Caso clínico docencia

22/11/2017
“Intervención en una demanda no demandada”

Fecha derivación 30 de octubre

Derivante Álvaro Vela, facultativo de neurología, por medio de interconsulta

Datos biográficos

- Sistema paternal
* Padre (JC) de 50 años, vive en Barcelona y no mantiene contacto. La PD refiere
en la infancia muy buena relación con él, mejor que con madre y hermana. Tras el
divorcio iba a verlo todos los días a casa de sus abuelos paternos, manifiesta que
hubiera preferido vivir con él. Refiere ASI con orden de alejamiento, comenzó
cuando ella tenía 14 años cuando iba a casa de sus abuelos paternos a visitarlo. Un
año después una psicóloga en el colegio que debido a diversas conductas lo
comunicó a Servicios Sociales. “Fue una venganza de mi padre porque mi madre
tenía una nueva relación”.
* Madre (I) de 48 años, vive en Alcorcón con la hermana de la PD y cuidando de la
hija de la paciente en acogimiento familiar. Refiere de pequeña relación más
despegada que con su padre ya que era la que le regañaba siempre. Trabaja en
limpieza. Afirma buena relación en el proceso de ASI con gran protección materna
(“demasiado, se volcó”), pero nula desde que se fue a vivir con su expareja. Refiere
que en los últimos meses estaba mejorando lo que se demostraba en que la
invitaba a comer a casa y veía cada vez más frecuente a su hija; hasta incidente en
septiembre.
* Se casaron en 1990. Se divorcian en 2000. No hay custodia al vivir el padre cerca
(en casa de sus padres).

- Sistema filial
* Hermana. Aroa, de 26 años, trabaja como dependienta. No mantienen relación
actualmente, también desde incidente. Explica sobre su hermana que al descubrirse
el ASI su hermana comenzó a llorar 2 días después y explicó que también había
sufrido lo mismo así que comienza tratamiento en CIMASCAM. La PD consideró que
era una forma de llamar la atención, aunque ahora la paciente entiende que sufrió
amnesia selectiva de lo sucedido. Niega que se apoyaran mutuamente, no hablaban
sobre lo sucedido. Se deteriora la relación al quedarse embarazada de su primer
hijo.

* PD: Vive en una casa de acogida con su hijo menor hasta septiembre, momento
en el que decide marcharse para vivir con su actual pareja (lo que ella denomina
como incidente) con el que lleva 3 meses, y la familia de este. Durante la entrevista
afirma que al alta volverá a la casa de acogida. Estudia tanatopraxia, termina en 2
meses. A los 15 años denuncia ASI y posteriormente no relaciones interpersonales
hasta los 17 años. Durante esos años su hermana ejerce como único vía de
relación. A los 17 le compran un perro gracias a lo cual sale a la calle ya que su
padre tiene miedo a estos (padre vivía cerca y se veían en ocasiones a lo lejos). A
los 17 años decidió mudarse con R, su pareja de entonces y padre de sus dos hijos,
cuando él tenía 27 años a la casa familiar de este. Esto supuso una ruptura de la
relación con la madre. Al comenzar la convivencia la paciente refiere dificultades
económicas por lo que la madre realiza acogimiento de la hija, pero no de la PD. Se
ha cesado la relación de pareja hace 4 meses.

- Expareja y padre de sus hijos: R, con el que mantiene contacto y actualmente

cuidando de su hijo menor desde hace 3 meses. Describe que comenzar la relación
con este fue una forma de escape y ahora critica haberlo realizado.
- Hijos de la PD:
*I: de 3 años, viviendo con madre de paciente en acogimiento familiar.
*H: de 1 año, viviendo con paciente en casa de acogida.

Explica que en ambos casos existe rechazo por parte de su madre y hermana
cuando la PD se embaraza pero conforme evoluciona aumenta el contacto. Sin
embargo, con el segundo solo tras ella ingresar en la casa de acogida e insistir en
el contacto con ellas es cuando retoman el contacto.

- Pareja actual (C): Juntos desde hace 4 meses, trabaja como repartidor. Vive con
sus padres: ella que trabaja como camarera y él como jardinero. La PD ha vivido
con ellos 2 semanas al dejar la casa de acogida. Refiere que no le ha contado
partes de su vida, pero sí sabe que tiene 2 hijos.

- Familia extensa paterna (de forma general no mantiene contacto con familia,
excepto con una prima, desde denuncia de ASI “toda la familia lo apoyó a él”)

* S, fallecido hace 4 años de una sepsis en UCI. Trabajaba en taller mecánico.

* L, de 87 años, ha sido ama de casa, vive en Alcorcón.
* A de 56 años, separado, no sabe dónde vive. Tiene un hijo y una hija que viven
en Alcalá de Henares.
* M, de 47 años, vive en Alcorcón. Tiene dos hijas, de 16 y 23 a.
* F, viviendo en Parla, casado con A y tienen una hija y un hijo.
* L, separada, viviendo en Leganés. Tiene dos hijas, de 26 y 19 años. La PD
recuerda ir todos los fines de semana a casa de esta tia y recuerda buena relación
con la hija menor. Refiere gran cantidad de ingesta de OH por parte de su padre en
estos viajes.
* P, viviendo en Alcorcón y casada con J. Tienen dos hijas, con la mayor de 23 años
tiene contacto telefónico y la informa sobre sus hijos siendo consciente de que toda
la familia es informada a través de ella (“quizá no debería”)

- Familia externa materna (de forma general la paciente refiere que no tiene
relación con la familia desde el incidente en septiembre, manifestando que cada vez
iba mejor previo al suceso)

* R, de 75 años, divorciado hace 20 años y viviendo en Torrejón con nueva pareja.

* I, de 72 años, vive sola en Alcorcón. Refiere que es diferente del resto de su
familia ya que en el 2º embarazo fue su único apoyo e hizo de su madre
acompañándola a todas las revisiones.
* E, de 35 años, está soltera, trabaja como enfermera en este hospital y vive en
Alcorcón. Mala relación.
* R, de 46 años, tiene novia y vive en Alcorcón, tiene una empresa con su abuelo.

Antecedentes personales somáticos

- Ingreso en UCI de Hospital de Fuenlabrada en Noviembre de 2014 donde se
diagnostica de cuadro de simulación (coma y crisis convulsivas) en paciente con
trastorno psiquiátrico (Síndrome conversivo) con historia de larga evolución en
Salud Mental.
- Crisis comiciales en seguimiento por Neurología. Primera crisis en Noviembre
2014 (H. Fuenlabrada). Actualmente en CCEE de H. U. Móstoles desde mayo 2017.
Ingreso en Neurología de HUM en Mayo 2017 donde se inicia tratamiento con
Levetirazetam 500mg/12hs con dudoso cumplimiento terapéutico posterior.
Múltiples ingresos y visitas a Urgencias por cuadros similares (desde septiembre de
2017 ha acudido en 6 ocasiones), uno de ellos ha precisado ingreso en UCI,
planteando posible diagnóstico diferencial de pseudocrisis.
* EEG (03/Oct). Conclusión: actividad epileptiforme frontotemporal derecha con
registro de episodio ictal. EEGG prolongado: normal; RM cerebral: normal; CT
craneal normal. EEG´s realizado anteriormente tanto en nuestro hospital durante
los 3 últimos ingreso, así como en H. Rey Juan Carlos y H. de Fuenlabrada no hay
datos de actividad eléctrica.
* Video EEG realizado en nuestro Hospital así como en H. Rey Juan Carlos: se
demuestran pseudocrisis en 3 ocasiones (desconexión del medio con versión ocular
extrema y cefálica con movimientos generalizados en ausencia de actividad
eléctrica comicial).
* Juicio clínico: Todo impresiona de pseudocrisis, aún así es posible que pueda
tener alguna crisis aislada. Mantiene en la actualidad 4 fármacos anticomiciales. 
- Tiroiditis autoinmune.
- Historia gineco-obstétrica: M 10 años, TM 3-4/28, G4A1P3: 1. Parto eutócico 34
semanas, deseado 2. IVE 20 semanas por espina bífida (octubre ’15) 3. Parto
eutócico 32 semanas (no deseado)
- Anginas y vegetaciones

Antecedentes familiares Tía materna con Dx de epilepsia

Antecedentes personales psiquiátricos

- Seguimiento en Psiquiatría de H. Niño Jesús tras ASI a los 14 años en ambiente
familiar, es derivada a CIASIC y llevan a cabo denuncia. Diversos ingresos en H.
Niño Jesús y el H. Gregorio Marañón. Consta evolución con clínica alimentaria y de
autolesiones.
- Seguimiento semanal por parte de psicología en centro de acogida.
- Derivada en julio a CSM de Móstoles y evaluada en dos ocasiones por Dr. Vidal y
por Trabador Social Pedro Corrales, se le plantea derivación a CIMASCAM. No ha
ido a última cita.
- Tratamiento habitual: Zonegram 100 mg. 1-0-1; Levetiracepam 1250 mg;
Clonacepam 0.5 mg. 1-1-1; Á. Valproico 500 mg. 1-0-1

Antecedentes familiares psiquiátricos

- Dos familiares de tercer grado con diagnóstico de T. Bipolar
- Familiar de segundo grado con depresión
- Familiar de tercer grado con antecedente de epilepsia e intento autolítico
-Familiar de primer grado con abuso de OH

Hábitos tóxicos Sin interés

Motivo de consulta “Crisis comiciales en seguimiento por Neurología. Primera

crisis en Noviembre 2014 (H. Fuenlabrada). Actualmente en CCEE de H. U. Móstoles
desde mayo 2017. Ingreso en Neurología de HUM en Mayo 2017 donde se inicia
tratamiento con Levetirazetam 500mg/12hs con dudoso cumplimiento terapéutico
posterior. Múltiples ingresos y visitas a Urgencias por cuadros similares,
catalogadas alguna de ellas como pseudocrisis.- Tiroiditis autoinmune.- TCA
bulimia, Trastorno de ansiedad y Trastorno de conversión de la infancia y
adolescencia valorado por Psiquiatría en H. Gregorio Marañón (2011). CI límite.-
Historia gineco-obstétrica: M 10 años, TM 3-4/28, G4A1P3: 1. Parto eutócico 34
semanas 2. IVE 20 semanas por espina bífida 3. Parto eutócico 32 semanas. -
Ingreso en UCI de Hospital de Fuenlabrada en Noviembre de 2014 donde se
diagnostica de cuadro de simulación (coma y crisis convulsivas) en paciente con
trastorno psiquiátrico (Sd conversivo) con historia de larga evolución en Salud
Mental. ENFEREMDAD ACTUAL: Paciente que acude a urgencias tras crisis comicial.
Al parecer la paciente refiere incumplimiento terapéutico por miedo a sobrepeso
con la toma de medicación anticomicial. Tras ingreso hace 1 semana se da de alta
con 2 fármacos anticomiciales y reingresa a los 30 minutos por nueva crisis. Hº
familiar compleja: al parecer su padre se ha pegado 1 tiro hace 2 semanas y su
madre fallecida hace 2 meses. Tiene 1 hijo en acogida y otro hijo que vive con su
ex-preja. Vive con ayudas sociales. EEGG prolongado: njormal. RM cerebral:
normal. Mantien tto con 4 fármacos continuando con crisis que impresiona de
funcionales, sin perfil epilpetico. JC: PSEUDOCRISIS Valoración de posible T.
simulación/T. conversivo”.

Entrevista
- Personas presentes en 1ª cita. PD, estudiante de medicina y trabajadora
social del centro en el que residía la PD. Se mantiene una entrevista con
esta última junto con la PD.

Se trata de una paciente de 22 años con los antecedentes previos que es dada
de alta el día 24/10 en Neurología donde caminando, acompañada de su pareja,
sufre pérdida de conciencia con caída de su altura, además de movimientos
repetitivos de tronco y extremidades superiores, sin repuesta verbal y tras lo cual
se repiten dos veces el cuadro. El SUMMA describe en la observación desviación de
mirada conjugada y chupeteo seguido de movimientos repetitivos
toracoabdominales y de MMSS.

Niega autoprovocación de los episodios epilépticos y gran preocupación por su

diagnóstico, tratamiento y pronóstico, ya que a los 15 años, según comenta, fue
diagnosticada de crisis conversivas. Se mantiene entrevista con trabajadora social
que confirma información y explican que al alta volverá a dicho recurso y con
tratamiento psicológico semanal específico.

Refiere reticencia a dar información, sobre todo, a neurólogo. Se muestra

preocupada por el origen de las crisis y de que ella las esté provocando y solicita
saber si son autoprovocados o si es realmente epiléptica. También pregunta por un
posible ingreso en Psiquiatría. Manifiesta que su intención actual es poder volver al
centro de acogida, comenzar a trabajar y en un futuro recuperar la custodia de su
hijo, en primer lugar, y posteriormente la de su hija.

Verbaliza ganas de poder volver a la casa de acogida y realizar tratamiento con

psicóloga externa. Refiere que su hijo menor volverá a vivir con ella, y espera
poder terminar los estudios para trabajar y mantener a ambos. Ayer tuvo 3 crisis,
la primera precisando Diacepam IV.

En cuanto a las crisis refiere que en mayo tuvo dos, por lo que comienza
seguimiento en CCEE Neurología. Inicia Levetiracepam pero lo abandona en agosto
al enterarse de que engorda, sin crisis durante este periodo y teniendo en agosto 2
crisis. Explica que comenzó a tenerlas cuando tenía 13 años, previamente al
descubrimiento de ASI. No recibe tratamiento antiepiléptico ya que tanto los
médicos como su madre consideran que con psicógenas, que lo simulaba. Ahora
afirma que es la primera vez que está recibiendo tratamiento y se le esté realizando
pruebas.

Examen psicopatológico
Consciente y orientado en TEP. Abordable y colaboradora, mantiene contacto
visual. Aspecto cuidado. Contacto sintónico defensivo. Atención conservada. No
alteraciones mnésicas. Lenguaje y discurso coherente, estructurado, fluido,
adecuado en forma y contenido, sin síntomas de la esfera psicótica objetivables.
Ánimo reactivo, no patología mayor del ánimo. No alteraciones del sueño. No
alteraciones del apetito. No ideas de muerte, ideación auto/heterolítica no
estructurada en el momento actual. Planes de futuro congruentes con la realidad.
Compromiso terapéutico. Juicio de realidad conservado.

Juicio clínico
- Rasgos caracteriales Cluster B (Situaciones vividas como estresantes pueden
favorecer episodios de pseudocrisis, pero dada la exitencia de foco epileptógeno no
es posible un diagnóstico de T. conversivo en el momento).

Plan terapéutico
- Seguimiento por interconsulta. Al alta solicitará cita en CSM y seguimiento
psicológico por su centro de acogida.

Discusión

- La derivación por parte del otro profesional. ¿Cómo ha sido realizada?

- ¿Qué diagnóstico usaríais?
o Puntos importantes a considerar: a nivel de apego, funcionamiento
límite, el juego familiar.
- Abordaje desde la interconsulta cuando el paciente ni es consciente de que
va a ser evaluado por un profesional de Psiquiatría.
- Enfoque del caso:
o Hipótesis relacional: Afirmación y refutación de su enfermedad y
validarla ante su madre.
o Explicitar la relación entre las pseudocrisis y lo que ella define como
el incidente (pérdida de relación de nuevo con su madre y hermana).
o Actitud defensiva durante la hospitalización.
o Trabajar con la paciente el concepto de somatización y
conceptualizarlo como un mecanismo fisiológico, pudiendo desarrollar
mecanismos de somatización según un umbral influido por las
experiencias tempranas (ASI) y denominar su diagnóstico dentro de
un marco bio-psico-social.
o Abordaje familiar por ser el contexto primario de aprendizaje y donde
comenzaron estos síntomas y donde reconstruir las historias
individuales, colectivas, valores, mitos. O sea, síntoma como un
significado simbólico dentro de una metáfora familiar.