DECLARACIÓN JURADA DE CONSANGUINIDAD, AFINIDAD Y DOMICILIARIA

Yo, MARIA FERNANDA AQUIJE HERNANDEZ identificado con DOI N.° 70314148, declaro bajo juramento
que:

Mi domicilio es:
Dirección Distrito Provincia Departamento
De CL. AREQUIPA 467 ICA ICA ICA
procedencia
Actual AV. SAN JOAQUIIN VIEJO 234 ICA ICA ICA
Mi cónyuge o conviviente es:
Apellidos y nombres Fecha de nacimiento N.° DOI
Mis padres son:
Apellidos y nombres Fecha de nacimiento N.° DOI
AQUIJE MATTA CARLOS ORLANDO 06/12/1965 21425680
HERNANDEZ BELLO MARIA GABRIELA 15/07/1968 21463872
Mis hijos(as) son:
Apellidos y nombres Fecha de nacimiento N.° DOI
Mis abuelos(as) son:
Apellidos y nombres Fecha de nacimiento N.° DOI
BELLO DONAYRE JUANA ROSA
MATTA ORELLANA MARIA
AQUIJE CABRERA CARLOS BENITO
Mis hermanos(as) son:
Apellidos y nombres Fecha de nacimiento N.° DOI
AQUIJE HERNANDEZ DANIELLA CAMILA 17/12/1997 70314147
AQUIJE HERNANDEZ GIMENA ALESSANDRA 13/01/1999 77280235
AQUIJE HERNANDEZ CARLA GABRIELA 14/10/2001 77280236
Mis nietos(as) son:
Apellidos y nombres Fecha de nacimiento N.° DOI
Otros familiares de consanguinidad [indicar el parentesco: Bisabuelos, tíos(as), sobrinos(as), bisnietos(as) y primos(as) hermanos(as)]
Parentesco Apellidos y nombres Fecha de nacimiento N.° DOI

Familiares por afinidad [indicar: Padrastro, madrasta, suegros, yernos, nueras, hijastros, cuñados, abuelos y nietos del cónyuge o
concubino]
Afinidad Apellidos y nombres Fecha de nacimiento N.° DOI

Declaro que los datos arriba consignados son veraces. 

NOTA: De ser necesario utilizar hojas adicionales.

Ciudad de Ica, 30 de noviembre del 2022

Firma del trabajador