SUMILLA: PROCEDIMIENTO NO CONTENCIOSO DE

SEPARACIÓN CONVENCIONAL.

SEÑOR ALCALDE DE LA MUNICIPALIDAD DISTRITAL DE PUEBLO LIBRE:

Don: LUIS ALBERTO CHIPANA CAMPOS, identificado con DNI Nº 07956332, domiciliado en
Avenida El Bosque Asociación La Planicie De Canto Grande, Mz. C, Lote 01, Distrito De San Juan De
Lurigancho, Lima; y doña MARGARITA CHAVEZ OSCCO, identificada con DNI Nº 06706419,
domiciliada en Avenida El Bosque Asociación La Planicie De Canto Grande, Mz. C, Lote 01, Distrito
De San Juan De Lurigancho, Lima, inscrita en Registros Públicos, al amparo de la Ley Nº 29227 y su
Reglamento aprobado mediante Decreto Supremo Nº 009-2008- JUS ante usted decimos:

Que, habiendo transcurrido más de (2) años de celebrado nuestro matrimonio y por
acuerdo voluntario solicitamos a su despacho se sirva declarar la separación convencional de
nuestro matrimonio, ante la Municipalidad de Pueblo Libre.

Asimismo, indicamos como último domicilio conyugal el ubicado en:

Avenida El Bosque Asociación La Planicie De Canto Grande, Mz. C, Lote 01, Distrito De San
Juan De Lurigancho, Lima.

POR TANTO:

A usted, señor Alcalde, solicitamos acceder a la petición que formulamos y solicitamos que
las notificaciones del presente procedimiento no contencioso se deberán enviar a nuestros
domicilios individuales indicados líneas arriba.

Para tal efecto adjuntamos los siguientes anexos:

1. Copia de mi DNI;
2. Copia del DNI de mi conyugue;
3. Copia del Acta de matrimonio;
4. Declaración Jurada de no tener hijos menores de edad ni mayores con
incapacidad.
5. Declaración jurada de último domicilio conyugal
 6. Declaración jurada de no tener bienes sujetos al régimen de sociedad de
gananciales.
Pueblo Libre, 20 de marzo del año 2019.

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LUIS ALBERTO CHIPANA CAMPOS MARGARITA CHAVEZ OSCCO

DNI Nº 07956332 DNI N° 06706419

Nº Celular 923503437 Nº Celular

Nº Fijo 01 3887359 Nº Fijo 01 3887359

E-mail: E-mail:

Otros: Otros:

IMPORTANTE. Se presume que todos los documentos y declaraciones presentadas por ambos
cónyuges responden a la verdad de los hechos que ellos afirman, con sujeción a las
responsabilidades civiles, penales y administrativas establecidas por la normatividad vigente, en
caso se detectara falsedad de los documentos presentados o de las declaraciones presentadas.
(Art.7 del D.S Nº 009-2008-JUS).

. Firma y huella digital de los solicitantes

.. Nombres y apellidos de los solicitantes

…. Nº de D.N.I de los solicitantes

 DECLARACIÓN JURADA DE NO TENER HIJOS MENORES DE EDAD O

MAYORES CON INCAPACIDAD

SEÑOR ALCALDE DE LA MUNICIPALIDAD DISTRITAL DE PUEBLO LIBRE:

Don: LUIS ALBERTO CHIPANA CAMPOS, identificado con DNI Nº 07956332, domiciliado en Avenida
El Bosque Asociación La Planicie De Canto Grande, Mz. C, Lote 01, Distrito De San Juan De
Lurigancho, Lima; y doña MARGARITA CHAVEZ OSCCO, identificada con DNI Nº 06706419,
domiciliada en Avenida El Bosque Asociación La Planicie De Canto Grande, Mz. C, Lote 01, Distrito
De San Juan De Lurigancho, Lima, inscrita en Registros Públicos, al amparo de la Ley Nº 29227 y su
Reglamento aprobado mediante Decreto Supremo Nº 009-2008- JUS ante usted decimos:

DECLARAMOS BAJO JURAMENTO QUE NO TENEMOS HIJOS MENORES DE EDAD, O MAYORES

CON INCAPACIDAD, producto de nuestro matrimonio. Ello en concordancia con lo establecido en
el Art. 6, inciso c) del Decreto Supremo Nº 009-2008-JUS – Reglamento de la Ley Nº 29227, Ley
que Regula el Procedimiento No Contencioso de la Separación Convencional y divorcio Ulterior en
las Municipalidades y Notarías.

En señal de conformidad, ambos cónyuges firmamos e imprimimos nuestra huella digital en la

presente declaración jurada.

Pueblo Libre, 20 de marzo del año 2019

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LUIS ALBERTO CHIPANA CAMPOS MARGARITA CHAVEZ OSCCO

DNI Nº 07956332 DNI N° 06706419

Nº Fijo 01 3887359 Nº Fijo 01 3887359

E-mail: E-mail:

Otros: Otros:

IMPORTANTE. Se presume que todos los documentos y declaraciones presentadas por ambos
cónyuges responden a la verdad de los hechos que ellos afirman, con sujeción a las
responsabilidades civiles, penales y administrativas establecidas por la normatividad vigente, en
caso se detectara falsedad de los documentos presentados o de las declaraciones presentadas.
(Art.7 del D.S Nº 009-2008-JUS).

. Firma y huella digital de los solicitantes

.. Nombres y apellidos de los solicitantes
…. Nº de D.N.I de los solicitantes
 DECLARACIÓN JURADA DE ÚLTIMO DOMICILIO CONYUGAL (Ley Nº 29227)

SEÑOR ALCALDE DE LA MUNICIPALIDAD DISTRITAL DE PUEBLO LIBRE:

Don: LUIS ALBERTO CHIPANA CAMPOS, identificado con DNI Nº 07956332, domiciliado en Avenida
El Bosque Asociación La Planicie De Canto Grande, Mz. C, Lote 01, Distrito De San Juan De
Lurigancho, Lima; y doña MARGARITA CHAVEZ OSCCO, identificada con DNI Nº 06706419,
domiciliada en Avenida El Bosque Asociación La Planicie De Canto Grande, Mz. C, Lote 01, Distrito
De San Juan De Lurigancho, Lima, inscrita en Registros Públicos, al amparo de la Ley Nº 29227 y su
Reglamento aprobado mediante Decreto Supremo Nº 009-2008- JUS ante usted decimos:

DECLARAMOS BAJO JURAMENTO QUE NUESTRO ÚLTIMO DOMICILIO CONYUGAL ESTUVO O ESTÁ
UBICADO EN AVENIDA EL BOSQUE ASOCIACIÓN LA PLANICIE DE CANTO GRANDE, MZ. C, LOTE
01, DISTRITO DE SAN JUAN DE LURIGANCHO, LIMA. Ello en concordancia con lo establecido en el
Art. 6, inciso j) del Decreto Supremo 009-2008-JUS – Reglamento de la Ley Nº 29227, Ley que
Regula el Procedimiento No Contencioso de la Separación Convencional y divorcio Ulterior en las
Municipalidades y Notarías.

En señal de conformidad, firmamos e imprimimos nuestra huella digital en el presente

documento.
Pueblo Libre, 20 de marzo del año 2019

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LUIS ALBERTO CHIPANA CAMPOS MARGARITA CHAVEZ OSCCO

DNI Nº 07956332 DNI N° 06706419

Nº Fijo 01 3887359 Nº Fijo 01 3887359

E-mail: E-mail:

Otros: Otros:

IMPORTANTE. Se presume que todos los documentos y declaraciones presentadas por ambos
cónyuges responden a la verdad de los hechos que ellos afirman, con sujeción a las
responsabilidades civiles, penales y administrativas establecidas por la normatividad vigente, en
caso se detectara falsedad de los documentos presentados o de las declaraciones presentadas.
(Art.7 del D.S Nº 009-2008-JUS).

. Firma y huella digital de los solicitantes

.. Nombres y apellidos de los solicitantes
…. Nº de D.N.I de los solicitantes
 DECLARACIÓN JURADA DE NO TENER BIENES SUJETOS AL REGIMEN DE SOCIEDAD DE
GANACIALES

SEÑOR ALCALDE DE LA MUNICIPALIDAD DISTRITAL DE PUEBLO LIBRE:

Don: LUIS ALBERTO CHIPANA CAMPOS, identificado con DNI Nº 07956332, domiciliado en Avenida
El Bosque Asociación La Planicie De Canto Grande, Mz. C, Lote 01, Distrito De San Juan De
Lurigancho, Lima; y doña MARGARITA CHAVEZ OSCCO, identificada con DNI Nº 06706419,
domiciliada en Avenida El Bosque Asociación La Planicie De Canto Grande, Mz. C, Lote 01, Distrito
De San Juan De Lurigancho, Lima, inscrita en Registros Públicos, al amparo de la Ley Nº 29227 y su
Reglamento aprobado mediante Decreto Supremo Nº 009-2008- JUS ante usted decimos:

DECLARAMOS BAJO JURAMENTO QUE EN NUESTRO MATRIMONIO CARECEMOS DE

BIENES SUJETOS AL REGIMEN DE SOCIEDAD DE GANANCIALES. Todo ello en concordancia con lo
establecido en el Art. 6, inciso h) del Decreto Supremo 009-2008-JUS – Reglamento de la Ley Nº
29227, Ley que Regula el Procedimiento No Contencioso de la Separación Convencional y divorcio
Ulterior en las Municipalidades y Notarías.

En señal de conformidad, firmamos e imprimimos nuestra huella digital en el presente

documento.

Pueblo Libre, 20 de marzo del año 2019

___________________________________ _______________________________

LUIS ALBERTO CHIPANA CAMPOS MARGARITA CHAVEZ OSCCO

DNI Nº 07956332 DNI N° 06706419

Nº Fijo 01 3887359 Nº Fijo 01 3887359

E-mail: E-mail:

Otros: Otros:

IMPORTANTE. Se presume que todos los documentos y declaraciones presentadas por ambos
cónyuges responden a la verdad de los hechos que ellos afirman, con sujeción a las
responsabilidades civiles, penales y administrativas establecidas por la normatividad vigente, en
caso se detectara falsedad de los documentos presentados o de las declaraciones presentadas.
(Art.7 del D.S Nº 009-2008-JUS).

. Firma y huella digital de los solicitantes

.. Nombres y apellidos de los solicitantes
…. Nº de D.N.I de los solicitantes