Fecha: ________________ Hora: _____________

Nombre del paciente: _________________________________________________________

Número de identificación del paciente: _______________________________ Cama: ______

Aplicado por: _________________________________ Aplicado a: ____________________

CRITERIO A EVALUAR SI N NA OBSERVACIONES

O

¿Usa elementos de protección personal

completos?
¿Saluda al paciente, le da la bienvenida y
se presenta indicando su nombre y cargo?
¿Pregunta al paciente su nombre,
apellidos o verifica la manilla?
¿Verifica las Condiciones requeridas para
toma de muestra según el examen a
tomar?

¿Revisa exámenes liquidado vs. Orden

medica?
¿Pregunta datos de interés clínico al
paciente y lo registra donde y cuando
aplique?

¿Verifica el material necesario de toma de

muestra sanguínea?
La muestra se identifica de manera
adecuada: Nombre y
Apellido del paciente, número de cédula.
¿Coloca el torniquete 4 dedos arriba del
sitio de venopunción?

¿Hace elección de la vena adecuada para

realizar la punción?
¿Emplea la técnica correcta de asepsia
previa a la venopunción?

¿Realiza la punción de manera correcta?

¿Retira el torniquete de manera correcta?
¿Verifica el llenado de los tubos?

¿Toma la muestra en el tubo correcto?

¿Respeta el orden de los tubos y realiza la
inversión de los tubos de manera correcta?
¿Retira el último tubo y luego retira el
conjunto de la aguja con la camisa?
¿Se colocan los tubos en forma vertical
para su transporte?

¿Realizo doble punción para obtener la

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muestra?
¿Presenta algún signo de enrojecimiento
en el sitio de la toma de muestra?
¿Informa al paciente que no debe realizar
masaje y que no puede llevar peso en
el brazo donde se realizó la
venopunción?, Que debe hacer presión de
2 a 5 minutos.
Conoce el formato para reporte de eventos
adversos e incidentes
¿Realiza un correcto diligenciamiento del
registro diario de pacientes?
¿Realiza un ejercicio de lavado de manos,
ejecuta los pasos de manera completa y
correcta?
OBSERVACIONES:

Calificación:

Firma De Quien Aplica:

Firma De Colaborador Evaluado:

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