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I. DATOS PERSONALES
Domicilio Actual y Distrito Número de celular y número de Número de hijos menores de 18 años
referencia en caso de emergencia (detallar edades de sus hijos)
Se encuentra en tratamiento médico, padece alguna enfermad, es alérgico Talla, peso y estatura
a algún medicamento y/o mencione algún antecedente médico
Si es del sexo femenino, ¿Se encuentra afiliado a la ONP Banco afiliado, número de cuenta y cuenta
¿se encuentra gestando? o AFP? Detallar cual interbancaria
Indique los dos últimos empleos, empezando por el más reciente (si usted trabaja de manera independiente
consígnelo también)
PENÚLTIMO TRABAJO
Puesto del Jefe Directo Nombre del Jefe Directo Teléfono de jefe
Jefe Directo
Nombre de su jefe directo Puesto Empresa Teléfono
Declaro ser consciente que la información consignada en este formulario es considerada como Declaración Jurada
cierta y confidencial.