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Elementos del quirÛfano:
distribuciÛn y funcionamiento
Carlos Melgoza Ortiz, David Lasky Marcovich
INTRODUCCI”N
Antes de describir los elementos que conforman un quirófano
moderno es importante recordar y señalar que todos los avan-
ces de la tecnología se idean con base en el beneficio del
paciente y que el grupo quirúrgico en su conjunto, encabezado
por el cirujano, debe observar un comportamiento profesional
y ético y anteponer el bienestar del enfermo por sobre todas las
cosas. La conducta inapropiada del grupo clínico o de alguno
de sus miembros afecta al individuo que se encuentra en el qui-
rófano o el área preoperatoria, sea de manera física o mental, y
por lo tanto la concentración y el esfuerzo deben enfocarse en
protegerlo, de acuerdo con estos dos aspectos.
Debido a la medicación preanestésica, el paciente puede
ser parcial o por completo incapaz de reaccionar a las sensacio-
nes físicas; en consecuencia, se requiere una vigilancia constan-
te y la prevención de los peligros más comunes, por ejemplo los
eléctricos. En cuanto a estos últimos, no deben utilizarse cables
o contactos en mal estado o electrocauterios que provoquen
quemaduras. Asimismo, la transferencia de un paciente bajo
sedación merece especial cuidado: las caídas en la sala de ope-
raciones son inadmisibles, ya que las más de las veces se deben
a la falta de atención del grupo quirúrgico, no tanto a factores
accidentales. De igual modo, la organización deficiente puede
llevar a perder el tiempo de forma innecesaria, cuando el suje-
manual moderno Fotocopiar sin autorizaciÛn es un delito.
to se encuentra anestesiado, lo cual demuestra escaso
interés por él.
Se debe observar de modo estricto el protocolo sobre
materiales quirúrgicos, muestras de tejidos y equipamiento
médico para impedir la transmisión de enfermedades durante
una operación.
No menos importante es la protección que debe conceder-
se al propio paciente, e incluso a sus familiares, en cuanto a los
daños psicológicos o emocionales posibles. Las investigaciones
publicadas indican que aun si el sujeto se halla en un estado de
inconciencia es posible afectarlo con los comentarios expresa-
dos durante la intervención, incluidos muchas veces los de mal
gusto o los inapropiados.
No deben tolerarse, bajo ninguna circunstancia, acciones,
bromas o palabras vulgares en el quirófano. El paciente quirúr-
gico se encuentra atemorizado y el médico no puede perder de
vista tal situación incluso si el procedimiento quirúrgico es para
© Editorial El
3
él una mera rutina. Algunas palabras de confianza reconfortan
al enfermo y lo ayudan a disipar la ansiedad y el miedo, además
de demostrar la actitud que corresponde.
Tampoco deben consentirse las conversaciones ociosas o
la hilaridad en los pasillos de los quirófanos, dado que ello
puede perturbar a un individuo a punto de ingresar a la sala de
operaciones.
El padecimiento o el historial clínico de un enfermo no
deben discutirse fuera del departamento de cirugía y, menos
aún, en las áreas públicas del hospital, como los pasillos, eleva-
dores y cafeterías, donde los familiares o personas allegadas
pueden escuchar por casualidad comentarios que deben per-
manecer bajo el exclusivo conocimiento del equipo médico.
Es preferible dar a conocer el resultado de la intervención
en privado, en la habitación del paciente, toda vez que no siem-
pre se trata de informes favorables, en particular en el caso de
las afecciones malignas.
En el quirófano la tensión es extrema y por consiguiente
las responsabilidades de todos los integrantes del grupo quirúr-
gico son enormes y la personalidad del cirujano no debe deter-
minar nunca la calidad del cuidado proporcionado al sujeto.
Las escenas de un cirujano enfurecido que rompía instrumen-
tos o golpeaba las manos de sus asistentes deben ser meras
anécdotas históricas; en la actualidad, sin perder la disciplina,
se debe trabajar en coordinación para conseguir el objetivo cen-
tral de restablecer la salud.
¡REA QUIR⁄RGICA
Aunque no existe una sola clase de disposición de los quirófa-
nos modernos, las exigencias del diseño son las mismas: seguri-
dad para el paciente y eficiencia en el trabajo. Los ingenieros y
los arquitectos deben consultar a los cirujanos y al personal
supervisor de enfermería en la sala quirúrgica para idear la dis-
tribución del espacio, que debe ser flexible y considerar la
necesidad de una expansión futura, precipitada casi siempre
por el crecimiento del hospital o el advenimiento de nuevas
tecnologías, que deben incorporarse de inmediato una vez
comprobada su eficacia.
Respecto de la localización, es importante crear una zona
terminal a la que sólo pueda ingresar el personal autorizado;
asimismo, es preferible que se encuentren próximos los depar-
4 • Tratado de cirugía general (Capítulo 1)

Figura 1-1. Desfibrilador y tomas de oxÌgeno.

tamentos de servicios auxiliares, como anatomía patológica, Figura 1-2. Equipo port·til de rayos X.
imagenología, urgencias y las unidades de cuidados intensivos.
Un punto esencial es la separación de las áreas sépticas y
asépticas dentro del quirófano, que muchas veces reciben el individuales son preferibles a las cortinas, se ubican adyacentes
nombre de áreas blanca, gris y negra. Se conoce como área a la sala de operaciones y deben estar provistos de los equipos
blanca la zona restringida correspondiente a la sala de operacio- o medicamentos que pueden requerirse en casos de apremio,
nes y el pasillo de acceso y salida del personal, donde se halla como los aparatos de aspiración, el desfibrilador y el oxígeno
el área de lavado para cirujanos. El área gris es la zona semirres-
tringida por la que ingresa el enfermo a través de un paso de
transferencia en la camilla a la sala de operaciones; incluye
también la zona de recuperación y las áreas de trabajo de
anestesiología y enfermería. Por último, el área negra es una
delimitación sin restricciones situada de manera externa en
relación con la unidad quirúrgica.
Las oficinas administrativas, las salas de descanso, los ves-
tidores, las áreas preoperatorias y la sala de recuperación se
localizan en espacios contiguos pero separados. Cada área debe
tener las dimensiones suficientes para permitir los protocolos
de movilización de material y equipos, así como del personal y
los pacientes. Debe existir un cuarto amplio destinado al res-
guardo de equipo voluminoso; la zona de mantenimiento (casi
siempre preventivo o correctivo, de preferencia lo primero)
puede ubicarse en un sitio distante. Muy próxima a la sala de
operaciones debe estar la subcentral para el almacenamiento de
materiales desechables, que recibe el nombre de subceye o cen-
tral de equipos y esterilización (CEYE).
El área preoperatoria tiene la finalidad de recibir a los
pacientes antes de la intervención, de tal forma que no se
encuentren en los corredores del área quirúrgica. Los cubículos Figura 1-3. Equipos de fluoroscopia.

Figura 1-4. Esterilizador de plasma ubicado en la sala subestÈril.
(figura 1-1), además de un sistema de alarma de urgencia de
fácil desplazamiento, como el carro rojo.
El vestidor es el área provista de casilleros que el personal
quirúrgico utiliza para cambiar la ropa de calle por la vestimenta
manual moderno Fotocopiar sin autorizaciÛn es un delito
© Editorial El
Figura 1-5. ¡rea de lavado quir˙rgico de manos y antebrazos; la sali-
da del agua se acciona electrÛnicamente y se interrumpe al terminar
el lavado.
Elementos del quirófano: distribución y funcionamiento • 5
Figura 1-6. Aspecto general de un quirÛfano moderno.
quirúrgica. A un costado, separados por una división o puertas,
se encuentran la sala de descanso y los cuartos de baño, que
también deben estar provistos de ducha.
El control administrativo (el punto de coordinación de
vital importancia para el funcionamiento del área quirúrgica)
está a cargo de una secretaria o el supervisor del quirófano y
tiene la función de sincronizar las comunicaciones, detener el
paso de las personas no autorizadas, recibir fármacos, sangre y
varios suministros pequeños y programar las operaciones con
el cirujano; es también de utilidad para el registro y el
análisis estadístico.
Algunos hospitales entregan todos los instrumentos y
materiales quirúrgicos a la central de servicios para su limpie-
za, empaque, esterilización y almacenamiento. Con este
sistema se eliminan las áreas de trabajo y almacenamiento
dentro del área quirúrgica.
En la zona de material estéril se almacenan todo el instru-
mental y los materiales esterilizados y envueltos empleados en
la operación. De manera metódica se verifican las fechas de
vencimiento de la esterilidad de los materiales y la integridad
del paquete.
El cuarto de resguardo de equipos se utiliza para alojar apa-
ratos grandes, como el equipo de rayos X portátil, los instru-
mentos de fluoroscopia, microscopios quirúrgicos y equipos de
rayos laser, entre otros más (figuras 1-2 y 1-3). Estos equipos no
Figura 1-7. L·mparas quir˙rgicas montadas del techo sobre un pilar.
6 • Tratado de cirugía general
Figura 1-8. C·mara para filmaciÛn de operaciones a ìcielo abiertoî;
en la parte inferior se observan los negatoscopios.
deben encontrarse en los pasillos, ya que pueden dañarse y
bloquear el libre tránsito de las camillas con los pacientes y el
personal; asimismo, deben mantenerse en perfectas condiciones
de limpieza y libres de polvo.
Aunque es práctica regular que los anestesiólogos dispon-
gan de su propio carro de equipo y medicamentos, existe la sala
de material de anestesia; allí se encuentran otros elementos
usados, como tubos de goma, catéteres, dispositivos de vía
aérea y un gabinete para agentes anestésicos no gaseosos.
En zonas de clima extremo se recomienda contar con un
calentador combinado para ropa quirúrgica y soluciones;
además, en un cubículo cercano al área de quirófano, debe
colocarse un refrigerador para conservar sangre y hemoderiva-
dos, fármacos, soluciones y pequeñas biopsias de tejido. En el
área de CEYE debe estar instalado el autoclave para esterilizar
instrumental, equipo y ropa quirúrgica. La estantería debe ser
metálica para facilitar su limpieza (figura 1-4).
El área de lavado quirúrgico de las manos y antebrazos se
coloca adyacente a cada quirófano y es conveniente que las lla-
ves del agua sean de operación electrónica y que existan
cepillos estériles desechables empacados de modo individual
(figura 1-5).
El quirófano es el sitio donde se llevan a cabo las operacio-
nes. Una instalación moderna debe ser tan amplia como para
posibilitar el desplazamiento del grupo quirúrgico con toda
libertad, contar con todos los elementos de tecnología y permi-
tir la incorporación inmediata de nuevos equipos. Es recomen-
dable que el quirófano tenga cuado menos 25 m2 de superficie
y disponga de un ingreso para el cirujano desde el área blanca
(Capítulo 1)
y otro ingreso desde el área gris, por donde entra el paciente.
Las puertas deben ser abatibles, sin manijas y con mirillas
(figura 1-6).
Los pisos, techos, paredes y todas las superficies deben ser
lisas y de materiales sin poros para impedir la acumulación de
bacterias y la contaminación cruzada y facilitar su limpieza.
Los pisos deben ser de PVC conductivo para disipar la electri-
cidad estática del equipo y el personal. Las paredes de loseta
acumulan polvo y microorganismos entre sus uniones.
En algunos quirófanos se encuentra instalado el sistema
de flujo de aire laminar, que es unidireccional y de flujo alto. El
sistema de ventilación en los quirófanos debe estar separado
del sistema general del hospital. El aire acondicionado es ideal
y muy importante para el control de la humedad, que debe
fluctuar entre 50 y 60%, lo cual ayuda a reducir las posibilida-
des de una explosión, el escape de la carga estática hacia tierra
tan pronto como se genera y la formación de chispas con
menos facilidad. La temperatura del cuarto se conserva entre
20 y 25°C. Es importante cubrir al enfermo con una sábana
tibia una vez que se encuentre sobre la mesa de operaciones.
Por lo general, la iluminación de la sala procede de las
luces del techo, que en la mayor parte de los casos es blanca
fluorescente. En fecha reciente se ha introducido una luz verde
tenue que permanece encendida durante la práctica de los pro-
cedimientos de cirugía endoscópica. Los reflectores quirúrgicos
individuales se montan en un pilar suspendido del techo (figu-
ra 1-7); no son convenientes las luces acopladas en rieles por-
que puede quedar atrapado polvo y bacterias y se dificultan su
limpieza y manipulación. Las lámparas no deben proyectar
sombras sobre el campo quirúrgico y la luz debe acercarse al
color azul blanco de la luz diurna; en condiciones ideales, debe
emitir un mínimo de calor para no lesionar los tejidos expues-
tos. Los sistemas de encendido y apagado de luces, así como los
contactos instalados dentro del quirófano, deben ser del tipo
grado hospital. Además, es preciso contar con una planta eléc-
trica de emergencia, independiente de las demás áreas, para
abastecer al quirófano en caso de falla.
Es conveniente colocar cámaras para la filmación de
procedimientos interesantes o para el circuito cerrado de tele-
visión, sobre todo para la enseñanza y para que los alumnos
puedan seguir la operación desde el auditorio (figura 1-8).
También se han incorporado a las salas de operaciones cámaras
para la práctica de técnicas telequirúrgicas, es decir, la transmi-
sión y comentarios de operaciones a lugares remotos. Como
parte de la ambientación de un quirófano (equipo no indispen-
sable) se instalan equipos de sonido para escuchar cierto tipo
de música que favorezca la tranquilidad en el paciente y el
grupo quirúrgico (figura 1-9).
Los negatoscopios son parte importante en la sala de ope-
raciones y deben poseer un tamaño suficiente para colocar pla-
cas de tamaño estándar. Se instalan a la altura de los ojos del
cirujano (figura 1-8).
Es útil instalar un cronógrafo, que se emplea al practicar
intervenciones en las que se realiza una oclusión arterial total,
o bien en procedimientos de perfusión, torniquetes neumáti-
cos o durante un paro cardiaco; también es apropiado tener dis-
ponible un reloj con segundero.
El equipamiento de gases anestésicos debe estar suspendido
del techo por un pilar móvil para poder acercarlo al resto del
equipo de anestesia y prevenir el cruce de cables en el quirófa-
no (figura 1-10). El equipo de anestesia debe contar con moni-
tores para la vigilancia de todos los parámetros fisiológicos,
incluidos el capnógrafo y el oxímetro de pulso (figura 1-11).
El quirófano cuenta con un gabinete empotrado en la
pared, de tal manera que no ocupa espacio, y dispone de puer-
tas de cristal (de preferencia corredizas) para facilitar la locali-
 Elementos del quirófano: distribución y funcionamiento • 7

Figura 1-9. C·mara de telecirugÌa y equipo de sonido.

Figura 1-11. Equipo de anestesia.

zación de los materiales almacenados. Este abastecimiento le

ahorra tiempo a la enfermera circulante y evita la constante
entrada y salida del quirófano (figura 1-12). Pueden utilizarse
también carros de servicio con materiales básicos.
La mesa de operaciones debe tener controles eléctricos
(figura 1-13) para facilitar el desempeño del anestesiólogo; una
manual moderno Fotocopiar sin autorizaciÛn es un delito

mesa mecánica puede distraerlo de sus funciones de vigilancia

transoperatoria. Es importante contar con todos los aditamen-
tos, como descansabrazos, apoyapies, pierneras o soportes de
piernas. La mesa quirúrgica es ajustable a la altura, grado
de inclinación, orientación, articulaciones, longitud y coloca-
ción del paciente en las diferentes posiciones (decúbito dorsal,
Trendelenburg, Trendelenburg invertido, Kraske, de laminecto-
mía, decúbito ventral, de litotomía, Fowler, Sims). Todo el per-
sonal que se desempeña dentro de la sala de operaciones se
halla capacitado y conoce la manipulación correcta de la
mesa quirúrgica.
El resto del mobiliario es de acero y sus superficies son
lisas; consta de lo siguiente: A) mesa de instrumentos (en ella
se coloca el instrumental empleado durante la operación); B)
mesa de Mayo (es una bandeja rectangular situada cerca del
instrumentista en la que se disponen los instrumentos de uso
© Editorial El

constante); C) mesas pequeñas para batas, guantes y equipo de

preparación; D) trípode portapalanganas y lebrillos; E) cubetas
con ruedas utilizadas para desechar las gasas sucias durante el
Figura 1-10. Tomas de gases suspendidas del techo por un pilar mÛvil. procedimiento; deben estar cubiertas con una bolsa para la
8 • Tratado de cirugía general
Figura 1-12. Gabinete de almacenamiento dentro del quirÛfano.
manipulación de los materiales biológicos; éstos se denominan
residuos biológicos infecciosos, su control se rige por normas
oficiales y deben separarse en bolsas de color amarillo, si se
trata de residuos sólidos patológicos, y en bolsas rojas, cuando
son residuos sólidos no anatómicos; F) banquillos giratorios
empleados en particular en procedimientos de proctología,
cuando el sujeto se coloca en posición de litotomía; G) plata-
formas para subirse, de diferente longitud y altura; H) trípodes
para frascos o bolsas con solución intravenosa, equipos y tubos
de aspiración, fijos o móviles, colocados en una base sobre rue-
das; I) estructuras para la colocación de bolsas para ropa sucia
y desechos biológicos infecciosos; J) contenedor para la mani-
pulación del material de desecho cortante; K) una superficie
para que la enfermera circulante anote los registros y el ciruja-
no escriba las indicaciones y la nota posoperatorias.
El sistema de comunicación es muy importante para soli-
citar o proporcionar información a los departamentos de pato-
logía, imagenología, banco de sangre, laboratorio, además de
pedir ayuda en situaciones de urgencia. Un paciente consciente
Figura 1-13. Mesa de operaciones con controles elÈctricos.
(Capítulo 1)
no debe recibir información desfavorable acerca del diagnósti-
co patológico por este medio.
El sistema de corte y coagulación monopolar que funciona por
medio de energía eléctrica exige ciertas precauciones. Al paciente
debe colocársele una placa que funciona como polo externo o
tierra; es importante tener cuidado al momento de graduar la
intensidad de la corriente porque se ha demostrado que la lesión
infligida al coagular o cortar una estructura puede ser peor que su
apariencia y por tanto son posibles las lesiones inadvertidas.
El equipo de coagulación bipolar tiene la ventaja de que
limita la transmisión de calor y energía a las estructuras com-
prendidas entre las dos ramas de la pinza bipolar.
El bisturí ultrasónico o armónico (figura 1-14) es una uni-
dad de coagulación y corte por desnaturalización de las prote-
ínas de los tejidos que funciona por fricción a 55 000 ciclos por
segundo. El elemento de trabajo o instrumento es una pinza
con una rama metálica que realiza tales funciones y una rama
de plástico que contribuye a sujetar el tejido a resecar. Puede
utilizarse de manera indistinta para intervenciones abiertas o
laparoscópicas.
El ligasure es un equipo para sellar vasos sanguíneos por
medio de la desnaturalización de las fibras de colágena y elasti-
na de la pared vascular y el tejido conjuntivo adyacente (figu-
ra 1-15). Produce un cierre hermético incluso de vasos de
mediano calibre y disminuye el tiempo quirúrgico porque evita
la colocación de ligaduras o grapas. El elemento de trabajo es
una pinza con la que se toma el tejido que se desea extirpar;
tiene utilidad en las operaciones abiertas y en las laparoscópicas.
El sellador de argón es un equipo de hemostasia que coa-
gula por medio de rocío o aerosol, razón por la cual puede
sobrecoagular y carbonizar algunas áreas; en consecuencia, es
Figura 1-14. BisturÌ ultrasÛnico o armÛnico; es una unidad de coagu-
laciÛn y corte.
 Elementos del quirófano: distribución y funcionamiento • 9

Figura 1-15. Ligasure; es un equipo de sellado de vasos sanguÌneos.

preciso utilizarlo con sumo cuidado cuando no se está familia-

rizado con su uso.
El equipo laser (acrónimo del inglés light amplification by stimu-
lated emision of radiation) es un sistema cuyo propio nombre
describe su funcionamiento, ya que consiste en la amplificación
de la luz mediante la emisión estimulada de radiación. Las
ondas de luz activan moléculas generadoras de ondas adiciona-
les del mismo tipo que, en caso de continuar, generan a su vez
millones de ondas similares hasta crear un intenso haz de luz.
Estos sistemas se emplean para cortar y coagular y de ellos
existen diferentes tipos: rubí, helio-neón (HeNe), neodi-
mio:itrio aluminio-granate (Nd:YAG), argón (Ar) y dióxido de
carbono (CO2). Cuando el rayo láser toca el tejido, las células
de éste alcanzan grandes temperaturas, estallan y se transfor-
man en vapor y carbón; este proceso de vaporización y
coagulació permite al cirujano el tratamiento de tumores, célu-
las anormales, estenosis, quemaduras y una gran variedad de Figura 1-16. Equipo de cirugÌa endoscÛpica: insuflador, fuente de
luz, c·mara y equipo de coagulaciÛn bipolar y monopolar.
anomalías.
Se requiere un entrenamiento previo especializado para
el uso correcto de estos equipos y deben extremarse las precau- desplazamiento durante los procedimientos quirúrgicos y al tér-
ciones. mino de éstos se coloque cerca de las paredes del quirófano.
El equipo de cirugía laparoscópica o endoscópica (figura La central de cómputo para el funcionamiento de este sis-
1-16) consta en esencia de un insuflador de dióxido de carbo- tema debe ubicarse en uno de los extremos del quirófano y
no (CO2) que, a través de una manguera conectada a los tróca- dirigirlo un ingeniero biomédico; de esta manera es posible que
res, introduce este gas en el abdomen del paciente para obtener el grupo de cirujanos y los anestesiólogos concentren su aten-
la separación entre la pared abdominal y las vísceras y lograr ción sólo en el paciente y el propio acto quirúrgico. Por último,
manual moderno Fotocopiar sin autorizaciÛn es un delito

una cavidad suficiente para conseguir la exposición adecuada
del área quirúrgica. Una fuente de luz se conecta al laparosco-
pio por medio de un cable de fibra óptica. La cámara conecta-
da en el laparoscopio proyecta la imagen en los monitores de
alta resolución (grado médico).
El equipo de irrigación y aspiración debe ser el adecuado
para practicar este tipo de técnicas. Es importante que el equipo,
incluidos los monitores (figura 1-16), esté instalado en el techo
por medio de pilares articulados, de tal forma que se facilite su
el área de recuperación debe encontrarse apenas adyacente al
quirófano e integrarse con personal de enfermería calificado,
que pueda evaluar a la brevedad el estado cardiaco, respirato-
rio y fisiológico del paciente, y responder de inmediato con la
asistencia adecuada. Es importante la supervisión constante de
un anestesiólogo y sobre todo la vigilancia meticulosa del curso
de una urgencia; él es el encargado de realizar la evaluación
final y autorizar el egreso de un enfermo hacia el área de
hospitalización.

BIBLIOGRAFÕA

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10 • Tratado de cirugía general
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 Parte I
SecciÛn 2

2. Determinación del riesgo en el paciente quirúrgico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13

JosÈ Humberto V·zquez Sanders, Ignacio J. MagaÒa S·nchez, Jorge Arturo V·zquez Reta
manual moderno Fotocopiar sin autorizaciÛn es un delito.
© Editorial El

11

DeterminaciÛn del riesgo
en el paciente quir˙rgico
José Humberto Vázquez Sanders, Ignacio J. Magaña Sánchez, Jorge Arturo Vázquez Reta
INTRODUCCI”N
Para el cirujano, los cuidados preoperatorios, transoperatorios y
posoperatorios del enfermo deben tener el mismo valor, toda
vez que el fracaso de un procedimiento puede presentarse en
cualquiera de las tres etapas. En este capítulo se describe la
atención prequirúrgica. La decisión de practicar una operación
se debe fundamentar en el análisis del índice riesgo-beneficio.
Después que un paciente acepta el tratamiento quirúrgico
que propone el médico, sea en una intervención de urgencia o
una programada, se inician algunos procesos complejos para
ambos actores. Es muy importante el conocimiento de la enfer-
medad y el beneficio obtenible con el procedimiento quirúrgi-
co propuesto; asimismo, el individuo debe estar advertido de
las complicaciones o incidentes que pueden presentarse duran-
te el tratamiento; esto infunde en el enfermo una mayor con-
fianza en su médico y lo predispone a un desenlace favorable.
Tras la elección de una intervención quirúrgica, el cirujano
establece una secuencia crítica, en la que se figuran múltiples
factores, entre ellos el establecimiento de una buena relación
médico-paciente (incluidos los familiares), el personal que par-
ticipa en la operación, la fecha, la hora, el sitio del procedimien-
to, el equipo e instrumental necesarios y el posoperatorio espe-
rado hasta el egreso; todos contribuyen a la asistencia fisiológi-
ca y social necesaria para asegurar una intervención exitosa.
Es muy importante para el cirujano obtener un historial
manual moderno Fotocopiar sin autorizaciÛn es un delito.
clínico completo y realizar una exploración física detallada;
ambos proporcionan las bases para tomar las medidas preven-
tivas de atención médica y quirúrgica. Los antecedentes de
enfermedades, trastornos metabólicos o cardiopulmonares,
alergias y procedimientos quirúrgicos alertan al cirujano sobre
las decisiones instituidas para evitar contratiempos.
Cada día se cuenta con mejores salas quirúrgicas y áreas de
apoyo en los hospitales para los distintos procedimientos quirúr-
gicos; el cirujano debe efectuar esta selección como uno de los
factores primordiales, sin perder de vista al personal asistente, los
equipos de las unidades y los servicios de apoyo para afrontar las
posibles complicaciones. Éstas son casi siempre consecuencia de
la incapacidad de reconocer anormalidades médicas subyacentes
en la evaluación preoperatoria o de un riesgo perioperatorio
determinado de modo impreciso.
En el siguiente capítulo se revisan y discuten los elementos
© Editorial El
necesarios en los cuidados preoperatorios del paciente quirúrgico
.
13
2
RELACI”N M…DICO-PACIENTE
Por lo general, los médicos que comprenden los beneficios de
establecer una buena relación con su paciente tienen mejores
resultados en la práctica. Los enfermos bien informados se
tratan con mayor facilidad y requieren menor tiempo de recu-
peración. Al proponer a un individuo un procedimiento quirúr-
gico debe establecerse un nexo de comunicación muy estrecho
y personal entre él y el clínico; el cirujano debe ganar la con-
fianza del sujeto con una explicación pormenorizada del tras-
torno, el modo de prescribir el tratamiento y los resultados
posoperatorios esperados. Los individuos que crean una mejor
relación con el clínico siguen las instrucciones indicadas, expe-
rimentan menor número de episodios agudos y necesitan
menor atención de seguimiento y asesoramiento. Es importan-
te que el paciente participe de manera activa y, en la medida de
lo posible, en las decisiones relacionadas con los riesgos obser-
vados durante la terapia, los resultados esperados, el posopera-
torio y la calidad de vida posterapéutica. En algunas situaciones
no puede anticiparse un resultado específico; en tales casos
adquiere gran importancia la honestidad de la explicación deta-
llada de los resultados.
Con frecuencia, la elección de un tratamiento quirúrgico
puede llevar más de una consulta antes de que el paciente y su
familia acepten la intervención.
El interrogatorio es un reto importante para el cirujano, en
buena medida porque las situaciones y los espacios donde
puede realizarse son diversos. Por ejemplo, el interrogato-
rio puede ser directo o indirecto y los sitios para obtenerlo pue-
den ser las salas de urgencias o terapia intensiva, el consultorio,
la unidad de cirugía ambulatoria, la cama del paciente, etc.
Todos estos escenarios tiene sus propias particularidades para
conferir buena calidad a la entrevista; en todo caso, el cirujano
debe atemperar la personalidad de cada paciente. Existen reglas
comunes en todo interrogatorio, como mostrar una imagen
profesional que inspire seguridad y confianza, crear un ambien-
te lo más agradable posible, ofrecer un trato educado y amable,
establecer contacto visual, transmitir interés y comprensión,
escuchar sin prejuicios, hacerse acompañar por otra persona
(médico o paramédico) o explicar con detalle el padecimiento
actual (cuadro 2-1).
El consentimiento informado o la autorización específica
de un procedimiento quirúrgico son una pieza fundamental del
14 • Tratado de cirugía general
aspecto médico-legal y sociológico de la valoración preoperato-
ria del paciente. El consentimiento se obtiene después de una
plática directa con el enfermo y sus familiares en presencia de
un testigo, de preferencia un profesional médico o paramédico.
El cirujano debe hacer constar con claridad el acontecimiento
de esta entrevista en el expediente clínico, además de detallar
las características específicas de cada individuo en cuanto al
riesgo y el pronóstico.
INTERROGATORIO
El cirujano cuidadoso puede identificar a través de un historial
clínico detallado un diagnóstico certero en 95% de los casos, de
tal manera que puede modificar la atención preoperatoria; ade-
más, cuando se realiza un interrogatorio bidireccional, es posi-
ble atenuar la ansiedad que suscita el episodio quirúrgico.
Dos situaciones pueden presentarse en la obtención de un
interrogatorio apropiado: el sujeto que exige una intervención
de urgencia y el que puede programarse para la operación.
URGENCIAS QUIR⁄RGICAS
Las salas de urgencias no permiten por su naturaleza un interro-
gatorio detallado; empero, estos casos obligan al cirujano a enfo-
carse en los aspectos críticos del historial clínico (cuadro 2-2).
Los antecedentes quirúrgicos y alérgicos y la hipersensibi-
lidad a medicamentos son aspectos muy importantes a conside-
rar en el cuidado preoperatorio.
El antecedente positivo de una operación practicada cerca
del área del padecimiento a tratar debe hacer pensar en la
dificultad de ingresar al sitio de lesión, en virtud de la posible
presencia de adherencias; éstas, si no se toman las medidas
necesarias, pueden ser causa de complicación al comenzar el
procedimiento quirúrgico. En relación con los antecedentes de
alergias, éstas deben consignarse con letra mayúscula y
subrayarse en el historial clínico y la portada de la carpeta del
expediente clínico; la finalidad es que el personal médico y
paramédico que intervenga en el cuidado o indique algún tra-
tamiento conozca las reacciones de hipersensibilidad a los
medicamentos.
El uso de antimicrobianos en el preoperatorio debe ade-
cuarse al protocolo con base en la sospecha diagnóstica y en el
expediente clínico deben especificarse su indicación y el núme-
ro de dosis; asimismo, el agente se ajusta en el transoperatorio
o posoperatorio de acuerdo con los hallazgos quirúrgicos.
Cuando se administra un antimicrobiano como profiláctico en
Cuadro 2-1. Datos de la entrevista mÈdica
1. Presentarse siempre en compaÒÌa de una persona testigo de la
entrevista
2. Solicitar al paciente o familiares que describan brevemente el
problema
3. Enfocar el problema mÈdico primario
4. Dirigir el interrogatorio hacia preguntas especÌficas
5. Permitir al paciente detallar su padecimiento
6. Cuidar la privacidad del enfermo
7. No demostrar actitudes negativas relacionadas con el paciente
8. Al finalizar la valoraciÛn explicare el proceso a seguir y el tiem-
poaproximado de espera
9. Discutir el caso del paciente con otros mÈdicos en ausencia del
paciente
10. Evitar todo tipo de conducta no profesional frente al enfermo
(Capítulo 2)
Cuadro 2-2. Interrogatorio breve
Interrogatorio breve (AMPLIA)
A: Antecedentes quir˙rgicos y alÈrgicos
M: Medicamentos de consumo actual
P : Padecimientos concomitanes
LI: Libaciones o ˙ltima toma de alimentos
A: Antecedentes o episodios anteriores al inicio del padecimiento
una intervención programada se recomienda una sola dosis
aplicada una o dos horas antes del acto quirúrgico.
En la actualidad, los antimicrobianos utilizados son las
cefalosporinas de tercera generación o las quinolonas, ambas
por vía intravenosa.
Por lo regular, los pacientes soportan el dolor posoperato-
rio con el suministro de analgésicos no esteroideos, solos o
combinados, por vía intramuscular. Los narcóticos deben
emplearse de forma conjunta a indicación del anestesiólogo; los
analgésicos opioides se infunden como suplemento de la anes-
tesia general y sólo puede administrarlos el personal entrenado
en su uso y el control de sus efectos colaterales, como los res-
piratorios, que pueden modificar de manera adversa los resul-
tados posoperatorios. Asimismo, un número considerable de
pacientes quirúrgicos experimenta otro tipo de anomalías
simultáneas, muchas de las cuales requieren tratamiento farma-
cológico y pueden tener implicaciones importantes en la aten-
ción perioperatoria del paciente quirúrgico.
Algunos medicamentos interactúan de manera adversa
con algunos agentes anestésicos o modifican la respuesta meta-
bólica normal de la enfermedad.
La hiperglucemia es parte de la reacción metabólica al
traumatismo y puede incrementar los requerimientos basales
de insulina o exacerbar los cuadros de diabetes. Los individuos
con insuficiencia cardiaca congestiva o renal requieren un con-
trol hidroelectrolítico meticuloso. Otro aspecto importante es
el consumo previo de medicamentos que alteran la agregación
plaquetaria o los factores de la coagulación, como los salicilatos
y otros anticoagulantes; estos fármacos deben alertar al ciruja-
no para decidir su suspensión o la adopción de medidas ade-
cuadas y oportunas para operaciones programadas o urgentes.
Conocer la hora de la última ingestión de alimentos es
esencial en el interrogatorio en la sala de urgencias. Un estóma-
go lleno predispone al sujeto a sufrir broncoaspiración durante
la inducción de la anestesia e incrementa el riesgo de compli-
caciones pulmonares posoperatorias. El antecedente de un
consumo reciente de alimentos puede obligar a modificar la
téc-nica anestésica o utilizar otras medidas de descompresión
gástrica y, en algunos casos, puede incluso posponerse la opera-
ción hasta que la cámara gástrica esté vacía.
PROCEDIMIENTOS QUIR⁄RGICOS
ELECTIVOS
La mayor parte de los padecimientos quirúrgicos proporciona
el tiempo suficiente para practicar el interrogatorio y efectuar
una revisión física cuidadosa. De forma ocasional, los indivi-
duos no pueden suministrar detalles de la enfermedad y enton-
ces el cirujano debe recurrir a todos los métodos y recursos
disponibles para obtener la información, incluidos los familiares,
amigos, compañeros de trabajo, expediente previo, etcétera.
Debe obtenerse un análisis detallado de la capacidad de
responder al episodio quirúrgico (valoración preoperatoria
integral), que puede incluso requerir valoraciones comple-
mentarias de otros especialistas con base en sus antecedentes

médicos, sobre todo en los sujetos mayores de 45 años o en
aquéllos menores de esa edad pero con algún antecedente
patológico cardiovascular, metabólico u otro; pese a ello, los
médicos interconsultantes no deben “autorizar” la realización
de un acto quirúrgico, sino contribuir a su desarrollo exitoso.
PREPARACI”N FISIOL”GICA
Numerosos procesos patológicos de índole quirúrgica se rela-
cionan con la anemia. No obstante, las personas con este pro-
blema pueden tener volúmenes sanguíneos normales, aunque
compensan el déficit eritrocitario con expansión del volumen
plasmático. La deficiencia aguda del volumen intravascular
puede manifestarse en la forma de aumento de la frecuencia
cardiaca y disminución de la tensión arterial. A largo plazo, el
volumen intravascular se recupera con la expansión del volu-
men plasmático, muchas veces a expensas del volumen extra-
celular, para compensar el volumen eritrocitario.
En tales condiciones, la corrección de dichas alteraciones
volumétricas requiere el entendimiento de que las pérdidas
sanguíneas pueden tolerarlas bien los pacientes quirúrgicos
portadores de anemia crónica a pesar del bajo volumen eritro-
citario. La presunción de que es necesario que el paciente cuente
con valores superiores a 10 g de hemoglobina se fundamenta
en el límite seguro de distribución y perfusión del oxígeno, que
se favorece con el aumento del gasto cardiaco y la mayor con-
centración de hemoglobina, lo cual facilita el transporte de
oxígeno. Por lo tanto, se puede considerar la realización
de procedimientos electivos en los cuales se anticipa una pér-
dida sanguínea mínima, no así para los casos de operaciones
apremiantes en las que se debe contar con paquetes de con-
centrados globulares cruzados con la sangre del paciente para
la necesidad de restituir la pérdida transoperatoria.
Las alteraciones sanguíneas comprenden sobre todo cam-
bios de la concentración globular, pero el déficit de plasma y
agua tiene repercusiones de consideración en el volumen circu-
lante y la concentración del espacio intravascular e intersticial.
Al preparar a un individuo para un procedimiento quirúr-
gico deben considerarse las pérdidas preexistentes y las pérdi-
das ocultas de volumen. Por ejemplo, deben cuantificarse las
pérdidas volumétricas secundarias al vómito o diarrea en los
días anteriores al ingreso hospitalario, así como aquellas fugas
al tercer espacio consecutivas a quemaduras, fracturas y perito-
manual moderno Fotocopiar sin autorizaciÛn es un delito
nitis generalizada, entre otras. Tales pérdidas deben valorarse y
vigilarse de forma estricta con distintos métodos; uno de los
parámetros más útiles para el control de la administración de
líquidos parenterales lo constituye la cuantificación de la diu-
resis horaria.
No todo el déficit volumétrico debe corregirse antes de la
operación, aunque una proporción significativa de esta pérdida
debe reponerse para asegurar el éxito del procedimiento qui-
rúrgico. En casos complicados o en los individuos con afección
cardiopulmonar o renal concomitante es necesaria la vigilancia
seriada de la presión venosa central por medio de un catéter
central de Swan-Ganz.
En ausencia de un episodio de hipotensión, la reposición
del líquido debe iniciar con la administración de 500 mL de
solución de Ringer con lactato durante la primera hora hasta
alcanzar un mínimo de 30 mL/h de volumen urinario; es posi-
© Editorial El
ble repetir el mismo esquema durante la siguiente hora con la
vigilancia estrecha de la función cardiopulmonar. Para el pa-
ciente deshidratado, como en el caso de la peritonitis generali-
Determinación del riesgo en el paciente quirúrgico • 15
zada o un cuadro de oclusión intestinal, casi siempre cuatro
horas son suficientes para alcanzar un estado ideal de hidrata-
ción en las circunstancias mencionadas.
De preferencia, deben corregirse además la acidosis y otras
alteraciones electrolíticas durante este periodo; empero, algu-
nas entidades patológicas que implican tejido necrótico o infec-
tado pueden perpetuar dichas anormalidades; en consecuencia,
el episodio quirúrgico se debe considerar como el paso final en
la reanimación del paciente.
PREVENCI”N DE INFECCIONES
Las infecciones son todavía un grave problema de morbilidad y
mortalidad en el paciente quirúrgico. En el pasado se señalaba
que sólo en presencia de datos de infección se debían emplear
antimicrobianos y, en forma más específica, cuando se contaba
con resultados de cultivos y antibiograma. Este criterio ha cam-
biado hoy día con la aparición de múltiples publicaciones que
señalan los beneficios del uso profiláctico de estos fármacos.
En los casos médico-legales con alguna complicación qui-
rúrgica de tipo infeccioso, los abogados puntualizan que toda
herida es susceptible de infección y ello puede usarse en con-
tra del médico, por lo que debe valorarse este enfoque para
prescribir o no antimicrobianos profilácticos o preventivos. El
paciente lesionado de gravedad que ingresa al quirófano se
encuentra en alto riesgo de sufrir una infección, al margen de
que la reanimación adecuada sea efectiva. Durante la valora-
ción preoperatoria el paciente debe protegerse en los casos
específicos del riesgo de una probable infección y deben vigi-
larse de forma cuidadosa todas las medidas de asepsia y anti-
sepsia antes y durante la operación.
La preparación preoperatoria debe incluir la administra-
ción de antimicrobianos profilácticos. Diversas publicaciones
han confirmado la utilidad de la administración de los antimi-
crobianos perioperatorios. Sin embargo, siempre se debe valo-
rar el riesgo de suministrar dichos agentes contra su beneficio
potencial. El antibiótico debe seleccionarse de acuerdo con la
flora bacteriana esperada según sea el tipo de operación. (cua-
dro 2-3).
EVALUACI”N DEL PACIENTE
EVALUACI”N NUTRICIONAL
Con frecuencia, el cirujano no destina el tiempo adecuado para
valorar el estado nutricional del paciente programado para un
procedimiento quirúrgico. Debe considerarse que la desnutri-
ción afecta varios componentes de la inmunidad celular, fun-
ción del complemento, síntesis de las inmunoglobulinas que
intervienen en la cicatrización, fagocitosis y migración leucoci-
Cuadro 2-3. Antimicrobianos profil·cticos
L CirugÌa de cabeza y cuello que requiera abertura del tubo aero-
digestivo
L CirugÌa esof·gica, incluida la cirugÌa antirreflujo
L CirugÌa gastroduodenal
L CirugÌa de vesÌcula y vÌas biliares
L Resecciones intestinales
L HisterectomÌa
L CirugÌa que requiere elementos protÈsicos
16 • Tratado de cirugía general
taria y producción de citocinas, cuya participación es determi-
nante en la prevención de las infecciones. De las pruebas más
disponibles figura la sensibilidad cutánea retardada, en la cual
los antígenos de PPD, Candida y otros se observan en 24 a 48
horas. En caso de induración mayor de 5 mm, la prueba se con-
sidera positiva, pero la ausencia de induración se asume como
anergia, que se correlaciona con el incremento de la sepsis y la
mortalidad. En el laboratorio es importante solicitar determi-
nación de los valores de albúmina; los pacientes con niveles
bajos de esta proteína presentan mayor posibilidad de sepsis,
así como mayor escala de Cerra, y en los sujetos anérgicos exis-
te mayor mortalidad.
El recuento de linfocitos (y las subpoblaciones de CD4+ y
CD8+) también debe considerarse en el estudio preoperatorio,
si bien algunos factores pueden afectar los resultados, como la
respuesta al estrés o el suministro de esteroides. El recuento de
linfocitos se correlaciona mejor con un deficiente estado nutri-
cional sin estrés. En términos nutricionales, es importante man-
tener equilibrios adecuados en la dieta del sujeto programado
para un procedimiento quirúrgico; asimismo, en los casos de
urgencia, esta valoración del estado nutricional debe realizarse
de modo minucioso con objeto de iniciar su aplicación en el
posoperatorio inmediato y corregir cualquier alteración.
EVALUACI”N PULMONAR
La evaluación pulmonar del paciente quirúrgico inicia con la
revisión funcional de la mecánica ventilatoria. Es importante
obtener un cuidadoso historial clínico con preguntas específi-
cas de actividades físicas, disnea, tabaquismo y exposición a
agentes tóxicos.
La exploración física debe considerar factores vinculados
con morbilidad, como la obesidad, anormalidades en la pirámi-
de nasal, respiración bucal, cianosis, patrón espiratorio prolon-
gado, sibilancias, estertores o tiros intercostales; siempre que
sea posible, la exploración física debe complementarse con una
telerradiografía de tórax.
En casos bien seleccionados, los estudios de fisiología res-
piratoria tienen utilidad para evaluar el riesgo preoperatorio.
Sin embargo, no existe una medida específica para valorar el
riesgo quirúrgico pulmonar en un sujeto programado para una
operación, aunque se pueden prever determinadas complica-
ciones en los individuos identificados como pacientes de ries-
go, en esencia las personas con afección pulmonar coexistente.
Un paciente con un volumen espiratorio forzado en el pri-
mer segundo (VEF1) preoperatorio menor de 1, una presión
parcial de oxígeno (PaO2) menor de 50 y una presión parcial
de dióxido de carbono (PaCO2) mayor de 45 mm Hg muestra
un riesgo mayor que el común para desarrollar complicaciones
posoperatorias respiratorias. Tales riesgos no comprenden tan
sólo el desarrollo de neumonía o atelectasia, sino la posibilidad de
crear una dependencia a largo plazo de la ventilación mecánica.
La identificación del paciente con alto riesgo pulmonar
justifica, en términos del costo y el beneficio, la realización de
estudios de fisiología pulmonar preoperatorios, de tal manera
que pueda modificarse el tratamiento preoperatorio y se obten-
gan resultados posoperatorios satisfactorios.
EVALUACI”N CARDIACA
Es esencial considerar en la evaluación cardiaca sucesos previos,
entre ellos episodios isquémicos, arritmias o angina, y el inte-
rrogatorio debe enfocarse de manera intencional en el antece-
(Capítulo 2)
dente de cardiopatía reumática con objeto de tomar medidas
profilácticas perioperatorias.
En particular, el antecedente de diabetes mellitus incre-
menta el índice de afección cardiaca oculta. De los pacientes
con antecedentes de diabetes por un periodo mayor de 10 años,
casi 60% tiene algún tipo de vasculopatía adjunta, lo cual se
incrementa hasta 100% después de 20 años; además, el riesgo
de anormalidad cardiaca en el diabético después de un epi-
sodio quirúrgico es por mucho más elevada respecto de los no
diabéticos.
Durante la exploración física, los signos vitales constituyen
una parte importante del estudio del enfermo, ya que la
taquicardia y los cambios de la tensión arterial pueden ser
indicativos de alteración cardiaca. Por otra parte, los hallazgos
auscultatorios anormales que sugieren problemas cardiacos
incluyen desdoblamiento de los ruidos cardiacos, soplos, frote
pericárdico y estertores.
En el individuo con infartos miocárdicos previos, el riesgo
de isquemia posoperatoria es de 5 a 10% en términos genera-
les, pero puede incrementarse hasta 50%. Estos números con-
trastan de manera notoria con 0.5% del riesgo en los pacientes
sin afección previa. En las operaciones electivas realizadas
inmediatamente después de un episodio cardiaco, el riesgo de
un nuevo infarto se eleva hasta 30% y disminuye conforme se
espacian ambos episodios. Por lo tanto, en condiciones ideales,
todas las intervenciones electivas deben posponerse hasta seis
meses como mínimo después de un infarto miocárdico.
Los sujetos con angina inestable deben evitar la operación,
a menos que se trate de una revascularización. A pesar de que
los pacientes con angina estable representan un riesgo quirúr-
gico elevado, no existen estudios que detallen los posibles ries-
gos en estos casos. Las personas con antecedentes cardiacos
deben estudiarse de forma cuidadosa y el grado de incapa-
cidad debe documentarse de modo explícito. De ser posible, la
función miocárdica máxima debe alcanzarse antes de la operación.
En 1977, Goldman y colaboradores publicaron un estudio
prospectivo que pretendía cuantificar los riesgos preoperato-
rios para el desarrollo de isquemia miocárdica posoperatoria
con base en los antecedentes, los resultados de laboratorio y la
exploración física. Se identificaron ocho elementos específicos
vinculados con el desarrollo de isquemia miocárdica posopera-
toria. Se asignaron valores específicos a cada uno de estos
elementos y se obtuvo un cálculo cuantitativo del riesgo de
isquemia y muerte posoperatoria (cuadro 2–4).
La insuficiencia cardiaca no precipita un incremento del
riesgo preoperatorio de infarto del miocardio. Los pacientes
con cardiomegalia preoperatoria, así como los sujetos con insu-
ficiencia cardiaca diagnosticada bajo control médico estricto y
adecuado, no suponen un riesgo cardiovascular adicional eleva-
do. Sin embargo, los individuos descompensados se encuentran
en riesgo de complicaciones cardiacas potencialmente graves.
La American Heart Association y el American College of
Cardiology han diseñado un plan en los pacientes programados
para un procedimiento quirúrgico. La recomendación general
señala que los estudios diagnósticos especializados deben enfo-
carse en aquellos sujetos en riesgo de desarrollar complicaciones
Cuadro 2-4. Escala de Goldman
DefunciÛn
Complicaciones por enfermedad
Clase Puntos cardiacas potenciales cardiaca
I 0a5 0.7 % 0.2 %
II 6 a 12 5 % 2 %
III 13 a 25 11 % 2 %
IV > 26 22 % 56 %

cardiacas posoperatorias por sus antecedentes y la exploración
física. Tal protocolo de estudio tiene diversas consideraciones;
los pacientes que requieren la realización de una intervención
de urgencia deben trasladarse al quirófano sin detallar estudios,
con vigilancia cuidadosa de la función cardiaca mediante patro-
nes hemodinámicos simples, como la medición de la presión
venosa central y los signos vitales. De la misma manera, los
pacientes sometidos ya a revascularización coronaria en los
cinco años anteriores al procedimiento pueden llevarse al qui-
rófano. Las personas que refieren síntomas cardiacos recurren-
tes sin tratamiento previo y con antecedentes de cardiopatía
pueden beneficiarse de los estudios preoperatorios de perfu-
sión miocárdica y en ocasiones de una angiografía preoperato-
ria, con posible modificación de las medidas terapéuticas.
En los pacientes menores de 45 años no es imperiosa la
necesidad de efectuar una valoración cardiológica. Sólo se reco-
mienda esta valoración en aquellos que tienen antecedentes de
cardiopatía o bien si el médico detecta durante la exploración
física alteraciones de los signos vitales o los ruidos cardiacos.
ALTERACIONES DE LA COAGULACI”N
La pérdida sanguínea que se presenta en los procedimientos
quirúrgicos tiene un origen mecánico (rotura de vasos, falla de
la hemostasia, o ambas); empero, algunos pacientes pueden
sufrir anomalías de la coagulación que predisponen a una pér-
dida hemática excesiva. Algunos ejemplos incluyen el uso de
anticoagulantes, trastornos del funcionamiento plaquetario y
alteraciones intrínsecas de la cascada de la coagulación.
En términos generales, el método más efectivo para la
detección de alteraciones de la coagulación lo constituye un
interrogatorio detallado. El interrogatorio bien dirigido identi-
fica de manera efectiva a los individuos que sangran de forma
profusa después de cualquier procedimiento o lesión menor.
Los pacientes que describen la aparición de equimosis sin
explicación evidente, el uso crónico de anticoagulantes o
antiinflamatorios no esteroides y la ingestión crónica de alcohol
deben estudiarse de manera especial. En la valoración preope-
ratoria de todo paciente es muy importante realizar pruebas
básicas para determinar la hemoglobina, el hematócrito, los
leucocitos y la cuenta plaquetaria, así como los tiempos de pro-
trombina y tromboplastina y obtener el INR (International
Normalized Ratio) o límite terapéutico para tratamiento del
paciente anticoagulado; este índice debe presentar límites nor-
manual moderno Fotocopiar sin autorizaciÛn es un delito
males de 0.9 a 1.2 segundos. La hipoprotrombinemia se corri-
ge de manera parcial con la administración de plasma fresco
congelado antes de practicar cualquier procedimiento invasivo.
La trombocitopenia con cuentas de plaquetas inferiores a 50
000/ML se relaciona con supresión de la médula ósea; esta evi-
dencia clínica por antecedentes de hemorragias o cuentas en la
biometría hemática requiere el uso preoperatorio, transopera-
torio y posoperatorio de transfusiones de concentrados plaque-
tarios. La coagulopatía reconocida durante el transoperatorio no
implica una omisión de la solicitud de estudios preoperatorios
de laboratorio, sino una falla en el interrogatorio del paciente
quirúrgico.
VALORACI”N RENAL
© Editorial El
Una nefropatía requiere con frecuencia una preparación preo-
peratoria especial; las consecuencias metabólicas y nutricionales
Determinación del riesgo en el paciente quirúrgico • 17
del paciente renal para un procedimiento quirúrgico electivo
pueden resultar fatales si no se realiza una preparación adecua-
da. El antecedente de neuropatía por sí mismo no constituye
una contraindicación para la práctica de una operación electi-
va, pero debe tenerse un buen control metabólico del enfermo.
En la insuficiencia renal crónica, la capacidad para secretar
agua y sodio y mantener la homeostasis del líquido intravascu-
lar se ve limitada. Los pacientes nefrópatas reciben a menudo
diuréticos potentes o tienen contracción de volumen relaciona-
da con la hipertensión. Por esta razón, el control de líquidos en
estos sujetos debe ajustarse al antecedente de la anormalidad
que requiera corrección quirúrgica y la función renal residual.
La capacidad de excretar potasio también se atenúa en estos
sujetos y los nefrópatas no toleran cambios súbitos en la excre-
ción de este electrólito. El riesgo de una hiperpotasemia des-
controlada varía en relación directamente proporcional al po-
tasio sérico antes de la última diálisis. Los niveles séricos de
potasio deben ser inferiores 5.0 mEq/L antes de la operación.
En ocasiones, el cirujano debe valorar la necesidad de diálisis o
el uso de resinas quelantes para obtener estas concentraciones
de potasio.
La insuficiencia renal se acompaña de acidosis metabólica
crónica debido a la excreción limitada de los metabolitos áci-
dos, como el lactato; esta acidosis explica la hiperventilación
compensatoria y la elevación del bicarbonato y, en ocasiones, es
necesario reponer de forma exógena el bicarbonato.
Otra alteración electrolítica observada con frecuencia en
la insuficiencia renal crónica es la hipocalcemia secundaria a la
hipofosfatemia. El calcio y en general todos los electrólitos
deben vigilarse de manera estricta en el perioperatorio y admi-
nistrarse de acuerdo con sus requerimientos calculados.
Un número considerable de pacientes nefrópatas acusa
cierto grado de desnutrición. La anorexia, las más de las veces
secundaria a la elevación de azoados y la incapacidad de con-
trolar sustratos con el nitrógeno terminal, promueve un catabo-
lismo de la masa muscular y esquelética, así como un descenso
de las reservas proteínicas. Los pacientes sujetos a diálisis peri-
toneal pueden perder hasta 8 g de proteínas por día y manifes-
tar una hipoalbuminemia concomitante; por consiguiente, estas
personas deben recibir complementación nutricional antes de
la intervención y no debe restringirse el aporte proteico en el
posoperatorio inmediato sólo con base en el antecedente de la
nefropatía.
La anemia normocítica normocrómica de los pacientes
nefrópatas suele tolerarse bien; los enfermos pueden presentar
síntomas como falta de atención, fatiga fácil y hematócritos
que casi siempre se encuentran en el intervalo de 20 a 25%,
que constituyen una manifestación consistente. La anemia se
debe a la falta de producción de eritropoyetina y la pérdida de
su efecto estimulante sobre la eritropoyesis, ya que estos
pacientes, cualquiera que sea su estado de diálisis, muestran
una mejoría notable en el hematócrito cuando se tratan con
eritropoyetina. Otras causas de anemia incluyen efectos supre-
sores de la médula ósea y fibrosis de la médula ósea por tóxi-
cos urémicos en sangre.
De la misma manera, la reacción inmunitaria del paciente
nefrópata se restringe, por lo cual se puede anticipar un núme-
ro considerable de complicaciones infecciosas. Los sujetos con
insuficiencia renal crónica son a menudo portadores de infec-
ciones hematógenas debido a las transfusiones múltiples a las
que se someten con regularidad; en consecuencia, hay que
extremar las precauciones universales del cirujano. Por último,
es necesario considerar que el sujeto nefrópata tiende a perder
volúmenes sanguíneos elevados durante la operación debido a
la coagulopatía crónica consecutiva a la uremia.
18 • Tratado de cirugía general
DIABETES MELLITUS
El paciente diabético presenta riesgos potenciales metabólicos,
cardiovasculares e infecciosos. En los individuos dependientes
de insulina, las dosis de insulina deben ajustarse a los periodos
de ayuno o vigilarse con determinaciones de glucemia y admi-
nistrar insulina simple o rápida fraccionada luego de estas
determinaciones; los sujetos que controlan su diabetes con
hipoglucemiantes orales pueden requerir la administración de
insulina simple para su atención perioperatoria.
Los efectos cardiacos de los pacientes diabéticos se han
discutido ya, aunque en términos generales se acepta que la
incidencia de anomalías cardiovasculares aumenta en propor-
ción directa con el tiempo de evolución de la diabetes mellitus
y del cuidado que el paciente ha tenido con su enfermedad en
virtud del grado de inicio de la microangiopatía diabética. En
los varones, el riesgo de mortalidad cardiovascular se incremen-
ta al doble, mientras que en las mujeres diabéticas aumenta
este riesgo cuatro veces. Debido a causas todavía no del todo
explicadas, se presenta taquicardia en los pacientes diabéticos,
que tal vez se atribuye a una neuropatía visceral autónoma
vinculada con la hipotensión ortostática, lo que quizá propicia
un mayor riesgo cardiovascular. La vasculopatía reduce el flujo
sanguíneo hacia los tejidos periféricos, por lo cual el proceso de
cicatrización se retarda en los pacientes diabéticos.
La gastroparesia, que también se atribuye a la neuropatía
visceral autónoma diabética, puede incrementar el riesgo de
broncoaspiración durante la inducción anestésica. La presencia
de gastroparesia puede sospecharse con base en el interrogato-
rio y el enfermo refiere plenitud posprandial tardía, por lo que
si existe la sospecha se recomienda el uso de una sonda naso-
gástrica en el preoperatorio.
El riesgo de infección también aumenta en los diabéticos
y la hiperglucemia tiene un efecto deletéreo sobre la respuesta
fagocítica y por ende sobre la reacción inmunitaria.
El sujeto diabético programado para una intervención qui-
rúrgica debe someterse a interrogatorio cuidadoso acerca de
sus requerimientos de insulina, dieta, control de la glucosa y la
existencia o ausencia de síntomas periféricos. Durante la explo-
ración física se debe conceder especial atención a las lesiones
periféricas, higiene, síntomas vasculares y signos de neuropatía
HEPATOPATÕA
A pesar de que el hígado tiene una reserva funcional elevada y
una capacidad de regeneración superior a otros órganos, es
necesario efectuar una evaluación cuidadosa del paciente refe-
BIBLIOGRAFÕA
ArtÌculos generales
Bartels H, Stein HJ, Schorning A, Siewert JR: Risk assessment. Chirurg
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cement of the quality of surgical care. Ann Surg 1998;228:491-507.
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Ruy-Díaz RJ, Mijares GJ, Athié AJ: Relación entre la evaluación del
preoperatoria urgente y la morbilidad del paciente anciano con
abdomen agudo. Cir Gral 1999;49:491-496.
(Capítulo 2)
Cuadro 2-5. ClasificaciÛn de ChildñPugh
Par·metro 1 punto 2 puntos 3 puntos
Bilirrubinas (mg/dL) <2 2-3 >3
Alb˙mina (g/dL) > 3.5 2.8 a 3.5 < 2.8
Tiempo de protr. 1a3 4a6 >6
(dif. seg.)
Ascitis Ausente Moderada Dif. control
EncefalopatÌa Ausente 1a2 3a4
Child A = 5 a 6 puntos
Child B = 7 a 9 puntos
Child C = 10 a 15 puntos
rido a operación, sobre todo en caso de una afección hepática
adjunta previa. En términos generales, se considera que la edad
en los pacientes hepáticos no influye de modo directo sobre los
resultados operatorios de estos enfermos. Estos estudios han
observado que un número creciente de individuos de edad
avanzada tolera bien los procedimientos quirúrgicos cuando se
encuentran compensados de manera adecuada.
La indicación y el tipo de intervención son dos variables
que se relacionan entre sí y representan un significativo aumen-
to de la morbilidad y mortalidad quirúrgicas en los pacientes
hepatópatas, si se considera que se ha notificado una morbili-
dad de 5 a 45% en estos casos en centros de referencia de ciru-
gía hepatobiliar.
Todos los sujetos programados para un procedimiento
deben tener una función hepática evaluada en el preoperatorio,
ya que el resultado de las pruebas de función hepática tiene un
efecto directo sobre el éxito de la operación. No existen prue-
bas aisladas que sirvan como factores predictivos de mortalidad
relacionada con la hepatopatía; empero, algunos parámetros
correlacionados con la evolución clínica del paciente, como la
clasificación de Child-Pugh, tienen mayor utilidad en los indi-
viduos hepáticos sometidos a una intervención quirúrgica (cua-
dro 2-5).
La gran mayoría de las series enfocadas en aspectos opera-
torios en personas hepáticas señala una mortalidad de 1% en
los enfermos con clasificación de Child A, de 3 a 10% en los de
clasificación B y una mortalidad hasta de 50% en los pacientes
con la clasificación C, situación que limita la operación en estos
individuos.
En general, se deben considerar de forma cuidadosa el ries-
go y el beneficio de los sujetos sometidos a operación cuando
éstos se encuentran en hepatopatía avanzada (Child C), ya que
la presencia de hipoalbuminemia y ascitis de difícil control
alteran de manera directa la morbimortalidad posoperatoria.
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 Parte I
SecciÛn 3

3. Preparación preoperatoria del paciente quirúrgico. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23

Felipe Rafael ZaldÌvar RamÌrez, David RamÌrez Tapia
manual moderno Fotocopiar sin autorizaciÛn es un delito.
© Editorial El

21
 3
PreparaciÛn preoperatoria
del paciente quir˙rgico
Felipe Rafael Zaldívar Ramírez, David Ramírez Tapia

• Química sanguínea: glucosa, urea, creatinina.

DEFINICI”N • Tiempos de coagulación, protrombina y tromboplastina.
• Examen general de orina.
• ELISA y VDRL.
La preparación preoperatoria es la atención integral proporcio-
nada en el periodo que antecede al episodio quirúrgico; su
Estas pruebas no deben efectuarse de manera sistemática:
objetivo es establecer las condiciones biológicas, psicológicas y
desde el punto de vista del costo y el beneficio, se ha demostra-
sociales del enfermo para reducir al máximo la morbilidad
do que 70 a 90% de los estudios preoperatorios solicitados es
y mortalidad perioperatorias; de esta manera es posible el retor-
normal. En la actualidad existen otros factores a considerar al
no del paciente a su actividad normal en el menor lapso posible.
realizar exámenes, por ejemplo la urgencia del cuadro quirúr-
En condiciones de urgencia, el tiempo de preparación es
gico, situación económica del paciente, tiempo, justificación de
limitado, pero casi siempre suficiente para permitir la observancia
pruebas ante seguros médicos, disponibilidad, y otros más.
de los principios prequirúrgicos.
Enseguida se describen los exámenes de gabinete indica-
En una operación electiva, la preparación preoperatoria
dos más veces en la valoración preoperatoria.
meticulosa es imperativa y sus etapas se describen a continuación.

RadiografÌa de tÛrax
ETAPA DIAGN”STICA
Las placas de tórax muestran anormalidades en 2.5 a 37% de los
casos; empero, menos de 2% de estos pacientes amerita algún tra-
Inicia con la elaboración de un historial clínico completo y la
tamiento antes del procedimiento. En virtud de su limitada
realización de un examen físico minucioso, pruebas comple-
ayuda preoperatoria, en general sólo se indican en menos de 9%
mentarias y evaluación psicológica.
de los individuos en instituciones hospitalarias grandes, con el
Los beneficios obtenidos son diversos, entre ellos la eva-
consecuente ahorro en los costos de atención.2
luación del riesgo anestésico y quirúrgico, la preparación de la
En sujetos mayores de 50 años con antecedentes o síntomas
intervención, la prevención de posibles complicaciones, el tra-
clínicos (tabaquismo, tos crónica, disnea, cianosis) es recomenda-
tamiento de afecciones preexistentes y la emisión del consenti-
ble realizar una valoración del sistema cardiorrespiratorio.
miento informado. Todo lo anterior permite establecer una
manual moderno Fotocopiar sin autorizaciÛn es un delito.

relación de confianza entre el cirujano, el paciente y su entor-

no familiar, al calcular los posibles riesgos de las decisiones, las
probabilidades de complicación y el pronóstico probable.
Los estudios de laboratorio y gabinete son necesarios para
complementar la información obtenida del historial clínico y la
exploración física. El cirujano solicita los estudios indicados
para evaluar, detectar y corregir los problemas que pueden pre-
sentarse y alterar los resultados esperados de la operación. Tales
pruebas posibilitan una valoración funcional básica de los
órganos, la necesidad de prescribir tratamiento adicional, la
corrección de anormalidades metabólicas y la identificación de
enfermedades que no siempre se reconocen en la exploración
clínica.1 Los exámenes solicitados con mayor regularidad son
los siguientes:
• Grupo sanguíneo y Rh.
© Editorial El
Electrocardiograma
De igual forma, la solicitud regular del electrocardiograma en
reposo en personas de la quinta década de la vida en adelante
muestra alteraciones en 4.6 a 31.7%. No obstante, tan sólo 0.2
a 2% de estos casos exige tratamiento del cardiólogo.
Esta cifra aumenta en pacientes en quienes la exploración
física hace sospechar alguna cardiopatía, cualquiera que sea la
edad; el electrocardiograma de esfuerzo es de mayor utilidad
diagnóstica.3
No existen exámenes universales. El cirujano debe indivi-
dualizar los estudios a solicitar en cada persona de acuerdo con
su criterio y experiencia: “no hay enfermedades sino enfermos”. En
consecuencia, hay que evitar los estudios incompletos o exhausti-
vos inútiles. En cada trastorno, quirúrgico o médico, existen prue-

• Biometría hemática completa. bas de mayor utilidad que otras; en los diferentes capítulos del libro

23
24 • Tratado de cirugía general
se describen diversos exámenes y su utilidad de acuerdo con el
diagnóstico específico.
En otras secciones del libro se amplía la información de la valo-
ración preanestésica, así como sus escalas de medición de riesgos, en
diferentes aspectos (riesgo quirúrgico, tromboembólico, etc.).
ETAPA DE PREPARACI”N
Una vez que el cirujano determina la necesidad de practicar
una operación, existen varias medidas de preparación; éstas se
llevan a cabo, de manera general, para efectuar el procedimien-
to quirúrgico en las mejores condiciones posibles y con el
menor número de riesgos para el paciente.
El cirujano programa la ejecución de la intervención, sin
soslayar que la persona es libre de aceptar o rechazar el trata-
miento propuesto. La autorización del enfermo o familiares
debe emitirse por escrito, salvo en casos de inconciencia con
peligro de la vida u órganos y en ausencia de los familiares.
La preparación preoperatoria varía en algunos puntos
según sea el tipo de operación; los procedimientos quirúrgicos
se clasifican como sigue:4
1. Cirugía urgente: se planea una intervención quirúrgica
de urgencia cuando la función de un órgano o la vida del
paciente (hernia inguinal estrangulada, lesión esplénica,
apendicitis aguda, traumatismo, etc.) dependen de la
oportunidad, sin precipitación, con que se haga.
2. Cirugía programada o electiva: se programa un procedi-
miento quirúrgico cuando la planeación se realiza en h,
días o semanas, sin que esto represente el riesgo inminen-
te de pérdida de la vida o la función de un órgano, sino
la persistencia de una alteración orgánica funcional que
el sujeto tolera a voluntad, con el conocimiento de
que el problema puede progresar o agravarse.
Es posible que algunas anomalías quirúrgicas se transformen en
urgencias en sus fases agudas o complicadas (p. ej., litiasis vesicular).
La experiencia quirúrgica es un episodio único y diferente en
cada caso; existen lineamientos generales sistematizados que la pre-
paración preoperatoria óptima debe incluir, como los siguientes.
PreparaciÛn psicolÛgica
Los individuos sometidos a resección quirúrgica experimentan en
diferentes grados temor y ansiedad, con manifestaciones distintas
que dependen de la personalidad y la intensidad del estímulo.
La comunicación cordial entre el médico y el paciente,
que disipe todas las dudas e inquietudes de éste en relación con
la enfermedad, el tratamiento quirúrgico y las alternativas, con-
tribuye a disminuir tales manifestaciones.
En muchas ocasiones, estos temores se deben a la falta de
información respecto del trastorno, objetivo de la operación,
necesidad apremiante de ésta, técnica planeada, beneficios pre-
vistos, riesgos potenciales, complicaciones, expectativas de
supervivencia (cáncer, amputaciones), limitaciones, molestias
e inconvenientes y consecuencias de declinar la operación.5
En niños y adolescentes, el apoyo de los padres y familia-
res ayuda a atenuar las alteraciones psicológicas. En casos espe-
ciales, la comunicación con otros enfermos con padecimientos
similares o sometidos al mismo procedimiento es de gran ayuda
en la preparación y aceptación de la terapéutica quirúrgica.
En extremos patológicos de la personalidad, la interven-
ción del psiquiatra se torna imprescindible, siempre que no se
trate de un procedimiento urgente, en el cual la asistencia
(Capítulo 3)
se ofrece después de la operación (embarazo ectópico roto,
amputación traumática).6
Ayuno
El enfermo debe ingresar a la sala de urgencia sin contenido de
alimento en el estómago; por lo general, el paciente adulto
debe suspender la ingestión en la noche anterior al procedi-
miento: un promedio de 6 a 8 h para los alimentos sólidos y 2
a 3 h para los líquidos claros en moderada cantidad (< 250
mL). El objetivo del ayuno es reducir el riesgo de inhalación
del contenido gástrico durante la anestesia.
El ayuno prolongado no garantiza un estómago vacío al
momento de la inducción anestésica; existen factores que
predisponen a la broncoaspiración, como la hipertensión intra-
craneal, obesidad, obstrucción gastrointestinal, estrés, dolor y
procedimientos de urgencia. Este lineamiento es independien-
te del método anestésico (anestesia local, general o bloqueo
epidural) y la magnitud quirúrgica.7
En el paciente pediátrico no es necesario un ayuno estric-
to. Los alimentos sólidos y líquidos se suspenden desde la
noche anterior; la leche materna se interrumpe unas cuatro h
antes de la operación y las pequeñas cantidades de líquidos cla-
ros hasta dos h antes.8
Todos los alimentos sólidos, carnes y golosinas se suspen-
den la noche anterior a la anestesia. Respecto de los líquidos
existen tres grupos esenciales:
• Líquidos no claros: leche de vaca o soya, productos lác-
teos (yogur, crema, etc.), fórmulas infantiles para alimen-
tación y todos los jugos que incluyen la pulpa de la fruta
en su producción.
• Leche materna: es un líquido corporal dinámico, cuya
composición cambia durante el día y a lo largo de la lac-
tancia; proporciona al lactante los nutrientes específicos
necesarios. La composición de la leche materna es de
0.9% de proteínas (albúmina), 40 a 50% de carbohidra-
tos, 50% de lípidos y agua. Aporta entre 670 y 750 calo-
rías por cada 100 mL. La leche materna se expulsa con
mayor rapidez que las otras.
• Líquidos claros: incluyen agua, té, bebidas a base de
jugos sin pulpa, gelatina, paletas y helados de agua. Un
consumo de 150 mL (2 mL/kg) de estos líquidos, en
combinación con una premedicación de atropina y nar-
cótico, dos a tres h antes de la anestesia, no altera en
grado notorio el volumen o la acidez gástrica.
En el cuadro 3-1 se indican los tiempos de ayuno que habitual-
mente aceptan los diversos grupos quirúrgicos (cirujanos y
anestesiólogos) para realizar una intervención quirúrgica en
forma segura
Si se requiere la reposición de líquidos durante el periodo
de ayuno, éstos se administraran por vía intravenosa.
Aseo general
Si hay tiempo suficiente (operación electiva), se pide al enfer-
mo que, además del baño general, realice un lavado escrupulo-
so de las “zonas difíciles” (ombligo, perineo, prepucio, pliegues
inguinales, axilas) 24 h antes de la intervención como un paso
más de la preparación preoperatoria, toda vez que ello reduce
el índice de infecciones.
El uso de jabones con hexaclorofeno u otros antisépticos, si
bien disminuye en forma transitoria la flora habitual de la piel,
no es del todo necesario; el aseo con el jabón acostumbrado por
el paciente es suficiente.9
 Preparación preoperatoria del paciente quirúrgico • 25

Cuadro 3-1. Horas de ayuno

SÛlidos, Leche materna,
Edad lÌquidos no claros lÌquidos claros
PretÈrmino 4h 2h
< 6 meses 6h 4h
6 a 36 meses 8h 6h Cabeza Cuello
> 36 meses 8h 8h
Adulto 8h 8h

PreparaciÛn de la piel
La tricotomía de la región quirúrgica no previene infecciones y
no se realiza de manera sistemática; tan sólo facilita una mejor
exposición de ciertas zonas quirúrgicas, para la incisión y afron-
tamiento de piel, y después de la operación mejora la adheren-
cia de las telas adhesivas para la aplicación de gasas o apósitos.
El tiempo entre el rasurado y el procedimiento quirúrgico
debe ser lo más breve posible, ya que la colonización de
Staphylococcus epidermidis y otras bacterias se establece varias
horas después de la tricotomía; los sujetos que se afeitan la Abdomen Toracoabdominal
noche anterior están expuestos a mayor infección (4%) por
estafilococos debido a las microlesiones dérmicas que ocasiona
Figura 3-1. PreparaciÛn del ·rea quir˙rgica
el rasurado, en comparación con aquellos en quienes la tricoto-
mía se practica minutos antes de ingresar al quirófano (1.8%).
Es norma casi generalizada en los hospitales que sólo se realiza algodón o, en intervenciones mayores o prolongadas, medias
el afeitado de la región si el cirujano así lo indica.10 elásticas para prevenir la estasis venosa y posible formación de
Antes de entrar a la sala de operaciones se efectúa el lava- trombos. En los procedimientos de extremidades inferiores no
do y rasurado del sitio de la incisión propuesta y las regiones se calzan medias, con la finalidad de facilitar el abordaje quirúr-
anatómicas circundantes, en especial en las zonas donde exista gico.El enfermo no debe acudir al quirófano con el uso de tal-
exceso de vello (piel cabelluda, vello púbico, barba, axilas, etc.) cos, lociones, desodorantes, cremas, maquillaje, labiales y uñas
y representen alguna dificultad en el trazo de la incisión o cie- pintadas, joyería (aretes, reloj, cadenas), prótesis dentales o de
rre de la piel. Las cejas y pestañas son una excepción, en virtud extremidades, anteojos, lentes de contacto y, en general, todoa-
de su escaso potencial de crecimiento y la repercusión cosmé- quello que dificulte la tarea del cirujano, anestesiólogo o perso-
tica inmediata. Es preferible utilizar rastrillo nuevo y material nal de enfermería.
desechable para cada paciente. Se retiran los excedentes de En los servicios de urgencias, los familiares deben retirar
jabón y pelo suelto en la regadera. estos objetos en presencia de la enfermera o trabajadora social,
En el quirófano se realiza la antisepsia de la piel, con el quienes deben realizar una relación de ellos, con firma del
objetivo de reducir el porcentaje de bacterias y el riesgo de paciente o el familiar. Los objetos admitidos en el quirófano
infección. son los marcapasos, yesos o férulas necesarios, prótesis subdér-
No obstante, la infección hospitalaria es aún hoy día un micas y canalizaciones (periféricas o centrales).
problema de salud pública de primer orden en todos los hospi-
tales del mundo. Paradójicamente, no está demostrado que el
nivel de desarrollo tecnológico favorezca su control. Sin embar- MedicaciÛn preanestÈsica
manual moderno Fotocopiar sin autorizaciÛn es un delito

go, aunque no puede plantearse su eliminación, se obtiene una

reducción considerable si se toman medidas adecuadas para su
identificación y control.10
Para conseguir estos fines se utilizan los antisépticos, que
son sustancias germicidas de baja toxicidad empleadas en piel
y tejidos vivos. En otro capítulo de la obra se desarrolla de
manera más amplia la información de los antisépticos. La apli-
cación sugerida de estos antisépticos se muestra en la figura 3-1
de acuerdo con la zona quirúrgica a intervenir.
Vestido y presentaciÛn del enfermo
Según sean el procedimiento a realizar y el sitio de la incisión,
el paciente se lleva en general al quirófano sin ropa interior,
sólo con un camisón de algodón, con abertura posterior longi-
© Editorial El
Consiste en el empleo de medicamentos antes administrar el
agente anestésico; estos fármacos los prescribe el cirujano o
anestesiólogo. El enfoque farmacológico de la premedicación
ha variado con el tiempo. Los objetivos de la premedicación
son los siguientes:11-13
• Disminuir la ansiedad (ansiolíticos).
• Aplicar bloqueo neurovegetativo.
• Reducir la posibilidad de broncoaspiración.
• Elevar el umbral al dolor (analgesia).
• Permitir la separación no traumática de los padres.
• Disminuir o evitar el estrés psicológico.
• Facilitar la inducción anestésica.
• Reducir las secreciones de la vía respiratoria.
• Reducir el volumen y acidez del contenido gástrico.

tudinal, que facilite por ejemplo la colocación de sondas o • Disminuir las necesidades anestésicas.
canalizaciones. • Evitar el vómito.
El cabello se recoge y cubre con turbante o gorra de algo-
dón. En las extremidades inferiores suelen utilizarse botas de A continuación se indican los fármacos más utilizados.
26 • Tratado de cirugía general
AnsiolÌticos
La ansiólisis es sin duda la finalidad más notoria de la premedi-
cación. Dentro del espectro farmacológico, la utilización de las
benzodiacepinas, como midazolam o diacepam, ha desplazado
a otros fármacos. Se administran la noche anterior o 45 a 90
minutos antes de la operación. Las benzodiacepinas cubren un
amplio espectro de acciones, según sea el neurotransmisor
sobre el que actúan. A dosis bajas, para la sedación y ansiólisis
y disminuir la actividad de células monoaminérgicas, se
emplean noradrenalina y dopamina; a dosis mayores inducen
relajación muscular e hipnosis, a través de la disminución de los
valores de acetilcolina cortical.11
F·rmacos que modifican
el contenido gastrointestinal
Los vómitos y náuseas son algunos de los efectos colaterales
más comunes durante el desarrollo de la anestesia, en especial
durante la inducción, como resultado de la estimulación larín-
gea, pero sobre todo de la relajación del cardias y por tanto del
reflujo del contenido gástrico; esto representa el riesgo de bron-
coaspiración.
Las consecuencias más graves son las complicaciones bron-
copulmonares que derivan de la aspiración del vómito; éste se
previene con el ayuno, medicamentos que mejoran el vacia-
miento gástrico (metoclopramida) y disminuyen sus secrecio-
nes (ranitidina, omeprazol, esomeprazol, lansoprazol) y
mediante intubación nasogástrica en quienes el estómago quizá
no esté vacío: traumatismos, urgencias, oclusión, etcétera.
Este tipo de fármacos también evita la presentación de
úlceras de estrés, además de contribuir al vaciamiento gastroin-
testinal y control de la acidez del líquido gástrico.
AnalgÈsicos
En la actualidad, el uso de estos medicamentos está indicado en
aquellos pacientes que ingresan a quirófano con dolor o los some-
tidos a procedimientos invasivos dolorosos antes de la inducción.
Cuando se utilizan (p. ej., ketorolaco, diclofenaco) antes
de la inducción anestésica, facilitan una mayor efectividad
analgésica en el posoperatorio por su largo tiempo de latencia.
El uso de otros fármacos preanestésicos lo determina el
anestesiólogo (narcóticos, hipnóticos, anticolinérgicos, etc.).13
Otros medicamentos
Cada vez es mayor el número de sujetos que se someten a ope-
raciones de afecciones crónicas para las que se dispone de fár-
macos y tratamientos.
El concepto de interacciones medicamentosas supone
cualquier efecto que aparezca con la administración de más de
un agente. Estos efectos pueden ser benéficos o adversos, con o
sin posibles consecuencias clínicas.
Los integrantes del grupo quirúrgico deben conocer los
medicamentos que el paciente consume, las dosis y las posibles
alteraciones en caso de omitirlos o suspenderlos de forma
repentina.
Como regla general, se considera que muy pocos fármacos
se suspenden por completo antes de la anestesia. En el cuadro
3-2 se mencionan algunos medicamentos cuya administración
perioperatoria debe continuarse y los que es recomendable
interrumpir o reajustar su dosis después de la operación.
Es oportuno destacar que éstas son recomendaciones
generales de orientación, que de ninguna manera son absolutas
y que cada paciente debe evaluarse en particular, sin perder de
vista nunca el delicado equilibrio entre riesgo y beneficio al
modificar alguna medicación.
(Capítulo 3)
Cuadro 3-2. Medicamentos
Sin suspensiÛn SuspensiÛn o modificaciÛn
AntiarrÌtmicos
Antidepresivos tricÌclicos DiurÈticos
Bloqueadores adrenÈrgicos Insulina de acciÛn lenta
Bloqueadores del calcio Anticoagulantes orales
Inhibidores de la ECA Digit·licos
Vasodilatadores Hipoglucemiantes orales
Broncodilatadores
Anticonvulsivos
Hormonas tiroideas
Corticoides
VÌa venosa permeable
Antes de suministrar los anestésicos es recomendable tener una
vía venosa permeable, la cual puede colocarse en la misma sala
de operaciones o antes, según sean las características del caso y
el tipo de intervención. La venoclisis se instala de preferencia
en venas del antebrazo o dorso de la mano; no debe tener obs-
táculos para el libre flujo de las soluciones y se aplica lejos de
los sitios de flexión; un error común es colocar la venoclisis en
el brazo donde el anestesiólogo manipula el baumanómetro; a
través de esta vía se administran fármacos y soluciones.
Por lo regular se coloca un acceso vascular de calibre 16 a
18 G (Standard Wire Gauge), esto es, 1.6 a 1.2 mm de diáme-
tro externo (Norma Oficial Mexicana NOM-133-SSA1 -
1995), con solución glucosada al 5% o fisiológica a razón de 20
a 30 gotas por minuto, hasta ceder el control de los líquidos al
anestesiólogo.
Las más de las veces, el equipo de enfermería es el que
coloca esta solución, con técnica estéril en el sitio y bajo la
supervisión del cirujano o el anestesiólogo. En ocasiones es
necesaria más de una vía venosa disponible.11
Las venas de los miembros inferiores se utilizan rara vez,
excepto en casos de choque o procedimientos de urgencia, ya
que los movimientos involuntarios en el perioperatorio son
difíciles de controlar y pueden dañar la íntima de los vasos. Hay
que evitar la colocación de placas de electrocauterio en el
brazo canalizado, puesto que existe el riesgo de quemadura si
se humedece la placa.
La formación de trombos es una complicación indeseable
y es la razón por la cual las venas del dorso del pie o la vena
safena interna, en apariencia de fácil canalización, no son acce-
sos preferidos en la práctica quirúrgica habitual. Sin embargo,
en pacientes pediátricos son sitios comunes de colocación de
venoclisis, aunque no suelen durar las canalizaciones en estos
sitios.14
Aunque el procedimiento se practique con anestésicos
locales y la estancia sea corta, el individuo siempre debe contar
con una vía venosa permeable antes de la intervención, para el
caso de algún imprevisto (reacción anafiláctica al medicamen-
to, mareo, sangrado espontáneo, etc.). Ninguna precaución es
excesiva para el bienestar del paciente.13
Profilaxis antibiÛtica
Se instituye para conseguir que los antibióticos actúen sobre los
microorganismos capaces de contaminar el campo operatorio,
antes de que la colonización microbiana se establezca; lo ideal
es que existan concentraciones eficaces del medicamento en el
momento de trazar la incisión de la piel.15

En la elección del antibiótico debe tomarse en cuenta lo
siguiente:
1. El antibiótico escogido debe ser activo contra los posibles
agentes patógenos que provoquen el proceso infeccioso
posquirúrgico, toda vez que son los habituales en el terri-
torio a intervenir y los aportados del exterior.
2. Deben alcanzarse concentraciones efectivas en sangre y
el lugar más probable de una infección posquirúrgica.
3. Se administra el de menor toxicidad.
4. Se elige el que altere menos la flora microbiana saprofi-
ta del enfermo y no propicie la aparición de microorga-
nismos resistentes.
5. Está indicado el que puede administrarse por la vía de-
seada.
6. Debe considerarse el de mejor relación costo-beneficio.
En otro capítulo de la presente obra se proporciona una expli-
cación más detallada de lo anterior.
PREPARACIONES ESPECIALES
EN EL PREOPERATORIO
CatÈter venoso central
Algunas intervenciones quirúrgicas requieren control radical de
los líquidos a administrar, en especial cuando el paciente se
somete a procedimientos que implican la pérdida cuantiosa de
líquidos o cambios súbitos de volumen sanguíneo; en tales
casos es necesaria la colocación de un catéter venoso central
mediante punción periférica superficial o en la yugular, subcla-
via o venodisección.
Las indicaciones para ingresar a una vena de flujo alto,
unas absolutas y otras relativas, según sea el equipo de trabajo,
el paciente y el medio en que se atiende, son las siguientes:4,14
• Vigilancia de la presión venosa central o presión arterial
pulmonar.
• Fluidoterapia por largo tiempo.
• Alimentación parenteral total o complementaria.
• Quimioterapia.
• Colocación de marcapasos cardiacos (temporales o defini-
tivos).
• Administración de soluciones hipertónicas.
manual moderno Fotocopiar sin autorizaciÛn es un delito
• Dificultad de acceso a venas periféricas: quemados graves
en brazos, toxicómanos con venas inutilizadas, choque
con colapso de venas periféricas, obesidad, etcétera.
• Traumatismos graves con reposición de grandes volúme-
nes de líquidos en periodos cortos.
La colocación la realiza personal experimentado con conoci-
miento amplio de la técnica, anatomía, complicaciones y reso-
lución. Muchos grupos quirúrgicos prefieren instalar el catéter
en la misma sala de operaciones. De acuerdo con las necesida-
des del paciente, debe individualizarse la decisión de colocar un
catéter de una sola vía o varias (Swan-Ganz).11
La radiografía simple o contrastada de tórax muestra la
colocación correcta del acceso. Debe fijarse de manera adecua-
da el catéter a la piel.
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Sonda nasog·strica
En las operaciones de la porción superior del abdomen, proce-
dimientos prolongados u oncológicos, en los que es necesaria la
Preparación preoperatoria del paciente quirúrgico • 27
descompresión gástrica, o bien si se requiere evacuar el conte-
nido gástrico, como los padecimientos de urgencia, casos de
vómito o ingestión reciente de alimento, se coloca la sonda
nasogástrica u orogástrica; asimismo, está indicada si se presen-
ta íleo generalizado o distensión.
La sonda más utilizada es la de Levin suave, de una sola
luz, que debe conectarse a aspiración baja intermitente para
prevenir que la mucosa gástrica obstruya la luz de la sonda.
La colocación de la sonda nasogástrica lubricada se efectúa
casi siempre antes de la operación, con el paciente sentado y el
cuello ligeramente flexionado, a través de la fosa nasal más
permeable. El extremo de la sonda se asegura en la mejilla del
individuo con una tela adhesiva. Se sospecha una intubación
nasotraqueal cuando el sujeto no deja de toser o muestra inca-
pacidad para hablar.16
Por lo general, la intubación orogástrica se realiza cuando
el paciente ya se encuentra intubado y es necesaria la descom-
presión gástrica, o bien cuando el sondeo nasogástrico está con-
traindicado (traumatismo o quemadura nasofaríngea, fracturas
anteriores nasales o craneales). También se usa la vía orogástri-
ca cuando se desea efectuar un lavado gástrico exhaustivo (sus-
tancias tóxicas, ingestión de fármacos, contenido gástrico
demasiado espeso); para ello se utiliza la sonda de Ewald, que
posee doble luz, una 18 y otra 36 F. La primera se emplea para
irrigación y la segunda para aspiración intermitente o continua.
Otros tipos de sondas, como la de Sengstaken-Blakemore
(balones esofágico y gástrico), tienen indicaciones específicas,
por ejemplo el control de sangrado de varices esofágicas antes
de la terapéutica indicada (resección, escleroterapia, etc.).
Todas estas medidas son necesarias para prevenir una de
las complicaciones más indeseables para el cirujano: la bronco-
aspiración, que a menudo es fatal.17
Sonda vesical
El sondeo vesical es necesario en los procedimientos pélvicos,
vaginales o urinarios, áreas donde una vejiga llena puede difi-
cultar la operación o propiciar lesiones durante el acto quirúr-
gico. También es recomendable en intervenciones prolongadas
o en casos en los que se precisa la medición del flujo urinario
para el control estricto de los líquidos (tratamiento de trauma-
tismos, quemaduras).
La colocación se lleva a cabo con técnica estéril y lubrica-
ción; se aplica una sonda de calibre adecuado al tamaño del
paciente y como sujeción se usa un balón insuflado en la punta;
la sonda más empleada es la de Foley (látex o Silastic) de cali-
bres 16 a 20 Fr con balón de 5 cm3 que puede conectarse a un
frasco o bolsa colectora. En niños, el calibre más común es 8 Fr
sin balón.11
El sondeo vesical tiene indicaciones precisas para su colo-
cación; de ninguna manera la instalación de rutina es aconseja-
ble, ya que no está exenta de complicaciones como infección,
creación de falsas vías, lesión uretral, hematuria, estenosis ure-
tral, obstrucción del catéter y retención urinaria.
PreparaciÛn de colon y recto
Profilaxis antibiÛtica
Es muy recomendable el uso de antibióticos de amplio espec-
tro antes de la operación de colon, sea electiva o de urgencia.
De acuerdo con los datos suministrados por la bibliografía, sin
profilaxis antibiótica preoperatoria se desarrolla infección de la
herida en 30 a 50% de los pacientes, abscesos abdominales en
4 a 11% y septicemia en 4 a 30% de los sujetos sometidos a
intervención quirúrgica.
28 • Tratado de cirugía general
Los cultivos bacteriológicos intraperitoneales comunes son
positivos en 80 a 90% de los casos, a pesar de una excelente
preparación mecánica y una cuidadosa técnica quirúrgica para
evitar la contaminación.18
Los gérmenes hallados en la intervención colorrectal
muestran con claridad que, dada su frecuencia de aparición
(65% de cultivos), existen tres grupos principales: E. coli, ana-
erobios y enterococos. Una profilaxis antibiótica eficaz debe
orientarse en esencia a estos agentes patógenos.
Por lo general se administran una hora antes de la opera-
ción, o al inicio de ella, y la dosis se repite cada 4 h (cefalospo-
rinas de segunda y tercera generaciones, o combinaciones como
neomicina y eritromicina, metronidazol y neomicina, etc.)
cuando se considere que la contaminación fue mínima. Una
prolongación del empleo de agentes sistémicos profilácticos
durante periodos innecesariamente largos representa riesgos de
desarrollar cepas resistentes.
PreparaciÛn mec·nica
Tiene la finalidad de remover el contenido sólido o líquido y
consiste en dieta liquida y de escaso residuo, laxantes o estimu-
lantes de la evacuación y enemas, para reducir los gérmenes
patógenos tanto como sea posible en anticipación al procedi-
miento (colonoscopia o resección), aunque esto no ha demos-
trado reducir el índice de complicaciones ni infecciones de la
herida quirúrgica o cavidad abdominal.19,20
Por lo regular, la dieta líquida se indica un día antes de la
intervención y se suspende la noche anterior para lograr un
ayuno de seis a ocho h.
Entre las preparaciones laxantes que habitualmente han
mostrado efectividad se encuentran las siguientes:
a. Polietilenglicol. Esta solución se convirtió en la prepara-
ción convencional del colon desde 1980; se administra
por vía oral el día anterior a la intervención; se requiere
el consumo de tres o cuatro litros de polietilenglicol con
electrólitos diluidos en agua. Sus efectos secundarios son
menores, como náusea, vómito y sed. El principal incon-
veniente es el incumplimiento de la preparación comple-
ta por el alto volumen de líquido, sobre todo en ancianos.
En un estudio (metaanálisis) se concluyó que hay
evidencia aceptable para sugerir que la preparación
intestinal con polietilenglicol debe omitirse antes de
la operación electiva colorrectal, dada la mayor inciden-
cia de fuga de material a través de las anastomosis, en
comparación con los pacientes que no recibieron el tra-
tamiento con esta solución. No se analizaron otras solu-
ciones para preparar el colon.21
b. Solución de fosfato de sodio. En relación con la anterior
preparación, el porcentaje de efectos secundarios es
superior; no obstante, la tolerancia por los pacientes
es mayor porque no se requiere la ingestión de un gran
volumen de líquido. Esta preparación puede provocar
lesiones aftoides en la mucosa, similares en apariencia a
las de la enfermedad de Crohn.
El enema de arrastre se indica con preparaciones basadas en
sodio, en forma de citrato, laurilsulfatoacetato, fosfato, dioctil-
sulfosuccinato sódico, que se aplican directamente a través de
una cánula rectal, incluida en los medicamentos comerciales; se
administra desde la noche anterior tres h antes de la operación.
No es una preparación de rutina y está contraindicada en pre-
sencia de irritación peritoneal.
Cuando es deseable una preparación más intensa se reali-
za una mecánica local con soluciones fisiológicas o jabonosas,
casi siempre aplicadas por personal de enfermería, un día antes
(Capítulo 3)
de la intervención. Se coloca el reservorio a un metro respecto
de la altura del paciente, en cantidades de 250 mL, que el
enfermo debe retener el mayor tiempo posible; la maniobra se
repite hasta conseguir una evacuación con escaso residuo fecal.
Esta preparación no es posible en casos de extrema urgencia,
con sospecha de perforación o afección colónica.20
Las notificaciones de resección colorrectal sin preparación
mecánica son cada vez más numerosas; en ellas se muestra la
seguridad de efectuar anastomosis o reparaciones primarias sin
incremento de la morbimortalidad en estas intervenciones.19-21
Cuidados especiales
Paciente diabÈtico
Mención aparte merece este grupo de enfermos; en éstos, ade-
más de lo ya expuesto, uno de los objetivos de la preparación
preoperatoria es el control y mantenimiento de la glucemia,
antes, durante y después del procedimiento. Hay que conceder
especial atención a los siguientes aspectos:22
1. Cardiovasculares.
• Ateroesclerosis, antecedente de angina, infarto, insufi-
ciencia cardiaca congestiva, hipertensión, claudicación
o isquemia, alteraciones en pulsos distales.
• Realizar ECG o ecocardiograma en procedimientos
mayores con síntomas de angina, insuficiencia cardia-
ca congestiva o antecedente de infarto del miocardio;
pueden presentarse miocardiopatías “silenciosas” o
asintomáticas.
2. Nefropatía.
• Cuando hay evidencia de proteinuria o creatinina elevada.
• Especial atención cuando se utilizan medios de contras-
te intravenosos por los posibles efectos nefrotóxicos.
3. Neuropatía (nervios autónomos y somáticos).
• Periférica: puede haber anormalidades dolorosas pre-
sentes antes de la operación.
• Gastrointestinal: es posible la gastroparesia que se
manifiesta como dilatación gástrica y amerita trata-
miento con procinéticos y descompresión con sonda
nasogástrica transoperatoria.
• Hipotensión postural.
4. Infecciones.
• Puede haber disfunción leucocitaria (decremento de
la actividad fagocítica) con niveles de glucosa > 250
mg/dL.
• Buscar evidencia de infecciones urinarias (lo más
común), neumonía, bronquitis, infecciones de piel o
úlceras en pie diabético.
• Este grupo de pacientes es en particular susceptible a
infecciones con Candida (miembros inferiores o vagi-
nitis), por lo que puede requerirse tratamiento espe-
cializado antes de la intervención.
5. Metabólicas.
• Tiempo de la enfermedad, constancia en sus terapéu-
ticas, dosis administradas.
• Antecedentes de episodios de hipoglucemia, cetoaci-
dosis o coma hiperglucémico.
La insulinoterapia es recomendable a la menor dosis posible,
cuando se utiliza anestesia general y debe considerarse también
en la mayor parte de los casos en los que se utiliza anestesia
epidural. Los medicamentos orales se suspenden un día antes
de la operación, se establece el control con insulina y se vigila
con toma matutina y glucemia capilar cada ocho horas, en
especial el día de la intervención. En los casos de urgencia es
difícil obtener una cifra de glucosa en parámetros normales,

pero se puede realizar la intervención con relativa seguridad
cuando estos valores no superan los 250 mg/dL.23
El personal médico y paramédico debe estar familiarizado
con las posibles complicaciones y su resolución en un enfermo de
este grupo, por ejemplo la hipoglucemia (< 60 mg/dL), hiperglu-
cemia hiperosmolar (> 600 mg/dL) o cetoacidosis diabética.23
Cuando se trate de una operación ambulatoria, la terapia
utilizada casi siempre puede mantenerse, siempre que esté
documentado un control adecuado de la concentración sérica
de glucosa.
Paciente cardiÛpata
En EUA se realizan alrededor de 25 millones de procedimien-
tos quirúrgicos no cardiacos y cerca de 50 000 presentan infar-
to del miocardio perioperatorio (0.2%). Los pacientes con
cardiopatía coronaria isquémica tienen 1% de incidencia perio-
peratoria de infarto del miocardio en operaciones no cardiacas.
La mortalidad en el perioperatorio después de un infarto del
miocardio es de 26 a 70%. Por lo tanto, es muy importante
identificar a los sujetos que se encuentran en mayor riesgo car-
diaco, para corregir las condiciones que pueden influir de modo
negativo en la evolución del enfermo.24
En México, la mortalidad general por enfermedades isquémi-
cas ocupa el segundo lugar en frecuencia, con 50 000 defuncio-
nes anuales con una tasa de 48.7 por cada 100 000 habitantes.25
El principal objetivo de la atención preoperatoria en estos
pacientes es la clasificación del riesgo cardiaco perioperatorio y
reducirlo por medio de los tratamientos apropiados.
Existen múltiples escalas de valoración del riesgo, entre
ellas la APACHE o la de la New York Heart Association. Esta
última es de las más aceptadas para calcular el riesgo clínico
cardiovascular para los enfermos programados para una opera-
ción no cardiaca, con una mortalidad de 4% en la clase I a 67%
en la IV. En este último grupo sólo se practican intervenciones
extremas de salvamento de vida.11
La estadificación del riesgo se basa en parámetros clínicos,
pruebas de esfuerzo y estudios de imagen cardiaca no invasivos.
En la mayoría de los pacientes se pueden realizar los procedi-
mientos electivos sin problemas.
Un índice de 1 a 2% de complicaciones cardiacas posqui-
rúrgicas es aceptable en ausencia de datos clínicos cardiacos
evidentes en la mayor parte de los hospitales en los que se prac-
tica la cirugía general.
Paciente hipertenso
manual moderno Fotocopiar sin autorizaciÛn es un delito
En México, la hipertensión arterial (HTA) es una de las princi-
pales causas de mortalidad, con más de 11 300 decesos en 2003
y una tasa de 16.4 por cada 100 000 habitantes.25
La HTA debe tratarse con fármacos, de manera individualizada
y con control antes del acto quirúrgico electivo; el tratamiento
habitual se mantiene hasta el mismo día de la operación y des-
pués se reanuda tan pronto como sea posible.26
Se acepta como cifra máxima de presión diastólica la de
110 mm Hg, sin otros factores de riesgo, para efectuar un pro-
cedimiento electivo, y una presión sistólica de 160 mm Hg,
también sin existencia de otros riesgos adjuntos. No se recono-
cieron diferencias de consideración en las complicaciones pos-
quirúrgicas entre pacientes diferidos con estas cifras de tensión
arterial y los sometidos a una operación.27
La HTA de reciente inicio, moderada o grave, o bien de
difícil control, puede orientar en la dirección de una causa
© Editorial El
secundaria (renovascular, ateroesclerótica, hiperaldosteronismo
primario).
El riesgo perioperatorio mayor se halla en la inestabilidad de la
TA que acompaña al paciente hipertenso no tratado; al consi-
Preparación preoperatoria del paciente quirúrgico • 29
derar además la morbilidad frecuente, daño en órganos blanco,
sensibilidad a fármacos y discapacidad, hay que distinguir los
siguientes cuadros:
1. Seudohipertensión: falsas cifras elevadas a consecuencia
de un incremento de la rigidez de la pared arterial, fre-
cuente en el anciano. Puede descartarse con la maniobra
de Osler (arteria humeral o radial palpable sin percep-
ción de pulsaciones, con el manguito insuflado por
encima de la presión sistólica, suficiente para ocluir la
arteria); también se sospecha por la pobre respuesta a los
hipotensores, sin repercusión visceral.
2. HTA de “bata blanca”: elevaciones tensionales ante las
mediciones en el consultorio por el médico o bajo su
supervisión; es más frecuente en mujeres (hiperreactores).
3. Variabilidad tensional excesiva con predominio sistólico:
se determina por las alteraciones en los barorreceptores;
es común en el anciano, a temperatura ambiente, y mues-
tra una gran variabilidad estacional, sobre todo en el
paciente hipertenso.
4. Hipotensión ortostática: se debe a la falla de los mecanis-
mos reguladores o hipovolemia multifactorial; esto hace
necesario el registro tensional en varias posiciones y se
toman como patrón las cifras obtenidas de pie.
5. Hipotensión posprandial: se observa a las dos h posterio-
res a la ingestión de alimentos.
6. Brecha auscultatoria: es un espacio silente entre el final
de la primera fase y el comienzo de la tercera de los rui-
dos de Korotkoff, por el método auscultatorio; se puede
confundir con cifras más bajas, por lo que se recomienda
la palpación arterial sistemática.
7. No dipper y dipper: en fecha reciente se han introduci-
do estos términos, el primero para la reducción nocturna
de la presión sistólica al menos de 10% de la presión sis-
tólica diurna y el segundo para la reducción igual o
mayor de 20%; estos conceptos son de interés en clínica,
ya que el descenso notorio de la TA nocturna puede con-
siderarse un tipo de variación anormal de la presión san-
guínea diurna en ancianos con HTA, quienes parecen
tener daño avanzado cerebrovascular silente. Aunque el
mecanismo patogénico de la disminución de la TA obser-
vado con frecuencia no se ha dilucidado, la evaluación
del SNA en dippers y no dippers parece corresponderse
con una menor actividad parasimpática que podría expli-
car también el aumento del riesgo cardiovascular de los
no dippers.28
La necesidad de controlar la TA de una manera estable antes
del acto quirúrgico es un elemento clave en la prevención de
complicaciones; la HTA tratada de modo apropiado no eleva el
riesgo de complicaciones cardiacas perioperatorias.
Paciente con obesidad mÛrbida
La obesidad mórbida se define como un índice de masa corpo-
ral mayor de 40. Las enfermedades concomitantes más fre-
cuentes son diabetes, aumento del colesterol y ácido úrico,
HTA, insuficiencia coronaria, disminución de la función car-
diopulmonar, síndrome de apnea del sueño, enfermedades de la
vesícula biliar, reflujo gastroesofágico, alteraciones de las articu-
laciones, incontinencia urinaria e infecundidad o anormalida-
des menstruales en las mujeres. Otras consecuencias no menos
importantes son las psicosociales y económicas. Todas ellas
hacen que el individuo posea una calidad de vida deficiente y
tenga un riesgo elevado de sufrir complicaciones graves, en
especial las cardiovasculares, respiratorias y metabólicas, que
comprometen su expectativa de vida.29
Al igual que en otros grados de obesidad, el objetivo pri-
mordial de la preparación preoperatoria en una operación
30 • Tratado de cirugía general
electiva es mejorar los síntomas y disminuir los riesgos demos-
trados. La base del tratamiento se basa en un plan dietético
hipocalórico y un programa de actividad física personalizado
que, de manera conjunta con el apoyo farmacológico adecua-
do y la necesaria educación nutricional, tienen como finalidad
generar un equilibrio calórico negativo que permita reducir de
modo progresivo el exceso de grasa corporal. Aun cuando no se
consiga el peso ideal, las complicaciones posquirúrgicas dismi-
nuyen en grado notorio.30
El fracaso repetido del tratamiento inicial hace necesario
adoptar otras medidas terapéuticas, que mejoren la situación de
riesgo vital en la que se encuentran los individuos con obesidad
mórbida mediante la obtención de una reducción ponderal
duradera. Este motivo ha impulsado el desarrollo de técnicas
quirúrgicas orientadas al tratamiento especializado (cirugía
bariátrica), que se describe en otro capítulo del libro.
Es indispensable efectuar una valoración preoperatoria
multidisciplinaria por los servicios de endocrinología y nutri-
ción, cardiología, neumología, anestesiología, neurofisiología
y psiquiatría. En virtud de los posibles problemas técnicos y
necesidades (cama especial, mesa de quirófano, grúa para movi-
lización, camilla especial de traslado) es recomendable referir a
estos sujetos a instituciones hospitalarias en las que se dispon-
ga de los recursos necesarios para una atención adecuada qui-
rúrgica de urgencia o electiva.29
Paciente desnutrido
El individuo desnutrido es otro gran reto para el cirujano, ya
que debe considerarse que la respuesta metabólica a la inter-
vención y otras causas de estrés (sepsis, traumatismo, choque)
se encuentra atenuada o abatida en estos enfermos. La pérdida
progresiva de masa muscular, en particular en tórax y abdo-
men, compromete la dinámica ventilatoria y ello dificulta la
expectoración de secreciones.
Los niveles bajos de proteínas afectan la producción de
hormonas, enzimas y estado inmunitario. En realidad, se pierden
las reacciones tardías de hipersensibilidad cutánea y otros indi-
cadores de células T se tornan anormales; se altera la producción
de IgA secretora, aumenta la susceptibilidad a las infecciones y
se crea un círculo vicioso infección-desnutrición.31
Cuando la desnutrición se vuelve grave, comienza a pre-
sentarse disfunción orgánica múltiple y la demanda de proteí-
nas y energía puede ser enorme; de ahí que el personal que
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(Capítulo 3)
atiende a estos pacientes deba conocer tales necesidades meta-
bólicas y las técnicas para suministrar un soporte nutricional
adecuado. En otro apartado del libro se analizan las técnicas e
indicaciones de la nutrición enteral y parenteral.
La hidratación y el estado nutricional son consideraciones
preoperatorias de importancia. En casos de desnutrición grave,
el sistema renal es incapaz de procesar grandes volúmenes de
líquidos administrados con rapidez, por lo que la administra-
ción cuidadosa es importante, a través de microgotero o la
administración oral intermitente. El ayuno mayor de ocho h en
personas programadas para operación puede conducir a la
hipoglucemia, por lo que el apoyo de soluciones parenterales se
establece con anterioridad.32
La pérdida de sangre durante la transoperatorio debe man-
tenerse al mínimo. Si el individuo se encuentra en malas condi-
ciones generales, el procedimiento debe posponerse hasta que se
consiga la estabilización. La nutrición de siete a 10 días antes de
la intervención reduce las complicaciones posquirúrgicas (10 a
15%). No obstante, muchas veces esto no es posible en situacio-
nes de urgencia, en las que se incrementa la morbimortalidad.33
CONCLUSI”N
El cirujano debe tener siempre presente que aun el procedi-
miento quirúrgico más sencillo en un paciente al parecer sano
puede presentar alguna complicación durante o después de
éste, por lo que todas las medidas que ayuden a detectar o pre-
venir estas posibles anormalidades nunca serán excesivas en el
cuidado del enfermo.
Por último, existen estados fisiológicos anormales que
deben tratarse en forma enérgica y corregirse antes de la ope-
ración; algunos se describen en otros capítulos del libro (cho-
que, desequilibrio acidobásico, insuficiencia cardiorrespiratoria,
enfermedades concomitantes).
No existen rutinas en la preparación preoperatoria; empe-
ro, los lineamentos generales expresados en este capítulo pre-
tenden suscitar el interés del lector para que la preparación
prequirúrgica de cada paciente se individualice a la luz de
aspectos psicológicos, sociales, económicos, enfermedades con-
comitantes, medio hospitalario, así como los recursos disponi-
bles para el cirujano.
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