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REGIONAL
NUMERO CONTRATO ANTERIOR
LISTADO DE INSUMOS
BOLIVAR
19941
13001
900594442
CENTRO MEDICO CRECER LTDA
PAGO POR SERVICIOS
ISS 2001+40%
SE ADJUNTA TABLA: SI
SE ADJUNTA TABLA: SI
SE ADJUNTA TABLA: SI
SE ADJUNTA TABLA: SI
ACTA FIRMADA
$20
El valor de cada conjunto es la suma máxima que se pagará cuando se efectúe la prestación del servicio en la forma integral como está definido a continuación:
203 535204-01 HERNIORRAFIA EPIGASTRICA VIA ABIERTA MAS HERNIORRAFIA UMBILICAL VIA ABIERTA $ 840,892 816,400 $ 24,492 869,580 - 28,688 -3% 6
203 531001 HERNIORRAFIA INGUINAL BILATERAL VIA ABIERTA $ 904,093 877,760 $ 26,333 704,572 199,521 22% 26
HERNIORRAFIA INGUINAL BILATERAL VIA ABIERTA CON DOS PROTESIS (INCLUYE 1,149,200 $ 34,476 961,379 222,297 19% 1
203 531001-02 $ 1,183,676
PROTESIS)
HERNIORRAFIA INGUINAL BILATERAL VIA ABIERTA CON UNA PROTESIS (INCLUYE 1,022,320 $ 30,670 961,379 91,611 9% 0
203 531001-01 $ 1,052,990
PROTESIS)
203 530301 HERNIORRAFIA INGUINAL ENCARCELADA VIA ABIERTA $ 633,079 614,640 $ 18,439 624,244 8,835 1% 2
HERNIORRAFIA INGUINAL ENCARCELADA VIA ABIERTA CON INJERTO O PROTESIS
203 530301-01 $ 760,552 738,400 $ 22,152 881,051 - 120,499 -16% 0
(INCLUYE VALOR DE LA MALLA)
203 530401 HERNIORRAFIA INGUINAL REPRODUCIDA VIA ABIERTA $ 633,079 614,640 $ 18,439 617,245 15,835 3% 1
HERNIORRAFIA INGUINAL REPRODUCIDA VIA ABIERTA CON INJERTO O PROTESIS 738,400 $ 22,152 879,152 - 118,600 -16% 1
203 530401-01 $ 760,552
(INCLUYE VALOR DE LA MALLA)
203 530001 HERNIORRAFIA INGUINAL UNILATERAL VIA ABIERTA $ 633,079 614,640 $ 18,439 593,136 39,944 6% 69
HERNIORRAFIA INGUINAL UNILATERAL VIA ABIERTA CON INJERTO O PROTESIS (INCLUYE 738,400 $ 22,152 907,058 - 146,506 -19% 6
203 530001-01 $ 760,552
VALOR DE LA MALLA)
203 530002 HERNIORRAFIA INGUINAL UNILATERAL VIA LAPAROSCOPICA (INCLUYE MALLA) $ 3,509,251 3,407,040 $ 102,211 1,320,378 2,188,873 62% 8
203 534301 HERNIORRAFIA UMBILICAL ENCARCELADA VIA ABIERTA $ 545,241 529,360 $ 15,881 594,171 - 48,930 -9% 0
HERNIORRAFIA UMBILICAL ENCARCELADA VIA ABIERTA CON PROTESIS (INCLUYE 766,480 $ 22,994 835,423 - 45,949 -6% 0
203 534301-01 $ 789,474
PROTESIS)
203 534101 HERNIORRAFIA UMBILICAL REPRODUCIDA VIA ABIERTA $ 545,241 529,360 $ 15,881 609,725 - 64,484 -12% 1
HERNIORRAFIA UMBILICAL REPRODUCIDA VIA ABIERTA CON PROTESIS (INCLUYE 766,480 $ 22,994 866,532 - 77,058 -10% 1
203 534101-01 $ 789,474
PROTESIS)
203 534001 HERNIORRAFIA UMBILICAL VIA ABIERTA $ 545,241 529,360 $ 15,881 595,120 - 49,879 -9% 113
203 534001-01 HERNIORRAFIA UMBILICAL VIA ABIERTA CON PROTESIS (INCLUYE PROTESIS) $ 789,474 766,480 $ 22,994 805,264 - 15,790 -2% 73
203 852100 RESECCION LOCAL DE LESION DE MAMA SOD $ 395,273 383,760 $ 11,513 548,504 - 153,231 -39% 4
CLASIFICACIÓN CODIGO CUPS NOMBRE DEL PROCEDIMIENTO O INTERVENCION VALOR PACTADO CONTRATO 19941 AUMENTO 2022 COSTO SERVICIO UTILIDAD RENTABILIDAD % FRECUENCIA
203 497201 IMPLANTACION DE UN DISPOSITIVO ANAL (COLOCACION SETON ANAL-Honorarios) $ 3,481,400 3,380,000 $ 101,400 2,610,623 870,777 25% 37
204 735301-01 ASISTENCIA DEL PARTO NORMAL CON EPISIORRAFIA Y O PERINEORRAFIA MAS POMEROY $ 736,986 715,520 21,466 607,569 129,416 18% 847
204 681105-1 BIOPSIA DE ENDOMETRIO POR HISTEROSCOPIA $ 1,578,949 1,532,960 45,989 544,025 1,034,924 66% 14
204 740001 CESAREA SEGMENTARIA TRANSPERITONEAL $ 1,052,990 1,022,320 30,670 617,492 435,497 41% 121
204 740001-01 CESAREA SEGMENTARIA TRANSPERITONEAL MAS POMEROY $ 1,157,967 1,124,240 33,727 746,425 411,542 36% 874
204 652102 CISTECTOMIA DE OVARIO POR LAPAROSCOPIA $ 1,403,700 1,362,816 40,884 906,022 497,679 35% 56
204 702203 COLPOSCOPIA $ 76,055 73,840 2,215 103,044 - 26,988 -35% 1
204 702203-01 COLPOSCOPIA CON BIOPSIA $ 144,719 140,504 4,215 103,044 41,675 29% 1230
204 672001-01 CONIZACION CON RADIOFRECUENCIA BAJO COLPOSCOPIA $ 701,850 681,408 20,442 253,473 448,377 64% 41
204 659301 ESCISION DE EMBARAZO ECTOPICO OVARICO SIN OOFORECTOMIA POR LAPAROTOMIA $ 690,924 544,835 146,089 680,661 10,263 1% 3
204 691201 ESCISION Y ABLACION DE ENDOMETROSIS ESTADOS I Y II POR LAPAROSCOPIA $ 1,403,700 1,362,816 40,884 850,138 553,563 39% 2
204 691202 ESCISION Y ABLACION DE ENDOMETROSIS ESTADOS III Y IV POR LAPAROSCOPIA $ 1,403,700 1,362,816 40,884 804,991 598,709 43% 0
204 688101 EXENTERACION O EVISCERACION PELVICA FEMENINA TOTAL O COMPLETA $ 3,192,176 3,099,200 92,976 1,263,466 1,928,710 60% 0
204 861203 EXTRACCION DE ANTICONCEPTIVOS SUBDERMICOS POR INCISION $ 103,371 100,360 3,011 117,230 - 13,859 -13% 1
204 977100 EXTRACCION DE DISPOSITIVO ANTICONCEPTIVO INTRAUTERINO (DIU) SOD $ 64,272 62,400 1,872 72,084 - 7,812 -12% 0
204 685102 HISTERECTOMIA POR VIA VAGINAL $ 1,710,706 1,660,880 49,826 923,717 786,989 46% 0
204 686110 HISTERECTOMIA RADICAL MODIFICADA POR LAPAROSCOPIA $ 1,740,760 1,860,560 - 119,800 1,229,322 511,438 29% 120
204 686102 HISTERECTOMIA RADICAL MODIFICADA POR LAPAROTOMIA $ 2,171,322 2,108,080 63,242 1,125,331 1,045,991 48% 7
204 687001 HISTERECTOMIA RADICAL POR VIA VAGINAL $ 2,171,322 2,108,080 63,242 1,125,331 1,045,991 48% 0
204 683101 HISTERECTOMIA SUBTOTAL O SUPRACERVICAL POR LAPAROTOMIA $ 1,296,152 1,258,400 37,752 1,125,331 170,821 13% 3
204 684103 HISTERECTOMIA TOTAL ABDOMINAL AMPLIADA POR LAPAROTOMIA $ 2,171,322 2,108,080 63,242 1,125,331 1,045,991 48% 2
204 684001 HISTERECTOMIA TOTAL ABDOMINAL CON REMOCION DE MOLA O FETO MUERTO $ 1,296,152 1,258,400 37,752 1,125,331 170,821 13% 0
204 684020 HISTERECTOMIA TOTAL POR LAPAROSCOPIA $ 1,916,377 1,860,560 55,817 1,139,029 777,348 41% 2
204 684003 HISTERECTOMIA TOTAL POR LAPAROTOMIA $ 1,710,706 1,660,880 49,826 875,029 835,678 49% 34
HISTERECTOMIA TOTAL, CON CERVICECTOMIA, REMOCION DE VEJIGA, TRASPLANTE URETERAL O RESECCION $ 3,192,176 3,099,200 92,976 0
204 684003-02 ABDOMINOPERINEAL DE COLON, RECTO Y COLOSTOMIA O CUALQUIER COMBINACION ANTERIOR.
204 685102-03 HISTERECTOMIA VAGINAL CON COLPOURETROCISTOPEXIA $ 1,687,140 1,638,000 49,140 1,125,331 561,809 33% 0
204 685102-4 HISTERECTOMIA VAGINAL CON REPARACION PLASTICA DE VAGINA Y COLPORRAFIA ANTERIOR Y POSTERIOR $ 1,687,140 1,638,000 49,140 1,125,331 561,809 33% 6
204 685102-02 HISTERECTOMIA VAGINAL CON REPARACION DE ENTEROCELE $ 1,687,140 1,638,000 49,140 1,125,331 561,809 33% 6
204 681201 HISTEROSCOPIA $ 526,281 510,952 15,329 495,845 30,436 6% 11
204 861801 INSERCION DE ANTICONCEPTIVOS SUBDERMICOS $ 103,371 100,360 3,011 - 25
204 697101 INSERCION DE DISPOSITIVO INTRAUTERINO ANTICONCEPTIVO [DIU] $ 88,374 85,800 2,574 - 0
204 750105 LEGRADO UTERINO OBSTETRICO POSPARTO O POSABORTO POR ASPIRACION AL VACIO $ 482,040 468,000 14,040 545,722 - 63,682 -13% 403
LIBERACION O LISIS DE ADHERENCIAS (LEVES, MODERADAS O SEVERAS) DE OVARIO 1,362,816 40,884 836,246 567,454 40% 9
204 652902 $ 1,403,700
POR LAPAROSCOPIA
LIBERACION O LISIS DE ADHERENCIAS (LEVES, MODERADAS O SEVERAS) DE OVARIO Y 1,362,816 40,884 843,163 560,537 40% 22
204 669902 $ 1,403,700
TROMPAS DE FALOPIO POR LAPAROSCOPIA
204 682403 MIOMECTOMIA UTERINA (UNICA O MULTIPLE) POR LAPAROSCOPIA $ 1,403,700 1,362,816 40,884 978,796 424,904 30% 5
MIOMECTOMIA UTERINA Y ESCISION DE TUMOR FIBROIDE (UNICO O MULTIPLE) POR 1,860,560 55,817 759,749 1,156,628 60% 4
204 682401 $ 1,916,377
LAPAROTOMIA
204 655102 OOFORECTOMIA BILATERAL POR LAPAROSCOPIA $ 1,403,700 1,362,816 40,884 906,022 497,679 35% 5
204 653102 OOFORECTOMIA UNILATERAL POR LAPAROSCOPIA $ 1,403,700 1,362,816 40,884 949,112 454,588 32% 2
204 743101 REMOCION DE EMBARAZO ECTOPICO ABDOMINAL POR LAPAROTOMIA $ 789,474 766,480 22,994 574,014 215,461 27% 3
204 666220 RESECCION DE LESION EN MESOSALPINX POR LAPAROSCOPIA $ 1,403,700 1,362,816 40,884 686,112 717,588 51% 0
204 652802 RESECCION DE QUISTE PARAOVARICO POR LAPAROSCOPIA $ 1,403,700 1,362,816 40,884 686,112 717,588 51% 0
204 652302 RESECCION DE TUMOR DE OVARIO POR LAPAROSCOPIA $ 1,403,700 1,362,816 40,884 874,787 528,914 38% 56
204 665002 SALPINGECTOMIA BILATERAL TOTAL POR LAPAROSCOPIA $ 1,403,700 1,362,816 40,884 717,027 686,673 49% 167
204 665001 SALPINGECTOMIA BILATERAL TOTAL POR LAPAROTOMIA $ 881,598 855,920 25,678 520,494 361,104 41% 6
204 664002 SALPINGECTOMIA UNILATERAL TOTAL POR LAPAROSCOPIA $ 1,403,700 1,362,816 40,884 694,201 709,500 51% 23
204 664001 SALPINGECTOMIA UNILATERAL TOTAL POR LAPAROTOMIA $ 881,598 855,920 25,678 520,494 361,104 41% 10
204 667401 SALPINGOHISTEROTOMIA (SALPINGO-UTEROSTOMIA) SOD $ 1,403,700 1,362,816 40,884 829,640 574,060 41% 0
204 667610 SALPINGOLISIS POR LAPAROSCOPIA $ 1,403,700 1,362,816 40,884 829,640 574,060 41% 0
204 669202 SALPINGO-OOFORECTOMIA BILATERAL POR LAPAROSCOPIA $ 1,403,700 1,362,816 40,884 874,787 528,914 38% 1
204 669102 SALPINGO-OOFORECTOMIA UNILATERAL POR LAPAROSCOPIA $ 1,403,700 1,362,816 40,884 1,123,092 280,608 20% 0
204 667902 SALPINGOPLASTIA (FIMBRIOPLASTIA) POR LAPAROSCOPIA $ 1,403,700 1,362,816 40,884 1,123,092 280,608 20% 0
204 667302 SALPINGO-SALPINGOSTOMIA POR LAPAROSCOPIA $ 1,403,700 1,362,816 40,884 603,908 799,793 57% 0
204 660202 SALPINGOSTOMIA POR LAPAROSCOPIA $ 1,403,700 1,362,816 40,884 874,787 528,914 38% 2
204 691230 SECCION DE LIGAMENTO UTERO SACRO POR LAPAROSCOPIA $ 1,403,700 1,362,816 40,884 626,735 776,966 55% 0
SECCION O LIGADURA DE TROMPAS DE FALOPIO [CIRUGIA DE POMEROY] POR 319,384 9,582 288,788 40,177 12% 0
204 662101 $ 328,966
MINILAPAROTOMIA SOD
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LISTADO DE TECNOLOGIAS AGRUPADAS
CLASIFICACIÓN CODIGO CUPS NOMBRE DEL PROCEDIMIENTO O INTERVENCION VALOR PACTADO CONTRATO 19941 AUMENTO 2022 COSTO SERVICIO UTILIDAD RENTABILIDAD % FRECUENCIA
NEFROLITOTOMIA O EXTRACCION DE CUERPO EXTRAÑO EN RIÑON VIA PERCUTANEA- 6,850,480 205,514 2,957,728 4,098,266 58% 24
215 592002 $ 7,055,994
(NEFROLITOTOMIA PERCUTANEA MAS COMPLEMENTARIOS)
OBSERVACIONES:
CLASIFICACIÓN CODIGO CUPS NOMBRE DEL PROCEDIMIENTO O INTERVENCION VALOR PACTADO CONTRATO 19941 AUMENTO 2022 COSTO SERVICIO UTILIDAD RENTABILIDAD % FRECUENCIA
316 N869538 VIDEO CAPSULA ENDOSCOPICA $ 4,679,002 4,542,720 136,282 4,679,002 4
316 483101-1 ABLACION DE LESION O TEJIDO RECTAL POR ELECTROCOAGULACION (ARGON PLASMA) $ 2,636,223 2,559,440 76,783 803,000 1,833,224 70% 38
EXCLUSIONES:
1. Medicamentos para preparación del paciente.
OBSERVACIONES:
· Es aplicada en PROCEDIMIENTOS INTERVENCIONISTAS PARA MANEJO DEL DOLOR: Aplica para Bloqueo nervio periférico, Bloqueo nervio simpático, Bloqueo seno carotideo, Bloqueo nervio vago, Bloqueo regional, Bloqueo
plejo branquial, Bloqueo unión mioneural.
· La tarifa aplica para procedimiento único y unilateral.
MANEJO DE HERIDAS COMPLEJAS
CLASIFICACIÓN CODIGO PROCEDIMIENTO VALOR PACTADO CONTRATO 19941 AUMENTO 2022 COSTO SERVICIO UTILIDAD RENTABILIDAD % FRECUENCIA
101 890606 ASISTENCIA INTRAHOSPITALARIA POR NUTRICION Y DIETETICA $ 40,506 39,326 1,180 28,468 12,038 30% 220
101 890402- CONSULTA ESPECIALIZADA DE SOPORTE NUTRICIONAL PEDIATRICO $ 24,893 24,168 725 18,218 6,675 27% 279 interconsulta
Página 12
LISTADO DE TECNOLOGIAS AGRUPADAS
EN
CLASIFICACIÓN CUPS PAQUETES DE MANEJO DE HERIDAS AMBULATORIO (DOMICILIO ESPECIAL-CLINICA) HOSPITALIZACION VALOR PAQUETE EN SALA DE CIRUGÍA EN HOSPITALIZACION VALOR PAQUETE EN SALA DE EN HOSPITALIZACION SALA DE CIRUGIA AUMENTO COSTO SERVICIO UTILIDAD RENTABILIDAD
GENERALCONTRATO CIRUGÍA CONTRATO 19941 AUMENTO 2022 2022 FRECUENCIA
GENERAL 19941
HOSPITALIZACION SALA DE CIRUGIA HOSPITALIZACION SALA DE CIRUGIA HOSPITALIZACION SALA DE CIRUGIA
203 PAQUETE DE HERIDA COMPLEJA PEQUEÑA AREA GENERAL CON O SIN EXPOSICION $ 298,656 $ 978,920 $ 289,958 950,408 8,698 28,512 186,331 $ 444,026 $ 112,325 $ 534,894 38% 55% 2
965901
OSEA (0,1-10CM2) C/U
203 965901-2 OTRAS HERIDAS EN EL MISMO PACIENTE DEL MISMO TAMAÑO C/U $ 223,993 $ 490,893 217,469 476,595 6,524 14,298 186,331 $ 444,026 $ 37,662 $ 46,867 17% 10% 1
203 PAQUETE DE HERIDA COMPLEJA MEDIANA AREA GENERAL CON O SIN EXPOSICION OSEA $ 371,333 $ 1,052,678 360,518 1,022,018 10,815 30,660 231,162 $ 488,857 $ 140,171 $ 563,821 38% 54% 2
965901-4
(10,1-20CM2)
203 965901-6 OTRAS HERIDAS EN EL MISMO PACIENTE DEL MISMO TAMAÑO C/U $ 278,500 $ 631,380 270,389 612,990 8,111 18,390 231,162 $ 488,857 $ 47,338 $ 142,523 17% 23% -
203 PAQUETE DE HERIDA COMPLEJA GRANDE EN AREA GENERAL CON O SIN EXPOSICION $ 594,717 $ 1,178,727 577,395 1,144,395 17,322 34,332 310,061 $ 567,756 $ 284,656 $ 610,971 48% 52% 3
965901-8
OSEA (20,1-60CM2)
203 965901-10 OTRAS HERIDAS EN EL MISMO PACIENTE DEL MISMO TAMAÑO C/U $ 373,036 $ 707,463 362,171 686,858 10,865 20,605 310,061 $ 567,756 $ 62,975 $ 139,708 17% 20% -
203 PAQUETE DE HERIDA COMPLEJA PEQUENA EN AREA ESPECIAL CON O SIN EXPOSICION $ 632,515 $ 1,317,267 614,093 1,278,900 18,422 38,367 394,066 $ 651,761 $ 238,449 $ 665,506 38% 51% 4
965902
OSEA
203 965902-2 OTRAS HERIDAS EN EL MISMO PACIENTE DEL MISMO TAMAÑO C/U $ 551,038 $ 851,681 534,989 826,875 16,049 24,806 394,066 $ 651,761 $ 156,972 $ 199,921 28% 23% 1
203 PAQUETE DE HERIDA COMPLEJA MEDIANA EN AREA ESPECIAL CON O SIN EXPOSICION $ 734,717 $ 1,419,469 713,318 1,378,125 21,399 41,344 379,291 $ 636,986 $ 355,426 $ 782,483 48% 55% 2
965902-4
OSEA.
203 965902-6 OTRAS HERIDAS EN EL MISMO PACIENTE DEL MISMO TAMAÑO C/U $ 551,038 $ 851,681 534,989 826,875 16,049 24,806 379,291 $ 636,986 $ 171,747 $ 214,696 31% 25% -
203 PAQUETE DE HERIDA COMPLEJA GRANDE EN AREA ESPECIAL CON O SIN EXPOSICION $ 763,106 $ 1,453,536 740,880 1,411,200 22,226 42,336 413,269 $ 670,964 $ 349,837 $ 782,572 46% 54% 6
965902-8
OSEA.
203 965902-10 OTRAS HERIDAS EN EL MISMO PACIENTE DEL MISMO TAMAÑO C/U $ 572,330 $ 86,953 555,660 84,420 16,670 2,533 413,269 $ 670,964 $ 159,061 -$ 584,011 28% -672% 3
203 PAQUETE DE HERIDA COMPLEJA AREA ESPECIAL O GENERAL CON COLOCACION DE $ 1,196,896 $ 1,878,241 1,162,035 1,823,535 34,861 54,706 718,509 $ 976,204 $ 478,387 $ 902,037 40% 48% 76
965902-24
MATRIZ DERMICA CON O SIN EXPOSICION OSEA (INTEGRA) INDISTINTO DEL TAMAÑO.
203 965902-26 OTRAS HERIDAS EN EL MISMO PACIENTE DEL MISMO TAMAÑO C/U $ 897,672 $ 1,126,945 871,526 1,094,121 26,146 32,824 718,509 $ 976,204 $ 179,163 $ 150,741 20% 13% 40
203 PAQUETE DE HERIDA COMPLEJA PEQUEÑA AREA GENERAL CON COLOCACION DE $ 457,637 $ 1,138,982 444,308 1,105,808 13,329 33,174 274,444 $ 532,139 $ 183,193 $ 606,843 40% 53% 1
965901-12
MATRIZ DERMICA SIN EXPOSICION OSEA (INTEGRA)
203 965901-14 OTRAS HERIDAS EN EL MISMO PACIENTE DEL MISMO TAMAÑO C/U $ 343,228 $ 683,616 333,231 663,705 9,997 19,911 274,444 $ 532,139 $ 68,784 $ 151,478 20% 22% -
203 PAQUETE DE HERIDA COMPLEJA MEDIANA AREA GENERAL CON COLOCACION DE MATRIZ $ 729,039 $ 1,410,384 707,805 1,369,305 21,234 41,079 458,067 $ 715,762 $ 270,972 $ 694,623 37% 49% 1
965901-16
DERMICA SIN EXPOSICION OSEA (INTEGRA)
203 965901-18 OTRAS HERIDAS EN EL MISMO PACIENTE DEL MISMO TAMAÑO C/U $ 546,779 $ 846,003 530,854 821,363 15,925 24,640 458,067 $ 715,762 $ 88,712 $ 130,242 16% 15% -
203 PAQUETE DE HERIDA COMPLEJA GRANDE AREA GENERAL CON COLOCACION DE MATRIZ $ 945,934 $ 1,627,279 $ 918,383 1,579,883 27,551 47,396 567,955 $ 825,650 $ 377,979 $ 801,629 40% 49% -
965901-20
DERMICA SIN EXPOSICION OSEA (INTEGRA)
203 965901-22 OTRAS HERIDAS EN EL MISMO PACIENTE DEL MISMO TAMAÑO C/U $ 709,451 $ 976,595 688,787 948,150 20,664 28,445 567,955 $ 825,650 $ 141,496 $ 150,945 20% 15% -
203 PAQUETE DE HERIDA COMPLEJA PEQUEÑA EN AREA ESPECIAL CON COLOCACION DE $ 513,280 $ 1,194,625 498,330 1,159,830 14,950 34,795 307,781 $ 565,476 $ 205,499 $ 629,149 40% 53% -
965902-12
MATRIZ DERMICA SIN EXPOSICION OSEA (INTEGRA)
203 965902-14 OTRAS HERIDAS EN EL MISMO PACIENTE DEL MISMO TAMAÑO C/U $ 384,960 $ 716,548 373,748 695,678 11,212 20,870 307,781 $ 565,476 $ 77,179 $ 151,072 20% 21% -
203 PAQUETE DE HERIDA COMPLEJA MEDIANA EN AREA ESPECIAL CON COLOCACION DE $ 740,665 $ 1,317,267 719,093 1,278,900 21,572 38,367 379,291 $ 636,986 $ 361,374 $ 680,281 49% 52% -
965902-16
MATRIZ DERMICA SIN EXPOSICION OSEA (INTEGRA)
203 965902-18 OTRAS HERIDAS EN EL MISMO PACIENTE DEL MISMO TAMAÑO C/U $ 474,063 $ 790,360 460,255 767,340 13,808 23,020 379,291 $ 636,986 $ 94,772 $ 153,375 20% 19% -
203 PAQUETE DE HERIDA COMPLEJA GRANDE EN AREA ESPECIAL CON COLOCACION DE $ 692,701 $ 1,374,046 672,525 1,334,025 20,176 40,021 413,264 $ 670,959 $ 279,437 $ 703,087 40% 51% 1
965902-20
MATRIZ DERMICA SIN EXPOSICION OSEA (INTEGRA)
203 965902-22 OTRAS HERIDAS EN EL MISMO PACIENTE DEL MISMO TAMAÑO C/U $ 519,526 $ 824,427 504,394 800,415 15,132 24,012 413,264 $ 670,959 $ 106,262 $ 153,469 20% 19% -
203 PAQUETE DE HERIDA COMPLEJA ABDOMINAL EN ABDOMEN NO COMPLICADO (SIN $ 733,581 $ 1,419,469 712,215 1,378,125 21,366 41,344 457,442 $ 715,137 $ 276,139 $ 704,332 38% 50% 5
540010-1
FISTULAS, ADHERENCIAS O NECESIDAD DE RESECCIONES INTESTINALES)
203 540010-3 OTRAS HERIDAS EN EL MISMO PACIENTE DEL MISMO TAMAÑO C/U $ 550,186 $ 851,681 534,161 826,875 16,025 24,806 457,442 $ 715,137 $ 92,744 $ 136,545 17% 16% 1
PAQUETE DE HERIDA COMPLEJA PERIANAL(FORNIER) CON TERAPIA DE PRESION
203 490401-1 NEGATIVA. ( SOLO INCLUYE FORNIER PERINEO-ESCROTAL CON COLOCACION DE $ 1,416,062 $ 2,100,814 1,374,818 2,039,625 41,244 61,189 882,653 $ 1,326,999 $ 533,409 $ 773,815 38% 37% 1
DISPOSITIVO RECTAL)
203 490401-3 OTRAS HERIDAS EN EL MISMO PACIENTE DEL MISMO TAMAÑO C/U $ 1,062,047 $ 1,260,488 1,031,114 1,223,775 30,933 36,713 882,653 $ 1,140,348 $ 179,394 $ 120,141 17% 10% -
203 832101-1 PAQUETE DE BIOPSIA DE HERIDA O ULCERA $ 239,606 $ 919,816 232,628 893,025 6,978 26,791 149,022 $ 406,717 $ 90,584 $ 513,099 38% 56% 60
203 832101-3 OTRAS HERIDAS EN EL MISMO PACIENTE DEL MISMO TAMAÑO C/U $ 179,705 $ 551,889 174,471 535,815 5,234 16,074 149,022 $ 406,717 $ 30,683 $ 145,173 17% 26% 11
203 461301-1 PAQUETE DE COLOCACION O RECAMBIO DE BOLSA Y BARRERA DE COLOSTOMIA $ 124,913 $ 806,258 121,275 782,775 3,638 23,483 84,392 $ 342,087 $ 40,521 $ 464,172 32% 58% 13
203 PAQUETE DE CORRECION DE FISTULA ENTEROCUTANEA CON RECONTRUCCION DE $ - $ 9,027,821 - 8,764,875 - 262,946 $ 5,802,569 $ 3,225,253 36% 5
467701-1
PARED ABDOMINAL
203 PAQUETE DE CORRECION DE FISTULA ENTEROCUTANEA SIN RECONTRUCCION DE $ - $ 5,904,990 - 5,733,000 - 171,990 $ 3,803,323 $ 2,101,667 36% 10
467701-2
PARED ABDOMINAL
INCLUSIONES DEL
SERVICIO CUPS INCLUIDOS PROCEDIMIENTO PAQUETE EXCLUSIONES DEL PAQUETE TARIFA FINAL CONTRATO 19941 AUMENTO 2022 COSTO SERVICIO UTILIDAD RENTABILIDAD % FRECUENCIA
HONORARIOS PARACLINICOS
CIRUJANO -
HONORARIOS
ANESTESIOLOGO (SE HOSPITALIZACION
UTILICE O NO)
DERECHOS DE SALA PAPILOTOMO A PARTIR DEL SEGUNDO
203 511000 COLANGIO-PANCREATOGRAFIA RETROGRADA ENDOSCOPICA SOD 1,330,000 1,100,000 230,000 1,117,279 212,721 16% 84
MATERIALES-
MEDICAMENTOS-
DISPOSITIVOS: 1 GUIA DE ACCESO BILIAR A PARTIR DE LA SEGUNDA
PAPILOTOMO- 1 GUIA
DE ACCESO BILIAR
COMPLICACIONES
Página 13
NUMERO PRESTADOR NOMBRE_PRESTADOR COD SERVSERVICIO CODIGO PROD
19941 806004548 CENTRO MEDICO CRECER LTD 101 HOSPITALARIO GENERAL A 890402-01
19941 806004548 CENTRO MEDICO CRECER LTD 108 HOSP. CUIDADO INTENSIVO 954601
19941 806004548 CENTRO MEDICO CRECER LTD 108 HOSP. CUIDADO INTENSIVO 954626
19941 806004548 CENTRO MEDICO CRECER LTD 203 QX. CIRUGIA GENERAL 536803
19941 806004548 CENTRO MEDICO CRECER LTD 203 QX. CIRUGIA GENERAL 869102
19941 806004548 CENTRO MEDICO CRECER LTD 203 QX. CIRUGIA GENERAL 402102
19941 806004548 CENTRO MEDICO CRECER LTD 203 QX. CIRUGIA GENERAL 402101
19941 806004548 CENTRO MEDICO CRECER LTD 204 QX. CIRUGIA GINECOLOGICA 753701
19941 806004548 CENTRO MEDICO CRECER LTD 204 QX. CIRUGIA GINECOLOGICA 753730
19941 806004548 CENTRO MEDICO CRECER LTD 204 QX. CIRUGIA GINECOLOGICA 682404
19941 806004548 CENTRO MEDICO CRECER LTD 204 QX. CIRUGIA GINECOLOGICA 751101
19941 806004548 CENTRO MEDICO CRECER LTD 205 QX. CIRUGIA MAXILOFACIAL 253401
19941 806004548 CENTRO MEDICO CRECER LTD 206 QX. CIRUGIA NEUROLOGICA 40713
19941 806004548 CENTRO MEDICO CRECER LTD 206 QX. CIRUGIA NEUROLOGICA 22102
19941 806004548 CENTRO MEDICO CRECER LTD 206 QX. CIRUGIA NEUROLOGICA 16401
19941 806004548 CENTRO MEDICO CRECER LTD 206 QX. CIRUGIA NEUROLOGICA 22105
19941 806004548 CENTRO MEDICO CRECER LTD 206 QX. CIRUGIA NEUROLOGICA 28314
19941 806004548 CENTRO MEDICO CRECER LTD 207 QX. CIRUGIA ORTOPEDICA 819330
19941 806004548 CENTRO MEDICO CRECER LTD 209 QX. CIRUGIA OTORRINOLAR 218802
19941 806004548 CENTRO MEDICO CRECER LTD 209 QX. CIRUGIA OTORRINOLAR 954901
19941 806004548 CENTRO MEDICO CRECER LTD 213 QX. CIRUGIA PLASTICA Y ES 867108
19941 806004548 CENTRO MEDICO CRECER LTD 215 QX. CIRUGIA UROLOGICA 649804
19941 806004548 CENTRO MEDICO CRECER LTD 316 CE GASTROENTEROLOGIA Y/ 893901
19941 806004548 CENTRO MEDICO CRECER LTD 501 SERVICIO DE URGENCIAS 5DS004
19941 806004548 CENTRO MEDICO CRECER LTD 706 LABORATORIO CLINICO 902210
19941 806004548 CENTRO MEDICO CRECER LTD 706 LABORATORIO CLINICO 906305
19941 806004548 CENTRO MEDICO CRECER LTD 719 ULTRASONIDO 881332
PRODUCTO VALOR_PRODUCTO
BRONCOSCOPIA MAS BIOPSIA PEDIATRICA $ 1,640,000
LEGRADO UTERINO OBSTETRICO POSTPARTO O POSTABORTO POR $ 357,760
MAMOPLASTIA DE REDUCCION BILATERAL $ 5,720,000
NEUMORRAFIA POR TORACOSCOPIA $ 944,108
EXTRACCION DE CUERPO EXTRAÑO DE BRONQUIO O PULMON VIA $ 1,048,009
GLOSECTOMIA TOTAL VIA ENDOSCOPICA $ 121,231
REDUCCION ABIERTA DE FRACTURA DE COLUMNA VERTEBRAL TO $ 10,500,000
CORRECCION DE MALFORMACION COMPLEJA CONGENITA EN PIE $ 9,464,000
APLICACION DE TOXINA BOTULINICA EN MIEMBROS INFERIORES B $ 1,560,000
OCLUSION DE VENAS DE MIEMBROS INFERIORES VIA ENDOVASCU $ 2,140,000
NEFROLITOTOMIA O EXTRACCION DE CUERPO EXTRAÑO EN RIÑO $ 6,587,000
ORQUIDOPEXIA UNILATERAL VIA LAPAROSCOPICA $ 5,007,349
NEFRECTOMIA RADICAL POR LAPAROSCOPIA $ 6,000,000
CONTROL DE HEMORRAGIA DE INTESTINO DELGADO CON DISPOSI $ 4,542,720
MOVILIZACION DE INTESTINO GRUESO VIA ABIERTA $ 979,591
PERINEOPLASTIA O COLGAJO MAYOR (PIEL MUSCULO) VIA ABIER $ 627,145
TIPIFICACION ANTIGENO LEUCOCITARIO HUMANO LOCUS B27 $ 148,539
INMUNOGLOBULINA G IGG SUBCLASES 1 2 3 4 $ 36,593
CARIOTIPO CON BANDEO RT EN CUALQUIER TIPO DE MUESTRA $ 162,092
CONSULTA DE CONTROL O DE SEGUIMIENTO POR ESPECIALISTA E $ 156,000
CONSULTA DE PRIMERA VEZ POR ESPECIALISTA EN GINECOLOGIA $ 156,000
ECOGRAFIA OBSTETRICA CON DETALLE ANATOMICO $ 24,557
INDUCCIÓN DE MUERTE FETAL (IMF) SIN ATENCIÓN DEL PARTO - $ 7,000,000
OBSERVACION
PARA INCLUIR EN MODIFICATORIO
PARA INCLUIR EN MODIF SE ACEPTA
PARA INCLUIR EN MODIF SE ACEPTA
PARA INCLUIR EN MODIFICATORIO
PARA INCLUIR EN MODIFICATORIO
PARA INCLUIR EN MODIFICATORIO
PARA INCLUIR EN MODIFICATORIO
PARA INCLUIR EN MODIFICATORIO
PARA INCLUIR EN MODIFICATORIO
PARA INCLUIR EN MODIFICATORIO
PARA INCLUIR EN MODIFICATORIO
PARA INCLUIR EN MODIFICATORIO
PARA INCLUIR EN MODIFICATORIO
PARA INCLUIR EN MODIFICATORIO
PARA INCLUIR EN MODIFICATORIO
PARA INCLUIR EN MODIFICATORIO
PARA INCLUIR EN MODIFICATORIO
PARA INCLUIR EN MODIFICATORIO
PARA INCLUIR EN MODIFICATORIO
PARA INCLUIR EN MODIFICATORIO
PARA INCLUIR EN MODIFICATORIO
PARA INCLUIR EN MODIFICATORIO
PARA INCLUIR EN MODIFICATORIO
PARA INCLUIR EN MODIFICATORIO
PARA INCLUIR EN MODIFICATORIO
PARA INCLUIR EN MODIFICATORIO
PARA INCLUIR EN MODIFICATORIO
DIFERENCIA
CRUCE CON NT ECNC VS NT
$ 1,664,000 $ 24,000
$ 468,000 $ 110,240
$ 944,108 -$ 4,775,892
$ 1,048,009 $ 103,901
$ 944,108 -$ 103,901
$ 1,012,526 $ 891,295
$ 1,163,411 -$ 9,336,589
$ 10,403,759 $ 939,759
$ 1,545,113 -$ 14,887
2225600 $ 85,600
$ 6,850,480 $ 263,480
$ 1,074,320 -$ 3,933,029
$ 1,331,632 -$ 4,668,368
$ 4,532,121 -$ 10,599
$ 986,722 $ 7,131
$ 979,591 $ 352,446
$ 132,600 -$ 15,939
$ 446,160 $ 409,567
$ 558,106 $ 396,014
OBSERVACION
REVISAR VALOR CON DIFERENCIA EN NT
REVISAR VALOR CON DIFERENCIA EN NT
REVISAR VALOR CON DIFERENCIA EN NT
REVISAR VALOR CON DIFERENCIA EN NT
REVISAR VALOR CON DIFERENCIA EN NT
REVISAR VALOR CON DIFERENCIA EN NT
REVISAR VALOR CON DIFERENCIA EN NT
REVISAR VALOR CON DIFERENCIA EN NT
REVISAR VALOR CON DIFERENCIA EN NT
REVISAR VALOR CON DIFERENCIA EN NT
REVISAR VALOR CON DIFERENCIA EN NT
REVISAR VALOR CON DIFERENCIA EN NT
REVISAR VALOR CON DIFERENCIA EN NT
REVISAR VALOR CON DIFERENCIA EN NT
REVISAR VALOR CON DIFERENCIA EN NT
REVISAR VALOR CON DIFERENCIA EN NT
REVISAR VALOR CON DIFERENCIA EN NT
REVISAR VALOR CON DIFERENCIA EN NT
REVISAR VALOR CON DIFERENCIA EN NT
REVISAR VALOR se pacto en modificatorio N°3 por $123.600
REVISAR VALOR se pacto en modificatorio N°3 por $123.600
REVISAR VALOR se pacto en modificatorio N°3 por $206.000 verificar
REVISAR VALOR se pacto en modificatorio N°3 por $6.000.000
i
CONTRATO DE PRESTACIÓN DE SERVICIOS DE SALUD
CONTRATO N°XXXXX
ANEXO N°2 NOTA TECNICA LISTADO DE TECNOLOGIAS
CLASE: PAGO POR SERVICIOS
Página 22
i
CONTRATO DE PRESTACIÓN DE SERVICIOS DE SALUD
CONTRATO N°XXXXX
ANEXO N°2 NOTA TECNICA LISTADO DE TECNOLOGIAS
CLASE: PAGO POR SERVICIOS
IMPLANTACION DE ELECTRODOS DE
206 -CIRUGÍA 39306 NEUROESTIMULACION ESPINAL VIA
NEUROLÓGICA PERCUTANEA $ 1,143,491.94 1,110,186 0
206 -CIRUGÍA 40601 IMPLANTACION DE NEUROESTIMULADOR DE
NEUROLÓGICA NERVIO VAGO $ 5,279,381.63 5,125,613 0
206 -CIRUGÍA 39309 IMPLANTACION DE NEUROESTIMULADOR
NEUROLÓGICA ESPINAL VIA PERCUTANEA $ 1,143,491.94 1,110,186 0
206 -CIRUGÍA 12102
NEUROLÓGICA INCISION Y DRENAJE DE SENO FRONTAL $ 1,999,260.59 1,941,030 0
206 -CIRUGÍA 45102
NEUROLÓGICA INJERTO DE NERVIO PERIFERICO $ 255,380.88 247,943 0
Página 23
i
CONTRATO DE PRESTACIÓN DE SERVICIOS DE SALUD
CONTRATO N°XXXXX
ANEXO N°2 NOTA TECNICA LISTADO DE TECNOLOGIAS
CLASE: PAGO POR SERVICIOS
Página 24
i
CONTRATO DE PRESTACIÓN DE SERVICIOS DE SALUD
CONTRATO N°XXXXX
ANEXO N°2 NOTA TECNICA LISTADO DE TECNOLOGIAS
CLASE: PAGO POR SERVICIOS
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i
CONTRATO DE PRESTACIÓN DE SERVICIOS DE SALUD
CONTRATO N°XXXXX
ANEXO N°2 NOTA TECNICA LISTADO DE TECNOLOGIAS
CLASE: PAGO POR SERVICIOS
Página 26
i
CONTRATO DE PRESTACIÓN DE SERVICIOS DE SALUD
CONTRATO N°XXXXX
ANEXO N°2 NOTA TECNICA LISTADO DE TECNOLOGIAS
CLASE: PAGO POR SERVICIOS
Página 27
i
CONTRATO DE PRESTACIÓN DE SERVICIOS DE SALUD
CONTRATO N°XXXXX
ANEXO N°2 NOTA TECNICA LISTADO DE TECNOLOGIAS
CLASE: PAGO POR SERVICIOS
Página 28
i
CONTRATO DE PRESTACIÓN DE SERVICIOS DE SALUD
CONTRATO N°XXXXX
ANEXO N°2 NOTA TECNICA LISTADO DE TECNOLOGIAS
CLASE: PAGO POR SERVICIOS
Página 29
i
CONTRATO DE PRESTACIÓN DE SERVICIOS DE SALUD
CONTRATO N°XXXXX
ANEXO N°2 NOTA TECNICA LISTADO DE TECNOLOGIAS
CLASE: PAGO POR SERVICIOS
209 -CIRUGÍA
OTORRINOLARINGOL 291205
OGÍA BIOPSIA DE HIPOFARINGE $ 283,997.99 275,726 0
209 -CIRUGÍA
OTORRINOLARINGOL 291203
OGÍA BIOPSIA DE NASOFARINGE $ 283,997.99 275,726 0
209 -CIRUGÍA
OTORRINOLARINGOL 291204
OGÍA BIOPSIA DE OROFARINGE $ 283,997.99 275,726 0
209 -CIRUGÍA
OTORRINOLARINGOL 221103 BIOPSIA DE SENO PARANASAL VIA
OGÍA ENDOSCOPICA $ 396,568.49 385,018 0
209 -CIRUGÍA
OTORRINOLARINGOL 212101
OGÍA BIOPSIA NASAL VIA ABIERTA $ 124,868.24 121,231 0
2+A941:K94609 -
CIRUGÍA 212201
OTORRINOLARINGOL
OGÍA BIOPSIA NASAL VIA ENDOSCOPICA $ 124,868.24 121,231 0
209 -CIRUGÍA
OTORRINOLARINGOL 289101 BIOPSIA POR ASPIRACION CON AGUJA FINA DE
OGÍA AMIGDALAS Y ADENOIDES $ 124,868.24 121,231 0
209 -CIRUGÍA
OTORRINOLARINGOL 210801 CONTROL DE EPISTAXIS POR LIGADURA DE
OGÍA ARTERIA ESFENOPALATINA VIA TRANSNASAL $ 839,590.39 815,136 0
209 -CIRUGÍA
OTORRINOLARINGOL 210501 CONTROL DE EPISTAXIS POR LIGADURA DE
OGÍA ARTERIA MAXILAR INTERNA VIA TRANSNASAL $ 839,590.39 815,136 0
209 -CIRUGÍA
OTORRINOLARINGOL 210402 CONTROL DE EPISTAXIS POR LIGADURA DE
OGÍA ARTERIAS ETMOIDALES VIA ENDOSCOPICA $ 839,590.39 815,136 0
209 -CIRUGÍA
OTORRINOLARINGOL 210401 CONTROL DE EPISTAXIS POR LIGADURA DE
OGÍA ARTERIAS ETMOIDALES VIA TRANSNASAL $ 839,590.39 815,136 0
209 -CIRUGÍA
OTORRINOLARINGOL 210101 CONTROL DE EPISTAXIS POR TAPONAMIENTO
OGÍA ANTERIOR VIA TRANSNASAL $ 28,913.44 28,071 0
209 -CIRUGÍA
OTORRINOLARINGOL 210203 CONTROL DE EPISTAXIS POR TAPONAMIENTO
OGÍA ANTERIOR Y POSTERIOR $ 77,363.56 75,110 0
209 -CIRUGÍA
OTORRINOLARINGOL 766605 CORTICOTOMIA TIPO LEFORT I DISYUNCION
OGÍA PALATINA $ 785,636.98 762,754 0
209 -CIRUGÍA
OTORRINOLARINGOL 211301 DRENAJE DE LESION COLECCION EN PIRAMIDE
OGÍA NASAL $ 235,061.04 228,215 0
209 -CIRUGÍA
OTORRINOLARINGOL 280002 DRENAJE EN AMIGDALAS O ESTRUCTURAS
OGÍA PERIAMIGDALARES VIA TRANSCERVICAL $ 508,186.50 493,385 0
209 -CIRUGÍA
OTORRINOLARINGOL 273201
OGÍA ESCISION DE LESION PROFUNDA DE PALADAR $ 414,842.23 402,759 0
209 -CIRUGÍA
OTORRINOLARINGOL 226404 ESFENOIDECTOMIA VIA TRANSNASAL
OGÍA ENDOSCOPICA $ 1,071,109.57 1,039,912 0
209 -CIRUGÍA
OTORRINOLARINGOL 226305 ETMOIDECTOMIA ANTERIOR Y POSTERIOR VIA
OGÍA ENDOSCOPICA TRANSNASAL $ 1,489,775.88 1,446,384 0
209 -CIRUGÍA
OTORRINOLARINGOL 180301 EXTRACCION DE CUERPO EXTRAÑO DE
OGÍA CONDUCTO AUDITIVO EXTERNO CON INCISION $ 325,131.55 315,662 0
209 -CIRUGÍA
OTORRINOLARINGOL 981201 EXTRACCION DE CUERPO EXTRAÑO DE LA
OGÍA NARIZ SIN INCISION VIA TRANSNASAL $ 41,027.73 39,833 0
209 -CIRUGÍA
OTORRINOLARINGOL 290301 EXTRACCION DE CUERPO EXTRANO ENCIAVADO
OGÍA EN FARINGE VIA EXTERNA $ 645,959.25 627,145 0
209 -CIRUGÍA
OTORRINOLARINGOL 293402
OGÍA FARINGECTOMIA TOTAL VIA ABIERTA $ 1,326,229.39 1,287,601 0
209 -CIRUGÍA
OTORRINOLARINGOL 225301 INCISION DE MULTIPLES SENOS PARANASALES
OGÍA VIA TRANSNASAL $ 1,089,383.31 1,057,654 0
209 -CIRUGÍA
OTORRINOLARINGOL 226307
OGÍA MAXILOETMOIDECTOMIA VIA TRANSNASAL $ 1,008,978.83 979,591 0
209 -CIRUGÍA
OTORRINOLARINGOL 226309 MAXILOETMOIDECTOMIA VIA TRANSNASAL
OGÍA ENDOSCOPICA $ 1,008,978.83 979,591 0
Página 30
i
CONTRATO DE PRESTACIÓN DE SERVICIOS DE SALUD
CONTRATO N°XXXXX
ANEXO N°2 NOTA TECNICA LISTADO DE TECNOLOGIAS
CLASE: PAGO POR SERVICIOS
209 -CIRUGÍA
OTORRINOLARINGOL 830233
OGÍA MIOTOMIA DE MASETERO $ 414,842.23 402,759 0
209 -CIRUGÍA
OTORRINOLARINGOL 306001
OGÍA NASOLARINGOSCOPIA $ 414,842.23 402,759 0
209 -CIRUGÍA
OTORRINOLARINGOL 185101
OGÍA OTOPLASTIA SIN REDUCCION DE TAMANO $ 723,682.64 702,605 0
209 -CIRUGÍA
OTORRINOLARINGOL 263101
OGÍA PAROTIDECTOMIA DEL LOBULO SUPERFICIAL $ 839,590.39 815,136 0
209 -CIRUGÍA
OTORRINOLARINGOL 263201
OGÍA PAROTIDECTOMIA TOTAL $ 972,431.34 944,108 0
209 -CIRUGÍA
OTORRINOLARINGOL 186202 RECONSTRUCCION DE MEATO AUDITIVO
OGÍA EXTERNO $ 972,431.34 944,108 0
209 -CIRUGÍA
OTORRINOLARINGOL 182100 RESECCION DE FISTULA O QUISTE
OGÍA AREAURICULAR SOD $ 396,568.49 385,018 0
209 -CIRUGÍA
OTORRINOLARINGOL 219104 RESECCION DE LESION BENIGNA DE CAVUM VIA
OGÍA TRANSNASAL $ 1,662,296.97 1,613,881 0
209 -CIRUGÍA
OTORRINOLARINGOL 219105 RESECCION DE LESION BENIGNA DE CAVUM VIA
OGÍA TRANSNASAL ENDOSCOPICA $ 1,662,296.97 1,613,881 0
209 -CIRUGÍA
OTORRINOLARINGOL 226203 RESECCION DE LESION BENIGNA EN SENO
OGÍA MAXILAR VIA TRANSNASAL $ 1,071,109.57 1,039,912 0
209 -CIRUGÍA
OTORRINOLARINGOL 293305 RESECCION DE LESION O TUMOR BENIGNO DE
OGÍA FARINGE VIA ABIERTA $ 508,186.50 493,385 0
209 -CIRUGÍA
OTORRINOLARINGOL 182300 RESECCION DE QUISTE DE PABELLON
OGÍA AURICULAR SOD $ 177,368.21 172,202 0
209 -CIRUGÍA
OTORRINOLARINGOL 219106 RESECCION DE TUMOR BENIGNO DE CAVUM
OGÍA CON EXTENSION INTRACRANEANA $ 1,662,296.97 1,613,881 0
209 -CIRUGÍA
OTORRINOLARINGOL 183101 RESECCION DE TUMOR BENIGNO DE
OGÍA CONDUCTO AUDITIVO EXTERNO $ 325,131.55 315,662 0
209 -CIRUGÍA
OTORRINOLARINGOL 219003 RESECCION DE TUMOR BENIGNO DE FOSA
OGÍA NASAL VIA ABIERTA $ 489,912.75 475,643 0
209 -CIRUGÍA
OTORRINOLARINGOL 219002 RESECCION DE TUMOR BENIGNO DE FOSA
OGÍA NASAL VIA TRANSNASAL ENDOSCOPICA $ 489,912.75 475,643 0
209 -CIRUGÍA
OTORRINOLARINGOL 219108 RESECCION DE TUMOR MALIGNO DE CAVUM
OGÍA VIA TRANSCLIVAL ENDOSCOPICA $ 1,071,109.57 1,039,912 0
209 -CIRUGÍA
OTORRINOLARINGOL 219107 RESECCION DE TUMOR MALIGNO DE CAVUM
OGÍA VIA TRANSPALATINA $ 1,662,296.97 1,613,881 0
209 -CIRUGÍA
OTORRINOLARINGOL 219109 RESECCION DE TUMOR MALIGNO DE CAVUM
OGÍA VIA TRANSPTERIGOIDEO ENDOSCOPICA $ 1,071,109.57 1,039,912 0
209 -CIRUGÍA
OTORRINOLARINGOL 219007 RESECCION DE TUMOR MALIGNO DE FOSA
OGÍA NASAL POR RINOTOMIA LATERAL $ 1,006,354.19 977,043 0
209 -CIRUGÍA
OTORRINOLARINGOL 219004 RESECCION DE TUMOR MALIGNO DE FOSA
OGÍA NASAL VIA TRANSNASAL ENDOSCOPICA $ 1,071,109.57 1,039,912 0
209 -CIRUGÍA
OTORRINOLARINGOL RESECCION DE TUMOR O LESION DE OIDO
OGÍA 170010 MEDIO Y MASTOIDES VIA TRANSMASTOIDEA $ 1,079,449.17 1,048,009 0
209 -CIRUGÍA
OTORRINOLARINGOL 277201
OGÍA RESECCION PARCIAL DE UVULA $ 235,061.04 228,215 0
209 -CIRUGÍA
OTORRINOLARINGOL 277202
OGÍA RESECCION TOTAL DE UVULA $ 235,061.04 228,215 0
209 -CIRUGÍA
OTORRINOLARINGOL 218905
OGÍA RINOQUEILOPLASTIA UNILATERAL $ 876,137.88 850,619 0
Página 31
i
CONTRATO DE PRESTACIÓN DE SERVICIOS DE SALUD
CONTRATO N°XXXXX
ANEXO N°2 NOTA TECNICA LISTADO DE TECNOLOGIAS
CLASE: PAGO POR SERVICIOS
209 -CIRUGÍA
OTORRINOLARINGOL 219501
OGÍA SEPTOPLASTIA PRIMARIA TRANSNASAL $ 705,408.89 684,863 0
209 -CIRUGÍA
OTORRINOLARINGOL 219502 SEPTOPLASTIA PRIMARIA VIA TRANSNASAL
OGÍA ENDOSCOPICA $ 705,408.89 684,863 0
209 -CIRUGÍA
OTORRINOLARINGOL 219504
OGÍA SEPTOPLASTIA REVISIONAL TRANSNASAL $ 705,408.89 684,863 0
209 -CIRUGÍA
OTORRINOLARINGOL 219505 SEPTOPLASTIA REVISIONAL VIA TRANSNASAL
OGÍA ENDOSCOPICA $ 705,408.89 684,863 0
209 -CIRUGÍA
OTORRINOLARINGOL 218404 SEPTORRINOPLASTIA FUNCIONAL PRIMARIA VIA
OGÍA ABIERTA $ 705,408.89 684,863 0
209 -CIRUGÍA
OTORRINOLARINGOL 218403 SEPTORRINOPLASTIA FUNCIONAL PRIMARIA VIA
OGÍA TRANSNASAL $ 705,408.89 684,863 0
209 -CIRUGÍA
OTORRINOLARINGOL 218406 SEPTORRINOPLASTIA FUNCIONAL SECUNDARIA
OGÍA VIA ABIERTA $ 785,636.98 762,754 0
209 -CIRUGÍA
OTORRINOLARINGOL 218405 SEPTORRINOPLASTIA FUNCIONAL SECUNDARIA
OGÍA VIA TRANSNASAL $ 785,636.98 762,754 0
209 -CIRUGÍA
OTORRINOLARINGOL 263203 SIALOADENECTOMIA DE GLANDULA
OGÍA SUBLINGUAL $ 579,454.10 562,577 0
209 -CIRUGÍA
OTORRINOLARINGOL 264008 SIALOPLASTIA (REPARACION DEL CONDUCTO)
OGÍA VIA ENDOSCOPICA $ 645,959.25 627,145 0
209 -CIRUGÍA
OTORRINOLARINGOL 218101
OGÍA SUTURA DE LACERACION DE NARIZ $ 325,131.55 315,662 0
209 -CIRUGÍA
OTORRINOLARINGOL 317101 SUTURA DE LACERACION DE TRAQUEA VIA
OGÍA ABIERTA $ 705,408.89 684,863 0
209 -CIRUGÍA
OTORRINOLARINGOL 317102 SUTURA DE LACERACION DE TRAQUEA VIA
OGÍA ENDOSCOPICA $ 705,408.89 684,863 0
209 -CIRUGÍA
OTORRINOLARINGOL 276207
OGÍA UVULOPALATOFARINGOPLASTIA $ 821,316.64 797,395 0
212 -CIRUGÍA 467810 CORRECCION DE ATRESIAS INTESTINALES
PEDIÁTRICA MULTIPLES VIA ABIERTA $ 1,297,954.25 1,260,150 0
212 -CIRUGÍA 489601
PEDIÁTRICA CORRECCION DE CLOACA $ 1,921,780.41 1,865,806 0
212 -CIRUGÍA 547001 CORRECCION PARCIAL DE GASTROSQUISIS CON
PEDIÁTRICA DISPOSITIVO $ 882,515.65 856,811 0
Página 32
i
CONTRATO DE PRESTACIÓN DE SERVICIOS DE SALUD
CONTRATO N°XXXXX
ANEXO N°2 NOTA TECNICA LISTADO DE TECNOLOGIAS
CLASE: PAGO POR SERVICIOS
214 -CIRUGÍA
VASCULAR Y 395080 ANGIOPLASTIA O ATERECTOMIA DE VASOS DE
ANGIOLÓGICA MIEMBROS INFERIORES CON BALON $ 1,012,414.86 982,927 0
214 -CIRUGÍA
VASCULAR Y 395307
ANGIOLÓGICA CIERRE DE FISTULA VENOVENOSA VIA ABIERTA $ 972,431.34 944,108 0
214 -CIRUGÍA
VASCULAR Y 385702 CIERRE PINZAMIENTO O LIGADURA DE VENAS
ANGIOLÓGICA INTRAABDOMINALES $ 882,515.65 856,811 0
214 -CIRUGÍA
VASCULAR Y 392501
ANGIOLÓGICA DERIVACION AORTOFEMORAL $ 1,326,229.39 1,287,601 0
214 -CIRUGÍA
VASCULAR Y 392803 DERIVACION INJERTO O PUENTE
ANGIOLÓGICA FEMOROPOPLITEO $ 1,008,978.83 979,591 0
214 -CIRUGÍA
VASCULAR Y 381603
ANGIOLÓGICA ENDARTERECTOMIA AORTOILIACA $ 723,682.64 702,605 0
214 -CIRUGÍA
VASCULAR Y 381302
ANGIOLÓGICA ENDARTERECTOMIA AXILAR $ 579,454.10 562,577 0
214 -CIRUGÍA
VASCULAR Y 381602
ANGIOLÓGICA ENDARTERECTOMIA CELIACA Y O MESINTERICA $ 1,071,109.57 1,039,912 0
214 -CIRUGÍA
VASCULAR Y 381400
ANGIOLÓGICA ENDARTERECTOMIA DE AORTA SOD $ 1,024,627.93 994,784 0
Página 33
i
CONTRATO DE PRESTACIÓN DE SERVICIOS DE SALUD
CONTRATO N°XXXXX
ANEXO N°2 NOTA TECNICA LISTADO DE TECNOLOGIAS
CLASE: PAGO POR SERVICIOS
214 -CIRUGÍA
VASCULAR Y 381604 ENDARTERECTOMIA DE ARTERIAS
ANGIOLÓGICA ABDOMINALES $ 579,454.10 562,577 0
214 -CIRUGÍA
VASCULAR Y 381803 ENDARTERECTOMIA DE ARTERIAS DE
ANGIOLÓGICA MIEMBROS INFERIORES $ 583,672.19 566,672 0
214 -CIRUGÍA
VASCULAR Y 381101 ENDARTERECTOMIA DE LA CAROTIDA INTERNA
ANGIOLÓGICA PORCION INTRACRANEAL $ 3,160,864.00 3,068,800 0
214 -CIRUGÍA
VASCULAR Y 381301
ANGIOLÓGICA ENDARTERECTOMIA DE SUBCLAVIA $ 579,454.10 562,577 0
214 -CIRUGÍA
VASCULAR Y 381303 ENDARTERECTOMIA DE VASOS DE BRAZO O
ANGIOLÓGICA ANTEBRAZO $ 579,454.10 562,577 0
214 -CIRUGÍA
VASCULAR Y 381304 ENDARTERECTOMIA DE VASOS DE MIEMBROS
ANGIOLÓGICA SUPERIORES $ 1,024,627.93 994,784 0
214 -CIRUGÍA
VASCULAR Y 381502
ANGIOLÓGICA ENDARTERECTOMIA DE VASOS TORACICOS $ 1,071,109.57 1,039,912 0
214 -CIRUGÍA
VASCULAR Y 381802
ANGIOLÓGICA ENDARTERECTOMIA INFRAPATELAR $ 579,454.10 562,577 0
214 -CIRUGÍA
VASCULAR Y 381601
ANGIOLÓGICA ENDARTERECTOMIA RENAL $ 1,071,109.57 1,039,912 0
214 -CIRUGÍA
VASCULAR Y 381801
ANGIOLÓGICA ENDARTERECTOMIA SUPRAPATELAR $ 579,454.10 562,577 0
214 -CIRUGÍA
VASCULAR Y 386302
ANGIOLÓGICA ESCLEROSIS DE LESION DE VASOS SANGUINEOS $ 460,104.52 446,703 1 386301
214 -CIRUGÍA
VASCULAR Y 397802
ANGIOLÓGICA EXPLORACION ARTERIAL INFRAPATELAR $ 396,568.49 385,018 0
214 -CIRUGÍA
VASCULAR Y 397400
ANGIOLÓGICA EXPLORACION DE AORTA ABDOMINAL SOD $ 645,959.25 627,145 0
214 -CIRUGÍA
VASCULAR Y 397202 EXPLORACION DE ARTERIAS ZONA I Y III DE
ANGIOLÓGICA CUELLO $ 645,959.25 627,145 0
214 -CIRUGÍA
VASCULAR Y 397307 EXPLORACION DE VASOS DE MIEMBROS
ANGIOLÓGICA SUPERIORES $ 645,959.25 627,145 0
214 -CIRUGÍA
VASCULAR Y 397903 EXPLORACION DE VENAS DE MIEMBROS
ANGIOLÓGICA INFERIORES $ 509,398.40 494,562 0
214 -CIRUGÍA
VASCULAR Y 385903
ANGIOLÓGICA LIGADURA DE PERFORANTES $ 785,636.98 762,754 0
214 -CIRUGÍA
VASCULAR Y 406600 LIGADURA OBLITERACION EN EL AREA ILIACA
ANGIOLÓGICA SOD $ 1,008,978.83 979,591 0
214 -CIRUGÍA
VASCULAR Y 388903
ANGIOLÓGICA LIGADURA Y ESCISION DE SAFENA EXTERNA $ 785,636.98 762,754 0
214 -CIRUGÍA
VASCULAR Y 388904
ANGIOLÓGICA LIGADURA Y ESCISION DE SAFENA INTERNA $ 785,636.98 762,754 0
214 -CIRUGÍA
VASCULAR Y 388902 LIGADURA Y ESCISION INFRAPATELAR DE VENAS
ANGIOLÓGICA VARICOSAS NCOC $ 723,682.64 702,605 0
214 -CIRUGÍA
VASCULAR Y 388901 LIGADURA Y ESCISION SUPRAPATELAR DE
ANGIOLÓGICA VENAS VARICOSAS $ 785,636.98 762,754 0
214 -CIRUGÍA
VASCULAR Y 385802 OCLUSION PINZAMIENTO O LIGADURA
ANGIOLÓGICA ARTERIAL INFRAPATELAR $ 579,454.10 562,577 0
214 -CIRUGÍA
VASCULAR Y 385301 OCLUSION PINZAMIENTO O LIGADURA DE
ANGIOLÓGICA SUBCLAVIA $ 723,682.64 702,605 0
214 -CIRUGÍA
VASCULAR Y 385303 OCLUSION PINZAMIENTO O LIGADURA DE
ANGIOLÓGICA VASOS EN BRAZO O ANTEBRAZO $ 579,454.10 562,577 0
214 -CIRUGÍA
VASCULAR Y 385701 OCLUSION PINZAMIENTO O LIGADURA DE
ANGIOLÓGICA VENAS INTRAABDOMINALES UNA O MAS $ 876,137.88 850,619 0
Página 34
i
CONTRATO DE PRESTACIÓN DE SERVICIOS DE SALUD
CONTRATO N°XXXXX
ANEXO N°2 NOTA TECNICA LISTADO DE TECNOLOGIAS
CLASE: PAGO POR SERVICIOS
214 -CIRUGÍA
VASCULAR Y 385902 OCLUSION PINZAMIENTO O LIGADURA VENOSA
ANGIOLÓGICA PROFUNDA INFRAPATELAR $ 579,454.10 562,577 0
214 -CIRUGÍA
VASCULAR Y 385901 OCLUSION PINZAMIENTO O LIGADURA VENOSA
ANGIOLÓGICA PROFUNDA SUPRAPATELAR $ 579,454.10 562,577 0
214 -CIRUGÍA
VASCULAR Y 384400 RESECCION CON SUSTITUCION DE AORTA
ANGIOLÓGICA ABDOMINAL SOD $ 1,362,776.88 1,323,084 0
214 -CIRUGÍA
VASCULAR Y 384600 RESECCION CON SUSTITUCION DE ARTERIAS
ANGIOLÓGICA ABDOMINALES SOD $ 1,079,449.17 1,048,009 0
214 -CIRUGÍA
VASCULAR Y 384902 RESECCION CON SUSTITUCION DE VENAS DE
ANGIOLÓGICA MIEMBROS INFERIORES $ 1,198,313.18 1,163,411 0
214 -CIRUGÍA
VASCULAR Y 393201 SUTURA DE ARTERIAS EN ZONA I Y III DEL
ANGIOLÓGICA CUELLO $ 785,636.98 762,754 0
214 -CIRUGÍA
VASCULAR Y 386200
ANGIOLÓGICA TOMA DE INJERTO VENOSO SOD $ 396,568.49 385,018 0
214 -CIRUGÍA
VASCULAR Y 381501
ANGIOLÓGICA TROMBOENDARTERECTOMIA PULMONAR $ 1,907,891.87 1,852,322 0
215 -CIRUGÍA
UROLÓGICA 579901 ASPIRACION DE VEJIGA VIA PERCUTANEA $ 28,356.05 27,530 0
Página 35
CODIGO
550401
560100
CODIGO
555721
456002
459102
12205
890229
461302
511000-01
793952
568904
486702
458302
431003
053202-02
853104-02
497504
554111
908820
903065
906851
908404- 908418
457602
776932
461302-01
550202
793921
501003
558730
CODIGO
545101
903883
V07AO005901
891401
549005
893901
954626
954601
902210
906011
906140
906141
906010
512104
NOMBRE DEL PROCEDIMIENTO O INTERVENCION
GLUCOMETRIA
OXIGENO x LITRO
ELECTROENCEFALOGRAMA
EMISIONES OTOACÚSTICAS
$ 14.851.449,00 2 0.022222222
$ 5.500.000,00 3 0.033333333
$ 220.000,00 1 0.011111111 $ 154,500.00
$ 8.617.044,00 6 0.066666667
$ 2.100.000,00 13 0.144444444
OK
$ 10.500.000,00 1 0.011111111
$ 7.050.000,00 1 0.011111111
$ 7.650.000,00 1 0.011111111
$ 19.511.260,00 1 0.011111111
$ 6.296.306,00 3 0.033333333
$ 1.500.000,00 5 0.055555556
$ 5.720.000,00 7 0.077777778
$ 3.000.000,00 2 0.022222222
$ 6.000.000,00 1 0.011111111
$ 410.810,00 2 0.022222222
$ 149.385,00 2 0.022222222
$ 215,780 1 0.011111111
$ 1.575.448,00 1 0.011111111
$ 18.368.211,00 2 0.022222222
$ 19.900.000,00 1 0.011111111
$ 8.586.700,00 1 0.011111111
$ 6.850.480 1 0.011111111 $ 4,480,000.00
$ 13.000.000,00 1 0.011111111
$ 2.500.000,00 1 0.011111111
7,200,000 1 0.011111111
VALOR COBRADO observacion
$ 1.362.816,00 No existe en contrato actual, es realizado
frecuentemente y el valor se homologa
con una lisis de adherencias por
laparoscopia ginecologica
VALOR
ITEM INSUMO
PACTADO
1 ACIDO POLIGLICOLICO 8.0 2TG $ 37,141
2 ADAPTADOR LIBRE DE AGUJA QSYTE $ 5,497
3 ADAPTADOR MULTIFLUJO 3 VIAS $ 15,770
4 AGUJA BIOPSIA OSEA HEMAX 11G*100MM $ 182,661
5 AGUJA DE ESCLEROSIS $ 161,684
6 AGUJA DE WILLIAMS 0090001-s10 23 GAUCE X 3.7 $ 171,299
7 AGUJA EPIDURAL TIPO TOUHY # 17 $ 24,550
8 AGUJA EPIDURAL TIPO TOUHY # 18 $ 24,550
9 AGUJA ESPINAL No. 25 G 3 1/2 $ 13,386
10 AGUJA ESPINAL No. 27 GA 0.40 X 90 MM $ 13,386
11 AGUJA ESPINAL (SPINOCAN) No 26 $ 18,435
12 AGUJA ESPINAL No. 22GA 3.50in $ 13,386
13 AGUJA HIPODERMICA Nº 18G X 1 1/2 $ 170
14 AGUJA HIPODERMICA 20G x 1 $ 170
15 AGUJA HIPODERMICA 21G X 1/2 $ 170
16 AGUJA HIPODERMICA 23G X 1 $ 170
17 Aguja Hipodermica N° 23 * 1 1/2 $ 170
18 AGUJA TRU-CORE #14 * 115 MM REF 48291 $ 132,272
19 AGUJA TRU-CORE PARA BIOPSIA # 14 AUTO REF C $ 164,395
20 AGUJA TRUCUT PARA BIOPSIA DE MAMA SEMI AUT$ 168,555
21 APOSITO ALGINATO HIDROCOLIDE 15 X 15 CM $ 43,866
22 APOSITO ANTIBACTERIANO AMD 10 X 20 $ 59,300
23 APOSITO ANTIBACTERIANO AMD 10 X 10 $ 31,857
24 APOSITO AQUACEL AG EXTRA 10 X 10 CM $ 75,068
25 APOSITO AQUACEL AG EXTRA 15X15 CM $ 143,969
26 APOSITO AQUACEL AG EXTRA 20 CM X 30 CM $ 284,396
27 APOSITO AQUACEL AG FOAM 17.5 X 17.5 CM $ 97,195
28 APOSITO AQUACEL AG FOAM 19.8 X14 CM $ 168,152
29 APOSITO AQUACEL AG FOAM 20X16.9 CM $ 168,152
30 APOSITO AQUACEL EXTRA 15X15 cm $ 142,563
31 APOSITO CURATIVO CUTIMED SORBACT 10CM X 1 $ 35,093
32 APOSITO CUTIMED HYDRO B 10 X 10 CM $ 40,154
33 APOSITO CUTIMED HYDRO B 15 X 15 $ 93,538
34 APOSITO CUTIMED SILTEC 10 X 20 CM $ 45,306
35 APOSITO DE ESPUMA CON HYDROFIBER 19.8 CM X $ 146,471
36 APOSITO DE ESPUMA CON HYDROFIBER 20 CM X 1 $ 155,217
37 APOSITO DUODERM CGF 10X10 CM $ 43,303
38 APOSITO DUODERM CGF 15X15 CM $ 77,891
39 APOSITO DUODERM CGF 20X20 CM $ 182,211
40 APOSITO DUODERM CGF 20X30 CM $ 183,561
41 APOSITO DUODERM EXTRA THIN 10X10 cm $ 33,743
42 APOSITO DUODERM SIGNAL SACRO 20 X 22.5 CM $ 207,518
43 APOSITO DUODERM SIGNAL TALON 18.5 X19.5 cm $ 134,971
44 APOSITO ESPUMOSO GELIFICANTE ADHESIVO VERS$ 135,894
45 AQUACEL AG BURN 6.7 in x 6 in (17 cm x 15 cm) $ 268,335
46 AQUACEL AG SURGICAL 9X10 CM $ 170,964
47 ASA HEXAGONAL 27 MM MEDIUM $ 189,388
48 ASA OVALADA MEDIUM 27 MM REF. M00562671 $ 189,388
49 BALON DE DILATACION $ 1,415,698
50 BALON PARA ANESTESIA DE 2.0 LT $ 16,505
51 BARRERA CUTÁNEA NO IRRITANTE TOALLITAS & SP $ 65,292
52 BARRERA DE COLOSTOMIA 100mm $ 57,734
53 BARRERA DE COLOSTOMIA 60 mm $ 36,217
54 BARRERA PARA COLOSTOMIA 57MM $ 38,831
55 BARRERA PARA COLOSTOMIA 70 MM $ 51,303
56 BARRERA SUR FIT NINÑO 32 MM $ 38,017
57 BOLSA DE COLOSTOMIA 100mm $ 27,725
58 BOLSA DE COLOSTOMIA 57MM S/A $ 33,507
59 BOLSA DE COLOSTOMIA 70 MM $ 28,119
60 BOLSA DE DRENAJE (MERIT-DEPOT) 600 mL $ 95,042
61 BOLSA DE DRENAJE SUR FIT PLUS NIÑO 32 MM $ 19,796
62 BOLSA EVA DE NUTRICION PARENTERAL 1000 ML $ 35,271
63 BOLSA EVA DE NUTRICION PARENTERAL 2000 ML $ 29,748
64 BOLSA PARA COLOSTOMIA 60 mm $ 20,471
65 BOLSA RECOLECTORA DE ORINA CYSTOFLO 2000m $ 11,601
66 BOLSA RECOLECTORA DE SANGRE PARA FLEBOTO $ 70,298
67 BOLSA RECOLECTORA ORINA PEDIATRICA $ 11,601
68 BOTON DE GASTROSTOMIA 18 FR X 1.2 CMS $ 1,354,959
Página 42
i
LISTADO DE INSUMOS
VALOR
ITEM INSUMO
PACTADO
69 BOTON DE GASTROSTOMIA 18 FR X 2 CM $ 1,354,959
70 BOTON DE GASTROSTOMIA 20 Fr 1 CM $ 1,172,657
71 BOTON DE GASTROSTOMIA 24 FR X 4.0 CM $ 1,052,775
72 CANULA DE GUEDEL No 2 $ 4,387
73 CANULA DE GUEDEL No 3 $ 4,606
74 CANULA DE GUEDEL Nº 6 $ 6,167
75 CANULA DE GUEDEL No. 1 $ 4,387
76 CANULA DE GUEDEL No. 4 $ 4,606
77 CANULA DE GUEDEL No. 5 $ 2,160
78 CANULA NASAL OXIGENO ADULTO $ 3,023
79 CANULA NASAL OXIGENO NEONATAL $ 3,970
80 CANULA NASAL OXIGENO PEDIATRICA $ 3,149
81 CANULA TRAQUEOSTOMIA #7 C/B $ 95,605
82 CANULA TRAQUEOSTOMIA FENESTRADA 6.0 CON $ 328,155
83 CANULA TRAQUEOSTOMIA FENESTRADA 8.0 CON $ 328,155
84 CANULA TRAQUEOSTOMIA NEONATAL 3.0 SIN BA $ 370,166
85 CANULA TRAQUEOSTOMIA NEONATAL 3.5 SIN BAL $ 370,166
86 CANULA TRAQUEOSTOMIA PEDIATRICA 4.0 CON B $ 219,328
87 CANULA TRAQUEOSTOMIA PEDIATRICA 4.0 SIN B $ 219,328
88 CANULA TRAQUEOSTOMIA PEDIATRICA 4.5 CON B $ 328,155
89 CANULA TRAQUEOSTOMIA PEDIATRICA 4.5 SIN BA $ 193,672
90 CANULA TRAQUEOSTOMIA RESORTADA XL Nº 7 $ 740,092
91 CATETER ARTERIAL LEADER CATH 4FR ref. 115.11 $ 48,677
92 CATETER CELSITE 6.5 FR $ 1,558,249
93 CATETER CENTRAL PED MONOLUMEN 22 GA*10C $ 89,552
94 CATETER CENTRAL BILUMEN 7 FR $ 189,522
95 CATETER CENTRAL BILUMEN PEDIAT 4 X 13 FR $ 218,273
96 CATETER CENTRAL MONOLUMEN ADULTO 16 GA 2 $ 171,224
97 CATETER CENTRAL PICC LIFECATH 3 FR 20 G X 60 $ 274,318
98 CATETER CENTRAL PICC LIFECATH 4 FR 18 G X 60 C $ 288,923
99 CATETER CENTRAL PICC LIFECATH BILUMEN 4.5 FR $ 312,121
100 CATETER CENTRAL TRILUMEN ADULTO 7FR $ 163,469
101 CATETER DOBLE J Nº 6 FR * 24CM $ 225,248
102 CATETER DOBLE J PERCUFLEX PEDIATRICO 4FR X 1 $ 566,102
103 CATETER EPICUTANEO CAVA 24 FR $ 468,714
104 CATETER EPIDURAL C/A # 18 $ 137,221
105 CATETER INSYTE # 24G X 3/4 $ 5,061
106 CATETER INTRAVENOSO # 16 $ 3,021
107 CATETER INTRAVENOSO # 20G * 1 1/4 $ 3,021
108 CATETER INTRAVENOSO # 22 $ 3,021
109 CATETER INTRAVENOSO # 24 $ 3,021
110 CATETER INTRAVENOSO N° 14 $ 3,021
111 CATETER INTRAVENOSO No 18G X 1 1/4 $ 3,021
112 CATETER INTRODUCTOR MARCAPASOS 7FR $ 190,676
113 CATETER NUTRILANE (3FR ) 20G X 30CM $ 443,269
114 CATETER PREMICATH 28 G 1 FR $ 446,177
115 CATETER UMBILICAL # 2.5 $ 60,974
116 CATETER UMBILICAL 3.5 FR $ 60,974
117 CATETER UMBILICAL 4.0 FR $ 70,932
118 CATETER UMBILICAL 5 FR $ 60,974
119 CATETER UN LUMEN CON BALON 80 CMS X 4 FR (F $ 377,919
120 CATGUT CROMADO 0 - CT -1 90CM $ 15,747
121 CATGUT CROMADO 0 SH $ 9,912
122 CATGUT CROMADO 1 CT1 X 90 CMS $ 14,166
123 CATGUT CROMADO 2-0 CT-1 90 CMS $ 13,989
124 CATGUT CROMADO 2-0 SH 70CM $ 13,601
125 CATGUT CROMADO 3-0 CT-1 $ 14,622
126 CATGUT CROMADO 3-0 RB1 $ 9,911
127 CATGUT CROMADO 3-0 SH REF 122 $ 14,622
128 CATGUT CROMADO 4-0 RB1 $ 14,622
129 CATGUT CROMADO 4-0 SH 70 CM $ 13,567
130 CATGUT CROMADO 5-0 RB-1 $ 14,622
131 CAUCHO DE SUCCION SILICONADO 3.6 MTS $ 141,832
132 CERA OSEA $ 16,151
133 CERVIX SE $ 237,887
134 CIRCUITO DE ANESTESIA ADULTO SIN LATEX $ 84,974
135 CIRCUITO DE ANESTESIA PEDIATRICO GHC $ 55,745
136 CIRCUITO VENTILACION ADULTO $ 70,188
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i
LISTADO DE INSUMOS
VALOR
ITEM INSUMO
PACTADO
137 CIRCUITO VENTILACION NEONATAL $ 156,459
138 CIRCUITO VENTILACION PEDRIATICO $ 84,898
139 CONECTOR Y VAC $ 140,756
140 CPAP NASAL INFANTE $ 241,266
141 CUCHILLA DE BISTURI # 15 $ 544
142 CUCHILLA DE BISTURI 20 $ 610
143 CUCHILLA DE BISTURI No 10 $ 281
144 CUCHILLA DE BISTURI No 11 $ 403
145 CUCHILLA DE BISTURI No 12 $ 402
146 CUTIMED SILTEC 15 X 15 CM $ 49,714
147 CUTIMED SILTEC APÓSITO DE SILICONA 10 X 10CM $ 38,804
148 DISPOSITIVO DE ACCESO LAPAROSCOPICO ABDOMI$ 829,109
149 DRENAJE PLEURAL CON TROCAR Nº 10 $ 34,249
150 DRENAJE PLEURAL CON TROCAR Nº 12 $ 34,249
151 DRENAJE PLEURAL CON TROCAR Nº 8 $ 34,249
152 DRENES DE PEN-ROSSE 1/4 * 17 $ 6,824
153 DRENES DE PEN-ROSSE 3/4 X 18 $ 6,824
154 ELECTRO BISTURÍ $ 17,996
155 ELECTRODO ADULTO $ 759
156 ELECTRODO PARA MONITOREO PEDIATRICO $ 674
157 EQUIPO BURETROL 150 ML $ 7,501
158 EQUIPO DE TRANSFUSION DE SANGRE $ 5,419
159 EQUIPO EN Y TUR PARA IRRIGACION $ 59,271
160 EQUIPO MACROGOTEO S/A $ 2,308
161 EQUIPO MICROGOTEO S/A $ 2,116
162 EQUIPO PARA IRRIGACION CON CAMARA DE GOTE $ 17,958
163 ESTILETE PARA INTUBACION PEDIATRICO Nº 6 FR $ 6,955
164 ESTILETE PARA INTUBACION ADULTO (GUIA) SUN $ 6,955
165 EXTENSION PARA ANESTESIA $ 3,937
166 FILTRO ADHESIVO DRYDERMA FOOT CARE DE ULCE$ 1,060
167 FILTRO DE NYLON 0.2 um CON CARGA POS $ 61,862
168 FILTRO HIGROSCOPICO ADULTO $ 23,010
169 FILTRO HIGROSCOPICO ANTIBACTERIAL PEDIATRIC $ 8,167
170 FILTRO HIGROSCOPICO NEONATAL REF 1572 HUD $ 43,866
171 FLEBOEXTRACTOR $ 195,708
172 FUNDA COMPRESOR VASCULAR MUSLO $ 157,466
173 FUNDA COMPRESOR VASCULAR PANTORRILLA $ 157,466
174 GEL DUODERM TUBO 15 gr $ 50,344
175 GEL DUODERM TUBO 30 gr $ 111,351
176 GRANUFOAM SILVER LARGE KCI $ 1,650,530
177 GUANTE CIRUGIA DUPLEX LCT No. 6.5 $ 3,712
178 GUANTE CIRUGIA DUPLEX LCT No. 7 $ 3,712
179 GUANTE CIRUGIA DUPLEX LCT No. 7.5 $ 3,712
180 GUANTE ESTERIL No 6.5 $ 1,450
181 GUANTE ESTERIL No 6.5 DE NITRILO $ 3,374
182 GUANTE ESTERIL No 7 $ 1,646
183 GUANTE ESTERIL No 7 DE NITRILO $ 3,374
184 GUANTE ESTERIL No 7.5 $ 1,819
185 GUANTE ESTERIL No 8 $ 1,801
186 GUANTE ESTERIL No 8.5 $ 1,715
187 HEMOCLIP 235CM PARA COLON $ 424,709
188 HEM-O-LOK APLICADOR DE CLIP TAMAÑO L-10MM $ 310,648
189 HIDROGEL AMORPHUS $ 44,540
190 HUMIDIFICADOR DE OXIGENO $ 16,806
191 HUMIDIFICADOR VENTURY $ 71,936
192 INCENTIVO RESPIRATORIO 3 BALONES $ 25,407
193 INHALOCAMARA ADULTO $ 29,967
194 INHALOCAMARA PEDIATRICA UNIDAD BIOLIFE $ 18,727
195 INTRODUCTOR PARA MARCAPASOS 8 FR ARROW $ 241,020
196 JERINGA 1 ML C/A 27G $ 348
197 JERINGA 10 CC $ 408
198 JERINGA 20 ML $ 720
199 JERINGA 3 ML $ 268
200 JERINGA 5 CC $ 335
201 JERINGA 50 ML $ 2,400
202 JERINGA 60 ML PUNTA CATETER $ 2,974
203 KIT DE GASTROSTOMIA ENDOSCOPICA 20 FR X 6. $ 828,455
204 KIT GASTROSTOMIA DE BAJO NIVEL 16 FR ESTOM $ 1,379,722
Página 44
i
LISTADO DE INSUMOS
VALOR
ITEM INSUMO
PACTADO
205 KIT GASTROSTOMIA ENDOSCOPICA 24 FR $ 1,012,284
206 KIT MICRONEBULIZADOR ADULTO $ 9,383
207 KIT MICRONEBULIZADOR PEDIATRICO $ 9,383
208 KIT VENTURY ADULTO $ 15,113
209 KIT VENTURY PEDIATRICO $ 9,617
210 LAPIZ ELECTROBISTURI $ 17,996
211 LIGACLIP TITANIUM REF. LT300 $ 42,987
212 LINER 1,5 LTS CON FILTRO + SOLIDIFICANTE MAST $ 29,001
213 LINER 3,0 LTS CON FILTRO + SOLIDIFICANTE MAST $ 33,161
214 LLAVE DE TRES VIAS $ 3,346
215 MALLA POLIPROPILENO 15 X 15 CM $ 354,950
216 MALLA POLIPROPILENO 30 X30 CIERRE $ 354,950
217 MALLA SUAVE 10 X 15 CM $ 293,133
218 MALLA SUAVE 15cm X 15cm $ 294,045
219 MANGUERA CORRUGADA $ 10,123
220 MASCARA BITRAC FULL FACE CODO ESTANDAR 22 $ 443,298
221 MASCARA BITRAC FULL FACE CODO ESTANDAR 22 $ 443,298
222 MASCARA DE OXIGENO CON RESERVORIO ADULTO $ 13,102
223 MASCARA DE OXIGENO PEDIATRICA $ 2,953
224 MASCARA DE TRAQUEOSTOMIA ADULTO $ 13,818
225 MASCARA DE TRAQUEOSTOMIA PEDIATRICA HUD $ 14,951
226 MASCARA LARINGEA EN SILICONA N°4 RUSCH $ 64,058
227 MASCARA NEONATAL BABY FLOW L (8418619) $ 96,230
228 MASCARA NEONATAL BABY FLOW S (8418491) $ 120,992
229 MASCARA NEONATAL BABY FLOW M (8418490) $ 120,924
230 MEDIAS TALLA L $ 56,013
231 MEDIAS TALLA M $ 62,627
232 MEDIAS TALLA S $ 71,936
233 MIC KEY BOTON PARA GASTROSTOMÍA 20 Fr. 1.0 $ 1,157,160
234 MIC KEY BOTON PARA GASTROSTOMÍA 20 Fr. 2.5 $ 1,172,657
235 MONOCRYL 3-0 PE 19*75 cm $ 39,367
236 MONOCRYL 4/0 45 CMS PS2 REF Y496G $ 33,068
237 MONOSYN 5-0 19 X 70 CM $ 16,421
238 NOVO FINE ( AGUJAS DESECHABLES) $ 649
239 NUTRIFLO BOLSA * 1500 ML $ 32,257
240 NYLON 10-0*15 CM $ 34,030
241 NYLON 2-0 CE26 75 CM $ 11,199
242 NYLON 2-0 KS $ 11,199
243 NYLON 3-0 CE24 75 CM $ 11,199
244 NYLON 3-0 TC 25 CM X 75 CM $ 11,971
245 NYLON 3-0KS $ 12,569
246 NYLON 4-0 PS-2 $ 15,747
247 NYLON 4-0 SC-20 45 CM $ 11,759
248 NYLON 5-0 P3 X 45 CM $ 15,747
249 NYLON 5-0 SC 20 $ 14,192
250 PARCHES OCULAR 5 CM X 7.6 CM BSN MEDICAL $ 862
251 PDX 1 SG 36 X 90CM $ 49,040
252 PDX 2-0 CT1 $ 15,184
253 PERMAFIX FIJADOR NO ABSORBIBLE X 30 $ 877,313
254 PINZA PARA BOLSA ABIERTA COLOSTOMIA $ 15,983
255 PLACA ADULTO DESECHABLE ELECTROBISTURI $ 46,424
256 PLACA ELECTROBISTURI PEDIATRICA VALLEYLAB $ 46,424
257 PLACA ELECTROBISTURI REM ADUL C/CABLE VALL $ 46,424
258 PROLENE 0 C/A CT -1 75 CM REF 8424 T $ 10,925
259 PROLENE 1 75 CM CT-REF 8425 H $ 11,043
260 PROLENE 2-0 CT1 JOHNSON & JOHNSON $ 14,847
261 PROLENE 2-0 CT2 JOHNSON & JOHNSON $ 14,847
262 PROLENE 3-0 SH 90 CM JOHNSON & JOHNSON $ 21,081
263 PROLENE 4-0 RB1 75 CM JOHNSON & JOHNSON $ 33,682
264 PROLENE 5-0 2RB1 JOHNSON & JOHNSON $ 35,992
265 PROLENE 6-0 RB1 DOBLE AGUJA $ 30,976
266 SAF- GEL APOSITO HIDRATANTE PARA HERIDAS D $ 122,824
267 SEDA 0 CT 1 75CM $ 18,550
268 SEDA 0 SA 75 cm $ 17,665
269 SEDA 0 SH 75 CM REF K 834 $ 7,508
270 SEDA 1-0 S/A $ 15,747
271 SEDA 1-0 SH $ 15,747
272 SEDA 2-0 SA 10*75CM $ 14,699
Página 45
i
LISTADO DE INSUMOS
VALOR
ITEM INSUMO
PACTADO
273 SEDA 2-0 (1) SC 26-45CM (185T) $ 7,562
274 SEDA 2-0 CT 1 $ 15,747
275 SEDA 2-0 SH 75 CM $ 15,434
276 SEDA 3-0 KS RECTA X 75 CM REF-622 $ 14,172
277 SEDA 3-0 SA 75 CM $ 15,747
278 SEDA 3-0 SC24 $ 13,103
279 SEDA 3-0 SH 75 CM $ 17,371
280 SEDA 4-0 RB1 $ 15,747
281 SEDA 4-0 SA $ 15,747
282 SEDA 4-0 SH C/A $ 17,371
283 SEDA 5-0 (1) RB1 75 CM JOHNSON & JOHNSON $ 11,810
284 SENSOR DE OXIMETRIA (9 PINES) $ 138,170
285 SET DE INFUSION MEDIFUSION DI2000/DI2200 CO $ 34,790
286 SET DE NEFROSTOMIA 10FR $ 730,000
287 SET INFUSION MEDICAMENTOS FOTOSENSIBLES $ 36,540
288 SET PERFUSOR 20 ML $ 44,866
289 SET PERFUSOR 50ML (TERUMO)
SISTEMA CERRADO CONECTORES DE EXTENSION $ 44,990
290 SISTEMA
EN ABDOMINAL
Y MICROTUBO ABTHERA
SIN AGUJA (ONELINK BAXTER) $ 4,037,437
291 REF 7N8371 $ 10,177
292 SISTEMA DE DRENAJE PLEUR-EVAC 2500 CC $ 167,212
293 SISTEMA DE RECAMBIO 20 FR $ 508,592
294 SISTEMA DE SUCCION CERRADO # 14 (TRAQUEOS $ 154,847
295 SISTEMA DE SUCCION CERRADO 14 FR (TUBO EN $ 146,161
296 SISTEMA PARA DRENAJE 2 CAMARAS THORAMETR $ 263,181
297 SONDA DE GASTROSTOMIA 14 FR $ 505,231
298 SONDA DE GASTROSTOMIA 16 FR $ 505,231
299 SONDA DE RECAMBIO 14 FR (TUBO PARA GASTRO $ 534,021
300 SONDA DE RECAMBIO 22 FR (TUBO GASTROSTOMI $ 534,021
301 SONDA DE RECAMBIO 24 FR (TUBO GASTRONOMIA$ 534,021
302 SONDA DE SUCCIÓN CERRADA Nº 16 FR REF 22606 $ 183,336
303 SONDA FOLEY No 12 2 VIAS $ 2,521
304 SONDA FOLEY No 16 2 VIAS $ 6,197
305 SONDA FOLEY No 24 2 VIAS $ 6,786
306 SONDA FOLEY No 8 2 VIAS SILICONADA $ 31,917
307 SONDA FOLEY No 8, 3 VIAS $ 6,949
308 SONDA FOLEY No.10 $ 4,135
309 SONDA FOLEY No.10 2 VIAS $ 6,462
310 SONDA FOLEY No.14 2 VIAS $ 6,608
311 SONDA FOLEY No.18 3 VIAS $ 5,624
312 SONDA FOLEY No.18 2 VIAS $ 5,737
313 SONDA FOLEY No.20 2 VIAS $ 6,522
314 SONDA FOLEY No.22 2 VIAS $ 6,522
315 SONDA FOLEY No.22 3 VIAS $ 8,579
316 SONDA FOLEY No.24 3 VIAS $ 9,279
317 SONDA FOLEY No.6 2 VIAS $ 12,986
318 SONDA FOLEY No.6 2 VIAS SIN LATEX $ 31,917
319 SONDA FOLEY No.8 2 VIAS $ 4,123
320 SONDA LEVIN NASOGASTRICA No 10 $ 2,296
321 SONDA LEVIN NASOGASTRICA Nº 10 SHERLEG $ 2,296
322 SONDA LEVIN NASOGASTRICA No 18 SHERLEG $ 2,657
323 SONDA LEVIN NASOGASTRICA Nº 20 $ 2,013
324 SONDA LEVIN NASOGASTRICA No 6 FR SHERLEG $ 2,296
325 SONDA LEVIN NASOGASTRICA No. 8 $ 1,354
326 SONDA LEVIN NASOGASTRICA No.12 SHERLEG $ 2,657
327 SONDA LEVIN NASOGASTRICA No16 SHERLEG $ 2,530
328 SONDA LEVIN No 14 SHERLEG $ 2,530
329 SONDA NELATON #10 $ 1,559
330 SONDA NELATON #12 $ 1,644
331 SONDA NELATON #14 $ 1,559
332 SONDA NELATON #16 $ 1,644
333 SONDA NELATON #18 $ 1,485
334 SONDA NELATON #4 $ 1,644
335 SONDA NELATON #5 $ 1,559
336 SONDA NELATON #6 $ 1,559
337 SONDA NELATON #8 $ 1,559
338 SONDA PARA SUCCION 18 $ 4,343
339 SONDA PUNTA TUNSGTENO 12 $ 196,631
340 SONDA PUNTA TUNSGTENO 8 FR X 43 VICTUS" $ 179,920
Página 46
i
LISTADO DE INSUMOS
VALOR
ITEM INSUMO
PACTADO
341 SONDA SUCCION CERRADA ENDOTRAQUEAL #12 $ 141,720
342 SONDA SUCCION CERRADA NEONATAL # 6 $ 167,027
343 SONDA SUCCION CERRADA NEONATAL # 7 $ 222,702
344 SONDA SUCCION NEONATAL No 5 SHERLEG $ 4,960
345 SONDA SUCCION Nº 16 NUBENCO $ 4,015
346 SONDA SUCCION No 6 $ 3,977
347 SONDA SUCCION No 8 $ 3,650
348 SONDA SUCCION No. 10 $ 3,650
349 SONDA SUCCION No. 12 $ 4,343
350 SONDA SUCCION No. 14 $ 2,828
351 SPONGOSTAN ESPECIAL $ 37,422
352 STEN BILIAR 10 FR X 10cm $ 1,041,078
353 STEN BILIAR 10 FR X 7cm $ 1,041,078
354 STEN BILIAR 7 FR X 10cm $ 1,041,078
355 STEN BILIAR 7 FR X 12cm $ 1,041,078
356 STEN BILIAR 7 FR X 15cm $ 1,041,078
357 STEN BILIAR 7 FR X 7cm $ 1,041,078
358 STOMAHESIVE PASTA PROTECTORA DE PIEL $ 97,598
359 STOMAHESIVE POLVO 29 gr. $ 91,387
360 TAPON VENOSO HEPARINIZADO $ 1,003
361 TEGADERM APOSITOS 20 X 30 $ 9,543
362 TRANSDUCTOR DOBLE (KIT TRANSPAC ) $ 408,048
363 TRANSDUCTOR SENCILLO (KIT TRANSPAC ) $ 243,133
364 TUBO EN T # 16 $ 15,326
365 TUBO EN T No 10 $ 15,326
366 TUBO EN T No 14 $ 11,834
367 TUBO EN T Nº 18 $ 15,326
368 TUBO EN T No12 $ 15,849
369 TUBO ENDOTRAQUEAL 2.0 S/B $ 4,255
370 TUBO ENDOTRAQUEAL 2.5 C/B $ 3,515
371 TUBO ENDOTRAQUEAL 2.5 S/B $ 4,255
372 TUBO ENDOTRAQUEAL 3.0 C/B $ 6,749
373 TUBO ENDOTRAQUEAL 3.0 S/B $ 5,182
374 TUBO ENDOTRAQUEAL 3.5 C/B $ 3,918
375 TUBO ENDOTRAQUEAL 3.5 S/B $ 4,146
376 TUBO ENDOTRAQUEAL 4.0 C/B $ 5,737
377 TUBO ENDOTRAQUEAL 4.0 S/B $ 6,765
378 TUBO ENDOTRAQUEAL 4.5 C/B $ 6,024
379 TUBO ENDOTRAQUEAL 4.5 S/B $ 6,765
380 TUBO ENDOTRAQUEAL 4.5 S/B $ 5,737
381 TUBO ENDOTRAQUEAL 5.0 C/B $ 5,758
382 TUBO ENDOTRAQUEAL 5.0 S/B $ 4,499
383 TUBO ENDOTRAQUEAL 5.5 C/B $ 5,495
384 TUBO ENDOTRAQUEAL 5.5 S/B $ 5,770
385 TUBO ENDOTRAQUEAL 6.0 C/B $ 7,552
386 TUBO ENDOTRAQUEAL 6.5 C/B $ 6,726
387 TUBO ENDOTRAQUEAL 7.0C/B $ 8,968
388 TUBO ENDOTRAQUEAL 7.5 C/B $ 6,024
389 TUBO ENDOTRAQUEAL 8.0 C/B $ 5,511
390 TUBO ENDOTRAQUEAL 8.5 C/B $ 10,938
391 TUBO PARA GASTROSTOMIA QUIRURGICA 14 FR 0. $ 1,111,772
392 TUBO TORAX # 20 MEDEX $ 6,854
393 TUBO TORAX # 30 $ 7,941
394 TUBO TORAX # 32 $ 5,624
395 TUBO TORAX # 34 $ 7,941
396 TUBO TORAX # 8 $ 7,873
397 TUBO TORAX No 26 $ 4,724
398 TUBO TORAX Nº 28 $ 7,196
399 ULTEC 8 X 8 ( APOSITO HIDROCOLOIDE ) $ 39,461
400 ULTEC PRO 8 X 8 (APÓSITO HIDROCOLOIDE) $ 47,071
401 VALVULA PARA DERIVACION NEONATAL $ 2,249,520
402 VENDA ALGODON 6*5 $ 3,483
403 VENDA DE ALGODON 3*5 $ 3,288
404 VENDA DE ALGODON 4*5 $ 3,355
405 VENDA DE ALGODON LAMINADO 5'' X 5 YD HIGIET $ 3,195
406 VENDA DE YESO 3 X 5 GYPSONA $ 8,175
407 VENDA DE YESO 4 X 5 (GYPSONA) $ 9,616
408 VENDA DE YESO 5 X 5 (GYPSONA) $ 11,218
Página 47
i
LISTADO DE INSUMOS
VALOR
ITEM INSUMO
PACTADO
409 VENDA DE YESO 6X5 (GYPSONA) $ 12,501
410 VENDA ELASTICA 3 X 5 $ 2,581
411 VENDA ELASTICA 4 X 5 $ 2,581
412 VENDA ELASTICA 5 X 5 $ 2,711
413 VENDA ELASTICA 6 X 5 $ 3,483
414 VICRYL 1 CT2 $ 16,997
415 VICRYL 1 CT1 90CM $ 20,003
416 VICRYL 2-0 CT2 $ 36,184
417 VICRYL 2-0 CT 1 90 CM (PGA 2-0 G37) $ 20,003
418 VICRYL 3 CON CT 2 $ 16,414
419 VICRYL 3-0 RB-1 $ 17,996
420 VICRYL 3-0 SC-20 $ 18,106
421 VICRYL 4/0 SC-20 REF J 122 $ 17,526
422 VICRYL 4/0 SH R J 310 70 CMS $ 17,740
423 VICRYL 4-0 RB-1 70 CM R J 304 $ 16,197
424 VICRYL 5-0 RB 1 $ 18,343
425 VICRYL 6-0 SC 14 REF J570G -PGA 6-0EA8*45 $ 110,188
426 VICRYL 7-0 2 TG 140-8 PLUS JOHNSON & JOHNSO $ 100,334
427 VICRYL PLUS 0 CT-1 90CM REF VCP 346H JOHNSO $ 19,050
428 VICRYL PLUS 2-0 SH 70 CM $ 18,080
429 VICRYL PLUS 3-0 SH 70 CM $ 18,081
430 VICRYL6-0 RB-1 70 CM RJ302 $ 14,470
SET DE NEFROSTOMIA 10FR
Página 48
Página 49
OK OK OK OK OK OK
Página 50
OK
Página 51
i
LISTADO DE MEDICAMENTOS
VALOR PARA
CODIGO MEDICAMENTO CONTRATO
N864184 ABCIXIMAB 10 MG X 5 ML AMPOLLA $ 1,827,735
N02BA001221 ACETAMINOFEN JARABE (150 MG/ 5 ML) POR MILILITROS $ 30
N02BA001011 ACETAMINOFEN TABLETAS 500MG $ 111
ACETATO DE MEDROXIPROGESTERONA 150 MG/3ML
G03DM004711
SUSPENSION PARENTERAL (DEPO-PROVERA) $ 20,089
G03AA08SHIM ACETATO DE MEDROXIPROGESTERONA 25MG + CIPIONATO
C01 ESTRADIOL 5MG. AMPOLLAS $ 27,562
ACETATO DE MEDROXIPROGESTERONA TABLETA 5 MG
G03DM004011
( PROVERA) $ 8,140
ACETATO DE METILPREDNISOLONA 40MG/ML SUSPENSION
N871232 INYECTABLE (DEPO-MEDROL) 1ML $ 7,225
S01EA002011 ACETAZOLAMIDA TABLETA 250MG $ 737
N869735 ACETILCISTEINA GRANULOS 200 MG $ 1,280
ACETONIDA DE TRIAMCINOLONA 10MG/ML SUSPENSION ACUOSA
ESTERIL INTRAARTICULAR INTRADERMICA (KENACORT-A)
N872186 $ 32,346
J05AA006011 ACICLOVIR 200 MG TABLETAS $ 412
ACICLOVIR 250 MG POLVO LIOFILIZADO PARA RECONSTITUIR A
J05AA006721
SOLUCION INYECTABLE $ 17,619
N870925 ACICLOVIR POLVO PARA SUSPENSION 100 MG/5ML $ 15,717
N871721 ACICLOVIR UNGUENTO TOPICO $ 2,812
N02BA003011 ACIDO ACETILSALISILICO TAB 100 MG $ 119
A11GA031011 ACIDO ASCORBICO 500MG TABLETAS MASTICABLES $ 240
17021 ACIDO ASCORBICO GOTAS X 30ML (VITAMINA C) $ 4,409
B03BF014011 ACIDO FOLICO 1 MG TABLETAS $ 124
1061484 ACIDO FOLINICO 15 MG TABLETA (FOLICAL) $ 5,953
N5232645 ACIDO FUSIDICO 2% CREMA TOPICA $ 45,553
19024 ACIDO NALIDIXICO SUSPENSION 250MG/5ML (WINTOMYLON ®) $ 45,615
B02AT021011 ACIDO TRANEXAMICO TABLETA 500 MG (TRANEXAM) $ 16,068
B02AT021701 ACIDO TRANEXANICO 500MG/5ML AMP (TRANEXAM) $ 15,476
N859321 ACIDO URSODESOXICOLICO TABLETA 300 MG $ 5,519
N03AV011141 ACIDO VALPROICO CÁPSULA 250 MG $ 471
N859381 ACIDO VALPROICO CÁPSULA 500 MG-VALCOTE® $ 1,231
N03AV012221 ACIDO VALPROICO JARABE 250 MG / 5 ML, POR 120ML $ 10,868
ACIDO VALPROICO (VALCOTE) SOLUCIÓN INYECTABLE 500 MG / 5
N870550
ML $ 36,783
N864271 AGUA ESTERIL BOLSA X 500ML $ 3,375
N864271 AGUA ESTERIL PARA IRRIGACION BOLSA X 3000ML (UROMATIC)
$ 43,757
P02CA008231 ALBENDAZOL SUSPENSION 100MG/5ML FRASCO X 20ML $ 2,496
P02CA008011 ALBENDAZOL TABLETA 200MG $ 516
ALBUMINA HUMANA USP SOLUCIÓN AL 20G SOLUCION
B05AA009701
INYECTABLE 50ML (FLEXBUMIN) $ 221,083
C02AA011011 ALFAMETILDOPA 250 MG TABLETAS $ 431
ALIMENTO DE USO ESPECIAL, COMPLETO, DENSAMENTE
CALÓRICO, CON EPA Y GLA, PARA APOYAR LA MODULACIÓN DE
339678 LA RESPUESTA INFLAMATORIA PULMONAR EN PERSONAS CON
SEPSIS, LESIÓN PULMONAR AGUDA (LPA), SÍNDROME DE
DIFICULTAD RESPIRATORIA AGUDA (OXEPA) X 500 ML $ 59,837
ALIMENTO LÍQUIDO RICO EN ACEITE DE PESCADO (SUPPORTAN®
11499023
DRINK) $ 22,495
M04AA013011 ALOPURINOL 100 MG TABLETAS $ 298
N05BA014011 ALPRAZOLAM 0.25 MG TABLETAS $ 186
N05BA014012 ALPRAZOLAM 0.50 MG TABLETAS $ 558
N870701 ALPROSTADIL 20 MCG (DALVEOL) $ 307,734
J01GA020701 AMIKACINA INYECTABLE 100MG/2ML $ 3,534
Página 52
i
LISTADO DE MEDICAMENTOS
VALOR PARA
CODIGO MEDICAMENTO CONTRATO
J01GA020702 AMIKACINA INYECTABLE 500 MG / 2 ML $ 1,752
R03DA022701 AMINOFILINA SOLUCIÓN INYECTABLE 240 MG / 10 ML $ 1,612
C01BA023721 AMIODARONA 150 MG/3 ML SOLUCION INYECTABLE $ 7,920
C01BA023011 AMIODARONA 200 MG. TABLETAS $ 595
N06AA024011 AMITRIPTILINA CLORHIDRATO 25 MG TABLETAS $ 194
C08CA037011 AMLODIPINO TABLETA 5 MG $ 983
C08CA010101 AMLODIPINO TABLETA 10 MG $ 237
AMOXICILINA 250MG + ACIDO CLAVULANICO 62.5MG POR CADA
248656
5ML $ 84,897
J01CA025142 AMOXICILINA CAPSULAS 500 MG $ 922
J01CA026722 AMPICILINA 1 G POLVO ESTERIL PARA INYECCION $ 2,106
J01CA027142 AMPICILINA CÁPSULAS POR 500 MG. $ 688
J01CA026721 AMPICILINA SOLUCIÓN INYECTABLE 500 MG / 5 ML $ 2,235
J01CA028721 AMPICILINA+SULBACTAN SOLUCIÓN INYECTABLE 1 G / 0,5 G $ 17,950
ANFOTERICINA B 50 MG AM POLVO LIOFILIZADO PARA SOLUCION
J02AA029721
INYECTABLE (FUNGIZONE) $ 109,302
N870505 ANIDULAFUNGINA 100 MG (ECALTA) $ 1,295,986
ANTIVIPMYN - TRI SUERO ANTIOFÍDICO 85% $ 349,527
N871912 APIXABAN 5MG TAB (ELIQUIS) $ 6,518
C10AA052012 ATORVASTATINA 20 MG TABLETAS $ 1,486
C10AA053013 ATORVASTATINA 40 MG TABLETAS $ 4,488
N07AA033701 ATROPINA SULFATO 1MG/ML SOLUCION INYECTABLE $ 1,811
L04AA034011 AZATIOPRINA 50 MG $ 2,699
J01FA103013 AZITROMICINA MK 500 MG TABLETAS CUBIERTAS $ 3,191
J01FA102252 AZITROMICINA SUSPENSION 200 MG / 5 ML - FCO X 15 M $ 4,454
J01DA035722 AZTREONAM 1 G $ 34,219
N871196 BAYRO (ETOFENAMATO) SOLUCION AL 50% / 2ML $ 23,392
BECLOMETASONA INHALADOR 50 MCG. AEROSOL BUCAL POR
R01AD013473
200 DOSIS $ 16,708
BECLOMETASONA INHALADOR 250 MCG. AEROSOL BUCAL POR
R03BA012471
200 DOSIS $ 28,468
N859542 BETAHISTINA DICLORHIDRATO 8 MG TAB $ 2,615
H02AB005701 BETAMETASONA 4MG/ML SOLUCION INYECTABLE $ 1,597
1096 BETAMETASONA CREMA AL 0.1% TOPICO X 40 GR $ 7,311
C01AB007701 BETAMETILDIGOXINA 0.2 MG/2ML (LANITOP) $ 11,127
22101 BETAMETILDIGOXINA TABLETA 0.1MG (LANITOP) $ 1,677
N04BB008011 BIPERIDENO CLOHIDRATO 2 MG, TABLETAS RETARD $ 512
332520 BIRTRATO NOREPINEFRINA 4MG/4ML SOLUCION INYECTABLE $ 6,385
A06AB010021 BISACODILO 5 MG TABLETAS $ 169
40108 BROMOCRIPTINA TABLETAS 2,5 MG $ 1,189
N871021 BROMURO DE IPRATROPIO INHALADOR 20 MCG $ 21,716
N864425 BROMURO DE ROCURONIO SOLUCION INY. 50MG/5ML (ESMERON)
$ 59,722
BROMURO VECURONIO 10 MG /2.5 ML POLVO LIOFILIZADO PARA
M03AV015721
SOLUCION INYECTABLE $ 41,069
N864431 BUDESONIDA MICRONIZADA AMP 0.5 MG / ML $ 37,961
BUPIVACAINA CLORHIDRATO ANHIDRA SOLUCION INYECTABLE
522984
(BUPINEST PESADO 0.75%) POR 4ML $ 17,281
BUPIVACAINA CLORHIDRATO SOLUCION INYECTABLE (BUPIROP
N01BB014701
PESADO 0.5%) POR 4ML $ 3,698
BUPIVACAINA CLORHIDRATO SOLUCION INYECTABLE - BUPIROP
N01BB013701
SIMPLE 0.5% $ 6,233
BUPIVACAINA SIMPLE SOLUCION INYECTABLE 7,5 MG / 1 ML
522966
(BUPINEST 0,75 %) $ 5,433
233792 CALCIO - VITAMINA D (KIDCAL ® SUSPENSION 180 ML) $ 61,142
Página 53
i
LISTADO DE MEDICAMENTOS
VALOR PARA
CODIGO MEDICAMENTO CONTRATO
Página 54
i
LISTADO DE MEDICAMENTOS
VALOR PARA
CODIGO MEDICAMENTO CONTRATO
B01AC04911 CLOPIDOGREL TABLETA 75 MG $ 4,666
R06AC026221 CLORFENIRAMINA MALEATO JARABE $ 4,252
CLOROQUINA FOSFATO 250MG EQUIVALENTE A CLOROQUINA
P01BC028141
BASE 150 MG (ARALEN) $ 585
D08AJ015001 CLORURO DE BENZALCONIO 0,02 G (DUCHA VAGINAL) 120 ML $ 15,184
5015708 CLORURO DE LAPIRIO (SKLEROL NF 1%) $ 16,956
B05BS004701 CLORURO DE SODIO 0.9% 250 ML $ 3,602
B05BS004701 CLORURO DE SODIO 0.9% 500 ML $ 3,783
B05BS004701 CLORURO DE SODIO 0.9% 1000 ML $ 5,758
B05BS004701 CLORURO DE SODIO 0.9% X 100 ML $ 3,602
B05BS004701 CLORURO DE SODIO 0.9% X 25 ML $ 3,464
CLORURO DE SODIO SOLUCION INYECTABLE 20MEQ/10ML
521131
(NATROL) $ 723
G01AC031511 CLOTRIMAZOL 1% CREMA VAGINAL $ 6,284
G01AC031501 CLOTRIMAZOL 100 MG OVULOS $ 317
D01AC031321 CLOTRIMAZOL CREMA TOPICA 1% TUBO 40 G $ 2,267
G01AC031501 CLOTRIMAZOL TABLETAS VAGINALES 100 MG $ 4,674
882987 CLOZAPINA 100 MG TABLETAS $ 367
N05AC032011 CLOZAPINA TABLETA 25 MG $ 387
COLAGENASA (CLOSTRIDIOPEPTIDASA A) 80UI/100G X
N870508
40G(IRUXOL SIMPLEX) $ 130,076
M04AC034011 COLCHICINA 0,5 MG. TABLETAS $ 104
B04AC035251 COLESTIRAMINA 4 G GRANULOS $ 2,656
COLISTIMETATO SÓDICO (COLOMYCIN® INJECTION 1'000'000
N871956
UI/VIAL) $ 161,965
N859308 COMPLEJO B 10ML $ 3,172
882183 CROTAMITON LOCION 10% FRASCO X 60 ML $ 10,595
N864292 CUTIMED GEL $ 32,900
DALTEPARINA SODICA 2500 UI/ 0.2 ML SOLUCION INYECTABLE
321093
( FRAGMIN) $ 19,796
DALTEPARINA SODICA 5000 UI/ 0.2 ML SOLUCION INYECTABLE
B01AB047001
( FRAGMIN) $ 21,238
DAPTOMICINA 350MG POLVO LIOFILIZADO PARA RECONSTITUIR A
N870797
SOLUCION INYECTABLE ( CUBICIN) $ 380,749
DAPTOMICINA 500 MG POLVO LIOFILIZADO PARA RECONSTITUIR
N870511
A SOLUCION INYECTABLE ( CUBICIN) $ 495,812
5048805 DEGARELIX 120 MG AMP $ 2,903,950
DESMOPRESINA ACETATO 15 MCG SOLUCION INYECTABLE
B02BD035701
( OCTOSTIM) $ 291,483
H02AD005711 DEXAMETASONA FOSFATO 8MG/2ML SOLUCION INYECTABLE $ 1,577
H02AD006701 DEXAMETASONA 4 MG / ML SOLUCION INYECTABLE $ 1,253
N870513 DEXMEDETOMIDINA 100 MCG/ML (KMETODIN) $ 113,376
B05BD009702 DEXTROSA 10 % AGUA DESTILADA 500 ML $ 3,545
B05BD009704 DEXTROSA 50% AD * 500 ML $ 9,182
B05BD010701 DEXTROSA AL 5% EN SODIO CLORURO AL 0.9% $ 3,447
802444 DEXTROSA AL 5% BOLSA X 250 ML $ 2,814
52704 DEXTROSA AL 5% BOLSA X 500 ML $ 3,225
N03AD013701 DIAZEPAM SOLUCIÓN INYECTABLE 10 MG / 2 ML $ 3,404
53411 DICLOFENACO SODICO 1% GEL $ 14,104
DICLOFENACO SODICO + CLORHIDRATO DE TRAMADOL 25MG
N871098
( ADORLAN) $ 4,724
M01AD015701 DICLOFENACO SODICO 75MG/3ML SOLUCION INYECTABLE $ 520
M01AD015021 DICLOFENACO TABLETA SODICO 50 MG $ 156
J01CD016102 DICLOXACILINA CÁPSULAS 500 MG $ 765
J05AA038133 DIDANOSINA TABLETA 400MG ( CIPLADINEX) $ 8,098
Página 55
i
LISTADO DE MEDICAMENTOS
VALOR PARA
CODIGO MEDICAMENTO CONTRATO
R06AD018221 DIFENHIDRAMINA JARABE X 120 ML $ 4,436
R05DD020221 DIHIDROCODEINA BITARTRATO 2.42 MG/ML JARABE X 120ML $ 14,881
N02AA0801 DIHIDROCODEINA JARABE 12,1MG/5ML $ 6,074
C08DB010101 DILTIAZEM TABLETAS X 60 MG $ 220
N07CD023011 DIMENHIDRINATO TABLETA 50 MG (PASEDOL) $ 319
120330 DINITRATO DE ISOSORBIDE TABLETAS 10MG $ 84
N02BD026701 DIPIRONA SODICA 2.5 G/ 5 ML SOLUCION INYECTABLE $ 1,356
N02BD026701 DIPIRONA SODICA 1G/2ML SOLUCION INYECTABLE $ 1,105
C01CD028701 DOBUTAMINA SOLUCIÓN INYECTABLE MILIGRAMOS 250MG/20ML
$ 10,440
N870582 DOMPERIDONA 10 MG TABLETAS (HARMETONE) $ 4,118
272861 DOMPERIDONA SUSPENSION 1 MG/ML X 60ML $ 34,995
N870582 DOMPERIDONA TABLETAS 10 MG $ 2,428
C01CD029701 DOPAMINA CLORHIDRATO SOLUCIÓN INYECTABLE 200 MG / 5 ML
$ 3,673
DORIPENEM 500MG POLVO LIOFILIZADO PARA RECONSTITUIR A
N869376
SOLUCION INYECTABLE ( DORIBAX) $ 107,115
J01AD031141 DOXICICLINA 100 MG TABLETAS $ 951
8822623 EFAVIRENZ 600MG TABLETAS RECUBIERAS. $ 2,250
11768164 ELEMENTOS TRAZA ADULTOS(ADDAMEL N) $ 12,896
33223158 ELEMENTOS TRAZA PEDIATRICOS $ 51,538
C09AE002011 ENALAPRIL MALEATO TABLETA 5MG $ 149
C09AE002012 ENALAPRIL TABLETAS 20 MG $ 285
ENOXAPARINA SODICA 20MG/0.2ML SOLUCION INYECTABLE
241958
(CLENOX) $ 30,742
ENOXAPARINA SODICA 40MG/0.4ML SOLUCION INYECTABLE
241700
(CLENOX) $ 35,093
ENOXAPARINA SODICA 60MG/0.6ML SOLUCION INYECTABLE
B01AB051701
(CLENOX) $ 23,990
C01CE004701 EPINEFRINA (ADRENALINA) 1 MG /1ML SOLUCION INYECTABLE $ 1,419
N02CE006141 ERGOTAMINA 1 MG + CAFEINA 100 MG TABLETAS $ 904
J01FE007231 ERITROMICINA POLVO PARA SUSPENSIÓN X 250 MG / 5 ML X 60ML
$ 9,511
J01FE007141 ERITROMICINA TABLETAS 500 MG $ 1,071
ERITROPOYETINA HUMANA RECOMBINANTE 2000 UI /ML
B03XE20772
SOLUCION INYECTABLE (ERITROMAX) $ 26,404
ERTAPENEM 1G POLVO LIOFILIZADO PARA RECONSTITUIR A
N863615
SOLUCION INYECTABLE (INVANZ) $ 237,806
A02BC051013 ESOMEPRAZOL TABLETAS DE 40 MG $ 2,863
J01FE018011 ESPIRAMICINA TABLETA 3 MILLION UI (EXPIREX) $ 9,673
C03DE008012 ESPIRONOLACTONA TABLETA 100 MG $ 924
C03DE008011 ESPIRONOLACTONA TABLETA 25 MG $ 409
B01AE010722 ESTREPTOQUINASA POLVO PARA RECONSTITUIR 1.500.000 U.I. $ 547,443
772241 ESTROGENOS CONJUGADOS CREMA 0.625MG/G VAGINAL $ 107,291
2831959 ETILEFRINA CLORHIDRATO 10 MG /ML $ 9,423
EXTRACTO ACUOSO DE TRITICUM VULGARE GASAS 4G
N871441
(FITOSTIMOLINE) $ 18,868
N03AF002231 FENITOINA 2.5G/ 100ML POR MILILITROS (SUSPENSION) $ 138
N03AF002141 FENITOINA CAPSULA 100 MG ( EPAMIN) $ 508
N03AF002701 FENITOINA SODICA 250MG/5ML SOLUCION INYECTABLE $ 12,774
N03AF004701 FENOBARBITAL SODICO 40MG/ML SOLUCION INYECTABLE $ 1,606
N03AF003011 FENOBARBITAL TABLETA 10 MG $ 259
N03AF003013 FENOBARBITAL TABLETAS 100 MG. $ 149
FENOTEROL BROMHIDRATO POR GOTAS ( 0.5 MG; BROMURO DE
411411
IPRATROPIO 0.25 MG) SOLUCION PARA INHALAR (BERODUAL)
$ 161
Página 56
i
LISTADO DE MEDICAMENTOS
VALOR PARA
CODIGO MEDICAMENTO CONTRATO
1694682 FENTANILO 0,1 MG/2ML SOLUCION INYECTABLE $ 17,142
N01AF005701 FENTANILO 0,5 MG / 10 ML SOLUCION INYECTABLE $ 13,756
N871743 FEXOFENADINA CLORHIDRATO 180 MG TAB (ALLEGRA) $ 15,103
FILGRASTIM RECOMBINANTE 300MCG SOLUCION INYECTABLE
N5232590
(LEUCOSOS) $ 174,872
N869483 FITOSTIMOLINE GEL $ 110,171
J02AF009701 FLUCONAZOL 200 MG /100ML SOLUCION INYECTABLE $ 26,840
J02AF009101 FLUCONAZOL 200 MG CAPSULAS $ 3,930
N06AF013141 FLUOXETINA CLORHIDRATO 20MG TABLETA $ 485
V03AF015011 FOLINATO DE CALCIO 15 MG TAB (ACIDO FOLINICO) $ 6,550
V03AF015701 FOLINATO DE CALCIO 50 MG AMP. (ACIDO FOLINICO) $ 8,385
FOSFATO DE SODIO DIBASICO USP + FOSFATO DE SODIO
802533
MONOBASICO USP 6/16 G SOLUCION (ENEMA ORAL X 133 ML) $ 18,852
FOSFATO DE SODIO MONOBASICO 16G-FOSFATO DE SODIO
80069
DIBASICO 6G RECTAL X 133ML (ENEMA TRAVAD RECTAL) $ 15,091
FOSFOMICINA SOBRE 3G POLVO PARA RECONSTITUIR A
8902017
SOLUCION ORAL (FOSTREN) $ 782,286
FUNGIPLUS ( ANFOTERICINA B 50 MG ) POLVO LIOFILIZADO PARA
J02AA029721
INYECCION $ 83,682
C03CF017701 FUROSEMIDA SOLUCION INYECTABLE 20MG/2ML $ 689
C03CF017011 FUROSEMIDA TABLETA 40 MG $ 87
N869284 GABAPENTINA 400 MG CAPSULAS $ 4,469
GANCICLOVIR SODICO EQUIVALENTE A GANCICLOVIR
2941915
(CYMEVENE POLVO LIOFILIZADO 500 MG) $ 202,457
1598596 GELOFUSINE $ 45,395
B04AG002011 GEMFIBROZILO TABLETA 600 MG $ 951
S01AG003611 GENTAMICINA (SULFATO) UNGÜENTO OFTÁLMICO $ 10,045
GENTAMICINA 0.3MG/ML SOLUCION OFTALMICA X 5ML
430268
(OPHARCIM) $ 4,542
J01GG003704 GENTAMICINA 160MG/2ML SOLUCION INYECTABLE $ 1,280
J01GG003701 GENTAMICINA 20 MG/2ML SOLUCION INYECTABLE $ 1,022
J01GG003702 GENTAMICINA 40 MG/1ML SOLUCION INYECTABLE $ 999
J01GG003703 GENTAMICINA 80MG/2ML SOLUCION INYECTABLE $ 1,612
17277 GLIBENCLAMIDA TABLETA 5MG $ 81
H04AA011721 GLUCAGON - GLUCAGEN 1 MG INYECTABLE $ 202,457
A12AC002701 GLUCONATO DE CALCIO AL 10% SOLUCION INYECTABLE X 10ML
$ 1,801
15977 GLUCONATO DE POTASIO ELIXIR 31.2 % (ION K) $ 11,570
N05AH001701 HALOPERIDOL SOLUCIÓN INYECTABLE 5 MG/ ML IM. $ 7,984
N05AH001011 HALOPERIDOL TABLETAS 5 MG $ 311
N05AH001012 HALOPERIDOL TABLETAS 10 MG $ 442
B01AH004701 HEPARINA SODICA 5000UI/ML $ 16,243
C03AH006011 HIDROCLOROTIAZIDA 25 MG TABLETAS $ 106
N02BE710101 HIDROCODONA BITARTRATO/ACETAMINOFEN 5MG/325MG $ 4,129
HIDROCORTISONA 100MG/2ML POLVO PARA RECONSTITUIR A
H02AH008721
SOLUCION INYECTABLE $ 3,930
D07AH007321 HIDROCORTISONA CREMA 1% TUBO X 15G $ 3,967
N5232665 HIDROXICINA 25 MG TABLETA $ 3,789
HIDROXIDO DE ALUMINIO + MAGNESIO + SIMETICONA POR
A02AA018231
MILILITROS (SUSPENSION) $ 44
B03AH012701 HIERRO SACAROSA SOLUCION INYECTABLE (VENOFER) $ 85,931
A03BH013021 HIOSCINA BUTILBROMURO TABLETA 10MG $ 266
HIOSCINA N-BUTIL BROMURO 20 MG. + DIPIRONA SODICA 2500
A03BH013701
MG./5 ML SOLUCION INYECTABLE $ 1,432
IBUPROFENO 10MG/ML SOLUCION INYECTABLE ( PEDEA)
8517693
AMPOLLA 2 ML $ 1,010,955
Página 57
i
LISTADO DE MEDICAMENTOS
VALOR PARA
CODIGO MEDICAMENTO CONTRATO
592095 IBUPROFENO 200 MG + METOCARBAMOL 500 MG TABLETA $ 678
M01AI002011 IBUPROFENO 400 MG TABLETAS $ 114
M01AE011011 IBUPROFENO 800MG TABLETAS RECUBIERTAS (MOTRIN) $ 152
IBUPROFENO LISINATO 10MG/ML SOLUCION INYECTABLE
8517693
( ILIDAP), AMPOLLA 2 ML. $ 1,010,955
IMIPENEM 0,5G + CILASTATINA 0,5G POLVO ESTERIL PARA
J01DI004721
RECONSTITUIR A SOLUCION INYECTABLE $ 84,222
120319 IMIPRAMINA TABLETA 25 MG $ 1,290
INMUNOGLOBULINA HUMANA HIPERIMUNE CONTRA EL VIRUS DE
2243131
LA HEPATITIS B 100UI/2ML (HEPATECT CP) $ 4,780,991
J06BI007701 INMUNOGLOBULINA HUMANA ANTI D (RHO) 250 UG $ 860,498
INMUNOGLOBULINA HUMANA ANTI D 300 MCG (IMMUNORHO ® 300
J06BI007701
MCG) $ 860,498
INMUNOGLOBULINA HUMANA CONTRA EL VIRUS VARICELA
3293363
ZOSTER (VARITECT CP 5ML/125 IU) $ 1,709,493
804243 INMUNOGLOBULINA HUMANA NORMAL 50 MG/ ML (5 GR/100 ML)
$ 959,308
INSULINA HUMANA NPH 100UI/ML (INSULINA N) POR UNIDADES
A10AI009711
INTERNACIONALES SOLUCION INYECTABLE $ 17
INSULINA HUMANA R, POR UNIDADES INTERMACIONES 100 UI/ML
A10AE017101
(INSULEX) $ 45
IOPAMIDOL SOLUCION INYECTABLE USP 300MG/ML FRASCO X
1309031
50ML(PAMIDOL) $ 99,383
IOPAMIDOL SOLUCION INYECTABLESOLUCION
V08AI014702 INYECTABLE300FRASCO $ 96,408
IPRATROPIO BROMURO AL 0.025% ( 0.25 MG/ML= 20 GOTAS) POR
R01AI017471
GOTAS (SOLUCION PARA INHALAR)(ATROVENT) $ 204
C01DI020061 ISOSORBIDA DINITRATO TABLETA SUBLINGUAL 5 MG ( ISOCORD)
$ 825
N666651 IVERMECTINA 0.6% SOLUCION ORAL GOTAS X 5ML $ 15,575
N01AK001702 KETAMINA 500 MG/10 ML SOLUCION INYECTABLE $ 21,205
11642 KETOPROFENO GEL AL 2.5% USO TOPICO TUBO X 60G $ 16,871
N871294 KETOPROFENO INYECTABLE X 100 MG/2 ML $ 1,012
194046 KETOPROFENO TABLETA 150MG (BI-PROFENID) $ 7,423
C07AG011701 LABETALOL CLORHIDRATO 100 MG/ 20 ML SOLUCION INYECTABLE
$ 111,756
80705 LACTATO DE RINGER 500 ML $ 3,537
30011402 LACTATO DE RINGER (ARTROMATIC) BOLSA X 3000ML $ 27,049
N5232615 LACTULOSA SOBRE X 15 ML (LACTULAX ) $ 6,234
N863739 LAMICTAL 50MG TAB (LAMOTRIGINA) $ 83,491
J05AL019011 LAMIVUDINA 150 MG ZIDOVUDINA 300MG TABLETA $ 3,163
J05AL001141 LAMIVUDINA 150 MG. TABLETA RECUBIERTA $ 732
J05AL001201 LAMIVUDINA SOLUCION ORAL $ 103,078
384296 LEVETIRACETAM 100MG SOLUCION ORAL FCO X 300 ML $ 288,535
LEVETIRACETAM KEPPRA ® SOLUCION PARA PERFUSION 100MG/
13063381
ML, AMPOLLA POR 5ML. $ 341,811
6632 LEVODOPA 100MG + CARBIDOPA 25MG TAB $ 1,756
N870095 LEVOFLOXACINO TABLETAS RECUBIERTAS X 500MG $ 29,748
800351 LEVOMEPROMAZINA 4% GOTAS FCO 20 ML $ 19,958
N05AL004011 LEVOMEPROMAZINA TABLETAS 25 MG $ 405
G03AC03TNPO
LEVONORGESTREL TABLETA 0.75 MG
A02 $ 11,473
5563 LEVOTIROXINA - TIROGAL 100 MCG $ 167
H03AL006011 LEVOTIROXINA TABLETA 50MCG $ 336
N870712 LIDOCAINA ® 5% PARCHES (VERSATIS) $ 37,333
N01BL011702 LIDOCAINA 2% FRASCO X 50ML SOLUCION INYECTABLE $ 9,337
N01BL008341 LIDOCAINA CLORHIDRATO 2% JALEA TUBO X 30ML (ROXICAINA) $ 18,571
Página 58
i
LISTADO DE MEDICAMENTOS
VALOR PARA
CODIGO MEDICAMENTO CONTRATO
Página 59
i
LISTADO DE MEDICAMENTOS
VALOR PARA
CODIGO MEDICAMENTO CONTRATO
C02DM026161 MINOXIDIL TABLETA 10MG $ 1,235
A02BB010101 MISOPROSTOL TABLETA 200MCG $ 4,342
N870995 MOMETASONA FUROATO CREMA AL 0.1% $ 46,925
N02AM024701 MORFINA CLORHIDRATO 10MG/ML SOLUCION INYECTABLE $ 1,631
122772 MOXIFLOXACINA IV SOLUCIÓN PARA INFUSIÓN 400 MG/250 ML $ 147,625
1012996 MOXIFLOXACINO 5MG/5ML SOLUCION OFTALMICA 5% $ 53,145
MULTIVITAMINAS Y OTROS MINERALES INCL COMBINACIONES (Z-
N869818 BEC ® GRANULADO) $ 46,852
MULTIVITAMINAS Y OTROS MINERALES INCL CONVINACIONES
332522 (PERATIVE) $ 15,833
MUPIROCINA 2%- CLOTRIMAZOL 1%-MOMETASONA FUROATO
N863942 0.1% CREMA TOPICA 20G (DERMA Q) $ 40,964
N871507 MUPIROCINA 2% CREMA TOPICA 15G (BACTROBAN) $ 59,774
NALOXONA CLORHIDRATO 0,4 MG / ML SOLUCION INYECTABLE
V03AN001701 $ 35,123
M01AN002141 NAPROXENO 250 MG TABLETAS $ 451
M01AE0202 NAPROXENO TABLETAS RECUBIERTAS 500 MG $ 394
M01AN002231 NAPROXENO 150MG/5ML POR MILILITROS, SUSPENSION $ 80
NAPROXENO 500MG-ESOMEPRAZOL 20MG TABLETAS
M01AE0201 RECUBIERTAS DE LIBERACION RETARDADA (DOLOPROTEC) $ 4,471
N-BUTIL BROMURO DE HIOSCINA 20MG/ML SOLUCION
294307 INYECTABLE $ 1,123
NEOMICINA SULFATO 5 MG + HIDROCORTISONA ACETATO 0.5 MG
+ COLISTINA SULFATO 1.538 MG/ML GOTAS OTICAS X 15ML
S01AN003601 (FIXAMICIN) $ 20,837
NEOSTIGMINA METILSULFATO SOLUCIÓN INYECTABLE 0.5 MG /
N07AN004701 ML $ 1,959
J05AN014011 NEVIRAPINA TABLETA 200MG (CIPLANEVIMUNE) $ 675
4408 NIFEDIPINO CAPSULA 10MG $ 477
C08CN006151 NIFEDIPINO CAPSULAS DE LIBERACION PROLONGADA X 30MG $ 772
N666630 NIMESULIDE NIMESULIDA TABLETAS 100MG $ 455
211115 NIMODIPINO TABLETA RECUBIERTA 30MG (NIDIP) $ 930
J02AN009231 NISTATINA 100.00 UI/ML POR MILILITROS (SUSPENSION) $ 71
N871934 NITAZOXANIDA POLVO MICRONIZADO 500MG $ 4,049
G04AN010142 NITROFURANTOINA MICRONIZADA TABLETA 100MG $ 516
41966 NITROFURAZONA 40 GR POMADA NITROZIN $ 14,679
411928 NITROFURAZONA POMADA 500G $ 113,981
C01DN011701 NITROGLICERINA 50MG/10 ML SOLUCION INYECTABLE $ 17,136
J01MN012141 NORFLOXACINO TABLETA 400 MG $ 508
331424 NUTRICION ENTERAL (GLUCERNA LPC ) $ 72,884
11498822 NUTRICION ENTERAL 500 ML (FRESUBSUBIN HP ENERGY) $ 31,690
401866 OCTREOTIDE ACETATO 0,112 MG (OCTRIDE) INYECTABLE $ 21,711
N05AH031012 OLANZAPINA TABLETA RECUBIERTA 5MG $ 4,422
OMEGAVEN ACEITE DE PESCADO ALTAMENTE REFINADO RICO
11768166
CONTENIENDO ACIDOS GRASOS OMEGA 016ML $ 131,367
A02BO002101 OMEPRAZOL CAPSULA 20 MG $ 336
OMEPRAZOL POLVO LIOFILIZADO PARA RECONSTITUIR A
A02BC011721 SOLUCION INYECTABLE 40MG $ 7,664
ONDANSETRON CLORHIDRATO 8MG /4 ML SOLUCION INYECTABLE
A04AO008701 $ 6,604
3001104 OSMORIN MANITOL AL 20% EN AGUA U.S.P. BOLSA X 500ML $ 19,531
OTOSEC HC GOTAS 10 ML (CIPROFLOXACINO+HIDROCORTISONA)
N871255 $ 40,859
J01CO004721 OXACILINA SODICA POLVO PARA RECONSTITUIR 1G $ 2,359
OXICODONA CLORHIDRATO 10 MG TABLETAS DE LIBERACION
8822408 CONTROLADA $ 9,505
Página 60
i
LISTADO DE MEDICAMENTOS
VALOR PARA
CODIGO MEDICAMENTO CONTRATO
OXIMETAZOLINA CLORHIDRATO 0.025% FRASCO X 15ML
R01AO006421 (WASSERFRIN) $ 7,070
OXIMETAZOLINA CLORHIDRATO 0.05% FRASCO X 15ML
R01AO006422 (WASSERFRIN) $ 8,541
OXITETRACICLINA + POLIMIXINA B UNGÜENTO OFTALMICO 10G
N869192 TUBO X 100G (TERRAMICINA) $ 18,475
H01BO007702 OXITOCINA 10 UI / ML SOLUCION INYECTABLE $ 3,282
PALIVIZUMAB 100 MG POLVO LIOFIPOLVO ESTERIL PARA
13199723 R100MILIGRAMOS $ 2,995,664
PALIVIZUMAB 50 MG POLVO LIOFILPOLVO LIOFILIZADO
13199722 PA50MILIGRAMOS $ 1,500,537
P02CP012231 PAMOATO PIRANTEL SUSPORAL 250MG/5ML - FCOX15 ML (F $ 2,708
P02CP012141 PAMOATO PIRANTEL TAB X 250MG (TAB) - LABORATORIOS $ 2,125
A02BC020101 PANTOPRAZOL 40 MG CAPSULA (SEGREGAN) $ 8,078
PARACETAMOL (ACETAMINOFEN) 1G/100ML SOLUCION PARA
N02BE017001 INFUSION $ 30,369
J01CP005721 PENICILINA G BENZATINICA POLREC AMPX1.2MILLUI (AMP $ 2,040
PENICILINA G BENZATÍNICA POLVO PARA RECONSTITUIR
J01CP005722 2.400.000 U.I. $ 3,577
J01CP007721 PENICILINA G SODICA 1.000.000 UI IV $ 1,319
J01CP007722 PENICILINA G SODICA 5.000.000 UI $ 2,393
J01CP037721 PIPERACILINA+TAZOBACTAM 4.5 AMP $ 108,931
J01CP037721 PIPERACILINA+TAZOBACTAM 4.5 AMP ( TAPECTAM) $ 108,931
N666647 PIROXICAM 20 MG CAPSULA $ 540
N666649 PIROXICAM 40MG INYECTABLE $ 1,350
1525 PLATA SULFADIAZINA 1 % X 30 GR CREMA 1 G $ 4,567
N859074 PLITICAN 50MG SOLUCION INYECTABLE (ALIZAPRIDA) $ 10,194
4538368 POLIDOCANOL (ETOXIVEN® 1%) $ 75,921
4537261 POLIDOCANOL (ETOXIVEN® 3%) $ 75,921
N871552 POLIETILENGLICOL 3350 ( NULYTELY), 105,00000 G $ 16,300
POLIETILENGLICOL 3350 Y ELECTROLITOS POLVO PARA
RECONSTITUIR A SOLUCION ORAL SABOR CEREZA SOBRE X 110,1
G $ 15,660
POLIETILENGLICOL 3350U.SN.F 59.00G SOLUCION DE
A06AD65311
PEG+ELECTROLITROS (KLEAN PREP) $ 31,213
POLIMIXINA B + NEOMICINA + DEXAMETASONA SOLUCION
169641 OFTALMICA X 5 ML $ 17,875
POTASIO CLORURO SOLUCIÓN INYECTABLE 20 MEQ / 10 ML
A12BP022701 (KATROL) $ 648
489712 PRAZOSINA 1 MG TAB $ 194
H02AP027011 PREDNISOLONA TABLETA 5 MG $ 375
S01BP028601 PREDNISOLONA GOTAS 10MG (1%) $ 23,744
H02AP027012 PREDNISONA 50MG $ 2,362
N869926 PREGABALINA 75 MG CAPSULAS $ 9,007
P01BP029141 PRIMAQUINA (FOSFATO) TABLETA 15 MG $ 900
N666653 PROGESTERONA 200MG CAPSULA- PROGENDO $ 8,140
N5232550 PROPAFENONA CLORHIDRATO 150MG $ 395
N863680 PROPANOLOL 40 MG TAB $ 169
1092216 PROPILTIOURACILO 50MG TAB (TIROSTAT) $ 450
N869603 PROPOFOL 1% X 20 ML SOLUCIÓN INYECTABLE 10 MG / 1 ML $ 21,933
N869652 PROSTIN (ALPROSTADIL) AMP 0.5 MG X 1 ML $ 270,609
B02AP036701 PROTAMINA AMPOLLAS $ 34,229
N05AH040103 QUETIAPINA 25 MG TABLETA RECUBIERTA $ 543
RACEPINEFRINA SOLUCION PARA INHALACION USP 2.25% VIAL 0.5
N869540 ML $ 12,034
772481 RANITIDINA 150 MG TAB $ 311
Página 61
i
LISTADO DE MEDICAMENTOS
VALOR PARA
CODIGO MEDICAMENTO CONTRATO
A02BR001701 RANITIDINA 50 MG AMP $ 1,690
RECONVAN ( ALIMENTO LÍQUIDO PARA ADMINISTRACIÓN POR
11499025
SONDA CON ELEVADO CONTENIDO DE GLUTAMINA) 500 ML $ 38,738
N864602 REMIFENTANILO CLORHIDRATO (ULTIVA ) 2 MG $ 84,701
371482 RIFAMICINA 1% SOLUCION SPRAY $ 59,894
J04BR005101 RIFAMPICINA 300MG CAPS $ 1,284
N870520 RISPERIDONA 1 MG $ 236,200
ROXICAINA 2% EPINEFRINA FRASCO X 50ML SOLUCION
INYECTABLE $ 8,776
SALBUTAMOL (SULFATO) POR GOTAS LÍQUIDO PARA
R03CS001701 NEBULIZACIÓN 0.5 % $ 65
R03AS001471 SALBUTAMOL AEROSOL 100 MCG /INHALACIÓN X PUFF $ 14,696
SANDOGLOBULINA (INMUNOGLOBULINA G) SOLUCIÓN
2401871
INYECTABLE 6 G $ 1,138,827
N06AB062012 SERTRALINA TABLETA 50 MG $ 5,084
8042004 SEVOFLURANO SOLUCIÓN PARA INHALACIÓN 250 ML $ 420,748
N5232677 SILDENAFIL TABLETA 50 MG $ 5,759
B05XS003701 SODIO BICARBONATO SOLUCIÓN INYECTABLE 1MEQ / 10 ML $ 1,523
C02DS010721 SODIO NITROPRUSIATO POLVO PARA RECONSTITUIR 50 MG $ 24,465
SOLUVIT N - (VITAMINA B1,VITAMINA B2,VITAMINA B6,ACIDO
11768648 PANTOTENICO 15,0 MG, VITAMINA C 100 MG,BIOTINA,ÁCIDO
FÓLICO,VITAMINA B12) $ 25,991
H01CB01721 SOMATOSTATINA 3MG AMP $ 442,543
STREPTOCOCCUS SALIVARIUS SUBESP. THERMOPHILUS(MILES
602620
DE MILLONES EPTAVIS 3G) $ 13,911
M03AS013701 SUCCINILCOLINA CLORURO (QUELICIN 1000 MG/10 ML) $ 34,823
A02BS014011 SUCRALFATO (ALSUCRAL) 1 GR TAB $ 585
65426 SUCRALFATO SUSP X 200 ML $ 113,902
SUGASTRIN SUSPENSION $ 34,013
P01BP017141 SULFADOXINA + PIRIMETAMINA 500/25 MG $ 5,558
B05XA051701 SULFATO DE MAGNESIO 20% 10ML AMP $ 1,415
8826381 SULFATO DE ZINC SOLUCIÓN ORAL 2 MG / 1 ML X80ML $ 17,951
A12CB010101 SULFATO DE ZINC TABLETA $ 1,439
1274528 SULFATO FERROSO 2.5% FCO X 120 ML $ 3,937
SULFATO FERROSO GOTAS 20ML SOLUCION ORAL
120663 (FERROPROFF) $ 1,583
N871949 SULFATO FERROSO GRAGEAS 200MG $ 185
N5232552 SULTAMICILINA TAB 375MG $ 1,650
SURFACTANTE PULMONAR- FOSFOLÍPIDOS 240 MG * 3 ML
R0AS023711-1 (CUROSURF) $ 4,771,704
SURFACTANTE PULMONAR PORCINO FRASCO VIAL X 1.5 ML
R07AS023711 (CUROSURF) $ 2,837,230
N859121 TAMSULOSINA TABLETA 0.4 MG $ 2,694
R03DT004141 TEOFILINA (TEOLIXIR) CAP 300 MG $ 3,459
R03DT004211 TEOFILINA JARABE 80 MG / 5 ML $ 3,679
TERBUTALINA SULFATO SOLUCIÓN INYECTABLE 0,5 MG / 1 ML
R03CT005701 $ 1,848
TERCONAZOL 0.8% +DEXAMETASONA 0.03% CREMA VAGINAL
26325 VAGICORT $ 82,822
H01BA04721 TERLIPRESINA 1 MG (GLYPRESSIN) $ 248,572
A11DT009701 TIAMINA SOLUCIÓN INYECTABLE 100 MG / 1 ML $ 6,986
A11DT009141 TIAMINA TABLETA 300 MG $ 292
N870695 TIAMINA CLORHIDRATO, PIRIDOXINA, CIANOCOBALAMINA $ 35,295
N871517 TICAGRELOR 90MG TABLETA(( BRILINTA) $ 7,558
N870708 TIGECICLINA SOLUCIÓN INYECTABLE 50 MG $ 143,881
P01AT012011 TINIDAZOL TABLETA 500 MG $ 284
Página 62
i
LISTADO DE MEDICAMENTOS
VALOR PARA
CODIGO MEDICAMENTO CONTRATO
N01AT015721 TIOPENTAL SODICO SOLUCIÓN INYECTABLE 1 G $ 19,272
N864324 TIROFIBAN SOLUCIÓN INYECTABLE 0,25 MG / 1 ML $ 1,475,649
N5232642 TIZANIDINA 2 MG TAB $ 3,554
TIZANIDINA CLORHIDRATO+IBUPROFENO( FLECTADOL)
N871778 CAPSULAS $ 2,227
N869912 TOBRAMICINA 0.3/5ML SOL OFTALMICA (TOBREX) $ 9,920
TOBRAMICINA 3MG + DEXAMETASONA 1 MG SUSP OFTALMICA
N870573 FCO * 6 ML (TOBRACORT) $ 80,275
N871604 TRAMADOL 50MG TAB $ 787
TRAMADOL CLORHIDRATO SOLUCIÓN INYECTABLE 50 MG / 1 ML
N02AT020701 $ 1,484
TRAMADOL CLORHIDRATO SOLUCIÓN INYECTABLE 100 MG / 2 ML
N02AT020702 $ 1,702
N02AT020201 TRAMADOL CLORHIDRATO GOTAS 100MG $ 4,170
N06AT023011 TRAZODONA TABLETA 50 MG $ 574
TRIMEBUTINA SOLUCIÓN INYECTABLE 50 MG / 5 ML (COLYPAN)
N5232598 $ 30,430
N5232597 TRIMEBUTINA TABLETA 200 MG $ 680
J01ET025012 TRIMETOPRIM + SULFAMETOXAZOL TABLETA 160 MG / 800 MG $ 623
J01ET025011 TRIMETOPRIM + SULFAMETOXAZOL TABLETA 80 MG / 400 MG $ 210
TRIMETOPRIM + SULFAMETOXAZOL 5 ML SUSPENSIÓN 40 MG /
J01ET025231 200 MG $ 10,881
TRIMETOPRIM+SULFAMETOXAZOL X 5ML SOLUCIÓN INYECTABLE
J01ET025701 80 MG / 400 MG $ 23,038
TRITICUM VULGARE 15 G + 2-FENOXIETANOL 1 G (CREMA
N523696 DERMATOLOGICA FITOSTIMOLINE 32 G 15%) $ 83,723
S01FT026601 TROPICAMIDA 1% SOLUCION OFTALMICA (MYDRIACYL) $ 19,841
UNASYN AMPICILINA+SULBACTAN SOLUCIÓN INYECTABLE 1 G /
J01CA028721 0,5 G $ 17,950
J07AV009701 VACUNA ANTITETANICA 0.5 ML $ 8,855
VACUNAS CONTRA LA HEPATITIS RECOMVAX B SUSPENSION
2401022 INYECTABLE $ 48,167
VANCOMICINA POLVO PARA RECONSTITUIR 500 MG / 10 ML
J01XV013721 VANAURUS $ 28,620
VANCOMICINA POLVO PARA RECONSTITUIR 500 MG / 10 ML
J01XV013721 VANCOCIN $ 28,620
N864538 VASOPRESINA INYECTABLE 20 U /ML USP $ 35,045
C08DV016011 VERAPAMILO CLORHIDRATO TABLETA 120 MG $ 202
C08DV016141 VERAPAMILO CLORHIDRATO TABLETA 80 MG $ 166
VITALIPID N - ADULT VITAMINA E 1 U.I.VITAMINA A 330
U.I.VITAMINA K VITAMINA D2 20 U.I. $ 25,991
VITAMINA A (ACETATO O PALMITATO) CAPSULA O TABLETA 5000
A11CV019141 U.I $ 285
VITAMINA D GOTAS ORALES (NUCTIS D GOTAS ORALES) $ 36,975
VITAMINA K FITOMENADIONA 0.2%-1% SOLUCIÓN INYECTABLE 0,2
B02BF008701
% 10MG/ML $ 1,754
N5232678 VORICONAZOL SOLUCIÓN INYECTABLE 200 MG VFEND $ 301,122
B01AW001011 WARFARINA SODICA TABLETA 5 MG $ 1,676
WINADEINE TABLETAS "ACETAMINOFEN + CODEINA 500MG/8MG"
N871041 $ 2,722
120610 YODOPOVIDONA 10% SOLUCION X 60ML $ 72,659
1443467 YODOPOVIDONA FRASCO X 60ML (ISODINE ESPUMA) $ 76,259
144610 YODOPOVIDONA FRASCO X 60ML (ISODINE SOLUCION) $ 72,659
ZALDIAR - TRAMADOL +ACETAMINOFEN TABLETA 375 MG / 325
12556 MG $ 4,744
J05AZ001701 ZIDOVUDINA 200MG/ 20ML AMP $ 108,717
J05AZ001201 ZIDOVUDINA SOLUCION ORAL 10 MG/ML FRASCO X 240ML $ 100,165
N874398 NUTRICION PARENTERAL NEONATAL EN BOLSA $ 235,664
Página 63
i
LISTADO DE MEDICAMENTOS
VALOR PARA
CODIGO MEDICAMENTO CONTRATO
CODIGO FORMULA NUTRICIONAL #VALUE!
ALIMENTO EN POLVO A BASE DE ALMIDON DE MAIZ CON
N877346
PROTEINAS, (ENSOY 400G 275G) $ 55,113
ALIMENTO EN POLVO A BASE DE MALTODEXTRINA,
8338618 AMINOÁCIDOS, ACIDOS GRASOS, VITAMINAS Y MINERALES PARA
REGÍMENES ESPECIALES (INMUNEX PLUS) $ 106,688
ALIMENTO HIPERPROTEICO, DENSAMENTE CALÓRICO CON HMB
339721 Y ALTO CONTENIDO DE VITAMINA D PARA PACIENTE
HOSPITALIZADO (ENSURE CLINICAL) X 220 ML $ 10,542
ALIMENTO LÍQUIDO PARA ADMINISTRACIÓN POR SONDA 2 KCAL
N877628
HP (FRESUBIN) $ 41,937
ALIMENTO LÍQUIDO, NUTRICIONALMENTE COMPLETO
N876050
(FRESUBIN® 2KCAL DRINK) $ 21,933
AMINOÁCIDOS ESENCIALES CON O SIN ELECTROLITOS
V06DA021231
(GLUTAPACK-10) $ 22,797
CASILAN ALIMENTO PROTEICO A BASE DE CASINATO DE CALCIO
N875886
250G $ 74,403
N869651 COMPLEMETO MULTIVITAMÍNICO PEDIASURE $ 11,049
FORMULA INFANTIL LACTEA EN POLVO CON HIERRO PARA
N876080
LACTANTES (ENFAMIL PREMIUM) $ 57,852
FORMULA PARA LACTANTES CON NECESIDADES ESPECIALES DE
N871966
NUTRICION, LACTEA CON HIERRO (INFATRINI) $ 72,445
MULTIVITAMINA Y OTROS MINERALES INCL COMBINACIONES
N875863 POLVO (ENSURE ADVANCE POLVO 400G) $ 63,729
MULTIVITAMINAS Y OTROS MINERALES INCL COMBINACIONES
N5232637 POLVO (ALITRAQ SOBRES) $ 24,900
MULTIVITAMINAS Y OTROS MINERALES INCL COMBINACIONES
33867 SUSPENSION ORAL (ENSURE PLUS HN 8 ONZAS) $ 12,425
NEPRO BP LATA POR 237 ML (8 OZ) ALIMENTO PARA PACIENTES
338732
CON ENFERMEDAD RENAL 20 $ 23,620
N876046 NUTRICION ENTERAL (GLUCERNA LATA POR 8 ONZAS 237ML) $ 11,891
N875884 NUTRICION ENTERAL (PULMOCARE 8 ONZAS 237ML) $ 14,392
NUTRICION ENTERAL PARA PACIENTES CON ENFERMEDAD
N875845 RENAL (NEPRO AP 237 ML 8 OZ) $ 13,919
REPLENA-AMINOACIDOS ESENCIALES CON O SIN ELECTROLITOS
N875883 $ 19,821
VALOR
CODIGO CUPS NOMBRE DE LA TECNOLOGÍA
PACTADO
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Página 73
Página 74
ESTABILIDA
FORMA D AL DILUIR
PRESENTAC CONCENTR
MEDICAMENTO FARMACEUT EN SSN 0.9%
ION ACION
ICA (Refrigerada
2-8 °C)
POLVO
ACICLOVIR FRASCO VIAL 250 mg 24 Hrs
LIOFILIZADO
SLN
ALBÚMINA BOLSA 20gr/50mL N/A
INYECTABLE
SLN
AMINOFILINA AMPOLLA 240mg/10mL 48 Hrs
INYECTABLE
POLVO
AMPICILINA FRASCO VIAL 500mg y 1gr. 4 Hrs
LIOFILIZADO
AMPICILINA- POLVO
FRASCO VIAL 1.5gr. 4 Hrs
SULBACTAN LIOFILIZADO
SLN
ATROPINA AMPOLLA 1mg/mL 24 HORAS
INYECTABLE
50mcg Y 250
BECLOMETAZONA AEROSOL FRASCO N/A
mcg
BICARBONATO DE SLN
AMPOLLA 10mEq/10mL 24 HR
SODIO INYECTABLE
CASPOGUNGINA POLVO
FRASCO VIAL 75mg Y 50 mg 24 HR
(CANCIDAS) LIOFILIZADO
SURFACTANTE
SLN 120mg/1.5mL Y
PULMONAR FRASCO VIAL 24 HORAS
INYECTABLE 240mg/3mL
(CUROSURF)
SLN
DOBUTAMINA FRASCO VIAL 250mg/20mL 2 DÍAS
INYECTABLE
SLN
DOPAMINA AMPOLLA 200mg/5mL 14 DIAS
INYECTABLE
SLN
FENOBARBITAL AMPOLLA 40mg Y 200 mg
INYECTABLE
SLN
FENTANILO AMPOLLA 0.5 mg/10mL.
INYECTABLE
SLN
FLUCONAZOL BOLSA 200mg/100mL
INYECTABLE
SLN
FUROSEMIDA AMPOLLA 20mg/2mL 7 DIAS
INYECTABLE
GLUCONATO DE SLN
AMPOLLA 10%
CALCIO INYECTABLE
SLN
HEPARINA 5000ui/Ml 7 DIAS
INYECTABLE
POLVO
HIDROCORTIZONA FRASCO VIAL 100 MG N/A
LIOFILIZADO
POLVO
IMIPENEM (TIENAM) FRASCO VIAL 1gr. 24 HR.
LIOFILIZADO
CLORURO DE SLN
AMPOLLA 20mEq/10mL 24 HR
POTASIO INYECTABLE
SLN
METRONIDAZOL FRASCO VIAL 500mg/100mL N/A
INYECTABLE
ESTABILIDA
FORMA D AL DILUIR
PRESENTAC CONCENTR
MEDICAMENTO FARMACEUT EN SSN 0.9%
ION ACION
ICA (Refrigerada
2-8 °C)
SLN
MIDAZOLAN AMPOLLA 5mg Y 15 mg N/A
INYECTABLE
SLN
MORFINA AMPOLLA 1mg/mL 24Hrs
INYECTABLE
SLN
NALOXONA AMPOLLA 0.4mg/Ml DIARIO
INYECTABLE
SLN
CLORURO DE SODIO AMPOLLA 20mEq/10mL 24 HR
INYECTABLE
NITROPRUSIATO DE POLVO
AMPOLLA 50MG N/A
NA LIOFILIZADO
SURFACTANTE
PULMONAR SUSPENSION 200mg/8mL 24 HORAS
(SURVANTA)
TRIMETROPIN SLN
AMPOLLA 80mg Y 160mg 24 HS
SULFA INYECTABLE
BROMURO DE
SLN
PANCURONIO AMPOLLA 4 MG N/A
INYECTABLE
(PAVULON )
SLN
IBUPROFENO AMPOLLA 10mg/Ml N/A
INYECTABLE
MILRONONA SLN
AMPOLLA 10mg/10mL
(COROTROPE) INYECTABLE
SLN
NORADRENALINA AMPOLLA 4mg/4mL
INYECTABLE
COLESTIRAMINA GRANULOS 4gr.
CITRATO DE SLN
FRASCO VIAL 20mg/Ml N/A
CAFEINA (TICAFF) INYECTABLE
OBSERVACIONES
INSUMO CANT.
PROMEDIO/DÍ
A
ABOCATH/CATETER
BOLSA DE NUTRICIÓN
PARENTERAL
BURETROL 3A5
CATETER EPICUTANEO
CATETER UMBILICAL
DEXTROSA 100 AL 5% 2
DEXTROSA 250 AL 5%
EQUIPO DE MACROGOTEO
EQUIPO DE TRASFUSIÓN
EQUIPO XL FOTOSENSIBLE
EXTENSIÓN DE ANESTESIA
FILTRO HIGROSCOPICO
HUMIDIFICADOR 1
JERINGAS 10
JERINGAS 5 3A5
LLAVE DE 3 VIAS
MICRONEBULIZADOR SET
PERFUSOR 1
SOLUCIÓN SALINA 50 1
SONDA NASOGASTRICA
SONDA DE SUCCION 2A4
SONDA DE SUCCIÓN
CERRADA
TAPÓN VENOSO
TUBO ENDOTRAQUEAL
BOLSA RECOLECTORA DE
1A2
FLUIDOS O RECEPTAL
CANULA NASAL
CATETER CENTRALES
TUBO DE TORAX
FRECUENCIA DE USO PARA UCI NEONATAL
La alimentación parenteral será facturada así: a) Nutrición parenteral neonatal en bolsa PVC: b) Nutrición
parenteral neonatal en bolsa EVA c) Nutrición parenteral neonatal con solución de aminoácidos en bolsa
PVC d) Nutrición parenteral neonatal con solución de aminoácidos en bolsa EVA $220.000
CADA 72 HORAS.
CADA 72 HORAS
CADA 24 HORAS
CADA 72 HORAS
CADA 48 HORAS
DOS POR PACIENTE POR ESTANCIA
UNA JERINGA POR CADA DOSIS DE MEDICAMENTO ADMINISTRADO. UNA JERINGA ADICIONAL
PARA DILUCIÓN POR CADA MEDICAMENTO ORDENADO.
UNA JERINGA POR CADA DOSIS DE MEDICAMENTO ADMINISTRADO. UNA JERINGA ADICIONAL
PARA DILUCIÓN POR CADA MEDICAMENTO ORDENADO.
CADA 72 HORAS
UNA BOLSA DE SOLUCIÓN SALINA PROMEDIO DÍA PARA INTERMEDIO Y GENERAL. DOS
BOLSAS DE SOLUCIÓN SALINA PROMEDIO DÍA PARA INTENSIVO.
UNA BOLSA DE SOLUCIÓN SALINA PROMEDIO DÍA PARA INTERMEDIO Y GENERAL. DOS
BOLSAS DE SOLUCIÓN SALINA PROMEDIO DÍA PARA INTENSIVO.
CAMBIO POR NECESIDAD.
SE USA PARA CADA TERAPIA
CADA 72 HORAS
UNO POR HOSPITALIZACION
CADA 24 HORAS, UTILIZANDO HIPOCLORITO
PARA SANGRE SE DESECHA INMEDIATAMENTE
FACTURABLE
UNO POR ESTANCIA
SEGÚN CRITERIO MEDICO
OBSERVACIONES
VALOR: $ 34.111
NO REUTILIZABLE
NO REUTILIZABLE
JUTIFICAR SU CAMBIO
ORT0067 4.85 TORNILLO ESPONJOSA BLOQUEO 25, 30, ......., 90 MM TITANIO $ 238,919
ORT0124 AGUJA GUIA 2.8 MM CON PUNTA ROSCADA/ TROCAR L 300 MM $ 149,143
ORT0125 AGUJA GUIA D 2.5 CON PUNTA BROCA $ 221,728
ORT0480 CLAVO DE SCHANZ CON HIDROXIAPATITA 5.0 - 5.5 - 6.0 - 6.5 MM $ 608,400
ORT0503 CLAVO DELTA FEMORAL 9, 10, 11, 12 MM X 260 MM HASTA 500 MM $ 1,622,400
ORT0504 CLAVO DELTA TIBIA 9, 10, 11, 12 MM X 260 MM HASTA 500 MM $ 1,622,400
ORT0505 CLAVO ELASTICO 1.5 - 2.5 - 3.0 - 4.0 - 5.0 MM EN TITANIO $ 930,932
ORT0584 CONECTOR SFX TRANSVERSAL EXPEDIUM 16, 24, 28, 32, 36 MM $ 1,611,584
ORT0715 FERULA ANTIGENU VARU USO DIURNO CON BOTAS ( PAR) $ 301,600
ORT0716 FERULA ANTIGENU VARU USO NOCTURNO CON BOTAS (PAR) $ 265,200
ORT0788 FULL RADIUS 3.5 4.5 5.5 - CUCHILLA PARA ARTYROSOPIA $ 627,002
ORT0958 MANGUERA IRRIGACION ESTERIL PARA FMS DUO CON VALVULA $ 334,164
ORT1006 MINI PLACA DE COMPRESION RECTA DEL SISTEMA 2.0 DE MANO $ 1,216,451
ORT1026 MINI PLACA RAMA BLOQ DE 1.5 MM DE 4 ORIF HASTA 15 ORIFICIOS $ 1,009,773
ORT1067 MONT BLANC BABY TORNILLO ABIERTO 0:4 L:25 MM + TAPON $ 2,039,746
ORT1068 MONT BLANC BABY TORNILLO ABIERTO 0:4 L:30 MM + TAPON $ 2,039,746
ORT1069 MONT BLANC BABY TORNILLO ABIERTO 0:4 L:35 MM + TAPON $ 2,039,746
ORT1070 MONT BLANC BABY TORNILLO ABIERTO 0:4 L:40 MM + TAPON $ 2,039,746
MONT BLANC BABY TORNILLO PEDICULAR POLYAXIAL 0:4 L:25 MM
ORT1071 + TORNILLO DE CIERRE $ 2,268,931
MONT BLANC BABY TORNILLO PEDICULAR POLYAXIAL 0:4 L:30 MM
ORT1072 + TORNILLO DE CIERRE $ 2,268,931
MONT BLANC BABY TORNILLO PEDICULAR POLYAXIAL 0:4 L:35 MM
ORT1073 + TORNILLO DE CIERRE $ 2,268,931
MONT BLANC BABY TORNILLO PEDICULAR POLYAXIAL 0:4 L:40 MM
ORT1074 + TORNILLO DE CIERRE $ 2,268,931
ORT1180 PIN STEINMAN PUNTA ROSCA 2.0 Y/O 2.5 MM X 230 MM $ 73,617
ORT1307 PLACA BICOLUMNAR VA-LCP 2.4 RADIO DER O IZQ DISTAL PALMAR $ 3,211,676
ORT1355 PLACA COLUMNA MEDIAL HUMERO DISTAL X 4-6-8 ORIF DER O IZQ $ 1,783,267
ORT1393 PLACA DCS 95° LCP COMBI HOLE AINOX BLOQ $ 1,259,242
ORT1394 PLACA DCS 95° LCP COMBI HOLE AINOX NO BLOQ 2H HASTA 10H $ 415,135
ORT1421 PLACA DE PERONE ANG VARIABLE X 3-5-7-9-11 ORIF DER O IZQ $ 1,614,413
ORT1460 PLACA DE TERCIO DE TUBO LCP 3.5 AGUJEROS LON 100 MM $ 513,681
ORT1477 PLACA DHS 135° HOLE AINOX NO BLOQ 2H HASTA 10H $ 395,366
ORT1478 PLACA DHS 135° LCP COMBI HOLE AINOX BLOQ $ 1,383,782
ORT1548 PLACA LCP 2.7 OSTEOTOMIA PARA CUBITO 6 HASTA 10 AGUJEROS $ 2,834,743
ORT1551 PLACA LCP 3.5 PARA OLECRANON 2 HASTA 6 AGUJEROS ACERO $ 5,569,943
ORT1552 PLACA LCP 3.5 PARA TIBIA DISTAL MEDIAL DERECHA DE 6 ORIF $ 5,577,655
PLACA LCP 3.5 PARA TIBIA PROXIMAL LATERAL DERECHA 4 HASTA
ORT1553 12 AGUJEROS ACERO $ 4,882,057
PLACA LCP 3.5 PARA TIBIA PROXIMAL MEDIAL CUERPO 6 HASTA 14
ORT1554 AGUJEROS ACERO $ 4,882,057
PLACA LCP 3.5 PARA TIBIA PROXIMAL POSTERIOR MEDIAL 4 HASTA
ORT1555 10 AGUJEROS ACERO $ 3,070,971
ORT1558 PLACA LCP PARA TIBIA PROXIMAL MEDIAL DERECHA 4 AGUJEROS $ 5,615,990
ORT1596 PLACA REJILLA MANO (1.5) ANG. OBLIC. IZQUIERDA 8 AGUJEROS $ 2,779,244
ORT1632 PLACA UNILOCK 2.0 MM PEQUEÑA CON ESPACIO CENTRAL 4 ORIF $ 578,656
ORT1951 TORNILLO CANULADO DE TITA 6.5 MM X 10, 12, 14, 16, 18, 20 MM $ 756,038
ORT1952 TORNILLO CANULADO DE TITA 6.5 MM X 22, 24, 26, 28, 30 MM $ 646,464
ORT1953 TORNILLO CANULADO DE TITA 6.5 MM X 32, 34, 36, 38, 40 MM $ 756,038
ORT1954 TORNILLO CANULADO DE TITA 6.5 MM X 42, 44, 46, 48, 50 MM $ 756,038
ORT1955 TORNILLO CANULADO DE TITA 6.5 MM X 52, 54, 56, 58, 60 MM $ 646,464
ORT2162 TORNILLO DE BLOQUEO PH 3.5 MM X 52, 54, 56, 58, 60 MM TITANIO $ 249,602
TORNILLO DE BLOQUEO STARDRIVE 2.4 MM AUTORROSCANTE L 6
ORT2163 A 30 MM $ 470,076
TORNILLO DE CORTICAL DE 3.5 MM AUTORROSCANTE LONGITUD
ORT2166 20 MM ACERO $ 86,348
TORNILLO DE CORTICAL DE 3.5 MM AUTORROSCANTE LONGITUD
ORT2167 40 MM ACERO $ 126,682
ORT2242 TORNILLO ESPONJOSA DE TITA 4.0 X 60, 62, 64, 66, 68 MM $ 103,503
ORT2286 TORNILLO MONT BLANC BABY CERRADO 0:3,5 L:25 MM + TAPON $ 1,856,398
ORT2287 TORNILLO MONT BLANC BABY CERRADO 0:3,5 L:30 MM + TAPON $ 1,856,398
ORT2288 TORNILLO MONT BLANC BABY CERRADO 0:3,5 L:35 MM + TAPON $ 1,856,398
ORT2289 TORNILLO MONT BLANC BABY CERRADO 0:4 L:25 MM + TAPON $ 1,856,398
ORT2290 TORNILLO MONT BLANC BABY CERRADO 0:4 L:30 MM + TAPON $ 1,856,398
ORT2291 TORNILLO MONT BLANC BABY CERRADO 0:4 L:35 MM + TAPON $ 1,856,398
ORT2517 CLAVO PARA TIBIA SIN FRESADO UTN DE 8- 9 X 270 HASTA 400 MM $ 3,760,318
CLAVO UNIVERSAL PARA FÉMUR DE 10- 11-12- 13 X 320 HASTA 450
ORT2518 MM ACERO $ 2,409,264
ORT2571 MAXI PLACA PARA RECONSTRUCCIÓN RECTA DEL SISTEMA 2.4MM $ 2,144,948
ORT2572 MAXI TORNILLO BLOQUEADO ANGULADO SISTEMA 2.4 HPS HAND $ 336,378
ORT2577 MICRO PLACA DE CRÁNEO DEL SISTEMA 1.2 CON 6 ORIFICIOS MF $ 532,147
ORT2636 PLACA DE CUÑA DE 0 HASTA 5.0 MM DEL SISTEMA 2.7 FPS $ 1,687,972
ORT2637 PLACA DE CUÑA DE 2 HASTA 10 MM DEL SISTEMA 3.5 FPS FOOT $ 2,025,566
ORT2653 PLACA EN T IZQ Y DER OBLICUA DEL SISTEMA 3.5/4.0 FPS $ 1,837,233
ORT2654 PLACA GANCHO DER E IZQ DEL SISTEMA 2.7 FPS $ 2,531,890
ORT2655 PLACA HAND SISTEMA 1.2, 1.6, 2.0, 2.4 HPS BLOQUEADO $ 1,149,200
ORT2706 TORNILLO CANULADO SIN CABEZA SISTEMA 3.0 - 4.0 MM HAND $ 674,950
ORT2707 TORNILLO CANULADO SISTEMA 3,0 MM- 3,5 MM $ 565,136
ORT2813 PLACA CONDILAR VA- LCP 4.5 / 5.0 IZQ , DER ACERO $ 7,964,736
$ 110,580.00
$ 116,400.00
$ 110,580.00
$ 122,220.00
$ 104,760.00
$ 241,340.85
$ 241,340.85
$ 206,610.00
$ 179,062.00
$ 89,628.00
$ 104,760.00
$ 131,532.00
$ 415,643.06
$ 415,643.06
$ 179,062.00
$ 179,062.00
$ 179,062.00
$ 87,300.00
$ 107,088.00
$ 260,445.00
$ 227,933.51
$ 112,908.00
$ 87,300.00
$ 131,532.00
$ 480,732.00
$ 480,732.00
$ 729,828.00
$ 559,195.30
$ 559,195.30
$ 599,460.00
$ 418,324.14
$ 460,514.29
$ 559,195.30
$ 92,067.55
$ 92,067.55
$ 3,549,715.00
$ 660,868.76
$ 468,380.02
$ 87,009.00
$ 66,833.00
$ 113,490.00
$ 168,780.00
$ 148,558.41
$ 429,516.00
$ 107,262.60
$ 116,400.00
$ 116,400.00
$ 185,686.13
$ 113,628.71
$ 185,686.13
$ 371,371.29
$ 222,838.10
$ 563,667.00
$ 630,500.00
$ 572,494.00
$ 639,327.00
$ 746,512.00
$ 475,785.00
$ 475,785.00
$ 589,275.00
$ 152,775.00
$ 193,515.00
$ 202,390.50
$ 244,440.00
$ 547,357.42
$ 547,357.42
$ 685,928.71
$ 868,934.73
$ 1,315,867.37
$ 1,315,867.37
$ 811,178.99
$ 713,442.76
$ 1,165,178.12
$ 3,663,757.90
$ 3,663,757.90
$ 4,379,928.30
$ 1,997,530.70
$ 675,411.00
$ 1,221,654.86
$ 2,534,933.01
$ 1,815,937.00
$ 845,760.46
$ 618,316.80
$ 106,369.23
$ 2,062,142.30
$ 4,316,655.20
$ 603,555.34
$ 654,057.42
$ 2,077,146.94
$ 3,550,976.00
$ 4,826,429.00
$ 4,167,605.00
$ 1,928,942.00
$ 8,215,900.00
$ 21,432,829.00
$ 148,410.00
$ 107,185.00
$ 197,880.00
$ 536,746.59
$ 82,741.00
$ 59,709.32
$ 98,862.40
$ 98,862.40
$ 43,378.40
$ 117,646.26
$ 1,113,546.44
$ 59,655.00
$ 139,104.69
$ 206,804.00
$ 236,680.00
$ 366,246.78
$ 189,150.00
$ 226,980.00
$ 45,978.00
$ 473,748.00
$ 29,706.25
$ 29,706.25
$ 29,706.25
$ 29,706.25
$ 29,706.25
$ 29,706.25
$ 29,706.25
$ 29,706.25
$ 29,706.25
$ 29,706.25
$ 29,706.25
$ 29,706.25
$ 217,280.00
$ 267,526.00
$ 33,950.00
$ 45,978.00
$ 117,331.20
$ 55,428.71
$ 200,984.00
$ 201,178.00
$ 206,125.00
$ 5,468,742.63
$ 1,071,850.00
$ 1,151,875.00
$ 1,744,894.20
$ 2,602,193.93
$ 2,027,647.16
$ 2,298,483.87
$ 5,296,200.00
$ 1,701,348.77
$ 1,848,542.58
$ 954,480.00
$ 378,300.00
$ 392,850.00
$ 1,891,500.00
$ 756,600.00
$ 1,866,280.00
$ 232,800.00
$ 340,470.00
$ 31,777.20
$ 75,324.38
$ 20,786.13
$ 31,777.20
$ 33,187.58
$ 126,100.00
$ 89,385.50
$ 34,847.25
$ 20,786.13
$ 20,786.13
$ 79,443.00
$ 53,738.00
$ 384,120.00
$ 15,347.34
$ 53,738.00
$ 304,968.00
$ 38,499.30
$ 15,347.34
$ 189,150.00
$ 44,915.85
$ 126,100.00
$ 36,084.00
$ 1,353,635.00
$ 1,548,508.00
$ 892,109.00
$ 1,337,339.00
$ 3,838,484.00
$ 3,838,484.00
$ 985,423.00
$ 1,759,725.50
$ 1,093,328.71
$ 208,961.28
$ 275,577.00
$ 4,899,625.20
$ 2,116,214.08
$ 2,630,086.13
$ 1,048,570.00
$ 893,855.00
$ 897,250.00
$ 275,306.56
$ 606,250.00
$ 606,250.00
$ 440,671.00
$ 479,180.00
$ 568,032.00
$ 835,170.00
$ 989,400.00
$ 738,461.00
$ 199,508.63
$ 199,508.63
$ 228,009.17
$ 228,009.17
$ 228,009.17
$ 228,009.17
$ 228,009.17
$ 199,508.63
$ 199,508.63
$ 270,761.92
$ 199,508.63
$ 199,508.63
$ 199,508.63
$ 997,542.18
$ 997,542.18
$ 997,542.18
$ 1,531,257.52
$ 1,367,700.00
$ 799,765.97
$ 295,656.00
$ 76,727.00
$ 2,017,600.00
$ 782,208.00
$ 174,600.00
$ 174,600.00
$ 174,600.00
$ 637,079.51
$ 1,474,919.92
$ 3,406,586.46
$ 10,088,000.00
$ 10,088,000.00
$ 3,278,600.00
$ 101,850.00
$ 109,125.00
$ 116,400.00
$ 58,200.00
$ 34,047.00
$ 48,500.00
$ 97,000.00
$ 49,470.00
$ 90,695.00
$ 2,648,100.00
$ 2,206,750.00
$ 2,458,950.00
$ 3,026,400.00
$ 1,844,491.86
$ 4,771,346.58
$ 18,430,000.00
$ 10,486,476.00
$ 3,886,885.06
$ 3,572,892.18
$ 3,533,531.52
$ 3,321,519.59
$ 3,392,190.88
$ 4,168,374.21
$ 4,251,741.44
$ 3,321,519.59
$ 4,946,944.71
$ 6,183,680.16
$ 5,300,297.28
$ 3,745,543.45
$ 2,398,044.67
$ 3,381,569.38
$ 1,569,867.40
$ 1,134,900.00
$ 416,518.00
$ 437,347.78
$ 437,347.78
$ 437,347.78
$ 5,170,100.00
$ 443,428.71
$ 281,300.00
$ 339,500.00
$ 145,500.00
$ 194,000.00
$ 485,000.00
$ 32,980.00
$ 97,000.00
$ 51,943.50
$ 291,000.00
$ 174,600.00
$ 428,740.00
$ 263,840.00
$ 174,600.00
$ 339,500.00
$ 368,600.00
$ 412,250.00
$ 38,800.00
$ 945,750.00
$ 756,600.00
$ 865,944.22
$ 410,561.42
$ 640,601.87
$ 640,601.87
$ 71,508.40
$ 100,880.00
$ 130,659.00
$ 407,400.00
$ 320,926.44
$ 612,139.84
$ 299,974.44
$ 605,280.00
$ 317,869.00
$ 317,869.00
$ 744,960.00
$ 271,756.85
$ 43,650.00
$ 50,925.00
$ 16,490.00
$ 36,375.00
$ 2,269,800.00
$ 1,087,108.10
$ 1,371,857.42
$ 9,839,957.42
$ 1,512,790.66
$ 1,801,428.71
$ 2,228,187.00
$ 9,475,513.87
$ 6,790,000.00
$ 2,494,286.13
$ 1,340,152.00
$ 698,400.00
$ 352,525.16
$ 319,324.00
$ 1,509,164.80
$ 4,547,913.87
$ 1,144,134.40
$ 1,144,134.40
$ 1,144,134.40
$ 1,140,047.79
$ 1,140,047.79
$ 1,140,047.79
$ 1,140,047.79
$ 1,140,047.79
$ 1,140,047.79
$ 1,140,047.79
$ 1,140,047.79
$ 1,140,047.79
$ 1,140,047.79
$ 1,334,822.82
$ 1,139,665.61
$ 1,139,665.61
$ 5,468,742.63
$ 3,743,424.00
$ 2,803,203.00
$ 7,431,615.23
$ 4,832,152.00
$ 2,395,900.00
$ 2,774,200.00
$ 9,095,813.68
$ 709,070.00
$ 174,600.00
$ 174,600.00
$ 225,088.50
$ 3,429,642.58
$ 72,947.88
$ 85,810.08
$ 2,080,650.00
$ 2,080,650.97
$ 339,500.00
$ 374,247.15
$ 256,613.50
$ 247,699.20
$ 113,490.00
$ 607,821.40
$ 415,713.87
$ 1,501,724.90
$ 1,501,724.90
$ 1,501,724.90
$ 1,501,724.90
$ 1,501,724.90
$ 2,824,640.00
$ 586,656.00
$ 59,262.15
$ 59,262.15
$ 657,814.23
$ 244,440.00
$ 163,348.00
$ 713,980.14
$ 175,182.00
$ 3,106,813.00
$ 1,148,189.00
$ 553,968.26
$ 2,228,376.15
$ 1,925,450.00
$ 1,675,870.94
$ 1,095,052.40
$ 1,095,052.40
$ 18,248.61
$ 18,248.61
$ 18,248.61
$ 18,248.61
$ 18,248.61
$ 18,248.61
$ 18,248.61
$ 18,248.61
$ 18,248.61
$ 18,248.61
$ 18,248.61
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