HOJA DE AFILIACIÓN

PARA VISITAS y TRABAJOS TEMPORALES VISITA x

LOGO No se acepta imprecisiones, borrones o enmendaduras. ( Max 7 dias)

TRAB TEMPORALES

( Max 30 dias)

Apellidos y Nombres ALTAMIRANO ROCA, STEFANIE KRYSTEL DNI 74096754

Dirección

Fecha de Nacimiento 13/07/1996 Sexo: F Urbanización - Golf Los inkas, Av. Javier Prado Este #499 - Lima, Santiago de Surco, Perú
DATOS PERSONALES Y MOTIVO DE VISITA

Area a Visitar MANTENIMIENTO Tiempo de Visita 1 DÍA

Estado Civil: SOLTERA N° Telefono: 914299767 Email: STEFANIE.ALTAMIRANO@HILTI.COM

DETALLAR EL MOTIVO DE LA VISITA: (PARA SER LLENADO POR VISITAS E INGRESOS TEMPORALES).

Capacitaciones técnicas de equipos

V° B° Superintendente/Jefe de área CMC

Fecha: 02 / 06 / 22

Declaración Jurada de Buen Estado de Salud

(Valido Solo para Visitas, NO TEMPORALES)

Mediante la presente, yo..STEFANIE KRYSTEL ALTAMIRANO ROCA .................................... identificado

Declaración Jurada de Buen Estado de Salud

con DNI N° 74096754 , DECLARO BAJO JURAMENTO encontrarme en buen estado de salud

física y mental, no presentar enfermedad crónica, ni enfermedad infectocontagiosa y tener las

condiciones físicas y mentales necesarias para realizar la visita acordada a vuestra unidad operativa. Lo

que declaro para su verificación y fines pertinentes de acuerdo a lo establecido en la Ley N° 27444 - Ley

del Procedimiento Administrativo General.

Fecha: 30/05/2022

....................................................................
Firma
DNI: 74096754

IV._ CHECK DE DOCUMENTOS DE VISITA / TRABAJOS TEMPORALES

VALIDACIÓN DE DOCUMENTARIA

Registro de inducción 0.5 h ( Visitas)

Hecho por el responsable de visita Art 78° D.S. N°024 -2016 EM
Seguro Contra accidentes personales ( Visitas)

Formato de inducción 4h ( Trab. Temporales)

Para Visitas Tecnicas Art 72° D.S. N°024 -2016 EM
SCTR Salud y Pensión ( Trab. Temporales)
Examen Médico Anexo 16, incluye eva. psicologica según criticidad del puesto. V° B° Recursos Humanos

Copia de DNI Fecha: / /

VI._ CARGO DE ENTREGA DE IDENTIFICACIÓN

Firma Colaborador
Fecha: / /