vesícula biliar y necrosis hepática. La
lesión de la arteria femoral es particularmente problemática en niños pequeños. El
manejo de tales complicaciones a menudo se puede realizar con técnicas percutáneas
y endoscópicas, sin embargo, siguen siendo importantes. [72-74]. La decisión de
utilizar AE frente a una intervención quirúrgica en un paciente que falla en la NOM
dependerá de los recursos institucionales y de la rapidez con que se puedan movilizar.
Sin embargo, ningún niño con una lesión hepática que sangra activamente debe ser
transportado a una sala de radiología intervencionista en estado de shock.
Se debe realizar una laparotomía inicial de control de daños con taponamiento
perihepático y cierre temporal. Se debe considerar el control de la lesión vascular
mayor si es de fácil acceso, pero la búsqueda de una fuente de hemorragia elusiva o
retrohepática no debe tener prioridad sobre los paquetes bien colocados. Una vez
resucitado adecuadamente con sangre y productos de coagulación, se debe considerar
el uso de AE para el sangrado arterial en curso. Algunos autores abogan por AE
hepáticos primarios en el contexto de lesión hepática de alto grado, rubor del
contraste y estabilidad hemodinámica relativa mantenida con hemoderivados [65]. Se
requiere extrema precaución y movilización efectiva de recursos cuando se lleva a un
paciente pediátrico con traumatismo hepático con hemorragia activa a la sala de
angiografía alejada del quirófano en caso de que se produzca una mayor
descompensación.
MANEJO QUIRURGICO
Aunque algunos centros de trauma para adultos de gran volumen informan mejores
resultados, la tasa de mortalidad por lesiones hepáticas complejas que requieren
intervención quirúrgica sigue siendo> 50% en la mayoría de los centros [75-77]. Las
lesiones de la cava yuxtahepática son particularmente letales con tasas de mortalidad
que oscilan entre el 60 y el 80% [78, 79].
La cirugía de control de daños incluye una operación abreviada con control de lesiones
vasculares obvias y taponamiento perihepático (detener el sangrado y cerrar),
reanimación en UCI (es decir, corregir problemas de hipotermia, coagulación y
suministro de oxígeno) y un regreso al quirófano para la operación definitiva una vez
que El estado hemodinámico y metabólico se optimiza (generalmente de 24 a 72 horas
después del trauma). El acceso intravenoso supradiafragmático es fundamental. El
objetivo de la cirugía de control de daños es interrumpir y evitar la tríada letal de
hipotermia, acidosis y coagulopatía. Esta técnica es superior en el resultado
posoperatorio a procedimientos más invasivos como pinzamiento, hepatectomía,
coagulación directa y ligadura, pero la decisión debe tomarse rápidamente antes de
que ocurra la tríada letal.
El embalaje adecuado es fundamental. La clave para empacar el hígado es colocar
paquetes por encima y por debajo del hígado, con paquetes colocados
estratégicamente entre el hígado y el diafragma, la pared lateral abdominal y las
estructuras infrahepáticas. El objetivo de los paquetes es comprimir el parénquima con
cuidado para evitar una compresión crítica de la vena cava inferior. Si el sangrado se
detiene, es mejor dejar los paquetes en su lugar sin más manipulación. Es importante
no disecar más profundamente en el parénquima lesionado ni intentar ligaduras
masivas o cauterización excesiva, ya que esto a menudo puede conducir a una mayor
pérdida de sangre y pérdida de tiempo [80]. La fascia debe dejarse abierta con el uso
de técnicas de cierre abdominal temporal, incluidos los aparatos Vacuum Assisted
Closure®, láminas de Silastic® o toallas quirúrgicas. Esto acelerará el regreso del
paciente a la UCI para continuar con la reanimación. (Fig. 4) Los signos de hemorragia
continua deben impulsar el regreso al quirófano para una mayor inspección,
taponamiento y / o angiografía.
En el paciente que se ha estabilizado con taponamiento, se puede considerar el
tratamiento definitivo si se cree que la lesión es de fácil acceso. El Dr. Peitzman y
Marsh de Pittsburgh [81] ofrecieron una revisión reciente de técnicas quirúrgicas
avanzadas en el tratamiento de lesiones hepáticas complejas. Un cocirujano o cirujano
hepatobiliar experimentado y un buen apoyo anestésico son cruciales para maximizar
las posibilidades de éxito. Recomiendan el tratamiento inicial de las fracturas
parenquimatosas profundas con compresión, seguido de la ligadura con suturas de los
vasos sangrantes y evitar las suturas hepáticas profundas.
La oclusión de la tríada portal (es decir, maniobra de Pringle) entre dos dedos o con
una pinza vascular no aplastante o asas vasculares es una maniobra temporal mientras
se inspecciona el abdomen, se eliminan los coágulos y continúa la reanimación. Esta
maniobra ayuda a diferenciar entre hemorragia arterial hepática y venosa portal
(disminuye cuando se coloca la pinza) y hemorragia venosa hepática. Idealmente, se
debe realizar un pinzamiento intermitente de la porta hepática para disminuir el grado
de isquemia hepática. En la lesión hepática grave se ha utilizado el aislamiento vascular
PARCIAL y la ligadura de una rama de la arteria hepática, la vena porta o incluso la
vena hepática como complemento de la operación inicial de control de daños con
resección parenquimatosa tardía [82]. Este enfoque agresivo requiere habilidades
avanzadas de cirugía hepática y puede empeorar los trastornos metabólicos y
hemodinámicos. El Dr. Pachter, durante su discurso en la 70ª Reunión Anual de la
AAST, describió su enfoque para la lesión hepática compleja. Primero comprima
manualmente la lesión y resucite. Luego, realice estos cinco pasos secuenciales: 1. La
maniobra de Pringle 2. Hepatotomía rápida en el sitio de la lesión para la ligadura de
vasos sangrantes y conductos biliares lacerados 3. Desbridamiento de tejido hepático
no viable 4. Colocación de un paquete omental en el sitio de la lesión 5. Drenaje por
succión cerrado para lesiones de grados III-V [83]. Las fracturas grandes pueden
tratarse con resección anatómica o no anatómica, siempre que quede suficiente
hígado residual. La resección se puede acelerar con el uso de engrapadoras mecánicas.
Si bien la operación definitiva debe controlar la hemorragia y la fuga de bilis, desbridar
el tejido no viable y drenar adecuadamente el margen resecado, el control de la
hemorragia es la principal preocupación en una operación de emergencia y el
empaque con control rápido de la hemorragia sigue siendo primordial.
AISLAMIENTO VASCULAR HEPÁTICO TOTAL
El aislamiento vascular total (tríada portal, vena cava infra y suprahepática y aorta) se
diseñó para permitir hepatectomías mayores sin sangre en el entorno electivo, en
particular para pacientes con tumores en la región paracava. Sin embargo, incluso en
un entorno controlado, el aislamiento vascular total es invasivo y contribuye a cambios
hemodinámicos significativos. La tendencia en la cirugía de tumores y trasplantes de
hígado está limitando el uso de esta técnica. El aislamiento vascular total en el trauma
requiere una estrategia de salida para sacar al paciente lesionado del quirófano. Es
posible que la reparación rápida de las lesiones yuxtacavas raras en los niños no sea
factible, por lo tanto, es más probable que el taponamiento temprano durante una
laparotomía abreviada sea más útil para el cirujano traumatólogo pediátrico. (Figura 5)
OCLUSIÓN ENDOVASCULAR CON BALÓN DE REANIMACIÓN DE LA AORTA (REBOA) EN
LESIÓN HEPÁTICA GRAVE
REBOA describe la rápida inserción retrógrada de un catéter de balón a través de la
arteria femoral avanzada e inflada al nivel de la aorta descendente diafragmática con
el objetivo de controlar el flujo de entrada y dar tiempo para la hemostasia. Moore y
col. comparó la toracotomía de reanimación y el pinzamiento aórtico (RT) con REBOA
en pacientes adultos con traumatismo en shock hemorrágico profundo y encontró que
REBOA tuvo menos muertes tempranas y mejoró la supervivencia general en
comparación con RT (37% versus 10%, P = 0,003) [84] . REBOA es factible y controla la
hemorragia troncal no compresible en pacientes traumatizados en estado de shock
profundo. En traumatismos hepáticos graves, los catéteres de balón endovasculares en
la aorta y la cava pueden útil para la oclusión vascular temporal para permitir el acceso
a una lesión yuxtacava. Sin embargo, la necesidad extremadamente rara de esta
intervención en niños hace que sea un desafío desarrollar la experiencia y reunir
rápidamente los recursos necesarios para usar REBOA en los centros de trauma
pediátrico.
ATENCIÓN POSTERIOR AL ALTA
RESTRICCION DE ACTIVIDAD
La restricción de actividad formaba parte de las pautas iniciales de APSA [15]. Las
actividades típicas del aula, sin embargo, no violarían estas reglas. En varios estudios
prospectivos, no se observaron complicaciones relacionadas con la escuela cuando a
los niños se les dio una excusa de la clase de gimnasia, pero se les permitió regresar a
la escuela cuando se sintieron lo suficientemente cómodos para hacerlo [6, 22, 54]. Sin
embargo, no hay datos comparativos para evaluar la seguridad del regreso temprano
versus retrasado a la escuela. Con restricciones apropiadas de actividad y contacto, los
niños pueden regresar a la escuela cuando se sientan cómodos y puedan. La evidencia
inicial de la restricción total de la actividad se basó en la opinión de expertos. Dado
que actualmente no se ha publicado literatura que documente la seguridad de una
restricción de actividad más corta, las pautas de APSA de 2019 siguen recomendando
las pautas iniciales basadas en el grado de actividad limitada para el grado más dos
semanas.
SEGUIMIENTO CLÍNICO
Hay pocos datos que permitan realizar recomendaciones de seguimiento, que en su
mayoría provienen de opiniones consensuadas. Dado que se considera que las lesiones
de bajo grado tienen un riesgo extremadamente bajo de complicación, es apropiado
realizar un seguimiento telefónico de las lesiones de grado 1 y 2 a las dos o cuatro
semanas. Se debe programar una visita al consultorio a las dos o cuatro semanas con
un cirujano pediátrico para lesiones de grado 3 a 5. Se recomienda un seguimiento
telefónico 60 días después de la lesión o antes de reanudar la actividad completa. Las
lesiones hepáticas de alto grado parecen tener más riesgo de complicaciones
posteriores a la lesión que las lesiones del bazo de alto grado. La complicación más
común identificada es una fuga de bilis o biloma, seguida de un seudoaneurisma de la
arteria hepática con hemobilia. En los dos estudios más recientes que caracterizan el
diagnóstico y el tratamiento de estas lesiones, casi todas se identificaron antes del alta
hospitalaria dentro de los siete días posteriores a la lesión [72, 73]. Aún así, el
reingreso después de un traumatismo abdominal cerrado parece ser poco común [85].
Se debe indicar a los pacientes que regresen al servicio de urgencias por aumento del
dolor, palidez, mareos, dificultad para respirar, vómitos, empeoramiento del dolor de
hombro, signos y síntomas de ictericia, hemorragia gastrointestinal o heces negras
alquitranadas [50, 86]. Por último, los derrames pleurales después de una lesión de
órganos sólidos no son infrecuentes y pueden requerir tratamiento [86].
IMÁGENES DE SEGUIMIENTO
Si bien la reproducción de imágenes de rutina en niños claramente no está indicada,
los casos raros aún pueden beneficiarse de la reproducción de imágenes. No se ha
definido claramente la categoría de pacientes que podrían beneficiarse, pero un
pequeño número de pacientes con lesión hepática de grado 4 o 5 ha mostrado
complicaciones significativas. Afortunadamente, los síntomas clínicos obvios a menudo
provocan esos pocos estudios de reimagen. A medida que aumenta el uso de ecografía
con contraste (CEUS), puede convertirse en una opción más viable para la obtención
de imágenes después de la lesión [87].
COMPLICACIONES
Biloma: la incidencia de fuga de bilis o biloma después de una NOM de lesión hepática
pediátrica varía del 3 al 5%, menos que lo informado en la literatura para adultos. Sólo
se ha observado en lesiones de grado 3 o superior y todas se han identificado en la
semana siguiente a la lesión [72, 73]. El dolor persistente o que empeora en el
cuadrante superior derecho, la fiebre baja y la ictericia deben impulsar la obtención de
una ecografía del cuadrante superior derecho. La exploración HIDA suele ser
diagnóstica. A menudo será necesario el drenaje percutáneo o laparoscópico de las
acumulaciones de bilis, y puede ser necesaria una CPRE con esfinterotomía y
colocación de un stent para asegurar un drenaje adecuado y continuo del conducto
biliar [72, 73]. Los antibióticos pueden estar justificados después del drenaje si existe la
preocupación de una infección bacteriana [88].
PSEUDOANEURISMA DE LA ARTERIA HEPATICA
En la literatura sobre traumatismos en adultos, el pseudoaneurisma de la arteria
hepática (HPA) con hemobilia es raro y ocurre en <3% de las lesiones hepáticas. Se
asocia con mayor frecuencia a una lesión hepática penetrante que a una contusa y casi
siempre puede controlarse mediante embolización de la arteria hepática [89]. La
literatura pediátrica sugiere que también es muy raro en los traumatismos pediátricos
[90]. Sin embargo, aunque la HPA es rara con respecto a la lesión hepática general, en
un estudio, casi el 25% de las lesiones hepáticas pediátricas de Grado 4 tenían una HPA
presente cuando se tomaron imágenes [72]. El cribado con CEUS ha mostrado una
incidencia de hasta el 17% en lesiones tanto del hígado como del bazo [87]. Si es
posible, se recomendaría el tratamiento con embolización siempre que un aneurisma
produzca hemobilia y una pérdida significativa de sangre.
CONCLUSION
En general, los resultados de la lesión hepática continúan mejorando. La lesión
hepática en los niños suele deberse a un traumatismo cerrado y, en general, se trata
de forma no operatoria. Actualizaciones recientes del manejo no operatorio Las pautas
de la lesión hepática pediátrica incluyen un mayor énfasis en el estado fisiológico que
en el grado radiológico con la esperanza de enfocar las intervenciones con mayor
precisión y limitar los recursos de atención médica. Las lesiones hepáticas complejas
son raras y ocupan un lugar especial en la lesión de órganos sólidos, por lo que
requieren estrategias rápidas y creativas que pueden incluir intervenciones
quirúrgicas, guiadas por imágenes y asistidas por endoscopia.