INSTITUCIÓN DEL SISTEMA UNIDAD OPERATIVA COD. UO COD.

UNIDAD OPERATIVA COD. UO COD. LOCALIZACIÓN NUMERO 5 RIESGO SOCIAL REGISTRAR LOS DATOS LUEGO DE LLENAR LOS
BLOQUES 1 - 4
HISTORIA CLÍNICA DIAGNÓSTICO SOCIAL

CATEGORÍA
PARROQUIA CANTÓN PROVINCIA COD

15 - 19

20 - 24

25 - 30
10 -14
(PUNTOS)
APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO PRIMER NOMBRE SEGUNDO NOMBRE Nº CÉDULA DE CIUDADANÍA A B C D SELBEN FECHA HORA LUGAR

0
DIRECCIÓN DE RESIDENCIA HABITUAL (CALLE Y NUMERO - MANZANA Y CASA) BARRIO ZONA PARROQUIA CANTÓN PROVINCIA TELÉFONO DIAGNOSTICO MEDICO CIE

REPRESENTANTE PARENTESCO O AFINIDAD DIRECCIÓN TELÉFONO TRABAJADORA SOCIAL CÓDIGO FIRMA

MARCAR "X" EN LA CELDA CORRESPONDIENTE, MULTIPLICAR POR EL NUMERO DE COLUMNA Y S MARCAR "X" EN LA CELDA CORRESPONDIENTE, MULTIPLICAR POR EL NÚMERO DE COLUMNA Y SUMAR

1 VIVIENDA Y SERVICIOS 1 2 3 2 CONDICIÓN SOCIO ECON 1 2 3 3 RIESGO FAMILIAR

HIJOS QUE SE VAN A ESCUELA VAN A ESCUELA DESORGANIZACIÓN
1 TENENCIA PRESTADA ARRIENDO PROPIA 1 EDUCAN
NO PUEDEN IR
PÚBLICA PRIVADA FAMILIAR
DROGADICCION

2 PERSONAS X DORMIT 4 o MÁS PERSONAS 3 PERSONAS 1 o 2 PERSONAS 2 ALIMENTACIÓN 1 VEZ X DIA 2 VECES X DIA SUFICIENTE VIOLENCIA INTERNA ALCOHOLISMO

DEPENDEN DEL
3 AGUA PARA CONSUM NO SEGURA FILTRADA o HERVIDA SEGURA 3 JEFE FAMILIAR
5 o MÁS PERSONAS 3 o 4 PERSONAS 1 o 2 PERSONAS MIGRACIÓN TABAQUISMO

ENFERMEDADES
4 LUZ ELÉCTRICA NO TIENE CONSUMO BAJO CONSUMO NORMAL 4 CRÓNICAS
2 ö MÁS MIEMBROS 1 MIEMBRO NINGUNO DISCAPACITADOS PROSTITUCION

INGRESO FAMILIAR
5 SERVICIO HIGIÉNICO NO TIENE LETRINA TAZA SANITARIA 5 MENSUAL
MENOS DE 200 ENTRE 200 Y 400 MAS DE 400 ENFERMOS CRÓNICOS JUEGOS DE AZAR

TOTAL PUNTOS TOTAL

(1) 0 SUBTOTAL (1) 0 SUBTOTAL (2) 0 SUBTOTAL (3) 0 PUNTOS (2) 0 SUBTOTAL (1) 0 SUBTOTAL (2) 0 SUBTOTAL (3) 0 ADULTOS MAYORES OTROS

MARCAR " X" EN LA CELDA CORRESPONDIENTE Y SUMAR

SEGURO
4 ESTRUCTURA DEL GRUPO FAMILIAR SEXO ESTADO CIVIL INSTRUCCIÓN PARENTESCO ACTIVIDAD ECONÓMICA INGRESO MENSUAL
SOCIAL

SEGURO PRIVADO
SEGURO PUBLICO
ORDEN = PADRE - MADRE - HIJOS DE MAYOR A MENOR - ABUELOS - OTROS PARIENTES - NO PARIENTES

PADRE O MADRE

NO TRABAJA, NO
OTRO PARIENTE

MENOS DE 100
NUMERO DE

AMA DE CASA
NO PARIENTE
SECUNDARIA

SIN SEGURO
UNIÓN LIBRE
MIEMBROS

DIVORCIADO

ESTUDIANTE
JORNALERO
MASCULINO

MAS DE 200
EMPLEADO

EMPLEADO

OBRERO O
FEMENINO

SUPERIOR

INFORMAL
x è

PRIMARIA
SOLTERO

NINGUNO

TRABAJO
PRIVADO
PÚBLICO

ESTUDIA
CASADO

100 - 150

151 - 200
ABUELO
VIUDO
MARQUE UNA SOLA PARA CADA GRUPO DE RESPUESTAS

HIJO
APELLIDOS NOMBRES AÑOS

PATERNO Y MATERNO PRIMERO Y SEGUNDO CUMPLIDOS

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34
JEFE

SI EL NIÑO ES MENOR DE 1 AÑO, REGISTRE -0- á

0 TOTALES 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
LA SUMA DE CADA GRUPO DE RESPUESTAS SERÁ IGUAL AL NÚMERO DE MIEMBROS

SNS-MSP / HCU-form.038 / 2008 TRABAJO SOCIAL - EVALUACIÓN

 6 EVOLUCIÓN DEL CASO 1. ENTREVISTA 2. VISITA DOMICILIARIA 3. TRAMITES INTERNOS Y EXTERNOS 4.
PRESTACIÓN DE SERVICIOS 5. REFERENCIAS 7 PRESCRIPCIÓN
FECHA Y
HORA OBSERVACIONES RECOMENDACIÓN FAMILIAR TRABAJADORA SOCIAL

FECHA CÓDIGO

HORA FIRMA

FECHA CÓDIGO

HORA FIRMA

FECHA CÓDIGO

HORA FIRMA

FECHA CÓDIGO

HORA FIRMA

FECHA CÓDIGO

HORA FIRMA

FECHA CÓDIGO

HORA FIRMA

FECHA CÓDIGO

HORA FIRMA

FECHA CÓDIGO

HORA FIRMA

FECHA CÓDIGO

HORA FIRMA

SNS-MSP / HCU-form.038 / 2008 TRABAJO SOCIAL - EVOLUCIÓN