Código

ANTIGENO COVID-19 MOV-000-430-FM-015

REV
00

1.FECHA DE ELABORACION
CENTRO APS DIA MES AÑO
EMPRESA ASEGURADORA

DATOS DEL PACIENTE

4. NOMBRES Y APELLIDOS:

5. , No CEDULA IDENTIDAD 6.LUGAR DE NACIMIENTO 7.FECHA DE NACIMIENTO 8.EDAD 9.ESTADO CIVIL 10. SEXO
V S C V D F M
E
11. DIRECCION 12. CORREO ELECTRONICO

SIGNOS VITALES
TEMP FC TA SpO2 FR

ESPECIALES
PREVIA ASEPSIA Y ANTISEPSIA, SE REALIZA LUNGENE RAPID TES DE ANTIGENO PARA SARS COV-2, MEDIANTE
HISOPADO NASOFARINGEO EL CUAL REPORTA:

13.EXAMEN 14. RESULTADO

ANTIGENO PARA COVID-19 NEGATIVO POSITIVO

15. NOMBRE DEL MEDICO 16. CEDULA 17. M.P.P.S – C.M 18.FIRMA Y SELLO

Call Center: (0412) 613 0874 (0414) 667 8921 @ambulancias.actionmed

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