Registro de Servicio Social

DATOS GENERALES DEL PRESTATARIO

NOMBRE: Nombre del alumno.
MATRÍCULA: Matrícula del alumno.

CARRERA: CRÉDITOS:
No semestre actual Créditos
Carrera del alumno.
actual. actuales, lo

SEMESTRE A CURSAR: encuentras

DOMICILIO:
Domicilio del alumno.
Calle # Colonia

Municipio Estado C.P.

Teléfono
del Correo institucional.
alumno.
TELÉFONO: Teléfono
CELULAR: E-MAIL:
fijo o de
casa.

Lada + número telefónico

DATOS DEL SERVICIO SOCIAL

DEPENDENCIA RECEPTORA: Nombre de la institución, se encuentra en el catálogo.

Nombre completo y siglas de la institución o dependencia

ÁREA ASIGNADA: Área asignada donde se realiza el servicio social.

Nombre completo del área asignada al prestatario

Domicilio de la institución, se encuentra en el catálogo.

DOMICILIO:

Calle # Colonia

P-DRSS-01-F-10/V00

Paseo del Agrarismo #2000 Carr. Mixquiahuala-Tula Km. 2.5

Mixquiahuala de Juárez C.P. 42700

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Municipio Estado C.P.

Teléfono fijo o celular de la

Correo solicitado a la dependencia.
institución, se encuentra en
el catálogo.
TELÉFONO: E-MAIL:

Lada + número telefónico

Cargo de la misma persona.

TITULAR: Nombre del director o jefe del lugar donde haces el servicio
Cargo:
social .
Apellido paterno Apellido materno Nombre(s)

JEFE INMEDIATO: Cargo:

Apellido paterno Apellido materno Nombre(s)

PROGRAMA: Modalidad:
Nombre del programa, se encuentra en el catálogo.
Forma
Cargo de en la que persona
la misma realizas tu
servicio social
Nombre del representante del programa, se encuentra
Individual ( ) Grupal ( )
en el catálogo de servicio social.
Nombre del programa de Servicio Social al interior de la dependencia

FECHA DE INICIO: FECHA DE TÉRMINO:

Fecha de inicio del servicio social. Fecha de terminó del servicio social.

OBJETIVO DEL SERVICIO SOCIAL:

Debe cumplir con lo que se va a realizar, el cómo, cuándo y dónde tu servicio social.

Con el fin de dar cumplimiento a lo establecido en el Reglamento de la Ley Reglamentaria del Artículo 5º Constitucional, relativo
al Ejercicio de las Profesiones, el alumno (a) se compromete a realizar su Servicio Social acatando el Reglamento del Sistema
Nacional de Institutos Tecnológicos y llevarlo a cabo en el lugar y periodo manifestados, así como a participar con sus
conocimientos e iniciativa en las actividades que desempeñe, poniendo en alto la imagen del Instituto Tecnológico Superior del

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Paseo del Agrarismo #2000 Carr. Mixquiahuala-Tula Km. 2.5

Mixquiahuala de Juárez C.P. 42700

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Occidente del Estado de Hidalgo, en el Organismo o Dependencia Oficial, de no hacerlo así, queda enterado (a) de la
cancelación respectiva, la cual procederá automáticamente.

Nombre y firma Título, Nombre y Firma Lic. Beatriz Sánchez Delgado

ALUMNO DE LA DIVISIÓN DE XX CARGO DEL JEFE INMEDIATO JEFA DEL DEPARTAMENTO DE RESIDENCIA
PROFESIONAL Y SERVICIO SOCIAL
(Sustituir los datos y eliminar esta nota) SELLO DE LA DEPENDENCIA

Nombre del encargado del

programa que se encuentra en el
catálogo, su firma o sello de la
dependencia

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Paseo del Agrarismo #2000 Carr. Mixquiahuala-Tula Km. 2.5

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